reflujo gastroesofagico en menores de 1 año

1. REFLUJO
GASTROESOFÁGICO EN EL
MENOR DE UN AÑO DE
EDAD
DR. CESAR MALDONADO RIVERA
GASTROENTEROLOGO PEDIATRA
H.C.S.A.E
PEMEX

2.  Reflujo gastroesofágico (RGE), Paso del contenido
gástrico hacia el esófago (Colin C, 2001).
 Regurgitación - Paso del contenido gástrico hacia
el esófago o hacia la boca “sin esfuerzo alguno” o “arcada”
 Regurgitación infantil funcional
 Lactantes sanos de 3 a 12 meses de edad
 2 o más regurgitaciones al día, en al menos 3 semanas
 Sin falla para crecer, hematemesis, apnea, anormalidades posturales,
dificultad para la alimentación, alteración de mecánica de la
deglución o aspiraciones pulmonares (Hyman P, 2006).

3. INTRODUCCIÓN
 El RGE : ocurre en MÁS DE 2/3 de los lactantes <1 año
de edad
 ERGE sólo en 1 de cada 300 lactantes.
 Se autolimita y generalmente resuelve entre los 6 y 12
meses de edad
 1% de los lactantes mayores de 1 año de edad continúa
con regurgitaciones.

4. INTRODUCCIÓN (2)
 Prevalencia:
 Casi 50% <3 meses tiene 1 episodio de regurgitación al
día
 A los 4 meses el 67%
 5% entre los 10 y 12 meses de edad
 El RGE ha sido asociado al síndrome de muerte súbita
del lactante y al “casi ahogamiento”,hiperactividad
bronquial, tos crónica, estridor y neumonía
recurrentes.

5.  Apneas del prematuro / ALTE
En estudios con pHmetría e impedanciometría se
vió escasa correlación entre episodios de reflujo
y apneas/ ALTE.
Aunque un 30% de casos de ALTE se atribuye al
RGE los expertos consideran que el reflujo ácido
esta implicado posiblemente sólo 5% de los casos
están relacionados.

6.  Cuando la regurgitación del contenido gástrico
ocasiona inflamación o lesiones tisulares se denomina
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
 Se define como el proceso manifestado por:
 Síntomas digestivos (o típicos) - Regurgitaciones -
Vómito - Disfagia - Pirosis - Hematemesis - Dispepsia
Síntomas extradigestivos - Apnea - Irritabilidad -
Cianosis - Estridor - Tos crónica - Falla para crecer -
Dificultad para la alimentación o deglución

7.  La presentación clínica en RGE no complicado
(llamados vomitadores felices) es:
• Reflujo gastroesofágico sin esfuerzo
• Regurgitación sin dolor, en niños
aparentemente sanos
• Crecimiento normal
Vandenplas Y, 2009 No hay
estudios que hayan encontrado
relación entre el llanto y ERGE o
presencia de esofagitis de acuerdo
a pHmetría

8. Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos
aleatorizados de baja calidad
Serie de casos, estudios de cohorte y de casos y
controles de baja calidad

9. ABORDAJE
 Edad, inicio de síntomas, tipo de alimentación,
cantidad, frecuencia, aditivos , intervalos entre
comidas, historia familiar, uso de medicamentos.
 Datos como llanto irritabilidad, con o sin
regurgitaciones no requieren manejo.

14. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 El RGE NO PRECISA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 En lactantes no hay síntomas que permitan tanto el diagnóstico como
predecir la respuesta a la terapia a diferencia del niño mayor (8 a 12
años)
 Sospecha en niño regurgitador de posible ERGE
 Fallo ponderal
 Anemia o sangrado digestivo
 Neumonías recurrentes
 Persistencia >18 meses de edad
 Grupos especiales

17. SEGD
 Hasta 50% positivas sin importar los síntomas. No se recomienda y
menos en pacientes sin ERGE.
 Útil para anomalías anatómicas.
 Hernia Hiatal, Malrotación, estenosis pilórica, acalasia,
estenosis esofágica, etc.
 EN CONCLUSIÓN:
 No hay suficiente evidencia que soporte el uso de estudio de
medio de contraste baritado para el diagnóstico de ERGE en
lactante.

20. ULTRASONIDO
 Los eventos de reflujo durante el estudio no se relacionan con el
índice de reflujo.
 También útil para causas anatómicas.
 Incluso no digestivas como hidronefrosis.
 En conclusión, no hay evidencia que soporte el ultrasonido como
diagnostico de reflujo en lactantes y escolares.

