Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 89 años que ingresó a un centro de internación en 2011. La paciente sufre de hipertensión, dos accidentes cerebrovasculares previos y presenta paresia en el hemicuerpo derecho. El resumen describe sus diagnósticos médicos y de enfermería prioritarios, incluyendo deterioro de la deglución, movilidad física y comunicación verbal, así como riesgos de aspiración y pérdida de integridad de la piel. El plan de cuidados de enfer

1. Caso Clínico,
Internado de
Enfermería, SM
Viña Del Mar, 2022

2. •
Datos personales:
Nombre: A.O.S.B
Edad: 89 años
Rut: 3.431.XXX-X
Fecha de Nacimiento:14/02/1933
Residencia anterior a la internalización: Cerro Ramaditas,
Valparaíso.
Previsión: FONASA
Asistencia de Emergencia: SAMU
Servicio: ELEAM Sanatorio Marítimo, San Juan de Dios.
Fecha de ingreso:15 de mayo del año 2011.
Fecha de recolección de datos: 18 de Julio del 2022.
Presentación de
caso clínico

3. Usuaria no tiene hijos ni familia,
recibe visitas de apoderado de
exresidencia de hogar.
Residente anterior de hogar
cerro Ramaditas.
Redes Apoyo:

4. -HTA
-ACV Isquémico del hemicuerpo
derecho cerebral secuelado 2003.
-ACV isquémico de la rama
derecha cerebral 2017.
Diagnóstico
médico

5. a. Anamnesis remota:
-Paciente con antecedentes mórbidos de Hipertensión, se desconocen sus hábitos nocivos.
-ACV Isquémico del hemicuerpo derecho cerebral secuelado 2003.
-Ingresa en el año 2011 por derivación social al Sanatorio Marítimo derivado de Seremi,
consecuente a cierre de hogar clandestino a Cerro Ramaditas.
-Esfinterotomia endoscopia y extracción de cálculos biliares 2014
-ACV isquémico de la rama derecha cerebral 2017.
-Operada Coledocolitiasis 2021.
-Operada de una coledocolitiasis en 2021.
-Categorizada como (Social) en ELEAM Sanatorio Marítimo.

6. Anamnesis próxima:
18/07/22
-Paciente aparentemente en buenas condiciones generales, orientado en espacio, pero
no en tiempo, cooperadora y estable, se siente de buen ánimo al saber que la van a
visitar, se encuentra visible con paresia de hemicuerpo izquierdo, disártrico en
momentos .
-Al control de signos vitales se encuentra hemodinámica mente estable, con una P/A;
110/70 mm/Hg Normotenso, normocárdico 70 lpm, eupneico 19 rpm, Saturación de 96%
FiO2 21% ambiental.

7. • EXAMEN FISICO GENERAL:
-Paciente en buenas condiciones generales-
-Estado de conciencia Glasgow 14/15 (paciente vigil, lucido,
conciente en tiempo).
• EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
DESTACA: Pérdida de fuerza en EEII y EESS más hemicuerpo
derecho, Actualmente paciente con paresia de hemicuerpo derecho,
limitación de movimiento, perdida fuerza y tono muscular, zona sacra
enrojecida.

8. Tratamiento farmacológico.
Medicamento Vía cantidad Dosis Frecuencia Hora
Atorvastatina V.O 2 comp 20 mg 1 al día 21 hrs
Captopril S.L 1 comp 25 mg SOS si P/A >
180/110
SOS-
Lactulosa V.O 10ml 10 ml Al día 10:00

9. Identificación de necesidades Alteradas
según Virginia Henderson:
Necesidad Clasificación justificación
2.Comer y beber de forma
adecuada.
A Usuario puede comer e hidratarse por sí sola, pero con vigilancia,
presenta disfagia, se ahoga en momentos de la alimentación y
necesita alimentos de consistencia papilla, ya que se ahoga con comida
entera.
3.Eliminar desechos corporales. A Usuario de Pañal
4.Moverse y mantener una
postura adecuada.
A Paciente con paresia de hemicuerpo derecho
6.Elegir la Ropa adecuada. A Paciente selecciona vestimenta y necesita ayuda para vestirse y
desvestirse.
8.Mantener higiene corporal. A Asistido por inmovilidad
9.Evitar los peligros del
entorno.
A Alterado ya que se encuentra desmovilizada, necesita de asistencia
para actividades básicas del día.

