Simposio de Trauma y Cuidado Intensivo - "Carlos Ever Gonzalez", Popayán Mayo 2009, Universidad del Cauca.

1. Mejorando la Tromboprofilaxis
Sistemas de Calidad Aplicados al Trauma
Claudio R. Brando MD FACS
Director Educación
Hospital Universitario San Ignacio

2. Temario
 Limitaciones al uso de profilaxis adecuada
 Sistema de Seguridad del Paciente
 Profilaxis en Trauma
 Incidencia y Momentos
 Costo Efectividad de Profilaxis en Trauma

3. Pobre adherencia a las guías de
profilaxis
 1975: 4000 Pts Cx General
 Heparina SC Reducción 2/3 de TVP y ½ EP
Kakkar VV. Lancet 1975
 Confirmado en un Meta análisis con 16.000 pts
Collins R, N Engl J Med 1988

6. 2004 Guías ACCP
 Sub utilización en USA varia del 38 al 94%
 25% de los pacientes quirúrgicos de cx abdominal
mayor no recibían profilaxis
 2/3 de los casos de VTE se hubieran prevenido si se
hubieran seguido las guías
 Los paciente rara vez mueren de sangrado relacionado
con profilaxis pero la muerte súbita se asocia al 34% de
los casos de EP
Arnold DM, Kahn SR, Shrier I. Missed opportunities for prevention of venous
thromboembolism: an evaluation of the use of thromboprophylaxis guidelines.
Chest 2001;120:1964-71.

8.  Solo el 25 a 50% de los pacientes en Brasil
reciben la adecuada tromboprofilaxis
Venous Thromboembolism Management in the real world
Seminars in Thrombosis Vol 28, supp 3, 2002

9. Razones para la subutilización de
la profilaxis
 Perdida de la visión del problemas especialmente
en pacientes médicos
 Falla en reconocer signos clínicos asociados a TE
 Mala interpretación de los niveles de riesgo
 Preocupaciones sobre seguridad de la profilaxis
farmacológica (Sangrado, reacciones inmunes)
 Perdida de impacto de las guías de consenso
 Insuficiente evidencia clínica clara que cubra todos
los pacientes
 Preocupación de costos de la profilaxis

10. Evaluación efectiva del riesgo de
TVP
 Evaluación efectiva del riesgo de TVP es vital para
optimizar la profilaxis
 Gran variación individual de:
 Factores predisponentes del paciente
 Riesgos asociados al tipo de procedimiento
 Imposible tener datos clínicos para cada paciente en
forma individual
 Abordaje “Hibrido” del riesgo
 Evaluación del riesgo individual
 Razonamiento basado en la evidencia

11. Evaluación del riesgo individual
 Incluya tanto factores predisponentes del paciente
como los factores de exposición
 Ofrece un formato simple, clínicamente relevante y
fácil de usar
 Claramente estratifica al paciente acorde a las
categorías de riesgo dela ACCP
 Facilita la implementación de estrategias apropiadas
de TP
 Estandariza la evaluación del riesgo de TVP
 Permite regímenes de TP en sub grupos sin
evidencia suficiente
 Evita la sobre utilización en grupos de bajo riesgo
 Mayor evaluación de los pacientes de cáncer

12. RAM (Modelo de evaluación del
riesgo)
 HC, EF, Factores
externos, tabulado y
estratificado a un
riesgo relativo de TVP
 Sopesar cada factor

13. 20.1% pts 40 a 60 a,
36.4% en pts de 60
a. y 65.2% en
aquellos mayores
de71.
20% en Cx 1-2 Hrs,
62,5% en cx mayor de
3 hrs
Cáncer 6X
Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective
risk stratification of surgical and nonsurgical
patients for venous thromboembolic disease.
Semin Hematol 2001;38[2Suppl 5]:12-9.)

