Fibrilacion Auricular No valvular Embolia Pulmonar Embolia Sistemica Evento Vasculo Cerebral Tromboembolismo Venoso Profundo

1. Un enfoque basado en casos de manejo de pacientes con
enfermedad tromboembólica venosa y la fibrilación auricular
no valvular
CAPÍTULO 1
Introducción
Medicina de emergencia (EM)los médicosse están convirtiendo
cada vez más involucradosen el manejo de los pacientes con o en
riesgo de trombosis,tales como aquellos con tromboembolismo
venoso (TEV) o la fibrilaciónauricular(FA). El diagnóstico de
estas condiciones se producecon frecuencia en el serviciode
urgencias(ED),y suele iniciarseel tratamiento. Para muchos
pacientescon TEV o AF, esto incluirála anticoagulaciónpara
tratar y / o reducirel riesgo de trombosis.
"En su mayorparte, el trabajo de seguimientonecesaria para iniciar
a alguien con seguridad enla anticoagulaciónenviarlosa casa se
puede haceren el serviciode urgenciaso en la unidad de
observación.
Los médicosde medicina de emergencia desempeñan un papel
grande y un papel fundamental en la prevencióndel ictus en
pacientescon fibrilación auricular.En este momento,que en
realidad no es nuestra misión,que pensamosacercade la FA, que
generalmenteadmitimos muchosde esos pacientes con FA, pero
eso va a cambiaren el futuro. Y los NOACs nos han dado la
oportunidad de hacerese cambio"
Tromboembolismovenoso
TEV incluye tanto la trombosis venosa profunda (TVP)y la
embolia pulmonar(EP) [Reyes 2014] y puede dar lugar a una
elevada morbilidad y un 30% a un 50% de los pacientes que
experimentan TVP desarrollar complicacionesa largo plazo, tales
como el síndrome post-trombótico ycrónica insuficiencia
venosa. [Beckman 2010] PE es la principalcausa evitablede
muerte en pacientes hospitalizados. [Walter2014] Sin un
tratamiento adecuado,alrededordel 30% de los pacientes con EP
van a morir, una tasa que se reduce al 8% con el tratamiento

2. adecuado. [ Carson 1992] Además,alrededordel 25% de los
pacientes con EP presentes como muerte súbita. [Beckman 2010]
Los pacientes con TEV frecuentemente presentesprimero en el
servicio de urgencias. Más de 200.000 visitas a urgencias cada año
se debena TEV, [Pollack 2014] con aproximadamente 1 de cada
400 a 1.500 pacientes adultos ED que se presentan con TEV. [Kline
2015]diagnóstico y tratamiento de la ETV rápido son críticos para
optimizar los resultados del paciente. [Pollack 2014]
EM médicos jueganun papel fundamentalen la coordinación de la
atención para los pacientes con TEV,proporcionando una
referenciaapropiada,la educación del paciente,y que actúa como
una red de seguridad para los pacientescuya condiciónempeora o
que tienen dificultadespara navegarporel sistema médico.
Fibrilación auricular no valvular
AF es una condicióncaracterizada porla actividad eléctricasin
coordinacióndentro de las aurículasdel corazón, lo que resulta en
una arritmiasupraventricular irregular que interrumpeel flujo de
sangre.[Gutierrez2011].
AF puede sercaracterizado como valvular,que es causadapor
cambios estructurales o anormalidadescongénitas del Las válvulas
del corazón,o no valvular(FANV),que es causada poruna
enfermedad subyacente,como enfermedadcardíaca,insuficiencia
cardíaca o la cirugía cardíaca,o con frecuencia porfactores de
riesgo modificables,comoel alcoholismo,la drogadicción,el
hipertiroidismo,el PE, apnea del sueño,o neumonía .
En la era de los antibióticosen los que la incidencia de la
enfermedad cardíaca reumáticaha caído en picado,FANV es
muchomás común.
La historianatural de FANV se piensa que es progresiva,
comenzandoa menudo como una FA paroxística y
progresandohasta persistente luegoa FA permanente,muy
probablemente debidoa la remodelaciónauricularcausadapor
arritmia y / o la progresión de la enfermedad cardíaca. [Iwasaki
2011].

3. Es importante destacar que,AF afecta la contracciónnormal de
las aurículas,provocando deterioro de la función contráctily el
llenado ventricularincompleto (una pérdidade la "contracción
auricular"),y puede resultar en la formación de trombos en la
aurícula izquierda en las zonas dondelos remolinos de sangre
no desaparecenentre latidos.
Por lo tanto, los pacientes con FA tienen alrededorde un 4 a 5
veces mayorriesgo de accidente cerebrovascular y la
prevención del ictuses una consideración importantede la
gestión. [Kannelde 2008].
"Hay una epidemiade la FA. Y la razón por la que estamos viendo
más y más la FA en los EE.UU. se debe a que estamosviendomás
y más personas de edad avanzada.Una vez que pasas 40 en los
EE.UU., usted tiene una probabilidad de1 en 4 de desarrollarFA,y
que a menudo haceel diagnóstico inicial en elservicio de
urgencias.Así que estamos viendo másy más visitas,hasta 133
visitasde 100.000 personas llegando a 165 visitas de 100.000
personas entre 2006 y 2011."
De hecho,FANV es la arritmia máscomún diagnosticado en el
servicio de urgencias,[Goralnick 2015]y la tasa de diagnósticos
ha aumentado en un 24% en el serviciode urgencias. [AHA
2014]Por otra parte,alrededordel 16% de los pacientesque se
presentancon ictus criptogénico o accidente isquémico
transitorio ataque (TIA) se encuentranen última instancia tener
FANV.[Gladstone 2014]
"¿Porqué es tan importante para identificarla FA y conseguirque
en la anticoagulación sino existen contraindicaciones? Debidoa
que la FA representa aproximadamente el 15% de los
accidentes cerebrovasculares que se producen en los EE.UU.
cada año. Eso es de 100.000 a 125.000ictus embólico atribuiblesa
FibA cada año. Cerca de 8 americanosporhora tienen un ictus
relacionado con la frecuenciade Fib. Eso es un número bastante
sorprendente.Aproximadamente 1/5 de ellos son fatales,y los que
no son fatales tienden a ser más gravesy más debilitante que en

