1) La ERGE es una afección causada por el reflujo ácido del estómago al esófago que causa síntomas y complicaciones. 2) El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas como pH-metría y endoscopia. 3) El tratamiento incluye cambios de estilo de vida, antiácidos, antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones y en algunos casos cirugía.

1. ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO (ERGE)
Manejo en Atención Primaria
Javier García Rodríguez
Laura Tejada de los Santos
(C.S. LAS FUENTES NORTE)
17 NOVIEMBRE 2015

2. Concepto de ERGE
• La más utilizada es el consenso de Montreal:
«Condición que aparece cuando el reflujo del
contenido del estómago hacia el esófago, la
cavidad oral (incluyendo la laringe) o el
pulmón produce síntomas molestos, que
deterioran la calidad de vida de los
pacientes, y/o complicaciones.»

3. IMPORTANCIA DE LA ERGE
•
•
Prevalencia: occidentales (15-30%) >> asiáticos (5%)
Incidencia : OBESIDAD
• ESTUDIO DIGEST:
– Pirosis: 13,5% de los síntomas digestivos
– Regurgitación: 10,2%
En España:
– 9,8% síntomas semanales
– 31,6% síntomas anuales
•
– >50% iniciaron síntomas en últimos
5 años

4. FISIOPATOLOGÍA

5. REFLUJO FISIOLÓGICO vs PATOLÓGICO
•
•
•
Postpandrial
De corta duración
Asintomático o bien
tolerado
No ocurre durante el sueño
FISIOLOGICO PATOLÓGICO
•
• En cualquier momento del
día
• De larga duración
• Deteriora la calidad de vida
• Puede ocurrir durante el
sueño

6. FACTORES QUE INDICAN
GRAVEDAD:
–Tiempo de aclaramiento
• Decúbito
• enlentecimiento del peristaltismo esofágico
• retraso del vaciamiento gástrico
• secreción salival escasa.
–pH
–Presencia de pepsina, sales biliares, enzimas
pancreáticas…

7. CLÍNICA
• Síndrome típico
• Pirosis: sensación de ardor, quemazón o incluso
de fuego que se inicia en el epigastrio o en la
“boca del estómago” y asciende por el centro del
tórax, pudiendo alcanzar la garganta (faringe) y
percibirse como un líquido ácido en boca.
• Regurgitación: Es la sensación de retorno del
contenido gástrico a la hipofaringe y a la boca sin
náuseas.

8. OTROS SÍNTOMAS ESOFÁGICOS
• Disfagia
• Dolor torácico
• Hipersalivación
• Odinofagia
• Sensación de globo
• Náuseas
• Alteraciones del sueño
• Dolor epigástrico

9. Manifestaciones extraesofágicas
• Síntomas laringo-faringeos
– RLF: tos crónica, ronquera, globus, aclaramiento
de garganta.
– Laringitis posterior, sinusitis, nódulos en cuerdas
vocales, edema faringeo, caries…
• Síntomas pulmonares
– Asma bronquial, FPI, neumonía por aspiración,
bronquitis crónica y bronquiectasias.

11. FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
•
•
•
Obesidad
Edad
Género
Etnia
Embarazo
Alimentación
Hernia de hiato
•
•
•
•
•
•
Ejercicio físico
Tabaco
Alcohol
Decúbito
Fármacos
Helicobacter pylori

12. MORBILIDAD Y CALIDAD DE VIDA
• Enfermedad crónica que cursa con periodos
de remisión y otros de intensidad variable
• Cuadro típico -> Buen control
• Síntomas atípicos -> Dx diferencial
• Complicaciones: raras pero muy relevantes
• Si los síntomas son frecuentes o nocturnos
pueden repercutir en ámbito social, laboral y
psicológico.

13. HISTORIA CLÍNICA
Fármacos que relajan el esfínter esofágico inferior:
¡Síntomas de alerta!
•Disfagia persistente, progresiva, o
ambas.
•Vómito persistente.
•Hemorragia gastrointestinal.
•Anemia ferropénica.
•Pérdida de peso no intencionada.
•Tumoración epigástrica palpable.