18. •DVT RAP desarrollados a partir de las recomendaciones
de Eastern Association for the Surgery of Trauma
guidelines.(1)
•Individualizado a cada paciente
•Condiciones subyacentes, factores iatrogenicos,
factores relacionados con la lesión y edad
•DVT Risk Adaptado de Geerts et al.(2)
•Abbreviated Injury Scale (AIS)
1. Rogers F, Practice management guidelines for the prevention of venous
thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management
guidelines workgroup. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2002;53
2. Geerts W, Code K, Jay R, Chen E, Szalai JP. A prospective study of venous
thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. 1994;331(24)

19. The DVT Risk Percentage
score

25. Taking Your PI Program to the
Next Level
Michael D. Pasquale, MD, FACS
Lehigh Valley Hospital
Allentown, PA

26. Desempeño de Mejoramiento Avanzado en Trauma
Advancing Performance Improvement in Trauma
 Practica Basada en Evidencia
 EAST
 Software estandarizado de resultados
(outcomes) de pacientes de trauma
 Pennsylvania Outcomes and Performance Improvement
Measurements System (POPIMS)
 Tablero de mando en Trauma
 Taxonomy in Trauma with Maximal Impact
(Mortality) Ivatury et al. JT, Feb 2008
 Oportunidades de Mejoramiento
 NSQIP

27. •Reducir la tasa nacional de complicaciones quirúrgicas en
un 25% para el año 2010
•Promover el uso universal de procesos de MBE para
reducir las complicaciones Quirúrgicas

28. 1. Complicaciones Cardiacas
2. Infeccion Post Op
3. TVP y Embolismo Pulmonar
4. Neumonia asociada a Ventilador

29. Aplicaciones en Trauma?
 Ajustarse a los indicadores de Calidad
 Mortalidad Prevenible
 Mortalidad Potencialmente Prevenible
 Mortalidad No prevenible

30. Trauma Quality Improvement
Project (TQIP)
ACS-COT Committees on:
Performance Improvement
Trauma Registry
Outcomes

31. Taking Your Trauma Performance
Improvement Program to the Next
Level
9th EAST Annual Scientific Assembly
Sponsors
Society of Trauma Nurses
Eastern Association for Society of Trauma

32. Marco de PI
(Perfomance Improvement)
 Proceso Orientado
 Enfoque en resultados
 Medible
 Consistente con estructura de Comités
 Programa integrado de Mejora del Desempeño
 Incluye todos los centros de trauma
 Individualizado en los recursos de cada centro
 Todo lo que se hace es PI

33. Componentes
 Orientado por la  Identificación
Autoridad  Revisión del nivel del
 Liderado por MD proceso
 Mejora enfocada en  Juicio
el cuidado del  Acción
paciente  Medida de la acción
 Evaluación de
 Plan PI
resultados
 Who/What/Where/Wh
 Cierre del ciclo
y
 Alto nivel de
 Consenso del
confidencialidad
cuidado
 Reuniones

34. Evento
 Un Evento se define como cualquier tipo de error,
equivocación, incidente, accidente o desviación
independiente que resulte o no en daño para el
paciente
 JC 2008

35. Seguridad del paciente
 Se define como evitar y prevenir lesiones a un
paciente o eventos adversos en el proceso de
proveer cuidado de salud
 JC 2008

36. #1 TBI Management Process
 Datos de elementos a ser medidos en el
proceso de cuidado:
 Manejo de la vía aérea pre-
hospitalaria/Monitoreo de EtC02
 Resucitación en Urgencias/Monitoreo de
EtC02
 Admisión al Hospital
 Tiempos dentro del Hospital
 Respuesta de Neuro Cx
 Tiempo de salas de Cirugía

37. #2 Manejo de Fracturas
 Marcos de tiempo para fijación
 Estándares de sedación consciente
 Variabilidad en el manejo de antibióticos
 Tendencia tasa infecciones
 Guía de manejo de Fx pelvis
 Manejo angiográfico referido a Fx pelvis y
manejo vascular
 Tiempos de respuesta de
angiografía/Embolización
 Tiempos de manejo de Cx para Fx huesos largos
 Tiempos manejo Fx pélvica inestable
 Tiempos Manejo Trauma Raquimedular

38. #3 Control sangrado
 Transfusión Masiva
 Mínima PAS en la primera hora de ingreso a
urgencias
 Peor Base déficit en las 4 primeras horas de
ingreso a urgencias
 # PRBC/FFP en las 4 primeras horas de
ingreso a urgencias
 Tiempo de cuidado quirúrgico definitivo
 Tiempo de respuesta
angiografía/embolización