4. los pacientesque no tienen fibrilación auriculary que tienen un
accidente cerebrovascular".
Es fundamentalque los médicosEM son capacesde identificara
los pacientescon FANV debido a su mayorriesgode accidente
cerebrovascular. [Reiffel 2014; San 2014]
Por otra parte, los pacientes con FANV que desarrollan los
accidentescerebrovascularesson más propensosa experimentar
una elevada morbilidad,ya que el 30% de los que sobreviven tienen
una discapacidad permanentey el 20% requierenatención
institucional a largo plazo. [Lloyd-Jones2010] Claramente,la
prevención del accidente cerebrovasculares de la mayor
importancia en pacientes adecuadamente seleccionados con
FANV;Sinembargo,el 53% de los pacienteselegiblesdejarel
servicio de urgenciassin iniciación de laanticoagulación,
prescripción,o la instrucción paradiscutir la anticoagulación
con su proveedor de atención primaria. [Scheuermeyer2013]
Es importanteque los médicos de EM dan cuentadel impacto que
pueden hacertanto por el reconocimiento de aquellos pacientes con
FANV que están en un alto riesgo de accidente cerebrovasculary
mediante la coordinación de las discusiones y decisiones de
anticoagulación con referencia demédicosdel paciente.
Más allá del reconocimiento de los candidatosapropiados para la
anticoagulación,es importante que todos los médicos que atienden
a pacientes con FANV de utilizarterapias de orientación
recomendado. En particular,en lugar de prescribirun
anticoagulante,algunos médicos prescriben terapia
antiplaquetaria (a menudo aspirina) paralos pacientes con
FANV,[Rogenstein2012] que es inadecuadoy se ha demostrado
que carecende eficacia en la prevencióndel ictus en esta
población.[Hart2007; Connolly 2006; Coppens 2014].
En los pacientescon FANV que corren el riesgo de ictus y embolia
sistémica (SSE),la anticoagulación debe iniciarsesi hay
preocupacionesde sangradoconvincentes.

5. Conexiónde TEV y FANV: prevenciónde la trombosis con
anticoagulantesorales
El tratamientode la ETV y la prevenciónde la trombosisTEV
recurrencia o un accidentecerebrovascularen pacientescon la
prevención FANV-esun aspecto crítico de la atención que se logra
mejormediante la anticoagulación oralcrónicapara la mayoría de
los pacientes. En este momento hay múltiples opciones de
anticoagulantespor varias víasde administración; Sin
embargo,esta monografía discutirá principalmente el uso de
anticoagulantesorales (ACO).
Antagonistasde la vitaminaK (AVK),tales como warfarina,han
sido un pilarpara el tratamiento y prevención de la trombosis
durante más de 50 años. De hecho, la warfarinaes altamente
eficaz para la prevenciónde la ESS en pacientes con FANV,ya
que reduce el riesgo de la ESS en un 60%. [Weitz 2012] Sin
embargo,los AVK tienen varias limitaciones,incluyendolas
interaccionesfármaco-fármaco y fármaco-alimento,lo que resulta
en la exigencia de ajustes de seguimiento de rutina de laboratorioy
de dosis,y llevara un riesgo de hemorragiagrave.
Además de la warfarina,ahora hay 4 nonwarfarin ACO
(NOACs),que se dirigen a puntos específicos de la cascada de
la coagulación.
El dabigatránes un inhibidordirectode la trombina,y apixaban,
Edoxabán,y rivaroxaban son inhibidoresde FXa.
Los NOACs han demostradono ser inferioren eficacia a la
normade atenciónpara el tratamiento del TEV [van Es 2014] y
la prevención de laTVP / recurrenciaPE.[Schulman 2013].
Los NOACs disminuyeron el riesgo de la ESS en un 19% en
comparacióncon warfarinaen pacientes con FANV. [Ruff 2014] por
otra parte, los NOACs reduce elriesgo de hemorragia mortal y
hemorragia intracraneal(HIC) en comparacióncon la
warfarina.[Ruff 2014] los NOACs representanuna opción adicional
para los médicosde urgenciasa utilizarpara el tratamiento y

6. prevención de laTVP o PE, así como laprevención de la SSE en
pacientescon FANV.
CAPITULO 2
ACO para el tratamiento y prevención de TVP / EP
Tratamiento y prevención de TEV Con los NOACs
El tratamiento de la TVP / EP incluye la anticoagulacióncon
heparina,heparinade bajo peso molecular(HBPM),
fondaparinux,warfarina,o los NOACs.
Los beneficios de usarun NOAC en lugar de un anticoagulante
tradicional (anticoagulante parenteral puente a la warfarina) incluyen
la facilidad de uso, la reducciónde los requisitos de seguimiento,las
tasas de hemorragia similares o más bajos, menores tasas de HIC,
y la posibilidad de alta temprana o el tratamiento ambulatorio para
personas de bajos Los pacientes de riesgo con TVP o EP. [2014]
Pollack
"Creo que lo que es de vital importancia ya que todos empezamos a
utilizarestos nuevosagenteses entendercómo drásticamente
diferentesson de warfarina.La primera,y creo realmente
importante,el factor es el momento de C máx . La otra cosa muy
importanteque creo que distingue a estos agentes y cómo es
posibleque inicialmente pensaren la elecciónde ellos para su
paciente va a ser el hecho de que la proporción depende de la
depuración renal".
-Dr Hylek
Estos beneficios están relacionados con la farmacocinéticay la
farmacodinámicade los NOACs (Tabla 1 ). El tiempo para
alcanzar la concentración máximafármacocirculante es
sustancialmente menor paralas NOACs en comparación con
warfarina,que correspondea un inicio mucho más rápido de la
actividad de anticoagulación. [Pradaxa 2015;Xarelto
2015;Eliquis 2015;Savaysa 2015;Coumadin 2015]Este rápido
comienzo de actividad proporcionaun tratamiento más rápido, o la
protecciónen términos de prevención, sino que también debe
tenerse en cuenta cuando se reinicia el NOAC después de un

7. procedimiento o cirugía. Además,los NOACs tienen una mucho
más corta vida media, [Pradaxa 2015;Xarelto 2015;Eliquis
2015;Savaysa 2015;Coumadin 2015]que es importante para la
consideraciónde la suspensiónantes de un procedimiento o la
cirugía y, más raramente, en la gestiónde los eventos
hemorrágicos.
Tabla 1: Farmacología de los NOACs y warfarina
Dabigatrán[
Pradaxa
2015]
Rivaroxaban[Xarelt
o 2015]
Apixaban[Eliquis
2015]
Edoxabán[S
avaysa
2015] La warfarina[Coumadin 2015]
clase de
drogas
inhibidor
directo del
factor IIa
inhibidores del factor Xa directo AVK
Tiempo para
Cmáx
1 h 2-4 h 3-4 h 1-2 h 72-96 h
La excreción
renal
(fármaco no
modificado)
80% de la
dosis
absorbida
66% de la dosis
total,
el 36% de la dosis
absorbida
27% 50% Muy poco
Media vida 12-17 h
(pts sanos)
5-9 h
(pts sanos)
≈12 h 10-14 h 20-60 h
C max , concentración máxima, AVK, antagonistas de la vitamina K
Todos los NOACs están aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos
de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la TVP y la EP; Sin embargo,
Edoxabán y dabigatrán requieren un lead-in con anticoagulación parenteral
( Tabla 2 ). [ Grupo de Estudio RE-COVER 2009; Büller 2013; Pradaxa 2015; Savaysa 2015] Por
el contrario, apixaban y rivaroxaban debe ser usado sin un lead-in. [Xarelto
2015; Eliquis 2015]Para reducir el riesgo de TVP recurrente o EP, apixaban,
dabigatrán, rivaroxaban o se puede utilizar;Edoxabán no está aprobado para esta
indicación.
"Tenemos que utilizar estos medicamentos,ya que fueron estudiados yno usarlos de manera que no se
estudiaron.Es muyimportante que recordemos cómo utilizar estos agentes si enviamos a la gente a casa
desde el servicio de urgencias con TVP ".