14. COMPLICACIONES
• Esofagitis
• Estenosis péptica
• Esófago de Barret
• Adenocarcinoma de esófago

15. DIAGNÓSTICO
Se basa en la combinación de una adecuada anamnesis y
exploración física, junto con el empleo racional de las pruebas
complementarias.
•Clínica: ERGE típico (pirosis y regurgitación).
•Respuesta terapéutica a los IBPs.
•Gastroscopia.
•Ph- metría.
•Manometría.
•Impedanciometría.
•Histología…

16. 1) Diagnóstico clínico
PIROSIS REGURGITACIÓN

17. 2) Test con IBPs
• Pacientes que presenten clínica compatible de ERGE sin
signos de alarma
• Pauta corta de IBPs a dosis
estándar (4 semanas).
• Se considera una respuesta positiva una disminución en
la gravedad de los síntomas de al menos un 50%.

18. 3) Gastroscopia
•Pacientes con signos de alarma:
o Disfagia
o Odinofagia
o Vómitos persistentes
o Anemia ferropénica
o Hemorragia digestiva
o Pérdida de peso
o Tumoración epigástrica…
INDICACIONES
Es decir aquellos pacientes en los que sospechamos de
complicaciones: Esofagitis, Esófago de Barrett, Estenosis péptica
o Adenocarcinoma.
•Pacientes con síntomas típicos que persisten después de un
tratamiento de 4-8 semanas con IBP dos veces al día (dosis plena).
•Seguimiento de lesiones ya diagnosticadas y su respuesta al
tratamiento recibido.
•Pacientes en los que se haya pactado tratamiento quirúrgico.

20. 4) Ph-metría ambulatoria de 24 h
INDICACIONES:
•Evaluación de pacientes con
síntomas típicos sin evidenciar esofagitis en endoscopia, que
no responden a tratamiento con IBP.
•Demostrar reflujo gastro-esofágico en pacientes con síntomas
típicos sin esofagitis endoscópica que vayan a ser sometidos
cirugía antirreflujo.
•Paciente con síntomas atípicos sin esofagitis endoscópica o
extraesofágicos (dolor torácico no coronario, laringitis,
broncoespasmo, tos, ronquera) que no responde a IBP a dosis
doble.

21. Sonda registradora + Sonda de referencia + Monitor registrador de
datos
Instrucciones:
•El paciente ha de estar en ayunas (4-8h)
•Suspender cualquier medicación que pueda interferir con el ácido:
o IBPs 1 semana antes
o Antagonistas H2 48 horas antes
o Antiácidos 8 h antes
o Procinéticos 24 h antes
•El paciente rellenará un diario donde debe anotar el horario de inicio y
fin de las comidas, los síntomas que pueda tener y los periodos de
decúbito.

22. PARÁMETROS QUE REGISTRA:
Nº total de episodios de reflujo.
Nº de episodios de > 5 minutos.
Duración del episodio más
largo (m).
% de tiempo total con pH < 4.
% de tiempo con pH < 4 en
bipedestación.
% de tiempo con pH < 4 en
decúbito.
El ordenador confronta los datos
recogidos por el pH-metro y los datos
que el paciente ha apuntado en su
diario.
Coincidencia o no entre los síntomas
aquejados por el paciente y los
episodios de reflujo ácido.

23. 5) Manometría
INDICACIONES:
• Posible afectación de la actividad
motora del esófago y sus
esfínteres.
En estudio de ERGE: además,
•
indica el
instauración
lugar exacto de
de la sonda
intraluminal receptora de pH, en
la monitorización ambulatoria de
pH esofágico.

24. • Introducción de una sonda sensible a la presión a través de la boca
o la nariz hasta el estómago.
• El paciente permanecerá en ayunas durante ocho horas antes del
examen.
Ejemplos de resultados:
• Capacidad motora del esófago (acalasia).
• Tono y función del esfínter esofágico inferior (ERGE).
• Contracciones de los músculos del esófago (espasmo esofágico).

25. 6) Impedanciometría
INDICACIONES: Los pacientes han de cumplir:

26. ✓Registra el tránsito de cualquier contenido entre dos
puntos del esófago, en cualquiera de los dos sentidos y
con independencia del pH (ácido o no ácido).
✓En su aplicación a la ERGE sirve para medir el tránsito
retrógrado (reflujo) gastroesofágico .

27. 7) Radiografía con bario
•
•
En la actualidad poco útil en el estudio de la ERGE.
Visualiza la anatomía esofágica, por ejemplo hernia de
hiato, estenosis péptica…

28. 8) Histología
La biopsia de la mucosa
esofágica en el momento
de la endoscopia se debe
llevar a cabo ante la
sospecha diagnóstica del
esófago de Barrett y en la
detección de displasia, o
para valorar otras causas
de esofagitis.

