Evaluacion Cardiologica Preoperatoria en Cirugia no Cardiaca

1. EVALUACION CARDIOLOGICA
PREOPERATORIA
EN
CIRUGIA NO CARDIACA
Dr. Álvaro Escalante Castellón
Esp. Cardiología Clínica
Cardiología de Aviación (OACI-INAC)
Esp. Medicina General Integral.

2. DATOS DE INTERES
200 MILLONES DE CIRUGIAS NO CARDIACAS CADA AÑO EN EL MUNDO
2 MILLONES FALLECEN EN PRIMEROS 30 DIAS POSTOPERATORIOS POR DIFERENTES
COMPLICACIONES PRINCIPALMENTE CARDIOVASCULRES(ISQUEMICAS)
REPRESENTA FRECUENTEMENTE LA PRIMERA EVALUACION CARDIOLOGICA A LA QUE
SE SOMETE UN INDIVIDUO
LA IMPLEMENTACION DE LAS MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y RECOMENDADAS PUEDE VERSE
AFECTADA POR LA DISPONIBILIDAD Y LA EXPERIENCIA DEL MEDIO EN QUE SE ENCUENTRE
EL MÉDICO ACTUANTE.

3. Evaluación preoperatoria
de riesgo
cardiovascular clínico-quirúrgico

4. Busca guiar el manejo de métodos diagnósticos y medidas
terapéuticas Para reducir complicaciones cardiovasculares
a corto plazo.
Debe ser simple
 Simple
Accesible
Rápida
Bajo costo
No busca complejizar el proceso
Debe integrar:
1. Condiciones clínicas del paciente
2. Grado de estrés quirúrgico del procedimiento
3. Resultados de estudios solicitados

5. CONDICIONES CLINICAS DEL PACIENTE
Goldman 1977
Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI):
(lee 1999)
6 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
Antecedente de cardiopatia isquêmica,
Antecedente de insuficiência cardíaca congestiva
Antecedente de enfermedad cerebrovascular (ACV o AIT)
Diabetes tratada con insulina
Creatinina preoperatoria > 2 mg/dL
Cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica o vascular suprainguinal)

6. RCRI

8. RIESGO QUIRURGICO
Injuria quirurgica: Aumento mvo2
Estado de hipercoagulabilidad
Shear stress
Estado inflamatorio e hipoxico
Cirugía: Urgencia o emergencia
Localización
Agresividad y Duración
Lesion miocardica
Isquemia miocardica
Insuficiencia cardiaca
Determinan morbimortalidad
cardiovascular:
 Cirugias mayores invasivas
 Radicales torax
 Radicales abdomen
 Radicales vasculares
Cirugía laparoscopica:
<dolor
<daño tisular
<paralisis intestinal
<cambios fluidos
Neumoperitoneo
Caida precarga
Caida GC

9. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECG:

10. RADRIOGRAFIA DE TORAX

11. PRUEBAS FUNCIONALES EVOCADORAS DE ISQUEMIA

12. ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER

13. PEPTIDOS NATRIURETICOS
BNP NT-PRO-BNP
Han demostrado predicción de complicaciones mayores a los 30 dias post qx
No se han determinado puntos de corte óptimos
No se ha validado su utilidad clínica para modificar conductas
No se recomienda su uso en la estimación de riesgo.

14. DETERMINACION DE RIESGO
CLINICO QUIRURGICO
Criterios
mayores
1-Cirugia de o emergencia
2-EAC de alto riesgo reciente (SCA,CF III-IV
NYHA en últimos seis meses)
3-Estenosis aortica o mitral severas
PRIMERO
3 ETAPAS
1-Determinar riego clínico : alto ,moderado y bajo
2-Determinar riesgo /tipo de cirugía: alto, moderado y bajo
3-Determinar riesgo clínico - quirúrgico combinado: alto ,moderado y bajo.

15. Criterios
menores
1-Enfermedad mayor de 70 años
2-Diabetes mellitus
3- enfermedad vascular periférica
4-enfermedad coronaria estable
5-insuficie cardiaca congestiva fe r <40%
6-antecedentes de accidente cerebro vascular
7-insuficiencias mitral o aortica graves
8- EPOC severa
9-cancer activo
10-insuficiencia renal crónica ( creatinina ≥2mg/dl)

16. SEGUNDO Riesgo de acuerdo al tipo de cirugía

18. TERCERO
Determinación de riesgo clínico - quirúrgico
Recomendaciones:
Si es cirugía de emergencia ---proceder con la misma
Ekg y eco que retarden la cx
Troponinas días 1y 2 postoperatoria
Interconsulta cardiología primeras 48hrs
Si enfermedad coronaria de alto riesgo reciente--- Coronario grafía y revascularización
Si revascularizado demorar cx 3meses