8. -Dr Hylek
Tabla 2: Indicaciones y dosificación de los NOACs en TEV
Dabigatrán [Pra
daxa 2015]
Rivaroxaban [X
arelto 2015]
Apixaban[Eliquis
2015] Edoxabán [Savaysa 2015]
Tratamiento inicial
TVP / EP Después de 5-10
d anticoagulación
parenteral, 150
mg dos veces
15 mg dos veces
con comida para
21 días; a
continuación, 20
mg QD con
comida
10 mg BID
durante
7 días; luego 5 mg
BID
Después de 5-10 d anticoagulante parenteral, 60
mg QD
ajuste
renal
No hay
recomendaciones
de dosis si CrCl
≤30 ml / min o en
diálisis
Evitar su uso si
CrCl <30 ml /
min
Ninguna 30 mg una vez al día si CrCl 15-50 ml / min o peso
corporal ≤ 60 kg o utilizar ciertos
inhibidores de la P-gp; no debe ser utilizado si
CrCl> 95 ml / min
Reducción en el riesgo de recurrencia de TEV
La
profilaxis
a largo
plazo
150 mg dos
veces
20 mg QD con
comida
2,5 mg BID No se ha aprobado para esta indicación
BID, dos veces al día; Aclaramiento de creatinina, aclaramiento de creatinina; QD, una vez al
día
Un meta-análisis demostró que todos los NOACs no fueron inferiores a HBPM
seguido de AVK para el tratamiento de la TVP aguda ( Figura 1 ). [Van der Hulle
2014; van Es 2014] Además, el tratamiento de la TVP aguda de acuerdo con la
indicación aprobada con los NOACs dieron como resultado una disminución
en el riesgo de hemorragia grave, hemorragia fatal en un sitio crítico,
importante gastrointestinal (GI) sangrado y hemorragias fatales en
comparación con HBPM y AVK . En sus respectivos ensayos clínicos, cada uno
de los NOACs no fue inferior para la prevención de TEV sintomático recurrente en
comparación con el estándar de cuidado (HBPM seguida de warfarina). [Agnelli
2013; Schulman 2009;Schulman 2014; Los investigadores Hokusai-VTE 2013; Los investigadores

9. EINSTEIN 2010; EINSTEIN-EP Investigadores 2012]apixaban disminuyó el riesgo de
hemorragia mayor y Edoxabán disminuyó el riesgo de hemorragia importante y
clínicamente relevante en comparación con el estándar de cuidado, [Agnelli
2013; Hokusai-VTE Investigadores 2013] , mientras que el dabigatrán y rivaroxabán
tuvieron tasas similares de hemorragias graves o fatales mayor y mayor /
clínicamente relevante, respectivamente. [Schulman 2009;Schulman 2014; Los
investigadores EINSTEIN 2010; EINSTEIN-EP Investigadores 2012]
Caso 1: Evaluación y selección de TEV ACO en el servicio
de urgencias
Un hombre de 59 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor
abdominal de inicio nueva. Fue visto por su médico de atención primaria de
aproximadamente 1 semana antes y tenía una ecografía abdominal, pero no fue
llamado con los resultados. Ahora se presenta con el empeoramiento de dolor
abdominal.
Nota de las siguientes características sociales:
 Ex 1 paquete de un fumador del día; dejar de fumar hace alrededor de 2 años
 Las bebidas de hasta 6 cervezas al día
 Viaja por el aire con frecuencia para el trabajo
Nota de los siguientes signos vitales:
 angustia moderada

10.  afebril
 frecuencia respiratoria, 18 por minuto
 La presión arterial, 112/52 mmHg
 La frecuencia cardíaca, 92 latidos por minuto
 La saturación de oxígeno, 99% en aire atmosférico
Durante el examen, se le nota severo dolor en el cuadrante superior derecho de la
palpación, sin la vigilancia o rebote, pero lo que es peor en la inspiración profunda.
No hay dolor en el ángulo costo vertebral.
Los pulmones son claras.
Su sistema cardiovascular parece normal.
El paciente se queja de dolor en la pantorrilla izquierda a la palpación.
Para los valores de laboratorio, recuento completo de la sangre del paciente
(CBC), perfil bioquímico, y lipasa son normales.
Se realiza una ecografía en el cuadrante superior derecho, lo cual es positivo para
el signo ecográfico de Murphy y ligera dilatación del conducto biliar común (0,66
cm). [Adaptado de Gantner 2013]
¿Cuál de los siguientes es un signo o síntoma que sugiere un
diagnóstico de EP que se olvida a menudo en la práctica
clínica? Dolor abdominal.
ACO para el tratamiento y prevención de TVP / EP
Los signos físicos de la PE incluyen taquipnea, que es una frecuencia respiratoria
mayor de 16 respiraciones / min (96%), estertores (58%), acentuado segundo ruido
cardíaco (53%), taquicardia (frecuencia cardíaca por encima de 100 latidos / min;
44% ), fiebre (43%), diaforesis (36%), S 3 o S 4galope (34%), signos y síntomas de
tromboflebitis (32%), edema de las extremidades inferiores (24%), soplo cardiaco
(23%), cianosis (19%) y dolor abdominal (6,7%). [Ouellette 2015; Gantner 2013; Israel
1957]
¿Cuál de las siguientes pruebas le realice el siguiente?
Tomografía computarizada (CTA). y angiografía de pecho
Evaluación y selección de TEVACO en el serviciode urgencias

