Enfermedad por reflujo gastroesofagico en pediatria

2.  Reflujo
Paso del contenido gástrico por el esófago con o sin
regurgitación y vomito.
 Regurgitación
Paso fácil, involuntario y espontáneo de una fracción
del contenido gástrico hacia el esófago y la boca.
 Vómito
Mecanismo de defensa desencadenado por múltiples
estímulos.

3.  Reflujo gastroesofágico.
› Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el
esófago.
› Vomito ocasional y regurgitacion frecuente: lactante.
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE).
› Aquella en la que el paciente presenta disminución
de la calidad de vida debido directamente a los
síntomas del reflujo o que tiene riesgo de
complicaciones físicas.
› Esofagitis, laringitis, falla de medro.

4.  Episodios de reflujo normales,
› en personas sanas.
› frecuentes durante y después de las comidas.
› duración menor de 5 minutos,
excepcionalmente mayor de 10 minutos.
› sin complicaciones.
› raros en las noches

6.  Regurgitación: 67- 75% de lactantes sanos
entre 4-5 meses.
 15-20 % hasta los 7 meses.
 5% al año.
 RGE fisiológico: 4-5 meses, resuelve a 18
meses.
 ERGE 8%
 2-20% de pacientes entre 3- 17 años
presentan síntomas del adulto.

7. 0
10
20
30
40
50
60
70
0-3 m 4 - 6 m 7 - 9 m 10 - 12 m
> 1v/ dia
> 4v/ dia
Nelson. Arch Pediatr Adolesc Med 1997

8.  Presión intrínseca
del EEI
 Situación intra-
abdominal
 Ligamento freno
esofágico
 Ángulo de Hiss

9. Saliva
Esfínter Esofágico
Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento Gástrico
Barrera de moco
Gravedad.
Factores Protectores

10. Hernia hiatal
Reflujo ácido y de
pepsina
Reflujo alcalino
Alteración de la
motilidad
. Factores agresores

11. FISIOPATOLOGÍA
Factores pre-
epiteliales
Factores
epiteliales
Factores
postepiteliales
Poca importancia
defensiva.
•Capa de moco.
•Bicarbonato.
•Capa acuosa.
Estructurales:
•Membranas celulares.
•Complejos intercelulares.
Funcionales:
•Transporte epitelial.
•Tampones intra e
intercelulares.
•Proliferación de la capa
basal.
•Flujo sanguíneo.
•HCO3, O2 y nutrientes.
•Arrastre y dilución de H+.

12. Agente Mecanismo Implicación en la ERGE
Ácido
Directo
Agentes lesivos principales,
participan en el 90% de la
ERGE.
Pepsina
Directo
•Proteólisis
Bilis
Directo
•Acción detergente
Indirecto
•Aumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en
ausencia de ácido.
Tripsina
Directo
•Proteólisis
FISIOPATOLOGIA

13. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
PROTECTORES AGRESORES

14. Fisiopatología
Disfunción
del EEI
Hipotonía
basal
Relajaciones
transitorias
Incompetencia de la
barrera antirrflujo
Reflujo patológico
Factores anatómicos
Factores
defensivos
Factores
agresivos
Factores
permisivos
H+ pepsina
enzimas.
panc.
bilis
aclaramiento
barrera
mucosa
no ERGE ERGE
sin esofagitis con esofagitis

15. Fisiopatología.
Rotura de barrera mucosa
 Retrodifusión de H+
Respuesta inflamatoria Respuesta funcional
Trastornos motores
Infiltrado inflamatorio
Muerte celular
Proliferación de capa basal
Erosiones/úlceras
Inflamación Reparación
Fibrosis
(estenosis)
Epitelio
escamoso
Epitelio
de Barret
Displasia Adenocarcinoma
Exposición prolongada
al reflujo

16.  Cuadro clínico
 Radiografía
 Endoscopia (97%)
 Manometría
 Phmetría de 24 horas(96%)

17. SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)
 Lactantes: regurgitacion y vómitos
 Dolor abdominal recurrente: 64%
 Pirosis 34%
 Sintomas respiratorios 29%
 Regurgitaciones 22%
 Vómitos 16%
 Eructos
 Sensación de plenitud postprandial.
 Hipo
 Dolor epigástrico.
 Odinofagia.
POSTPRANDIALES Y POSTURALES
(al decúbito, al agacharse etc.)

