Tromboprofilaxis

T R O M B O P R O F I L A X I S
DR. FRANCISCO JAVIER SOTO VILLANUEVA R1CG

•TEV es una causa frecuente de muerte
prevenible en los pacientes hospitalizados.
•Cirugías abdominales y pélvicos abiertos
se asocian con un riesgo más alto de TEV.
• El riesgo de TEV varía según factores
específicos del paciente y del
procedimiento.
•TVP incidencia de 30%.
•EP con mortalidad de 0.9%.
•Se debe evaluar el riesgo de TEV en todos
los pacientes quirúrgicos.
•Los principales factores: operación en sí,
la inmovilidad física, la edad avanzada, la
presencia de una malignidad, la obesidad
y un historial de tabaquismo
•TEP y EP son frecuentes en el
postoperatorio.
•Mas de la mitad de los pacientes
tienen riesgo moderado.
•EP es una de las causas mas
frecuentes de muerte prevenible.

FACTORES DE RIESGO
Edad >60 años
TEV previa
Anestesia >2 horas
Reposo >4 dias
Sexo masculino
Hospitalización prolongada
Embarazo
Puerperio
Sepsis
Cancer

Farmacológica
relativas
Hemorragia activa, crisis hipertensiva y
cirugía intracraneal, intraocular o
espinal reciente.
Mecánica
relativas
Edema en MI >3+, edema pulmonar,
vasculopatia periférica grave y
afección local en piernas.
Anestesia epidural
No es contraindicación de T.
Farmacologica.
Evitarse en pacientes con trastornos
hemorragicos.
C O N T R A I N D I C A C I O N E S

EVALUCIÓN DEL RIESGO DE TROMBOSIS

R I E S G O D E T V P
Relacionados con el procedimiento Relacionados con el paciente
Gould MK, Col. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.

Relacionados con el procedimiento
• El alcance y la duración de
la cirugía
• Tipo de anestesia
• Movilidad postoperatoria.
• Cirugía mayor
• cirugía de cavidad
abdominal y torácica
• cirugía prolongada
• cirugía de emergencia
• inmovilización posoperatoria
durante ≥4 días
• críticamente enfermos
Riesgo bajo en procedimientos
menores y cirugia ambulatoria

Relacionados con el paciente
• TEV previo
• Cancer
• >48h de inmovilidad en el
mes anterior
• Hospitalización en <3 meses
• Cirugía < 3 meses
• Infección
• Embarazo
• Trombofilia
• Fármacos
• Enf. Renal o hepática
• Artritis reumatoide
• Esclerosis múltiple
• Insuficiencia cardiaca
• EVC hemorrágico
• Trombosis arterial

Riesgo de TVP por cirugía
abdominal
Pélvica general / abdominal: - 0.5 a 1.6
%. Desde la apendicectomía laparoscópica
hasta la cirugía pélvica abierta para el cáncer.
01
Cirugía bariátrica: 1.9 y 5.4%, los avances en
cirugía bariátrica menos extensa pueden
asociarse con tasas más bajas (0.5%).
02
Cirugía vascular no cardíaca: cirugía vascular
abdominal abierta de 10%, cirugía de arteria
periférica 1.8 a 9%, venosa procedimientos de
ablación <1% y amputación de extremidades
inferiores de 2 a 15%.
03
Plástica y reconstructiva: entre 0,5 y 1,8 %. El
riesgo estimado de TEV varía desde bajo hasta
alto.
04
Gould MK, Col. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;
141(2 Suppl):e227S-77S.

Riesgo de TVP por cirugía
no abdominal
Cirugía cardíaca: hasta 25% en el ausencia de
profilaxis.
01
Cirugía torácica no cardíaca: 0,18 y 7,4% (la
más alta en neumonectomía, esofagectomía,
resección prolongada).
02
Neurocirugía: TEV en pacientes no tratados
entre 16 y 29 %.03
Traumatismo mayor: TVP de hasta el 58%
entre los que no reciben profilaxis.
04
Gould MK, Col. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;
141(2 Suppl):e227S-77S.

MODELO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS DE CAPRINI MODIFICADO PARATEV EN PACIENTES QUIRÚRGICOS GENERALES

• Historia clinica y exploración física completa.
• Deﬁnición de sangrado mayor o hemorragia
grave:
• Hemorragia fatal
• Hemorragia sintomática en un área y
órgano critico que requiere
reintervención.
• Hemorragia con disminución de Hb
>2g/dl
• Transfusión de 2 o mas paquetes
globulares
EVALUACIÓN DE RIESGO DE SANGRADO
MAYOR
Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY, The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis
prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141(8):790.

1%
Cirugía general /
abdominal / pélvica
0.3-1.8%
Cirugía vascular
5%
Cirugía cardíaca
<1%
Cirugía bariátrica
Cirugía torácica:
1%0.5-1.8%
Cirugía plástica y
reconstructiva
RIESGO INICIAL DE SANGRADO
1-1.5%
Neurocirugía:
craneotomía
3.4-4.7%
Traumatismo mayor
Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY, The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141(8):790.