11. La prueba de diagnóstico estándar para la EP es CTA, pero la angiografía
pulmonar es normal cuando ATCMD no está disponible ( Tabla 3 ). [Ouellette
2015] Sin embargo, el dímero D también es útil para su valor predictivo
negativo. Para la TVP, la prueba de diagnóstico estándar es venografía o
dúplex ultrasonido.
Para pedir un CTA, que muestra un PE central en la arteria pulmonar
principal derecha. El lóbulo inferior derecho contiene una opacidad
periférica, en forma de cuña en consonancia con un infarto
pulmonar. Además, D-dímero del paciente es positiva (1,0 mg / ml de fibrinógeno
unidades equivalentes; normal es <0,05).
Tabla 3: Pruebas de Diagnóstico para la TVP y la EP
Prueba Solicitud
ATCMD Estándar para el diagnóstico de la EP
La angiografía
pulmonar
Estándar para el diagnóstico de PE cuando ATCMD no disponible
venografía Estándar para el diagnóstico de trombosis venosa profunda
duplex de ultrasonido diagnóstico no invasivo de PE mediante la demostración de la presencia de TVP en
cualquier sitio
Radiografía de pecho Anormal en la mayoría de los casos de PE, pero no específica
V exploración / Q Es útil si la TC no está disponible o está contraindicada
ECG Puede ver taquicardia, alteraciones inespecíficas del ST-T
RM Puede ver un aumento de la intensidad de la señal dentro de la arteria pulmonar
ecocardiografía eco transesofágico puede identificar el centro de PE
CT, tomografía computarizada; ECG, ecocardiograma; MRI, imágenes por resonancia magnética
De acuerdo con la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) guía para el
diagnóstico y tratamiento de la EP, los pacientes con EP secundarias a factores de

12. riesgo transitorios deben recibir una OAC durante 3 meses. [Konstantinides 2014] Por
el contrario, los pacientes con PE sin provocación deben recibir una OAC durante
un mínimo de 3 meses, y el uso prolongado debe ser considerada en pacientes
con un bajo riesgo de sangrado. Los pacientes que han experimentado un
segundo episodio de provocación PE deben recibir tratamiento indefinido
con una OAC. Sin embargo, la relación riesgo-beneficio debe ser reevaluado
regularmente en lo que respecta a la continuación del tratamiento con un
ACO.
¿Qué tratamiento me recomienda en este momento?
El rivaroxaban 15 mg dos veces durante 3 semanas, luego 20 mg QD
La selección entre los NOACs
De acuerdo con la recomendación de consenso por el Foro de la anticoagulación,
los NOACs son al menos tan eficaz como el estándar de cuidado (warfarina o
HBPM) en el tratamiento de la ETV. [Streiff de 2016] La selección de un tratamiento
para la TVP o EP depende de las características del paciente.La warfarina es
favorecida si el paciente tiene una depuración de creatinina <30 ml / min,
disfunción hepática, problemas financieros, y / o ningún seguro. [Yeh 2014]
HBPM sigue siendo el tratamiento de elección para TEV relacionada con el
cáncer. [Khorana 2016]
Aunque el NOACs parecen similares, existen diferencias entre los agentes y la
forma en que fueron estudiados que pueden ayudar a guiar al clínico de EM en la
selección del tratamiento óptimo.
Lo más importante para dabigatran y edoxabán es la necesidad de 5 a 10
días de HBPM o heparina no fraccionada como tratamiento inicial. NOACs
están contraindicados en pacientes que están embarazadas, tienen una
válvula mecánica de corazón, tiene cáncer, o que tienen trombofilia.
CAPÍTULO 3
El reconocimiento y la anticoagulación en pacientes con
la nueva aparición FANV

13. Reconocimiento y Diagnóstico de FANV
El diagnóstico de FANV puede ser un reto, ya que hasta un 30% de los pacientes
son asintomáticos[flaker 2005] y para los pacientes que presentan síntomas, a
menudo no son específicos. [Gutiérrez 2011]Como resultado, hasta el 25% de los
pacientes con FANV . no se diagnostican hasta que se presentan con un
accidente cerebrovascular [Gutiérrez 2011] Además, el seguimiento a corto plazo
no puede ser capaz de detectar todos los casos de FANV; ABRAZO el juicio
demostró que se detectaron más casos de FANV durante 30 días en comparación
con el monitoreo Holter estándar de 24 a 48 horas. [Jeffrey 2013] Es importante
destacar que, de nueva aparición o no se detectan FANV se puede diagnosticar
primero en el servicio de urgencias.
"La mayoría de los pacientes se presentan en nuestro ED, ya sea por
EMS o caminan. Ellos llegan con síntomas relacionados con la
taquicardia, dificultad para respirar, palpitaciones. Sin embargo, es
muy importante ser consciente de que algunos de estos pacientes-y
todos nosotros hemos visto estos pacientes-venir y no tienen ningún
síntoma muy específicas que le permiten pensar que este paciente
tiene fibrilación auricular. En particular, un síntoma importante a tener
en cuenta en los ancianos son aquellos pacientes con fatiga ".
-Dr Slattery
Los síntomas de la FA incluyen una historia de fatiga, palpitaciones, síncope,
pulso irregular y en el examen físico. [Goralnick 2015] En el ecocardiograma, los
resultados de la FA en los complejos QRS con diferentes intervalos RR y un
ritmo rápido, estrecho, compleja irregular y sin ondas P discernibles . Es
importante determinar si el FA es causada por condiciones peligrosas, tales
como infarto de miocardio, PE, o de otras condiciones tales como el
hipertiroidismo, síndrome, hipotiroidismo, hipopotasemia, el uso
simpaticomiméticos, electrocución o ingesta excesiva de alcohol de Wolff-
Parkinson-White. Las decisiones de gestión deben basarse en la presencia
de factores tratables, calidad de vida y accidente cerebrovascular o el riesgo
de sangrado. [Ivers2014]
El reconocimiento y la anticoagulación en pacientes
con la nueva aparición FANV

14. Prevención de la ESS en FANV
Las limitaciones de la warfarina y los posibles beneficios de los NOACs para la
prevención de la ESS en pacientes con FANV son similares como en el tratamiento
y la prevención de la TVP, como se explica en el capítulo 2. Todos los NOACs
están aprobados por la FDA para la reducción del riesgo de la ESS en pacientes
con FANV. Tenga en cuenta que no están aprobados para su uso en
pacientes con FA valvular ( Tabla 4 ).
Tabla 4: Dosificación de NOACs para pacientes con FANV
NOAC
Reducir el Riesgo de
ESS en FANV Consideraciones especiales de dosificación
Dabigatrán[Pradaxa
2015]
150 mg dos veces 75 mg dos veces si CrCl 15-30 ml / min de una
Rivaroxaban[Xarelto
2015]
20 mg una vez al día con la
cena
15 mg una vez al día con la cena si CrCl 15-50 ml / min
Apixaban [Eliquis
2015]
5 mg BID 2,5 mg dos veces si ≥2 de los siguientes: edad ≥80 y,
≤60 kg de peso corporal, la creatinina sérica ≥1.5 mg / dl
Edoxabán[Savaysa
2015]
60 mg una vez al día en
pacientes con aclaramiento
de creatinina> 50 a ≤ 95 ml /
min
No debe usarse en pacientes
con aclaramiento de
creatinina> 95 ml / min
30 mg una vez al día si CrCl 30-50 ml / min
una dosis de 75 mg no fue evaluado en RE-LY, pero fue aprobado por la FDA sobre la base de datos de
modelos. 110 mg de dosis no fue aprobado por la FDA.
Un meta-análisis de NOAC uso en pacientes con FANV sugirió que los NOACs
(excepto Edoxabán 30 mg) se prefieren a la warfarina en la reducción de la
ESS. [Chan 2014] Además, el riesgo de hemorragia grave es similar o inferior a la de
. warfarina, con todos NOACs confiere un menor riesgo de HIC [Chan 2014] En