18.  ESTENOSIS ESOFAGICA:
› Retardo pondoestatural
› Anorexia
› Retencion de alimentos
› Ingesta selectiva de liquidos

19. SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA
 Síntomas nocturnos
 Estos síntomas le impiden dormir y en
ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo
nocturno.

20. • Pulmonares.
• Tos crónica
• Bronquitis.
• Asma.
• Absceso pulmonar
• Atelectasias
• Dolor precordial.
• Otorrinolaringológicas.
• Laringoespasmo.
• Disfonía.
• Tos persistente.
• Dolor faríngeo.
• Laringitis.
• Faringitis
• Disfagia intermitente.
• Otitis media.
• Granulomas laríngeos

21. • Sistémicas.
• Fallo de medro
• Llanto e irritabilidad.
• Rechazo al alimento.
• Desnutrición.
• Anemia.
• Otras.
• Erosiones dentales.
• Dolor torácico.
• Apneas.

22. - Receptores en la vía aérea y el esófago, los cuales se
activan por la presencia de agua, ácido o distensión,
incrementan la resistencia de la vía aérea y
desencadenan los síntomas respiratorios.
- Micro aspiración de contenido gástrico: Inflamación y
bronco espasmo.
- 40-60% de asmáticos presentan RGE
- Aspiraciones directas o respuestas respiratorias reflejas
por contenido gástrico que ha refluido al interior del
esófago

23.  Solo 10 – 15% de estos pacientes vomitan.
 Asocian cuadros respiratorios a repetición
 50-75% tienen RGE patológico

24. DISFAGIA
HEMORRAGIA
PERDIDA DE PESO
ATAQUE AL ESTADO GENERAL
ANEMIA
C
O
M
P
L
I
C
A
C
I
O
N

25.  GASTROINTESTINALES
› Anomalías anatómicas: hipertrofia pilórica, estenosis congénita, anillos
vasculares
› Enfermedad acido péptica
› Acalasia
 RENALES
› IVU
› Acidosis tubular renal
 SNC
› Hidrocefalia
› Meningitis
› Tumor
 OTRAS
› Intoxicaciones
› Anorexia nerviosa

26.  Sensibilidad 31- 86%
 Especificidad 21- 83%
 De elección para descartar anomalías anatómicas
› Hernia hiatal
› Estenosis esofágica
› Obstrucción pilórica
› Mal rotación intestinal
› Compresión extrínseca

27. Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no debe usarse como tamizaje
Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no debe usarse como tamizaje
ESOFAGOGRAMA CON MEDIO
DE CONTRASTE
Falsos positivos 20%
Esofagitis:
Severa 98.7%
Moderada 81.6%
Leve 24.6%
Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

28. •Útil para las complicaciones
•Permite valorar de manera completa
el órgano
•Irregularidades de la mucosa.
•Engrosamiento de los pliegues
longitudinales.
•Ulceras y erosiones en la unión
gastroesofágica.
• Estenosis de esófago distal.
•Planear la estrategia de tratamiento:
MÉDICO DILATACIÓN CIRUGÍA
ESOFAGOGRAMA

29.  Escaso valor diagnóstico como único método de
comprobación.
 Trastornos motores.
 Cuantificar el tono basal del EEI.
 Medir su longitud.
POSITIVA:
› Presión del EEI es inferior a 10 mmHg (15 o
mas).
› Longitud total del EEI es inferior a 2 cm.
› Longitud del esófago abdominal es inferior a 1
cm.

30. PHMETRÍA
o Condiciones especificas (Anti H2, IBP,
alimentos)
o INDICACIONES:
a) Síntomas sugestivos de RGE y evolución no
favorable.
b) Establecer relación entre RGE y síntomas
extradigestivos.
c) Control de la eficacia del tratamiento.