21. ENDOSCOPIA CON O SIN TOMA DE BIOPSIA
 Demuestra esofagitis erosiva, esofagitis microscópica.
 Los pacientes con ERGE van de 15 al 71% con esofagitis erosiva
durante la endoscopia.
 83 a 88% con esofagitis microscópica.
 Valor predictivo negativo va del 62 al 73% por lo que una endoscopia
normal no descarta ERGE.
 En conclusión no hay evidencia suficiente que soporte la realización
de endoscopia.

22. Manometría:
 Mide la motilidad esofágica.
 Mayor riesgo de broncoaspiración si existe
alteraciones en la motilidad.
 Mayor utilidad si se realiza con Ph metria.
 Solo a realizar en pacientes con ERGE

23. GAMMAGRAMA
 Sirve para valorar el vaciamiento gástrico.
 Útil para medir broncoaspiración en caso de sospecha.
 Se debe de realizar solo si hay falla a tratamientos
realizados o se considera retardo en el vaciamiento
gástrico.

24. PHMETRÍA
 Es el método referencial
 Limitación:
Solo detecta reflujo ácido (pH <4)
Exige registros paralelos que relaciones síntomas con reflujo.
Requerimientos técnicos exigentes
 Parámetros
IR (%tiempo con pH menor 4) el más empleado
Número de RGE >5 minutos
RGE más largo

25.  Indicaciones
Apnea del lactante o del prematuro
ALTE
Asma y tos crónica
Patología ORL (sinusitis, laringitis, estridor)
Falta de respuesta al tratamiento frente a RGE
Control de la eficacia del tratamiento frente a
RGE ya diagnosticado •Podrá realizarse tras 4-8
semanas de tratamiento

28. IMPEDANCIOMETRÍA
 Detecta movimientos de fluidos y gases en el interior del
esófago
 Indicación y ventaja es: en combinación con la pHmetría,
detecta reflujos y clasificarlos como ácidos (<4),
débilmente ácidos ( 4-6) y no ácidos (>6) y permite
asociarlos al síntoma
 Interpretación es más compleja, no hay establecidos valores
de normalidad.

29. TRATAMIENTO ( POSICIÓN)

30. Posición
 Lateral izquierdo ha demostrado disminución de
eventos de reflujo
 Sin embargo solo posición supina es aceptada.
 No sirve usar elevación de la cuna, riesgo de
deslizamiento.

31. FÓRMULA

32.  Espesantes, ( continúan con reflujo oculto )
 Disminuir volumen de las tomas PERO CON MAYOR
número de las mismas
 Uso de hidrolizado o aminoácidos , este último
solo en caso de que no respondan a hidrolizados.

33.  Eliminación de la proteína de la leche de vaca.
 Se debe de intentar antes de dar medicamentos.
 Los síntomas mejoran después de 2 semanas.
 La reintroducción reinicia los síntomas.

34.  Las fórmulas de aminoácidos solo se deben de usar si se
considera falla al uso de hidrolizado extenso.
 No se recomienda el uso de formulas de soya ya que
tienen reacción cruzada.
 No hay evidencia de mejoría con uso de formulas de
arroz.

35. ANTIÁCIDO Y ALGINATOS
 Diseñados para neutralizar el ácido, contienen bicarbonato
de sodio, aluminio , magnesio o sales de calcio.
 Riesgo de elevación de aluminio o magnesio en sangre.
 El uso crónico de carbonato de calcio puede causar
hIpercalcemia, alcalosis y falla renal.
 NICE recomienda el uso de alginatos como espesantes en la
leche para los lactantes.

36. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE HISTAMINA
(H2RAS) , E IBP´S
 NO hay certeza que los PPI reducen el llanto o
irritabilidad, ni las regurgitaciones, en relación a
placebo.
 Ranitidina no ha demostrado mejorar la esofagitis
microscópica grave sola.

43. DOMPERIDONA Y METOCLOPRAMIDA
 NO hay evidencia suficiente que indique que domperidona
reduzca significativamente los síntomas , así como los eventos de
regurgitación o vómito de manera significativa.
 Mayores efectos adversos al ser agentes antidopaminérgicos en
relación con placebo
 Causan síntomas extrapiramidales, diarrea, sedación, arritmias.
 Se han retirado como parte del tratamiento en muchos países.

44. CISAPRIDA
 Agente serotoninérgico, que actúa en el plexo
mientérico, facilitando el vaciamiento gástrico
 Fue prohibido en muchos países hace mas de 10
años por alargamientos del QT

47. CIRUGÍA
 Pacientes con:
Esofagitis persistente
Vómitos que no responden a los IBP
Enfermedad pulmonar que es claramente debida a la
aspiración del material que refluye
 La funduplicatura a temprana edad tiene un mayor
porcentaje de falla que la realizada en la infancia tardía

48. ENVIO A TERCER NIVEL

51. BIBLIOGRAFIA

52. BIBLIOGRAFIA