15. ensayos controlados aleatorios, apixaban y dabigatrán disminuido el riesgo de SSE
en comparación con la warfarina, y rivaroxabán y edoxabán no fueron inferiores
( Tabla 5 ). [Connolly 2009;Patel 2011; Granger 2011; Giugliano 2013] Todos los NOACs
disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico e ICH en
comparación con la warfarina. Por el contrario, dabigatrán, rivaroxaban, y
Edoxabán condujo a mayores tasas de sangrado gastrointestinal. Apixaban
tuvieron tasas similares en comparación con la warfarina.
Tabla 5: Resultados del juicio Noac Pivotal En
comparación con warfarina [Connolly 2009; Patel 2011; Sherwood
2015; Granger 2011; Giugliano 2013]
Resultado
(RR ± IC
del 95%)
RE-LY
etexilato
150 mg BID
ROCKET-
AF
rivaroxaban
20 mg / día
ARISTÓTELES
apixaban
5 mg BID
REALIZAR TIMI-48 AF
Edoxabana
60 mg / día
SSE 0,66 (desde 0,53
hasta 0,82)
0,88 (0,74 a 1,03) 0,79 (,66-,95) 0,87 (0,73-1,04) una
El accidente
cerebrovascular
isquémico
0,76 (0,60 a 0,98) 0,94 (0,75 a 1,17) 0,92 (0,74 a 1,13) 1,00 (0,83 a 1,19)
Ataque
hemorragico
0,26 (0,14-0,49) 0,59 (0,37-0,93) 0,51 (,35-,75) 0,54 (0,38 a 0,77)
La hemorragia
mayor
0,93 (0,81 a 1,07) 1,04 (0,90 a 1,20) 0,69 (0,60 a 0,80) 0,80 (0,71 a 0,91)
ICH 0,40 (0,27-0,60 ) 0,67 (0,47-0,93) 0,42 (0,30-0,58) 0,47 (0,34 -0,63)
soldado
americano
1,50 (1,19 a 1,89) 1,66 (1,34 a 2,05) 0,89 (0,70 a 1,15) 1,23 (1,02 a 1,50)
mortalidad CV 0,85 (0,72 a 0,99) 0,89 (0,73 a 1,10) 0,89 (0,76 a 1,04) 0,86 (0,77 a 0,97)

16. Resultado
(RR ± IC
del 95%)
RE-LY
etexilato
150 mg BID
ROCKET-
AF
rivaroxaban
20 mg / día
ARISTÓTELES
apixaban
5 mg BID
REALIZAR TIMI-48 AF
Edoxabana
60 mg / día
mortalidad por
todas las
causas
0,88 (0,77 a 1,00) 0,85 (0,70 a 1,02) 0,89 (0,80 a 0,998) 0,92 (0,83 a 1,01)
un Para los objetivos primarios de la ESS en el ENGAGE AF TIMI 48 ensayo,la IC fue del 97,5%.
CV, cardiovasculares
Caso 2: Evaluaciónde Riesgos y Prevención de ESS en FANV
Un profesor universitario de 67 años de edad se presenta al quejarse de ED
palpitaciones y mareos durante los últimos 4 a 5 días. Él niega cualquier dolor en
el pecho o dificultad para respirar. El paciente ha controlado la hipertensión y se
sabe que tienen FA paroxística, con el último episodio que ocurre hace 1 año.
Nota de los siguientes signos vitales:
 temperatura, 99,4 ° F
 frecuencia respiratoria, 16 respiraciones / min
 la presión arterial, 120/68 mmHg
 ritmo cardíaco, 92 latidos / min y irregular
 saturación de oxígeno, 99% en aire atmosférico
Actualmente está tomando lisinopril alergias y no reporta ninguna conocida. Al
examen físico, sus pulmones son claras, no hay soplo o galope, y él es
neurológicamente normales. Sus valores de laboratorio para CBC y el perfil de la
química son normales. Se realiza un ECG y tenga en cuenta una tasa de AF de 92
sin alteraciones ST.
El reconocimiento y la anticoagulación en pacientes con
la nueva aparición FANV
Caso 2: Evaluación de Riesgos y Prevención de ESS en
FANV

17. El reconocimiento y la anticoagulación en
pacientes con la nueva aparición FANV
Caso 2: Evaluaciónde Riesgos y Prevención de ESS en FANV
El inicio de la anticoagulación debe depender de una evaluación del riesgo
validado utilizando la CHA 2DS 2 puntuación -VASc. De acuerdo a la 2014
American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) de
referencia / Heart Rhythm Society (HRS) para el tratamiento de la FA, los
pacientes con ictus previo, una historia de la TIA, o una CHA 2 DS 2 -VASc se
recomiendan puntuación de 2 o superior para recibir un ACO. [de enero de 2014] la
directriz CES recomienda una OAC iniciarse en pacientes con CHA 2 DS 2 -VASc
puntuación de 1 o más alto, pero no si la puntuación de 1 se debe a únicamente el
sexo femenino. [Goralnick 2015]
La CHA 2 DS 2 puntuación -VASc es una variación más amplia de los CHADS 2 de
puntuación, que se recomiendan en antes de la AHA / ACC / HRS directrices
( Figura 2 ). [Gage 2001; De enero de 2014] Este cambio en la recomendación se
produjo porque el CHA 2 DS 2 puntuación -VASc se encontró que tienen una mayor
sensibilidad en pacientes con CHADS 2 puntuación de 0-1, y por lo tanto pueden
diferenciar mejor entre los pacientes que pueden beneficiarse de la
anticoagulación, pero que son en la parte de riesgo más bajo del espectro. La
CHA 2 DS 2 puntuación -VASc incluye las variables agregadas de la enfermedad
vascular, edad entre 65 y 74, y el sexo femenino, y también asigna un mayor
riesgo para los pacientes de 75 años o más.
"Sólo quiero señalar que el Colegio Americano de Cardiólogos
anticoagulación Evaluador de Aplicación, que es una aplicación
impresionante y tiene todas estas escalas allí. Así, mientras que usted
está hablando con el paciente que puede perforar en sus factores de
riesgo y que en realidad todo lo que se calcula que necesita saber con
respecto a los CHA 2DS 2 -VASc anotar, así como su HAS-BLED el
riesgo de hemorragia. Dependiendo de qué agente que elija, va a
calcular su riesgo de sangrado y la disminución del riesgo de
accidente cerebrovascular, para que el paciente pueda verlo.Muy, muy
buena aplicación ".
-Dr Slattery