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES DE SANGRADO
• Hemorragia activa como indicación de cirugía.
• Hemorragia intracraneal.
• Coagulopatía moderada o grave.
• Trastorno hemorrágico subyacente o trombocitopenia.
contraindicaciones relativas: hemorragia recurrente por
múltiples telangiectasias gastrointestinales.
La epistaxis y el sangrado menstrual no son
contraindicaciones para la tromboproﬁlaxis farmacológica.
Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY, The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141(8):790.

CATEGORÍAS DE RIESGO DE SANGRADO
Bajo riesgo de sangrado: cirugía general,
abdomino-pélvica, bariátrica, vascular y torácica que no
presenta complicaciones tienden a tener menores tasas
de hemorragia (<2 por ciento).
Alto riesgo de hemorragia:
• Cirugía cardíaca y traumatismo grave tienen un mayor
riesgo de hemorragia (> 3 por ciento).
• Incluyen aquellos en quienes las consecuencias de la
hemorragia se consideran potencialmente
devastadoras
• Uno o más factores de riesgo individuales de
hemorragia
Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY, The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous
thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg.
2006;141(8):790.

SELECCIÓN DE TROMBOPROFILAXIS

• Los pacientes deben de tener bajo riesgo de hemorragia
• Reduce pero no elimina los episodios deTEV y la mortalidad
relacionada con elTEV
• La proﬁlaxis secundaria y los ﬁltros de vena cava inferior no se
recomiendan.
Gould MK Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.

RIESGO DETROMBOSIS MUY BAJO -
DEAMBULACIÓN PRECOZ
• Riesgo de trombosis <0.5%.
• Procedimientos ambulatorios menores.
• Los métodos mecánicos se pueden
emplear en problemas inesperados
durante el procedimiento o si el
paciente tiene una complicación y
requiere ingreso.

BAJO RIESGO DETEV: MÉTODOS MECÁNICOS
• Riesgo de trombosis de 1.5%.
• Cirugía electiva pélvica menor o cirugía torácica
menor.
• Tromboproﬁlaxis mecánica: compresión neumática
intermitente, medias de compresión graduadas y
bomba venosa de pie.
• Cambio a métodos farmacológicos adecuado en
casos con factores de riesgo individuales paraTEV.

RIESGOTEV MODERADO O ALTO
• Bajo riesgo de hemorragia - Proﬁlaxis farmacológica.
• Heparina de bajo peso molecular (preferida)
• Heparina no fraccionada (Bajo costo)
• Fondaparinux (contraindicacion HBPM o HNF)
• Bajo riesgo de hemorragia - proﬁlaxis combinada
• Con alto riesgo de hemorragia - Métodos mecánicos

MOMENTO DEL INICIO
• Se desconoce el momento óptimo para iniciar la tromboproﬁlaxis mecánica y/
o farmacológica
• Los expertos coinciden en que los métodos mecánicos pueden comenzar justo antes de la
cirugía y que los agentes farmacológicos deberían comenzar dentro de las 2 a 12 horas antes
de la operación.
• En pacientes con contraindicación de tromboproﬁlaxis farmacológica preoperatoria se deben
emplear métodos mecánicos y agentes farmacológicos iniciados después de la cirugía.
• Fondaparinux se inicia de seis a ocho horas después del cierre de la piel.

DURACIÓN
• La tromboprofilaxis continúa hasta que el paciente se vuelve
totalmente ambulatorio o hasta el alta hospitalaria.
• La profilaxis farmacológica extendida más allá del alta no se
recomienda.
• Tromboproprofilaxis extendida con HBPM se ofrece a pacientes con
alto riesgo de TEV por 12 semanas después del alta.

Pacientes sin cáncer: 40mg SC c/24h comenzando 2h antes de la cirugía
abdominal o 12h antes de otra cirugía. Alternativamente, 40mg c/24h
comenzando 2 a 72h después de la cirugía una vez que se logra la
hemostasia.
Pacientes con cáncer: 20mg SC comenzando 2 a 4h antes de la cirugía y
40mg c/24h posteriormente; o 40 mg c/10-12h antes de la cirugía y 40mg
c/24h.Alternativamente, 40mg comenzando 6-12h después de la cirugía.
•
ENOXAPARINA

DALTEPAREN
Incluyendo pacientes con
cáncer: 5000 unidades
subcutáneamente comenzaron
aproximadamente 12 horas (o
noche) antes de la cirugía y
5000 unidades una vez al día a
partir de entonces.

HEPARINA NO FRACCIONADA
• Tromboproﬁlaxis con 5000 unidades c/12h, comenzando dos o más horas antes de la cirugía.
• Si el riesgo se evalúa como particularmente alto, la frecuencia se incrementa a tres veces al
día.
• En pacientes con cáncer la American Society of Clinical Oncology 2013 recomiendan 5000
unidades c/8h, comenzando de 2-4h antes de la cirugía.
• No necesita ajustarse para pacientes con insuﬁciencia renal.
• Recuento de plaquetas debe controlarse regularmente para detectar HIT.

FONDAPARINUX
• Alternativa a la HBPM y HNF en pacientes con contraindicaciones
para la heparina (por ejemplo, HIT) o cuando estos agentes no están
disponibles.
• 2.5mg c/24h, comenzando al menos de 6-8h después de
la cirugía.

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