39. #4 Profilaxis Tromboembolismo
Venoso
 Guías EB/CMG para profilaxis TVP vigentes
in situ
 Variaciones en el uso
 Tendencia de VTE/PE
 Auditoria de VTE/PE < 3 días ingreso
 Protocolo Filtros de vena cava
 Tiempo o razones de no inserción Filtros VC

42. Tromboprofilaxis en TRAUMA

47. Incidencia de TVP y EP en
Trauma

48. LIMITACIONES
LITERATURA EN TRAUMA Y TVP
 1961 - Autopsias . TEP 16.6 %
 Pocos estudios reúnen criterios razonables para
establecer validez clínica
 Variabilidad metodológica
 Variabilidad en estratificación de severidad trauma
(población estudio)
 Datos inconsistentes
 Variabilidad en identificación de factores de riesgo

49. EVIDENCIA
AUTOR ESTUDIO INCIDENCIA INCIDENCIA
TVP TEP
VENET Revisión estudios 20 - 38% 1.4 %
PressMed 2000 prospectivos. 12
VELHAMOS Revision-metaanalisis 11.8% 1.5%
J Trauma 2000 73/4093 artículos
HILL Revisión 58 – 63% 4.3%
Can J Surg 2002 11/789 artículos

52. The Increasing Use of Vena Cava Filters in Adult Trauma
Victims: Data From the American College of Surgeons
National Trauma Data Bank J Trauma. 2007;63:764 –769. October 2007

58. Factores de Alto Riesgo
 Trauma Raquimedular (TVP x 3)
 TCE
 Fracturas de:
 Pelvis
 MMII
 Columna Vertebral (TVP x 2)
 Lesiones de Vena Cava
 EDAD
 ISS 20
 Transfusiones mayores

60. Recomendación A: No hay evidencia
Recomendación B: Mínima evidencia para usar HNF en Tx
Recomendación C: Para pacientes en los que el sangrado puede empeorar sus
lesiones no hay evidencia de la seguridad en el uso de HNF

61. Recomendación A: No hay evidencia
Recomendación B: No hay evidencia
Recomendación C: Pueden substituir la compresion neumática

63. Recomendación A: Evidencia Insuficiente
Recomendación B: HBPM en profilaxis de TVP en Tx con:
•Fx Pelvis con reposo mayor a 5 días
•Fx complejas en MMII
•Tx raquimedular con inmovilización
Recomendación C: ISS mayor de 9

64. Recomendación A: Útil para el Dx en pacientes sintomáticos
Recomendación B: No hay evidencia
Recomendación C: US seriados no son costo-efectivos como screen

65. Recomendación A: No hay evidencia
Recomendación B: No hay evidencia
Recomendación C: Profilacticos en pacientes de muy alto riesgo

66. Filtros de Vena Cava
 Prevención EP
 Inserción vía vena cava o Yugular
 Diseñados para optimizar el flujo y atrapar los
coágulos
 EFICACIA:
 Hipotéticamente efectivos
 Trials de mas de 400 pts muestran eficacia a corto
plazo sin efectividad luego de 2 años.

67. Filtros de Vena Cava
 Indicaciones:
 Contraindicación para anticoagulación
 Embolismo recurrente a pesar de la anticoagulación
 Sangrado como complicación de la anticoagulación
 Sospecha de EP letal

68. Filtros de Vena Cava
 PROBLEMAS
 Migración del filtro
 Trombosis proximal al filtro o en el filtro
 Mala inserción y By-pass del trombo
 Obstrucción de la Vena Cava
 Mayor rata de TVP periférica
 Mayor rata de complicaciones 0.12- 0.3%

84.  Trauma Mayor: ??
 Trauma Menor: Enoxaparina
 Rol de la Farmacia
Pharmacotherapy 21(6):740-747, 2001.

85. 2402 Pts Trauma Center 1 (ACS)
25% Trauma Penetrante 75% Trauma Cerrado
25% Fx mayores extremidades
ISS > 16
Encuesta
MEDLINE
Contracción Guía
Socialización
Aplicación
Pharmacotherapy 21(6):740-747, 2001.

