Este documento presenta las pautas para la evaluación cardiovascular preoperatoria de pacientes. Describe los factores de riesgo cardiovasculares, las posibles complicaciones y varios índices para cuantificar el riesgo quirúrgico. Explica las pruebas complementarias que pueden usarse para evaluar la función cardiaca y determinar el riesgo. Propone un algoritmo de 5 pasos para guiar la evaluación y el manejo del paciente antes de una cirugía.

1. VALORACION PREANESTESICA CARDIOLOGICA Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos Dr. Jose Luis Olivas V. ANESTESIOLOGIA

2. Muchas arritmias, alteración de la presión arterial o paros cardiacos, se deben a anomalías no cardiacas. hipoxemia, Hipercapnia Shock anafiláctico. Relación únicamente con la técnica anestésica.

3. Objetivo Apreciar el riesgo operatorio para elaborar un esquema terapéutico que evite las complicaciones cardiovasculares en el paciente con enfermedad cardiovascular. La prescripción de las exploraciones se basa en un análisis preciso del contexto clínico. Cardiopatía-----Intervención prevista.

4. Factor de riesgo Cardiovascular Elemento cuya presencia se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular.

5. Complicaciones Cardiovasculares Perioperatorias Infarto al miocardio. Angina de pecho inestable. Insuficiencia cardiaca congestiva. Bajo gasto cardiaco. Arritmias graves. Episodio hipertensivo.

6. Índice de Goldman Edad 70 años 5 Infarto de miocardio < 6 meses 10 Distensión yugular o B3 11 Estenosis aortica cerrada 3 Ritmo no sinusal 7 PaO₂<60 mmHg o PaCO₂> 50 mm Hg K⁺<3 mmol/l o HCO₃ 20 mmol/l, creatinina > 30 mg/l 3

7. Hepatopatía crónica o paciente en cama Cirugía intraperitoneal, intratoracica o aortica 3 Cirugía de urgencia 4

8. Índice de Detsky. Infarto al miocardio <6 meses 10 Infarto al miocardio >6 meses 5 Angina de pecho clase III 10 Angina de pecho clase IV 20 Angina de pecho inestable en los últimos 6 meses 10 Edema pulmonar <1 semana 10

9. Antecedentes de edema pulmonar 5 Estenosis aortica grave 20 Ritmo no sinusal o ESA en el ultimo ECG preoperatorio 5 <5 ESV/min confirmada en preoperatorio (independientemente del momento) 5 Mal estado general 5 Edad >70 años 5 Cirugía de urgencia 10

10. Índice de Larsen Insuficiencia congestiva ventricular izquierda Edema pulmonar permanente. 12 Antecedentes de edema pulmonar 8 Antecedentes de insuficiencia cardiaca. 4 Enfermedad coronaria Infarto de miocardio en los 3 últimos meses. 11 Antecedentes de infarto de miocardio o de angina de pecho. 3

11. Diabetes 3 Creatinina 130 µ mol/l 2 Cirugía de urgencia 3 Cirugía mayor Intervención aortica 5 Otra intervención intraabdominal o pleural 3

12. Taza de complicaciones según la clase del Índice de Goldman Clase I 0-5 1% Clase II 6-12 7% Clase III 13-25 14% Clase IV ≥26 78%

13. Cardiopatía Isquémica Necrosis miocardica del 4 al 6% para pacientes con infarto en los últimos 3 meses. El riesgo de complicaciones cardiacas es 10 veces superior si cuenta con antecedentes de angina o infarto lejano.

14. Insuficiencia Cardiaca Tolerancia reducida a los cambios de volemia como las modificaciones agudas de las condiciones de carga que acompañan las intervenciones. El riesgo de edema agudo de pulmón es mas elevado: 15% paciente mal compensado. 5% paciente controlado.

15. Valvulopatia. Estenosis aortica. Hipertensión arterial. Incidencia elevada de inestabilidad hemodinámica. Paciente con TA<200-110 no tiene propensión a padecer complicaciones durante la anestesia.

16. Arritmias y trastornos de la conducción. Extrasístole ventricular frecuente >5/min. Ritmo no sinusal. Indicadores de cardiopatía subyacente. - Los trastornos de conducción no se asocian a un aumento del riesgo, salvo bloqueo auriculoventricular de tercer grado.