10. •
Diagnósticos de
enfermería
prioritarios NANDA
para el paciente con
ACV Isquémico

11. Diagnóstico
Prioritario
(1)
● Deterioro de la Deglución R/C Alteración del flujo
sanguíneo cerebrovascular M/P disfagia, micro
aspiraciones al momento de comer e hidratarse.
● Objetivo: El paciente mejorara su deglución
progresivamente, con ayuda del equipo
multidisciplinario, Evidenciado por deglución normal
de comidas semi-enteras y enteras en un plazo de 3
meses.
● Indicador :(101013)Esfuerzo deglutorio normal.
• 1.Extremadamente
• 2.Sustancialmente
• 3.Moderadamente
• 4.Levemente
• 5.No comprometida

12. Intervenciones Responsable Tiempo
Posicionar en a paciente en 45° cada vez que
se alimente o beba líquidos, post comidas por
al menos 30 minutos mantener en esa misma
posición
TENS- Cuidadores Al momento de hidratación y
alimentación y post alimentación e
hidratación.
Alimentar con comidas de consistencia
papillas
Cuidadores- TENS-Equipo de
alimentación
En Cada Momento que se requiera
según régimen.
Mantener dieta recomendada por
nutricionista
EU-TENS- cuidadores- personal de
alimentación.
En todo momento.
Establecer horarios de alimentación y aporte
nutricional según Nutricionista.
Nutricionista- personal de
alimentación
Toda la jornada
(Desayuno, colación, Almuerzo,
Colación, once, colación, Cena,
colación.
Enseñar cuidador a cambiar de posición,
alimentar de forma pausada y vigilar al
paciente
EU- TENS- cuidadores 1 vez a la semana
Evaluar proceso de masticación, deglución y
articulación de palabras.
Fonoaudiología, Equipo de
Rehabilitación, Enfermería.
Mensual
Valoración del estado nutricional y
requerimientos del paciente a intervalos
adecuados
Nutricionista mensual

13. Evaluación:
• El paciente mejoró su deglución
progresivamente, Evidenciado por
deglución de comidas enteras y semi
solidas sin incidentes de aspiración , lo que
contribuye a no tener que instalar ningún
dispositivo de Alimentacion Invasivo en un
plazo de 3 meses.

14. Diagnóstico
Prioritario
(2)
• Deterioro de movilidad física R/C Alteración del flujo
sanguíneo cerebrovascular M/P, perdida del tono muscular,
imposibilidad de levantarse y girarse en cama.
● Objetivo: Paciente mejorará progresivamente su movilidad física evidenciado por
mejora de paresia de hemicuerpo derecho, con cuidados de enfermería y del
equipo multidisciplinario asociado, en un periodo de 6 meses.
● Indicador:
Posición corporal inicial (0203):
-Decúbito lateral izquierdo,
-DL Derecho.
-Decúbito supino.
• Escala :
 1 dependiente, no participa
 2 requiere ayuda personal y de dispositivos
 3 requiere ayuda persona
 4 independiente con ayuda de dispositivos
 5 completamente independiente.
Realización del traslado (0210)
Indicadores:
 Traslado cama silla.
 Traslado silla cama.
● La escala utilizada es:
-1 dependiente, no participa
-2 requiere ayuda personal y de dispositivos
-3 requiere ayuda personal
-4 independiente con ayuda de dispositivos
-5 completamente independiente

15. Intervenciones Responsable Tiempo
Cambio de posición (DS, DLI, DLD) y Acolchamiento de zonas de apoyo. TENS y cuidadores Cada tres horas
Conocer la dinámica de fisioterapia del equipo de rehabilitación EU, Equipo kinésico, terapeuta ocupacional. Semanal
Motivar a usuaria a escribir, pintar, o dibujar en lo posible con ambas extremidades superiores. Cuidadores- TENS Al menos 1 vez al día.
Invitar a usuaria a la realización actividades manuales evaluando
● Fuerza y tonicidad: masas(apretar).
● Fuerza y Reacción: pelotas(lanzar y recibir)
● Motricidad Gruesas: cubos (realizar torre),
● Motricidad Fina: Colocar objetos finos en orificios.
Equipo de rehabilitación-Cuidadores-
TENS- EU
Tres veces a la semana.
Conocer la dinámica de fisioterapia del equipo de rehabilitación EU, Equipo kinésico, terapeuta
ocupacional.
Semanal
Valorar condiciones generales y neurológicas especificas del paciente. (conciencia,
perfusión, ventilación, movilidad, sensibilidad, comportamiento y lenguaje). Así como
valoración de la piel y prominencias óseas.
EU y Equipo kinésico. 1 vez por semana
Educación a cuidadores sobre cambios de posición, ejercicios y movimientos pasivos
para evitar atrofia muscular
EU – Cuidadores- TENS- KINESIOLOGO 1 vez a la semana
Aplicación Índice de Barthel Kinesiólogo-EU 1 vez al mes

16. Evaluación:
• El paciente mejoró su deglución
progresivamente, Evidenciado por
deglución de comidas enteras y semi
solidas sin incidentes de aspiración , lo que
contribuye a no tener que instalar ningún
dispositivo de Alimentacion Invasivo en un
plazo de 3 meses.