18. Figura 2: El CHADS2 y CHA2DS2-VASc Partituras [Gage
2001; Lip 2010; Enero 2014]
TE, tromboembólica
Reproducido con permiso de la American College ofChestPhysicians.
Caso 2: Evaluación de Riesgos y Prevención de ESS en
FANV
También es importante para evaluar el riesgo de hemorragia de este paciente. Una
herramienta de evaluación de riesgo importante que se utiliza es la puntuación
HAS-Bled ( Figura 3 ). [Camm 2010] Una puntuación de 3 o más alta indica un mayor
riesgo de sangrado. Es importante destacar que, HA-BLED sólo debe ser utilizado
para identificar a los pacientes con factores modificables de riesgo de sangrado,
así como los pacientes de relieve en los que se recomienda tener precaución con
la terapia de anticoagulación oral. [Carril 2012] HA-BLED no debe ser utilizado
para excluir el uso de un ACO, ni como un "equilibrio" matemática a un
CHA 2 DS 2 puntuación -VASc.
Figura 3: HAS-BLED puntuación de riesgo y factores de
riesgo modificables [Camm 2010]

19. . Camm JA et al Eur Heart J 2010; 31:. 2369-2429.Con el permiso de Oxford University Press (Reino
Unido). © Sociedad Europea de Cardiología,www.escardio.org/guidelines~~V~~singular~~3rd.
Similar a la elección de la terapia OAC para los pacientes con TEV, es importante
para determinar la mejor OAC en pacientes con FANV basado en características y
las preferencias del paciente y las características de medicación. [Heidbuchel
2013; Weitz 2015]
CAPÍTULO 4
Reversión, La saciedad, Antídotos: ¿Qué hacer cuando
tenemos un problema
Sangrado: ¿Cuál es el riesgo?
Hemorragia relacionada con el ACO es una complicación poco frecuente
pero potencialmente grave.
En el tratamiento de la TVP aguda durantelos ensayos pivotales, las tasas
de hemorragia grave duranteel tratamiento NOACvariaron de 0,6% a
1,4%, en comparación con el 1,2% y el 1,8% con la terapia convencional
(warfarina, enoxaparina, o el 2 secuencialmente). [Schulman 2014; Los
investigadores EINSTEIN2010; Agnelli2013; Hokusai-VTEInvestigadores
2013] Las tasas deHICpara los NOACs eran alrededor de 0,1% en
comparación con el 0,2% al0,4% con warfarina. [Schulman 2014; Agnelli
2013; Hokusai-VTEInvestigadores 2013] En los pacientes con FANV, la tasa

20. anual de hemorragias graves para los NOACs durante los ensayos pivotales
varió de 2,1% a 3,6% frenteal 3,1% a 3,4% para la warfarina. [Connolly
2009; Granger 2011; Patel2011; Giugliano 2013] Las tasas deICH fueron
consistentemente y significativamente menor para los NOACs, quevan
desde 0,26% a 0,50%, en comparación con el 0,38% al0,85% con
warfarina. [Connolly 2009; Granger 2011; Patel2011; Giugliano 2013].
Específico para el sangrado gastrointestinal, los análisis de los datos del
cohete de prueba AF encontró que el tratamiento con rivaroxaban
incrementa el riesgo de hemorragia clínicamente relevante mayor o
nonmajor, hemorragia gravey hemorragia nonmajor clínicamente
relevante en comparación con la warfarina. [Sherwood 2015]
Hay hubo diferencias en las tasas de hemorragia gastrointestinalfatal.
Además, sangrado gastrointestinalera más probableque ocurra en
pacientes con uso crónico de aspirina, que estaban tomando inhibidores
de la bomba de protones, tenía anemia al inicio del estudio, tenían un
historial de sangrado gastrointestinal, el aumento de la edad, el
tabaquismo, la presión arterial diastólica, la historia del sueño obstructiva
apnea, y disminución de la depuración de creatinina.
Es importante destacar que más de 177.000 visitas a urgencias cada año
se atribuyen a los eventos adversos delos medicamentos, siendolacausa
más común es anticoagulantes. [ISMP 2015; CDC2015] Además, los
pacientes que toman ACO seven comúnmente en el servicio de urgencias
para una variedad de razones: razones médicas, durantela intervención,
traumatismos y los eventos adversos no relacionados relacionados con la
anticoagulación. [Pollack 2015]
Por lo tanto, es fundamental que los médicos EM son capaces de gestionar
los pacientes que toman una OACque puede requerir la inversión
anticoagulación, ya sea debido a una hemorragia o por otras razones.
Caso 3: Manejo del sangrado OAC-asociado
A 72 años de edad, mujer activa e independiente se pone al servicio de urgencias
por su hijo debido a una herida en la cabeza. El hijo afirma que el paciente fue
sorprendido por una corriente de agua de un aspersor, a continuación, tropezó y
cayó, golpeándose la cabeza en la esquina de un muro de contención de
ladrillo. La herida es de 2 cm por 3 cm y está sangrando profusamente. El paciente

21. tiene FANV y ha estado tomando dabigatrán durante 6 meses. Su última dosis de
dabigatrán fue de 12 horas antes.
Caso 3: Manejo delsangrado OAC-asociado
Al determinar cómo manejar una hemorragia asociada a la OAC, es importante
tener en cuenta, que la OAC el paciente está tomando. Si el paciente está
tomando warfarina, el INR se debe obtener para guiar las decisiones de
gestión. Para los NOACs, un INR no va a describir con precisión el grado de
anticoagulación. En lugar de ello, es importante para determinar cuando la última
dosis fue tomada, como la corta vida media de estos agentes guiará las decisiones
de gestión.
Para los pacientes con hemorragia leve, retardo de dosis o la interrupción
temporal puede ser todo lo que se necesita ( Figura 4 ).
Los pacientes con sangrado moderado a severo pueden requerir medidas
sintomáticas y locales, tales como la compresión mecánica o intervención
quirúrgica, así como la gestión de volumen general.
Los pacientes con hemorragia potencialmente mortal puede requerir un manejo
especial hemostático, así como productos de factores de la coagulación o la
idarucizumab recientemente aprobado si el paciente está en dabigatrán.
Figura 4: Algoritmo para la selección de Gestión de la hemorragia aguda
en pacientes que toman un NOAC [Weitz 2015]

