2. CANCER DE MAMA
Es el cáncer mas frecuente a nivel mundial.
En Perú en ciudades grandes.
Pico máximo entre los 50 – 70
años
El cáncer de mama es una enfermedad en la cual las células de la mama
se multiplican sin control. Existen distintos tipos de cáncer de mama. El
tipo de cáncer de mama depende de qué células de la mama se vuelven
cancerosas.
HISTOLOGIA
A. Ductal A. Lobulillar
INMUNIHISTOQUIMICA
Receptores +? Diferenciado Buen pronostico
Receptores +-? Poco diferenciado
HER2 + Mal pronostico (via extra) No hormonoterapia Aun favorable
TRASTUZUMAB + DERUXTECAN
Donde crece el cáncer?
Estroma intralobulillar
frecuentemente
3. TIPOS HISTOLÓGICOS
Hay un mayor grado de proliferación de
células lobulillares y mayor distensión de los
acinos. No se acompaña de rasgos
mamográficos o palpables específicos, por lo
que se diagnostica de manera incidental.
Células cancerosas llenan partes del sistema ductal
mamario sin invadir la membrana basal del conducto.
Se clasifica por su tipo morfológico, por la presencia
o ausencia de comedonecrosis (núcleo necrótico
eosinofílico en el centro del conducto) y por su grado
nuclear, este último es el más predictivo de cáncer
invasor. Los tipos morfológicos más comunes:
4. CARCINOMA
LOBULILLAR IN SITU
➔ Lesión no palpable, sin expresión macroscópica,
habitualmente multifocal y con capacidad de
progresión.
➔ Se considera factor de riesgo para carcinoma
invasivo.
➔ Se suele diagnosticar en la biopsia de una
lesión que se consideraba benigna, o por
estudio histológico de microcalcificaciones, zonas
de distorsión mamaria o nódulos ecográficamente
no definidos.
➔ Tiende a ser multifocal (60% a 85% de los casos)
y bilateral (30% a 70% de los casos).
Constituye entre el 0,5% y el 5% de los carcinomas
de la mama, aunque esta cifra puede ser mayor, ya
que al no cursar con manifestaciones clínicas, su
diagnóstico es incidental.
5. TRATAMIENTO
★ Como se mencionó, al ser multifocal una resección local amplia no lo soluciona, así como una
mastectomía no soluciona sus tendencia a ser bilateral.
★ Si hay carcinoma lobulillar in situ, una biopsia excisional no requiere cirugía posterior.
★ Sin embargo, algunos autores recomiendan la mastectomía profiláctica o la mastectomía de
reducción para las pacientes portadoras de mutaciones de los genes BRCA.
★ Se recomienda observación cuando la lesión mamográfica no es muy extensa y no hay otras
lesiones asociadas.
★ Diagnóstico de carcinoma lobular in situ mediante una biopsia con aguja gruesa, en los
siguientes casos se recomienda una extirpación quirúrgica amplia:
○ Cuando en la biopsia coexiste otra lesión en la que está indicada la extirpación quirúrgica.
○ Cuando los hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos son discordantes.
○ Cuando se asocia a una lesión nodular con bordes difusos o hay una zona de distorsión
de la arquitectura tisular.
○ Cuando corresponde a la variante pleomórfica.
6. Aproximadamente 1 de cada 5 cánceres de seno recién diagnosticados será un
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (DCIS). Casi todas las mujeres en esta etapa
temprana del cáncer de seno se pueden curar.
CARCINOMA DUCTAL IN
SITU
carcinoma intraductal o cáncer de seno en etapa 0 ➔ DCIS a veces puede convertirse en un cáncer invasivo.
➔ Actualmente, no hay una buena manera de saber con certeza
cuáles se convertirán en cáncer invasivo y cuáles no, por lo
que casi todas las mujeres con DCIS serán tratadas.
Se diagnostica por medio de
una mastografía de
detección y a menudo se
acompaña de calcificaciones
pleomórficas, lineales o
ramificadas
Se clasifica según su tipo morfológico, la presencia o ausencia de
comedonecrosis y el grado nuclear. Las variedades morfológicas más
frecuentes son la cribiforme, sólida, la micropapilar y la comedónica
7. TRATAMIENTO
Cirugía con conservación del seno
★ El cirujano extirpa el tumor y una pequeña cantidad
de tejido mamario normal alrededor de él.
★ La extirpación de ganglios linfáticos no es siempre
necesaria, pero se puede hacer si el médico cree
que la zona de DCIS también puede contener
cáncer invasivo.
★ Se administra después la radioterapia → reduce la
probabilidad de que regrese el cáncer en el mismo
seno.
Mastectomía
★ No necesitan radioterapia
★ Simple(extirpación total de un seno)
○ Si el área con DCIS es muy grande.
○ Si el seno tiene varias áreas separadas
con DCIS.