17. Diagnóstico
Prioritario
(3)
● Deterioro de la comunicación verbal R/C disminución
de la circulación cerebral debido a una interrupción
del flujo sanguíneo cerebral M/P Dificultad para formar
palabras o frases, disártrica, dificultad e incapacidad
para expresarse.
● Objetivo: Paciente logrará comunicación verbal progresivamente
manifestado por capacidad de formar palabras o frases, con ayuda del
equipo multidisciplinario, en un plazo de 6 meses.
● Indicador:
 (90201) Utiliza el lenguaje escrito (5)
 (90202) Utiliza el lenguaje hablado (1)
 (90203) Utiliza dibujos e ilustraciones (2)
 Lenguaje Fluido.(3)
 Decir frases completas. (3)
Escala:
1.Siempre
2.La mayor parte del tiempo
3.Regularmente
4.Excasamente
5.Nunca

18. Intervenciones Responsable Tiempo
Escucha activa utilizar palabras simples y
frases cortas.
EU -TENS-cuidadores- alumnos Cada vez que interactúen con
paciente.
Proporcionar Métodos alternativos a la
comunicación hablada (ej. Tableta de
escritura, tarjetas de parpadeo, tabla de
comunicación con imágenes y letras,
señales con la mano u otros gestos.
EU -TENS- cuidadore- equipo
de rehabilitación.
Cada vez que interactúen con
paciente.
Repetir lo que dice el paciente para
asegurar precisión.
EU -TENS- cuidadores- Cada vez que interactúen con
paciente.
Ajustar el estilo de comunicación para
cubrir las necesidades del paciente (ej.
Situarse frente a le para hablar, escuchar
con atención, hablar despacio evitando
gritar, usar comunicación escrita).
EU -TENS-cuidadores Cada vez que interactúen con
paciente.
Gestionar terapia con Fonoaudiólogo. EU 1 vez a la semana

19. Evaluación:
• Paciente logró comunicación verbal
progresivamente evidenciado por capacidad de
formar palabras o frases sin dificultades un
tiempo de 3 meses.

20. •
Diagnósticos de riesgos

21. Diagnóstico
de
Riesgo(1)
• Riesgo de aspiración R/C deterioro de la deglución por la
interrupción del flujo sanguíneo cerebral
• Objetivo: Paciente Mantendrá procesos gástricos en sistema digestivo no extravasándose en cavidades
respiratorias, Evidenciado por Ausencia de microaspiraciones al momento de alimentarse e hidratarse,
flujo pulmonar sin presencia de ruidos respiratorios agregados, con ayuda del equipo multidisciplinario y de
enfermería en un tiempo de 3 meses.
• Indicador:
o Mantiene la comida en la boca.(2)
o Controla las secreciones orales.(3)
o Producción de salivas.(2)
o Capacidad de masticación.(2)
Escala:
1.Siempre
2.La mayor parte del tiempo
3.Regularmente
2.Excasamente
1.Nunca

22. Intervenciones Responsable Tiempo
Comprobar que al momento de la
alimentación sea pausada y la consistencia
sea la adecuada
EU Al momento de la alimentación.
Procurar al momento de la alimentación y
después de la alimentación se mantenga en
posición Fowler
TENS- cuidadores Momento de alimentación
Valoración de enfermería y fonoaudiología
respecto al estado de salud y
requerimientos a necesitar (uso de SNG)
Fonoaudiología, Enfermería, TENS Después de cada administración de nutrición
o medicamentos, 1 vez a la semana.

23. Evaluación:
• Evaluación: Paciente mantuvo procesos
gástricos en sistema digestivo el cual no se
extravasaron a las cavidades respiratorias,
Evidenciado por Ausencia de
microaspiraciones al momento de alimentarse e
hidratarse, flujo pulmonar sin presencia de
ruidos respiratorios agregados, Paciente no
requirente de dispositivos de alimentacion en un
tiempo de 3 meses.

24. Diagnóstico
de
Riesgo(2)
• Riesgo de pérdida de la indemnidad de la piel R/C limitación física del
hemicuerpo derecho por Interrupción del flujo sanguíneo cerebral.
• Objetivo: Paciente mantendrá integridad cutánea, Manifestado por
Ausencia de Lesiones por presión, piel turgente, piel hidratada , Con
ayuda del equipo de Enfermería y el equipo multidisciplinario, en un tiempo
de 6 meses.
• Indicador:
o 110102 sensibilidad(3)
o 110103 elasticidad(3)
o 110104 hidratación(3)
o 110105 pigmentación(4)
o 110106 transpiración(5)
o 110107 coloración(3)
o 110110 ausencia de lesión tisular (4)
o 110111 perfusión tisular(3)
o 110113 piel intacta(3)
Escala:
1.Extremadamente/
2.Sustancialmente/
3.Moderadamente /
4.Levemente /
5.No comprometida.