22. Reproducido con permiso del Weitz JI, Pollack CV Jr. Manejo práctico de las hemorragias en pacientes
que reciben no antagonistas de la vitamina K anticoagulantes orales. Haemost. 2015;114 (6): 1113-1126.
Caso 3: Manejo del sangrado OAC-asociado
"No tenemos la capacidad para analizar la demanda de la intensidad
de la anticoagulación. Hay algunas pruebas en desarrollo que ya están
en uso hasta cierto punto en Europa y Canadá. Vamos a conseguir
que más pronto o más tarde, pero en este momento es un poco difícil
saber hasta qué anticoagulada a alguien es cuando se está tomando
una NOAC. Así que usted no tiene que conducir su número a la
terapia ".
-Dr Pollack
Hay varios ensayos de coagulación que se pueden utilizar para evaluar el grado de
anticoagulación por los NOACs. [ Heidbuchel 2015; Pradaxa 2015; Xarelto 2015; Savaysa
2015; Eliquis 2015] Para dabigatrán, las pruebas cuantitativas se trombina TT
tiempo (TT) / diluido (TDT) y el tiempo de coagulación de ecarina (ECT), y
(con algunos reactivos) activa el tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa) es cualitativo.

23. Para los inhibidores del factor Xa (apixaban, Edoxabán, y rivaroxaban), sólo
el anti-factor de ensayo (F) Xa es cuantitativa.
El tiempo de protrombina (PT) es cualitativo para Edoxabán y
rivaroxaban. Otros ensayos, incluyendo INR para todos los NOACs y aPTT,
TT, DTT, y ECT para los inhibidores del factor Xa, no se deben usar.
Antagonistasde los agentesespecíficospara NOACs
Para el paciente rara con hemorragia grave o potencialmente mortal, puede ser
necesario para neutralizar el efecto anticoagulante de los NOACs. Hay varias
estrategias que se han propuesto.
"Una de las ventajas que el NOACs es como la clase de acciones es
más corta vida media en comparación con la warfarina. El tiempo es tu
amigo con estos fármacos ".
-Dr Pollack
Aunque 4-factor de PCC (4F-PCC) sólo está aprobado para la inversión de la
warfarina, que puede ser considerado para NOAC reversión también; Sin embargo,
los datos que apoyan su eficacia en la reversión de la anticoagulación inducida por
NOAC se basan en voluntarios sanos y en algunas series de casos.
En 2 estudios en los que voluntarios sanos recibieron rivaroxaban durante 2,5 o 4
días, PT prolongación se corrigió por la infusión de 4F-PCC y / o 3-factor de
PCC. [Erenberg 2011; Levi 2013].
Basándose en estos datos, 4F-PCC parece ser más eficaz para rivaroxaban que
para dabigatrán.[Erenberg 2011] Es importante señalar que los PCC se asocian
con un riesgo trombótico de aproximadamente 1,5%. [Dentali 2011] Actualmente,
no hay estudios clínicos que han evaluado activados PCC, el factor VIIa
recombinante, y FFP para la reversión de la anticoagulación por los NOACs. [Siegal
2014]
Además de factor de repleción, hay varios agentes de reversión específicas
para los NOACs en el desarrollo, con 1 aprobación de la FDA
recientemente habiendo ganado. En octubrede 2015, la FDA aprobó
idarucizumab, un fragmentoFab humanizado, para la reversiónde la

24. anticoagulacióncon dabigatrándurante situaciones, tantoemergentes
sangrado y para proporcionar hemostasiaprocesal. [FDA 2015]
Idarucizumab se une específicamente a dabigatrán con aproximadamente
350 veces mayor afinidad que la trombina ( Figura 5 ). [Pollack 2015A;
Pollack 2015b] . El ensayo fundamental que llevó a la aprobación de
idarucizumab fue el, multicéntrico, de un solo brazo, de etiqueta abierta
RE-VERSO ensayo en curso AD [Pollack 2015A] En este ensayo, hubo 2
cohortes de pacientes que tomaban dabigatrán: Grupo A, en la que los
pacientes presentaron al servicio de urgencias con hemorragiano
controlada; y el Grupo B, en el que los pacientes presentaron al servicio
de urgencias de cirugía urgente o procedimiento.
Todos los pacientes recibieron5 g de idarucizumab, administradaen2
sucesivas infusiones 2,5 g.
El criterio principal de valoración de la inversión de dabigatrán como se
mide la TDT o la TEC se evaluó a las 4 horas después de la segunda dosis, y
los pacientes fueron seguidos durante90 días. Los resultados
provisionales demuestran que, en el Grupo A, idarucizumab normalizado
TDT en 98% y la TEC en el 89% de los pacientes, lo cual era evidente antes
de la segunda infusión y continuó durante 24 horas ( Figura 6A ). Por el
Grupo B, DTT se normalizó en el 93% y el TEC en 88% delos pacientes y se
mantuvo durante 24 horas, y tambiéndio lugar a la hemostasia
intraoperatorianormal, a juzgar por el médico tratante en 33 de 36
pacientes ( Figura 6B ). [2015A Pollack ]la anticoagulaciónse reinicióen
34 de los 39 pacientes conuna mediana de 1,4 días.
Etexilato y HBPM fueron los agentes más comunes para el reinicio. [Levy
2015]
Hasta la fecha, no se han registrado reacciones adversas graves,
incluyendo reacciones de hipersensibilidad, relacionadas con
idarucizumab tratamiento. [Pollack 2015A]Sinembargo, la trombosis
ocurrióen 5 pacientes e incluyóTVP, EP, trombo de la aurícula izquierda,
no elevacióndel segmentoSTinfartode miocardio, y accidente
cerebrovascular isquémico. En el momento del evento trombótico,
ninguno de estos pacientes estaba tomando terapia antitrombótica.
Figura 5: Idarucizumab outcompetes trombina dabigatrán para la unión
[Pollack 2015b]