29. 9) Test del aliento para H. pylori
No cribado de Helicobacter Pylori de forma rutinaria.
En pacientes con dispepsia concomitante, o en aquellos en los
que no logramos control sintomático, se puede realizar:

30. TRATAMIENTO

32. Cambio estilos de vida

33. Antiácidos
Mecanismo de acción:
neutralizan la secreción ácida.
Administrar: 20 min-1 h después
de comidas o si molestias.
Indicaciones terapéuticas:
➢Episodios leves de pirosis.
➢Síntoma
s
reflujo en
ocasionales de
pacientes en
tratamiento con IBP.

34. Alginatos
Mecanismo de acción: Desplazan caudalmente el
bolsillo ácido dentro del estómago, evitando de esta
forma el reflujo del contenido gástrico. Efecto de
“barrera mecánica”.
Administrar: Tomar 1 h después de las comidas y
antes de acostar.
Pueden administrarse en combinación con: IBPs y
antiácidos.
Indicaciones terapéuticas:
➢Útiles en episodios ocasionales de RGE,
especialmente en pacientes con hernia de hiato
y embarazo.

35. Procinéticos
Mecanismo de acción: estimulan la motilidad esofagogástrica,
aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y aceleran el
vaciamiento gástrico.
Administrar: 15 minutos antes de las comidas.
Indicaciones terapéuticas:
➢Papel limitado en el tratamiento de la ERGE, pueden tener
algún efecto beneficioso en pacientes en los que el síntoma
predominante es la regurgitación.

36. Antagonistas H2
Mecanismo de acción: fármacos antisecretores que bloquean el
receptor de histamina de la célula parietal. Inhibe la secreción
estimulada y basal de ácido gástrico y reduce la producción de
pepsina.
Administrar: de forma preferente por la noche.

37. Indicaciones terapéuticas:
➢Tratamiento del síndrome
leves/infrecuentes.
típico de la ERGE con síntomas
➢Control de la esofagitis no erosiva por reflujo en su fase aguda (dosis
estándar) y en la de mantenimiento (dosis estándar y/o mitad de dosis).
➢Se pueden administrar junto con IBPs en paciente con síntomas de
predominio nocturno.
➢Los antiH2 a demanda, o pautados de forma intermitente, se pueden
utilizar para el control de los síntomas crónicos de reflujo.

38. IBPs
Mecanismo de acción: fármacos antisecretores que actúan sobre la
bomba de protones de la célula parietal, bloqueando la enzima H+/K+
ATPasa, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico.
Administrar: En ayunas. En doble dosis, antes de desayunar y antes de
cenar.
IBP Dosis estándar
OMEPRAZOL 20 mg/día
ESOMEPRAZOL 40 mg/día
PANTOPRAZOL 40 mg/día
RABEPRAZOL 20 mg/día
LANSOPRAZOL 30 mg/día

39. Indicaciones terapéuticas:
➢Tratamiento a corto plazo del síndrome típico de
ERGE, así como de la esofagitis por reflujo.
➢Tratamiento de mantenimiento a largo plazo (dosis estándar o inferior)
para prevenir las recidivas de la esofagitis o para el control sintomático de
los síntomas de ERGE. En la esofagitis grave el tratamiento con IBP de
mantenimiento ha de ser continuado.
➢Tratamiento a demanda o pautados de forma intermitente para el
control de los síntomas del reflujo típico.
➢Tratamiento de la fase aguda y de mantenimiento en el dolor torácico
por reflujo.
➢Tratamiento a dosis doble y durante un tiempo prolongado de los
síndromes extraesofágicos establecidos.