○ Si la cirugía con conservación del seno
no puede eliminar completamente el
DCIS o cerca de ellos (células
cancerosas en los márgenes
quirúrgicos).
★ Paciente pueden optar por una reconstrucción del seno
inmediatamente o en otra fecha.
8. CÁNCER DE MAMA INVASOR
La variedad más frecuente es el carcinoma ductal
infiltrante (80%) y la segunda más común es el
carcinoma lobular infiltrante
Dos tercios de las cánceres mamarios son
positivos para receptores de estrógenos y
progesterona (mejor pronóstico).
Cerca del 25% de las enfermedades neoplásicas
de los senos tiene incremento en la expresión de
Her-2/neu.
El resto está formado por otras neoplasias como
tumores filoides, sarcomas y linfomas.
9. CLINICA: Masa palpable
TEMPRANOS: Asintomático, nódulo
mamario indoloro
TARDIOS: Tumor de crecimiento
progresivo, duro, irregular, aumento
de volumen mamario, inflamación,
telorrea sero-sanguinolenta,
retracción cutánea o pezón, piel
naranja.
CRIBADO DEL CA MAMA:
1. Mamografía: a partir de los 40, 30 si tiene
antecedentes
2. Ecografía
3. RM – En caso de implantes, densidad aumentada,
confirmación de BRCA 1 y 2, etc.
FX ASOCIADOS: alteraciones dérmicas, alteraciones bioquímicas (hipercalcemia), alteraciones reumatológicas.
DX: Se basa en el examen clínico combinado con imágenes y confirmado
anatomo patológicamente.
El examen clínico debe ser Bimanual al igual que las siguientes
11. TAMIZAJE O SCREENING
Pacientes ASINTOMÁTICAS desde los 40 años
Pacientes asintomáticas antes los 40 años que tengan RIESGO INCREMENTADO
- Historia familiar de NM de mama.
- Hiperplasia ductal atípica (mamografía anual desde el
diagnóstico).
- RT mediastinal por linfoma antes de los 32 años.
Mamografía
12. Para elegir el manejo, se debe conocer la
clasificación BIRADS:
13. BAG: Distorsión parenquimatosa asimetrías.
Especialmente si se usa ECO.
BAV: tienen menos tasa de infraestimación.
PAAF: Uso en adenopatías.
Según los hallazgos mamográficos o
ecográficos en BIRADS, la biopsia podemos
obtenerla manualmente o bajo guía
ecográfica comúnmente o a través de las
siguientes:
+
PATOLOGIA: Tamaño del tumor + tipo de bordes
(infiltran o no?), distancia entre lesión estructuras
adyacentes.
1. Se detecta un nódulo o masa y genera
sospecha? Seguir esquema
17. Extensión a pared costal, que no solo
incluye adherencia o invasión a los
músculos pectorales.
T: Tumor primario
cT
pT
18. Nódulo satélite
Ulceración
Ulceración de la piel de la mama o nódulos
cutáneos satélites limitados a la misma mama
Edema (incluida piel de naranja, piel
rugosa)
T: Tumor primario
cT
pT
19. Ambos (T4a y T4b)
T: Tumor primario
cT
pT
Al menos en más del 30% de la piel de la
mama
20. cN Estado ganglionar regional
Ganglios en la axila, duros MÓVILES
(Niveles I y II)
21. Ganglios en la axila duros, apelmazados, NO
MÓVILES (Niveles I y II)
cN Estado ganglionar regional
Ganglios ÚNICAMENTE en la
cadena mamaria interna en
ausencia de metástasis axilar
22. cN Estado ganglionar regional
Ganglios
infraclaviculares
( Nivel III)
Ganglios
supraclaviculares
Ganglios axilares y
de la mamaria interna
Tumor
Tumor
Tumor
23.
24. Tratamiento del cáncer de mama
Existen 5 modalidades de tratamiento para los pacientes con cáncer de mama:
1) Cirugía
2) Quimioterapia
3) Radioterapia
4) Hormonoterapia
5) Inmunoterapia
Receptores para c erb 2 o HER 2
Receptores de Estrógeno (RE)
Receptores de Progesterona (RP)
En caso de salir (+) se empleará Inmunoterapia
En caso de salir (+) se empleará Hormonoterapia
Ki 67 Índice de proliferación nuclear expresado en % (Da un estimado de las células tumorales en la fase
proliferativa del ciclo celular: G1, G2 y M)
25. MANEJO QUIRÚRGICO
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
1. MANEJO PRIMARIO
A. CIRUGÍA RADICAL
Objetivo: Realizar un control agresivo locorregional del tumor para prevenir la diseminación
sistémica.
B. CIRUGÍA DE CONSERVACIÓN
Objetivo: Proporcionar un equivalente de supervivencia a la mastectomía, una mama
cosméticamente aceptable y una baja tasa de recurrencia de la mama tratada.