25. Reproducido con permiso del Pollack CV Jr, Reilly PA, Bernstein R,et al. Diseño y justificación de
RE-VERSO AD: Un estudio de fase 3 de idarucizumab,un agente de inversión específica para
dabigatrán. Haemost. 2015;114: 198-205.
Figura 6: Resultados provisionales de prueba AD
INVERSA [Pollack 2015]
Desde N Engl J Med , Pollack et al CV, Idarucizumab de Reversión dabigatrán,volumen 373,páginas
511-520.© 2015 Sociedad Médica de Massachusetts. Reproducido con permiso de Massachusetts
Medical Society.
Es importante señalar que idarucizumab sólo es eficaz para la reversión de la
anticoagulación dabigatran-asociado. Sin embargo, otros agentes se están
desarrollando que se dirigen a otros NOACs.
Andexanet alfa está siendo desarrollado como un agente de reversión
específico para los inhibidores del factor Xa. Es una versión sintética de FXa

26. humano, pero carece de actividad catalítica directa de la proteína nativa y de este
modo se une FXa con alta afinidad, desinhibir temporalmente FXa. [Shah 2014] Un
estudio de dosis-respuesta de fase 2 se llevó a cabo en voluntarios sanos, en el
que andexanet alfa demostró disminuciones dependientes de la dosis
sustanciales inicial de la actividad anti-Xa, seguido por aumentos lentos en
actividad anti-Xa a niveles altos. [Shah 2014]
La eficacia y seguridad de andexanet alfa también se evaluaron en 2 Fase 3
estudios, ANNEXA-A con apixaban y ANNEXA-R con rivaroxabán. [Siegal
2015] Cada estudio se realizó en mayores sanos voluntarios de 50 años a 75 años
y en un solo centrar.
En la parte 1 de cada estudio, andexanet alfa se administró como un bolo
intravenoso (IV) solo, y la segunda parte evalúa andexanet alfa como un bolo IV
seguido de una infusión continua de 120 minutos. Se observaron resultados de
seguridad más de 43 días. En ANNEXA-A, los voluntarios recibieron 5 mg de
apixaban dos veces al día durante 3,5 días, y fueron asignados aleatoriamente
3: 1 para recibir un bolo de 400 mg de andexanet alfa (seguido de una infusión
continua de 4 mg por min durante 120 min en la Parte 2 ) o placebo 3 horas
después de la dosis final de apixaban.
En ANNEXA-R, los voluntarios recibieron 20 mg de rivaroxaban una vez al día
durante 4 días y luego se asignaron al azar 3: 1 para recibir un bolo de 800 mg de
andexanet alfa (seguido de un-mg 30 por min infusión continua en la Parte 2) o
placebo 4 horas después de la última dosis de rivaroxaban.
La diferencia en andexanet dosis alfa es debido a que se encuentra en ensayos de
fase 2 que es necesaria una dosis mayor de rivaroxaban que apixaban
inversa. Andexanet alfa bolo dio lugar a un anti-factor Xa reducción de la actividad
del 94% y el 92% de apixaban y rivaroxaban, respectivamente, en comparación
con el 21% y el 18% para el placebo ( P <0,001 para apixaban y
rivaroxaban; Figura 7 ). Anti-actividad del factor Xa se recuperó un plazo de 2
horas con la administración en bolo acaba de andexanet; sin embargo, la
infusión continua prolongada de la actividad anti-Xa factor de suprimida durante un
adicional de 2 a 3 horas. No hubo eventos adversos graves o trombóticos,
pero elevaciones en ambos fragmentos de dímero-D y de protrombina 1 y 2
fueron vistos por hasta 72 horas.
Figura7: apixaban y rivaroxabanReversiónpor Andexanet Alfa[Siegal
2015]

29. Desde N Engl J Med , Siegal DM et al, Andexanet Alfa para la reversión de la actividad del inhibidor del
factor Xa, volumen 373,páginas 2413-2424.© 2015 Sociedad Médica de Massachusetts. Reproducido
con permiso de Massachusetts Medical Society.
Ciraparantag (PER977 o aripazine) es una pequeña molécula sintética que se
une a la NOACs, heparina, y fondaparinux, y está siendo desarrollado como un
"antídoto universal" para el anti-IIa y anti-Xa NOACs.
Un ensayo de fase 1 realizado en voluntarios sanos anticoagulados con Edoxabán
encontró que el tiempo de coagulación de sangre entera (WBCT) cayó a 10% por
encima de la línea de base a los 10 minutos de la administración
Ciraparantag en comparación con 12 a 15 horas en los pacientes que
recibieron placebo ( Figura 8 ). [ Ansell 2014]
Figura8: La inversiónanticoagulaciónpor Ciraparantag [Crowther 2014]
Desde N Engl J Med, Ansell JEet al, uso de PER977 para neutralizar el
efectoanticoagulante de Edoxabán, volumen 371, páginas 2141-2142. ©
2014 SociedadMédicade Massachusetts. Reproducidoconpermisode
Massachusetts Medical Society.
CAPÍTULO 5
Conclusión
Anticoagulante parareducir el riesgode ESS en FANVy la prevencióny el
tratamientodel TEV adecuada son críticos paraasegurar resultados
óptimos en el paciente.

30. El primer paso para iniciar un tratamientoóptimoes laidentificaciónde
pacientes con riesgode TEV o FANVy llevar a cabo la adecuada
elaboración. Para los pacientes conTVP o EP, el tratamientoambulatorio
con apixaban o rivaroxaban es posible enlos pacientes de riesgobajo.
El tratamientode la TVP o EP con Edoxabán o dabigatránrequiere un
lead-incon un anticoagulante parenteral. Los pacientesdebencontinuar
el tratamientoconun anticoagulante durante 3 meses; enpacientes con
alto riesgode TEV recurrente oenpacientes que hansufridoun segundo
episodio, laanticoagulacióndebe ser consideradopara una duración
indefinida.
Para los pacientes conFANV, es importante llevar acabo una evaluación
de riesgos de laESS a través de la CHA 2 DS 2 puntuación -VASc y
evaluaciónde los factores de riesgode sangrado.
Para los pacientes elegibles, es importante iniciar laanticoagulaciónen
el serviciode urgencias siempre que seaposible;de nohacerlo, dejaa
los pacientes vulnerablesaSSE. Los NOACs proporcionanuna opción
conveniente y predecibleala warfarina, aunque algunos pacientes se
beneficiaránmás de la warfarina.
La selecciónde NOAC frente alawarfarina y entre los agentes Noac debe
guiarse por las características del pacientey larelacionados con las
drogas, las indicaciones aprobadas, las preferencias del paciente, y la
disponibilidaddel plande prescripción.
La gestiónde sangrado anticoagulante asociadodepende de la severidad
de la hemorragiay que anticoagulante el paciente estátomando. NOACs
tienenuna vida mediacorta, por lo que es importante determinar el
momento de la última dosis.
Las estrategias de manejoincluyenlaatenciónde apoyo, así como la
reposiciónconPFC, CCP, o CCPa, o enel caso de dabigatrán, con
reversiónidarucizumab.
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