31. PHMETRÍA
 Innecesaria:
› Diagnóstico hecho mediante otra prueba o
evidente por la clínica
› Lactante con RGE fisiológico.
› Esofagitis péptica.

32. PHMETRÍA
 PHmetría poco útil:
› Lactante regurgitador con síntomas de ERGE.
› Niños mayores con síntomas típicos de
pirosis.
› Estudio del paciente con disfagia.
› Estudio de trastornos motores.

33.  PHmetría útil:
› Lactantes con pausas de apnea.
› Asma refractaria al tratamiento.
› Otros síntomas respiratorios.
› Patología ORL
› Control del tratamiento médico.
› Control pre y postquirúrgico.

34.  Que busca?
› Número de episodios de reflujo (NR).
› Número de episodios de reflujo superior a 5
minutos.
› Episodio de reflujo más largo.
› Fracción de tiempo inferior a pH 4 o índice de
reflujo.
 12 % menor de un año
 6% mayores

35.  Primera prueba
diagnostica o en
pacientes con
phmetria positiva.
 30-50% mucosa
normal.
 Es la técnica de
elección para evaluar
la esofagitis.
Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

36.  Medición de impedancia entre dos electrodos y
la interposición de la conductividad por
diferentes sustancias
 Sensibilidad: 94.6 %
 Especificidad: 76.9%
 Patrón de oro para ERGE

37.  Medidas mecánicas.
 Modificación dietética y hábitos sociales.
 Reducción de la acidez gástrica.

38. MEDIDAS DIETÉTICAS
 Ayuno antes de acostarse
 Evitar ropa ajustada y
grandes comidas
 Leches anti regurgitación
 Evitar comidas grasosas,
chicles , chupos.

39.  Disminuyen la frecuencia de regurgitación y vómitos,
comparados con las no AR.
 Mejora calidad de vida, ansiedad de padres.
 A volúmenes normales, tienen mayor densidad de
energía, proteínas, calcio, ácidos grasos.
 No disminuye el numero de episodios de reflujo.
 No se ha estudiado alergenicidad de fórmulas ni
riesgo nutricional.

40. MEDIDAS
MECÁNICAS
 Masticación
 Evitar decúbito
 Posición prona?
 Evitar presión
abdominal
15 cm

41.  Antiácidos
 Bloqueadores H2
 Bloqueo bomba de protones
 Procinéticos
FARMACOTERAPI
A

42. ANTIACIDOS
s Neutralizan el acido
s Disminuyen los síntomas
s Tratamientos a corto plazo

43. BLOQUEADORES H2
 Disminuyen la secreción acida
 Disminuyen los sintomas
 Favorecen la cicatrización de la mucosa
 Ranitidina 4- 6 mg/kg/día

44. BLOQUEADORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
Son los más potentes inhibidores de la acidez
gástrica.
Su efecto dura 24 horas.
Omeprazol 0.7-1 mg/Kg/día DUD VO-IV
12 años : 0.5-0.7 mg/Kg VO

45. PROCINETICOS:
 Aumentan la perístalsis esofágica y aceleran el
vaciamiento gástrico
 Metoclopramida 20-30 min precomidas
 Domperidona ( menos efectos adversos)
0.2 mg/kg/dosis/3-4 veces al día

46.  CIRUGIA:
› Niños sintomáticos tras el tratamiento médico o
en los que no se puede llegar a retirar.
› Funduplicatura de Nissen
› Procedimiento de efectividad desconocida

47.  Variaciones según edad – capacidad verbal-cognitiva.
 Pirosis y regurgitación, irritabilidad, hiporexia, dolor,
alteración en sueño, asociación a ejercicio.
 Independiente de edad, síntomas que no sean problema
o complicaciones (sanos) no deben ser diagnosticados
como ERGE.
 Factores predisponentes a ERGE crónico severo.
 Otras causas de vómito (bilis), alergia.
 Diagnóstico clínico.
 Síntomas extra digestivos (asma, tos, ronquera).
 Complicaciones.