19. CONT
Si estenosis aortica o mitral graves--- resolución antes de la cirugía
Si por criterio clínico se decide no tratar valvulopatias o enfermedad
coronaria---interconsulta con cardiología para manejo mas apropiado

20. Riesgo clinico-quirurgico moderado o alto
Si presencia de algún criterio menor: Pruebas inductoras de isquemia
(entre 1y 6) Si resultan de alto riesgo----coronariografia/revasc.
Resultados positivos sin criterio de alto riesgo---Medicación anti isquémica
Informar el nivel de riesgo
Troponinas dias 1 y 2 post QX
Itc cardiologia 48hrs post QX
Cita para seguimiento
Resultados normales---Mantener tratamiento previo
Troponinas días 1y 2 post QX
Si solo un criterio menor o ninguno: Aplicar criterio medico a comorbilidades
(7 al 10) ECV (eco), IRC (hidratación),EPOC bronco dilatadores .

21. Riesgo clinico-quirurgico bajo
Si algún criterio menor 1-6 ,sin síntomas y CFN>4mets:--- Cirugía sin mas estudio
Si algún criterio menor 1-6 con /sin síntomas CF I-II<4mets---- pruebas inductoras de isquemia
De acuerdo a resultados
de pruebas inductoras de isquemia
Alto riesgo---coronariografia y revasc. antes o post qx
Tratamiento antiisquemico optimo
Troponinas dias 1y 2 post qx (internado)
Interconsulta cardiologia 48 hrs
Positivas sin crit. alto riesgo—cirugia
tratamiento antiisquemico
Troponina dias 1y 2 post qx (no internado)
Consulta de seguimiento por cardiologia
Normales—mantener tratamiento previo
cirugia sin mas dilación

22. ESTRATEGIAS QUE MODIFICAN RESULTADOS
--Decisión colectiva: cardiólogo—cirujano---anestesiólogo
(riesgo excesivo)
momento quirúrgico
tipo de técnica quirúrgica
tipo de anestesia
tratamiento no quirúrgico
--descartar siempre presencia de isquemia miocárdica (comp. mas frecuentes)
--buscar una correcta sedación y analgesia ---menor hipercoagulabilidad
y efecto simpático
---indicaciones terapéuticas de uso corriente y control de troponinas.

23. INDICACIONES FARMACOLOGICAS
ASPIRINA

24. BETABLOQUEANTES

25. ESTATINAS

26. INHIBIDORES SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (SRAA)

27. ANTICOAGULANTES
Profilaxis para endocarditis y tromboembolismo pulmonar de acuerdo a las normas
establecidas para cada acápite.

28. BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO

29. CORONARIOGRAFIA Y REVASCULARIZACION
CORONARIA PROFILACTICA

30. SITUACIONES ESPECIFICAS
VALVULOPATIAS: SI SOPLO EN RIESGO MODERAD-ALTO ----- ECOCARDIOGRAMA
Estenosis aortica: si severa sintomática en cirugía electiva , debe suspenderse hasta su
Reemplazo acorde a criterios clínico quirúrgicos.
Determinar riesgo de cirugía de sustitución valvular y valorar valvuloplastia o sustitución
percutánea
Operar aceptando el riesgo
Si es asintomática ¿cirugía de sustitución valvular? «pseudosintomaticos»
Manejo anestésico evitando caída de precarga, reducción de resistencia periféricas
Aumento de frecuencias cardiacas, mantener contractilidad y ritmo sinusal.

31. Estenosis mitral:
La estenosis no severa suelen tolerarse
La estenosis severa justifica su sustitución previa
Impera el control estricto de la frecuencia cardiaca
Control estricto de resistencia pulmonares
Insuficiencia aortica y mitral:
Los estados crónico se toleran (FEVI-P)
El control de FC no es tan critico
Las bajas frecuencia complican la regurgitación
Control estricto de presión arterial
Estenosis e insuficiencia tricúspide
Mantener precarga elevada
Control de post carga de VD

32. Protesis valvulares:
Consejería acerca de anticoagulación
Profilaxis de endocarditis.
Arritmias: control habitual
Insuficiencia cardiaca: FEVI reducida alto riego de complicaciones
si descompensada ---diferir cirugía
programar 4-6 semanas posterior a edema pulmonar
suspender BB. IECA-ARA II el día de la operación.
Stents coronarios : diferir cirugía cuatro a seis semanas preferiblemente 6 meses
para stents metálicos
un año para stents liberadores de fármacos