40. Cirugía
Indicaciones terapéuticas:
•Intolerancia a los fármacos.
•Falta de respuesta al tratamiento médico.
•Recurrencias frecuentes y/o complicaciones como el reflujo en
contractilidad deficiente del esófago, esofagitis
de contenido biliar y deficiencia estructural del
posición supina,
erosiva, reflujo
esfínter.
•Preferencia del paciente de la cirugía en lugar del manejo médico.
Funduplicatura de Nissen y
funduplicatura de Toupet

41. Erradicación del Helicobacter
Pylori
• 1ª LÍNEA: IBP a dosis doble/12h + Claritromicina 500 mg/12h +
Amoxicilina 1g/12h durante 10-14 días
• En zonas de alta resistencia a Claritromicina: IBP a dosis doble/12h
+ Claritromicina 500 mg/12h + Amoxicilina 1g/12h + Metronidazol
500 mg/12h, durante 10-14 días.
• En alérgicos a Penicilina: Bismuto 120 mg/6h + IBP/12h, +
Tetraciclina 500 mg/6h + Metronidazol 500 mg/8h) 10-14 días.
• 2ª LÍNEA: IBP /12h + Amoxicilina 1g/12h + Levofloxacino 500
mg/12-24h durante 10 días.

42. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

43. ¿¿SIGNOS DE ALARMA??

44. SIN SIGNOS DE ALARMA…

45. ERGE TÍPICO
ERGE LEVE: 2 O <
EPISODIOS/SEMANA
ERGE MODERADO: > 2
VECES/SEMANA

46. ERGE ATÍPICO
DOLOR TORÁCICO NO CARDIACO SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

47. CON SIGNOS DE ALARMA…
ENDOSCOPIA

48. ESOFAGITIS

49. Ensayo de retirada de tratamiento

50. ¿Cuándo derivar a consulta de
Digestivo?
 Falta de respuesta al tratamiento correcto,
con dosis dobles de IBPs durante el tiempo
adecuado, comprobando cumplimiento del
mismo.
Aparición de signos de alarma que nos hagan
sospechar la aparición de complicaciones, o
en casos ya diagnosticados de alguna de las
complicaciones.

 En esofagitis grave cuando
Atención Primaria no tiene
el Médico de
la suficiente
experiencia en el manejo de esta patología.

51. BIBLIOGRAFÍA
1)Montoro M. A., Bruguera M., Gomollón F., Santolaria S. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Principios básicos de gastroenterología
para Médicos de Familia. Edika-Med S.L.: 2002. 185-198.
2)Mearín Manrique F., Elizalde Frez J. I. Enfermedades del esófago; Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Farreras Valentí, Rozman C.
De La Sierra Iserte A. Farreras Rozman Medicina Interna. 17ª ed. Barcelona: Elsevier: 2002. 79-82.
3)Mendive Arbeloa J. M., Mascort Roca J. J., Carrillo Muñoz R. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sociedad Española Medicina de
Familia y Comunitaria. Documentos clínicos. Barcelona: SEMFYC ediciones: 2014.
4)Katz P. O. Manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Ritcher J. E. Pacientes con reflujo difíciles de
tratar. Actualización Gastroenterología y Hepatología American College of Gastroenterology. 2007.
5)Marzoa M., Carrillo R., Mascort J. J., Alonso P., Mearin F., Ponce J. et al. Manejo del paciente con ERGE. Guía de práctica clínica.
Actualización 2008. Gastroenterol Hepatol. 2009; 32(6): 431–464.
6)Fisterra Atención Primaria. La enfermedad por reflujo gastro-esofágico, esofagitis por reflujo o hernia de hiato con reflujo. Disponible en:
http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/erge.asp
7)Bujanda L., Cosme A., Muro N., Gutiérrez-Stampa M. A. Influencia del estilo de vida en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Med
Clin (Barc). 2007; 128(14): 550-554.
8)Casado-Caballero F. J. Indicaciones de la ph-metría esofágica. Selección de candidatos para tratamiento quirúrgico. RAPD online. 2010; vol.
33 (4): 282-288.
9)Alcedo J., Mearin F. Cap. 11. La enfermedad por reflujo y sus complicaciones. En: Montoro Huguet M. A., García Pagán J. C.
Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª ed. Madrid: Jarpyo Editores, S.A: 2002. 197-212.
10)Abaurrea M. P., Alonso R., Ágreda J., Castro J. A. Pirosis. Esofagitis por reflujo. Hernia de hiato. Guía Terapéutica en Atención Primaria
basada en la selección razonada de medicamentos. SEMFYC. 5ª ed. SemFYC; 2013. 195.
11)Bielsa M. V., Martin F. Enfermedad por reflujo gastroesofágico: síndromes esofágicos y síndromes extraesofágicos. Gastroenterología
México. 2008; vol 73 (1).

52. ¡¡ GRACIA
S A
TODOS
POR
VUESTRA
ATENCIÓN
!!