86. 50 Pacientes consecutivos
Trauma Ortopédico mayor Edad, Genero, ISS,
Trauma raquimedular Mecanismo Trauma,
Criterio de la Farmacia
Trombocitopenia (< 50.000 pl)
Sangrado 2 ud. GRE o Dism 2 grs TVP, EP, Sangrado,
Trombocitopenia
Hb
Duplex Scan Color
Sangrado Retroperitoneal o
intracraneal o necesidad de
cirugía
Pharmacotherapy 21(6):740-747, 2001.

87. Contraindicaciones:
1. Sangrado Activo
Indicacion de la Tx: 2. Cirugía reciente menos 36 horas
1. Fx Pelvis o Acetabulo 3. Cirugía inminente menos 12 horas
2. Fx Cadera 4. Coagulopatia INR >2
3. Fx. Fémur/Tibia 5. Cateter epidural
4. Inmovilidad mayor 48 h. 6. Dep Creatinina < 30 ml/min
5. Obesidad Mórbida
6. Mayor 65 a.
7. Cáncer
8. Historia de TVP
9. Tx Raquimedular Fin Terapia: Pte Ambulatorio
Enoxaparina: 30 mg SC bid
Pharmacotherapy 21(6):740-747, 2001.

89. 1/2 Recibía Enoxaparina
2 Sangrados Locales
1 HVDA
Manejo Medico

99. TROMBOFILIA
 Predisposición a la trombosis secundaria a
factores congénitos o adquiridos
 Hipercoagulación
 Disminución o deficiencia de:
 Antitrombina
 Proteína C
 Proteína S
 Factor V Leiden
 Mutación de Protrombina

116. Meta-análisis
 Búsqueda MEDLINE Ene-90 Ene-00
 Randomizados
 Mayores de 40 a.
 Reemplazo Total de Rodilla o Artroplastia
 Placebo vs. Warfarina vs. Enoxaparina
 Exclusión de profilaxis mecánica
 4 Categorías:
 TVP Total
 TVP Proximal
 TVP distal
 Sangrado masivo

117. Estudios clínicos ratas de TVP pacientes con
NO-Profilaxis, Enoxaheparina o Warfarina
No. de Pacientes
Total Total Proximal Distal Frecuencia de
Terapia Pacientes DVT DVT DVT sangrado mayor
No profilaxis
(placebo) 54[9] 35 11 24 1/65
Rata 65% 20% 45% 2%
Warfarina 222[10] 85 15 70 12/275
277[11] 152 34 118 3/324
211[12] 109 22 87 6/334
147[13] 60 15 45 21/403
Totales 857 406 86 320 42/1336
Rata promedio 47% 10% 37% 3%
Enoxaparina 41[9] 8 0 8 0/66
206[12] 76 24 52 7/336
228[14] 56 5 51 3/228
Totales 475 140 29 111 10/630
Rata promedio 29% 6% 23% 2%

118. Modelo analítico de decisiones
 DATA software (Tree software Inc.)
 Probabilidades de efectos clínicos luego de
intervención
 Modelos de decisión analítico
 Probabilidades de efectividad inicial en
prevención (Ensayos clínicos)
 Probabilidades de eventos clínicos (Historia
Natural)
 Costos (HCUP-3 NIS)

120. Análisis de Costos
 Recursos utilizados durante la hospitalización
 Visitas medico
 Recursos relacionados con la administración
profiláctica de la medicación
 Laboratorios
 Recursos relacionados con el sangrado masivo
 Consecuencias de la falla de profilaxis TVP y EP
 Test para confirmar TVP o EP
 Costos derivados con el tratamiento de TVP y EP

121. Costos Hospitalización
 6.7 millones de registros de hospitalización de
pacientes
 900 hospitales
 19 estados para 1995
 42.692 pacientes mayores de 40 años, RTR
Nerurkar J. Pharmacotherapy 22(8):990-1000, 2002.

122. Gastos médicos esperados, Muertes
y Costo/efectividad
Gastos Muertes/ Muertes Costo
TERAPIA médicos 10.000 prevenidas/1 Marginal/Efectivi
esperados Pts .000 Pts dad marginal
Enoxaparina U$ 26.455 122 194 --
Warfarina U$ 27.360 192 124 Dominante
NO Profilaxis U$ 28.766 316 0 Dominante
Nerurkar J. Pharmacotherapy 22(8):990-1000, 2002.