Permite a las pacientes con cáncer de mama invasivo preservar su mama sin sacrificar el
resultado oncológico.
El éxito está en la extirpación quirúrgica completa del tumor (márgenes negativos) seguida de
RT a dosis moderadas para erradicar cualquier enfermedad residual.
- Tumorectomía
- Mastectomía parcial
*Excepciones: Enfermedad multicéntrica, gran tamaño del tumor en relación a la mama, presencia de calcificaciones difusas,
antecedente de RT previa en tórax, embarazo, márgenes persistentemente positivos pese a intentos de re escisión.
26. 2. MANEJO DE LA AXILA
Pacientes con examen axilar clínicamente
negativo está indicado hacer biopsia del ganglio
centinela.
Sí en los resultados se obtiene:
- 1 o 2 ganglios centinela afectados
patológicamente pueden no requerir una
disección completa de los ganglios axilares.
- 3 o más ganglios centinela afectados
patológicamente deben o no someterse a una
disección de ganglios axilares. Esto va a
depender de los factores de riesgo tumorales,
el estado funcional y las comorbilidades que
presente la paciente.
27. MANEJO CON QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia neocomplementaria se
administra antes de la intervención quirúrgica
definitiva y cada vez es más popular.
La quimioterapia moderna del cáncer mamario
comprende por lo general a alguna
antraciclina como la doxorrubicina combinada
con ciclofosfamida.
Este tipo de tratamiento deja valorar la
sensibilidad de determinado tumor a ciertos
fármacos y la reducción en el tamaño de la
neoplasia que éstos provocan permite llevar a
cabo una cirugía menos agresiva.
28. TRATAMIENTO HORMONAL Y DIRIGIDO
La hormonoterapia complementaria se utiliza para los tumores con receptores
estrogénicos. El tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores
estrogénicos, es una opción para mujeres antes o después de la menopausia.
En mujeres posmenopáusicas es posible usar inhibidores de la aromatasa; los
fármacos aprobados por la FDA son el anastrozol, el letrozol y el
exemestano.
Los inhibidores de la aromatasa están relacionados con mayores tasas de
pérdida ósea y de fracturas, a diferencia del tamoxifeno, por lo tanto se
recomienda evaluar la densidad mineral ósea de forma anual en todas las
pacientes tratadas con ellos.
Los bisfosfonatos, como el ácido zoledrónico, están indicados para el
tratamiento de metástasis óseas.
29. PREVENCIÓN DEL CÁNCER MAMARIO
Factores de riesgo modificables
● Obesidad
● Vida sedentaria
Riesgo de cáncer mamario es menor en mujeres que consumen 5 o
más raciones diarias de frutas y verduras frescas
Actividad física se relaciona con menor riesgo de cáncer de mama
Mujeres con riesgo elevado
tienen 3 opciones
● Mayor vigilancia → Exploración física cada
6 meses + MRI/Mamografía
● Quimioprevención → Tamoxifeno
● Cirugía profilactica → Riesgo muy elevado
31. EPIDEMIOLOGÍA
● Segundo tumor más frecuente en este
periodo
● Lesiones durante la gestación o hasta 1 año
después del parto.
● 1 de cada 3.000 a 10.000 embarazos (3.500
por año)
● 10-15% de los tumores de mama en mujeres
<40 años
● Riesgo incrementa 2-3 veces → 1° gestación
después de los 30 años.
32. PRONÓSTICO
- Diagnóstico tardío
- Efectos hormonales
- Factores intrínsecos
Enfermedad más avanzada y peor
pronóstico
FACTORES DE RIESGO
No se conocen factores
específicos de cáncer de mama
en el embarazo
33. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Principal presentación → masa
mamaria palpable no dolorosa
- Cualquier lesión que persista >2
semanas → estudio
histopatológico
- Descargas por el pezón y signo
de “rechazo de la leche”
34. MÉTODOS DE IMÁGENES
ECOGRAFÍA: De elección. Sensibilidad en
mamas densas, inocua para el feto
MAMOGRAFÍA: alta tasa de falsos negativos
y baja sensibilidad (<70%).
RESONANCIA MAGNÉTICA: controversial.
Se recomienda esperar al 2° trimestre
36. RADIOTERAPIA
● Contraindicada durante el embarazo
● Iniciarla en postparto
QUIMIOTERAPIA
● Tiempo de inicio es fundamental para el éxito del
tratamiento
● Debe retrasarse hasta una etapa segura para el feto
● Combinación más aceptada: 5-fluoracilo,
doxorrubicina y ciclofosfamida
● Metotrexato → contraindicado
TRATAMIENTO
HORMONAL
● Antiestrógenos → no recomendados
● Inhibidores de aromatasa→ contraindicados