17. Edad. Edad superior a 70 años. El envejecimiento se asocia con numerosas alteraciones de la función cardiovascular. Otras enfermedades. Diabetes. Estenosis ateroma tosa en otros territorios. Insuficiencia renal. Hepatopatía. Alteraciones metabólicas.

18. Pruebas Complementarias Electrocardiograma de 12 derivaciones. Sensibilidad para diagnosticar una cardiopatía es pobre. Solo trastornos de ritmo o de la conducción. Holter. Supera el inconveniente de ECG. Detectar arritmias o trastornos de la re polarización. Isquemia eléctrica asintomática.

19. ECG de esfuerzo. Para estudiar dolor torácico atípico. Diagnostica insuficiencia coronaria. Gammagrafia con talio y con inyección de dipiridamol o dobutamina. Útil en situaciones de riesgo intermedio. Si es positiva taza de complicaciones hasta 30%. Si es negativa menos del 3%.

20. Fracción de eyección isotópica. Fracción menor de 35%. Se asocia a un importante riesgo cardiovascular. Predictiva de riesgo de infarto posoperatorio. Gasto cardiaco bajo. Ecocardiografia. Valorar la función ventricular izquierda.

21. Ecografía de esfuerzo. Estudiar alteraciones morfológicas y cinéticas del ventrículo izquierdo en respuesta a dosis crecientes de dobutamina. Útil en poblaciones de riesgo intermedio. Cateterismo cardiaco y coronariografia. Se practican antes de cirugía de revascularización coronaria.

22. Exploración Cardiovascular Preoperatoria Evaluación clínica. Historia clínica. Clasificación ASA. Clasificación NYHA. Clase I.- Sin trastorno funcional. Clase II.- Limitación funcional en esfuerzo intenso. Clase III.- Limitación funcional en esfuerzo ligero. Clase IV.- Síntomas en reposo. En la mayoría de los casos el riesgo cardiovascular se define en esta etapa.

23. Exploraciones complementarias. Están indicadas si se espera obtener de ellas una definición mas precisa del riesgo para modificar la estrategia peri operatoria. Hipertensión arterial, si no hay indicio de elementos clínicos de insuficiencia cardiaca o coronaria. No se requieren pruebas complementarias.

24. La evaluación cardiovascular preoperatoria se basa principalmente en datos clínicos y en particular en la historia clínica y en la tolerancia al esfuerzo.

25. ALGORITMO PASO 1. Determinar urgencia del procedimiento. Emergencia, realizar procedimiento quirúrgico inmediatamente. Si no, seguir paso 2. PASO 2. El paciente presenta una condición cardiaca activa o factores clínicos de riesgo. Entonces evaluar, clarificar o tratar apropiadamente el problema cardiaco. (Esto significa posponer la cirugía).

26. PASO 3. El paciente tendrá una cirugía de riesgo bajo. Continuar con cirugía planeada. Si es de riesgo intermedio o alto, continuar paso 4. PASO 4. El paciente tiene buena capacidad funcional sin síntomas. >4 METS sin síntomas, continuar con la cirugía planeada. Si el paciente tiene poca capacidad funcional continuar paso 5.

27. REQUERIMIENTOS ENERGETICOS 1 MET. Comer, vestirse, trabajar en escritorio. 2 METS. Bañarse, bajar 8 escalones. 3 METS. Caminar 1 o 2 cuadras en superficie plana. 4 METS. Jalar o empujar objetos. 5 METS. Caminar 4 millas por hora, baile social, lavar un carro. 6 METS. Carpintería o uso de podadora manual. 7 METS. Escarbar, jugar Tenis, cargar 25 kgs. 8 METS. Mover muebles pesados, subir rápidamente escaleras, cargar 10 kgs. Subiendo escaleras. 9 METS. Bicicleta con paso moderado, saltar la cuerda. 10 METS. Nadar, bicicleta de montaña. 11 METS. Escalar, jugar basquetbol en cancha completa. 12 METS. Correr continuamente a 8 millas por hora.

28. PASO 5. Pacientes con pobre capacidad funcional o factores de riesgo agregado. Considerar escrutinio cardiaco si cambiara su manejo.