25. Intervenciones Responsable Tiempo
Aplicar protectores de apoyo para codos y talones EU -TENS-cuidadores Cada vez que se está en
contacto con el usuario.
Cambio de posición. TENS-cuidadores Cada 3 hrs.
Cambio de mudas Cuidadores- TENS Cada 3 horas o cuando amerite
Valoración de piel, edema, eritema, zonas de presión, prominencias
óseas y zonas enrojecidas.
EU- TENS- cuidadores Cada 12 hrs
Lubricación de la piel. EU- TENS- cuidadores Cada 12 hrs.
Mantener ropa de cama limpia, sin arrugas y seca. EU- TENS- cuidadores Cada 12 horas
Mantener ingesta de hidratación y alimentación, acorde a
necesidades propias del usuario
Nutricionista, Equipo de Alimentación,
Cuidadores, TENS, Enfermera, Medico
Cada vez que lo requiera, de
acuerdo solicitud de
Nutricionista (mensual),
Enfermera(Espontanea) o
Médico (Espontanea)
Mantener zonas de apoyo acolchadas EU- TENS-Cuidadores Siempre
Evitar uso de contención directa en extremidades EU-TENS-Cuidadores Siempre
Mantener cama sin migas de comida. Cuidadores- TENS Siempre y al momento de la
alimentación.
Revisar que esté funcionando colchón anti-escaras EU- TENS semanal
Categorizar según escala de Braden EU mensual

26. Evaluación:
• Paciente mantendrá integridad cutánea,
Evidenciado por Ausencia de Lesiones por
presión, piel turgente, piel hidratada, sin
eritemas, sin edemas en un tiempo de 3 meses.

27. Diagnóstico
de
Riesgo(3)
• Riesgo de caídas R/C Disminución del estado mental y déficit
propioceptivos por Interrupción del flujo sanguíneo cerebral.
• Objetivo: Paciente logrará no presentar caídas en el servicio ELEAM, Evidenciado por uso
de barandas en alto, uso de manillas al bañarse Asistencia en actividades diarias y de baño
al paciente, uso de contención al mantenerse en silla con ayuda del equipo
multidisciplinario, en un tiempo de 6 meses.
• Indicador:
o Uso correcto de los mecanismos de seguridad (2)
o Deambula por si sola(1)
o Medicaciones prescritas que aumentan el riesgo de caídas(2)
o Condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas(1)
o Cambios de la presión sanguínea que aumentan el riesgo de caídas(1)
o Identifica los factores de riesgo (2)
o Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas(3)
Escala:
1.Siempre
2.La mayor parte del tiempo
3.Regularmente
2.Excasamente
1.Nunca

28. Intervención Responsable Tiempo
Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente
dado.
EU- TENS- cuidadores Cada 12 hrs.
Colocar la cama mecánica en la posición más baja EU – TENS Inmediato.
Utilizar barandas laterales de longitud y altura adecuada y
cama frenada.
EU- equipo multidisciplinario En todo momento.
Uso regular de barandas y pasamanos. EU- TENS- cuidadores- equipo
de rehabilitación.
En todo momento
Traslado y movilidad en que haceres diarios asistidos con
silla de ruedas
EU- TENS- cuidadores En todo momento.
Utilizar dispositivos físicos y de sujeción que limiten la
posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado.( de
Contención Central)
EU – TENS- cuidadores En caso de agitación.
Verificar medicamentos en uso ( somníferos, psicotrópicos,
entre otros)
EU- TENS- cuidadores Verificar antes de traslado o movimiento.
Medir riesgo de caídas según escala de Downton. EU mensual

29. Evaluación:
• Evaluación: Paciente logró no tener
caídas ni dificultades al respecto, evidenciado
por confirmación verbal y registro de TENS y
cuidadores, un tiempo de 3 meses.

30. Conclusión
• En relación con la disminución de la movilidad, la
disfagia y afasia predominaron en este transcurso,
lo cual merecen cuidados y terapia, para que al
pasar el tiempo se mantengan o mejoren.
• Pudiendo así favorecer a la paciente, consecuente a
esto si no se realizaran estas actividades el paciente
va perdiendo habilidades que pueda desempeñar
por si sola, como el poder vestirse por sí sola, el
poder asearse por sí sola y la interacción social, lo
que lleva a sufrimientos y repercusiones negativas
sobre la recuperación general del paciente.

31. Bibliografía
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