124. Costos económicos de TVP luego de cirugía
ortopédica mayor
 220 hospitales
 Reemplazo de cadera y de rodilla
 Ene 98 Jun 99
 Hospitalización UCI
 Costos adicionales por TVP y EP
Am J Health-Syst Pharm 59(18):1750-1754, 2002

125. Critical Care Medicine Vol 29 • Number 9 • September 2001

126.  La Costo efectividad marginal de la
Enoxaparina fue calculada como resultado de
los ahorros de los casos de TVP evitados
menos el costo de la HBPM y el mayor riesgo
de sangrado
Shorr, A. Crit Care Med Vol 29 # 9 • Sep 2001

128.  Análisis de sensibilidad:
 Incidencia de TVP usando HNF:14.7%
 Enoxaparina: RRR del 50%
 Riesgo de sangrado x 4
 Enoxaparina ahorro neto de $391.23 por
DVT prevenida sin alterarse por el riesgo
mayor de sangrado
Shorr, A. Crit Care Med Vol 29 # 9 • Sep 2001

130.  Conclusiones: Enoxaparina representa
una estrategia para la prevención de TVP
luego de trauma severo y que puede
resultar en ahorros.
 Las preocupaciones respecto al mayor
costo y mayor riesgo de sangrado no
deberían excluir las HBPM para
tromboprofilaxis en pacientes de trauma.
Shorr, A. Crit Care Med Vol 29 # 9 • Sep 2001

135. A probabilistic cost-effectiveness analysis of enoxaparin
versus unfractionated heparin for the prophylaxis of deep-vein
thrombosis following major trauma.
 Can J Clin Pharmacol. 2007 Summer;14(2):e215-26. Epub 2007 Jun
6.
 Lynd LD, Goeree R, Crowther MA, O'Brien BJ.
 Faculty of Pharmaceutical Sciences, University of British Columbia,
Vancouver, BC, Canada. llynd@interchange.ubc.ca
llynd@interchange.ubc.ca
 BACKGROUND: In the absence of major contraindications,
treatment guidelines recommend that, following a major traumatic
event, all patients receive low molecular weight heparin (e.g.
enoxaparin) as thromboprophylaxis for the prevention of deep vein
thrombosis (DVT).
 OBJECTIVE: To estimate the incremental cost-effectiveness of
enoxaparin versus low dose unfractionated heparin (UH) for the
prophylaxis of DVT following major trauma.
 RESULTS: The incremental cost of enoxaparin relative to UH was
C$90, and the incremental effectiveness was 0.085 DVTs averted
and -0.13 LYG. This resulted in an incremental cost-effectiveness
ratio of C$1,059 per DVT averted
 CONCLUSIONS: Enoxaparin appears to be a cost-effective
alternative when considering the intermediate endpoint of DVTs
averted, it may be dominated by UH in terms of LYG due to the

144. Deep venous thrombosis management following traumatic brain injury: a
practice survey of the traumatic brain injury model systems.
J Head Trauma Rehabil. 2006 Nov-Dec;21(6):483-90.
 Carlile MC, Yablon SA, Mysiw WJ, Frol AB, Lo D, Diaz-Arrastia
R.
 Baylor Institute for Rehabilitation, Dallas, TX
 OBJECTIVE: To determine national patterns of screening,
prophylaxis, and treatment of deep venous thrombosis (DVT)
following traumatic brain injury (TBI)
 RESULTS: Fifteen of the 16 rehabilitation centers within the TBIMS
responded to the survey (94% response rate). Approximately half
of these centers routinely screen to detect subclinical DVTs (56%
venous duplex ultrasonography, 12% plasma D-dimer) on
admission to inpatient rehabilitation. Fifty-six percent of
respondents use anticoagulation prophylactically, while 69% use
mechanical means for DVT prophylaxis. Eighty fatal pulmonary
emboli were reported for TBI patients in 189 practice-years,
corresponding to 0.42 fatalities per year of practice.
 CONCLUSIONS: No consensus exists regarding the optimal
methods for screening, prevention, or treatment of DVT in TBI
patients in the acute rehabilitation setting of the TBIMS. The
number of fatal pulmonary emboli reported among these centers
emphasizes the need to develop evidence-based clinical practice
guidelines for the prevention and treatment of venous
thromboembolism in this patient population.