Quemaduras termincas

1. Definición
Lesión tisular de origen térmico, resultado de agentes
físicos que actúan con intensidad y fuerza suficiente para
producir una lesión en grado variable.

2. Epidemiología
 Mejoras tratamiento durante ultimos 50 años.
 No hay datos propios
 Identificación factores pronósticos: %SC
quemada. Mortalidad de 50% en 70-90% SC
 Edad.
 Lesión vía aérea. 7 veces más probabilidades de
resultado adverso
 Grupos en riesgo: niños, ancianos, discapacitados,
personal militar.

4. Epidemiología
 Distribución: 45% mano y antebrazo, 25%
cabeza y cuello, 16% pie y pierna, 6% tronco
superior y 3% tronco inferior.
 95.7% de manejo ambulatorio
 70% hombres
 Causa más común: flama, escaldadura
75.8%(tomar en cuenta edad) 8% por
contacto
 46% en el hogar

5. Etiología
Quemaduras
TERMICAS QUIMICAS ELECTRICAS

6. Mecanismos injuria térmica
Fogonazo y flama
Hasta 50% casos.
Ignición líquidos inflamables calor intenso por corto periodo
Fogonazo, ropa protectora a menos que prenda. Largas áreas expuestas, compromiso vía aérea.
Flama produce quemaduras más profundas por exposición más prolongada. 28% etanol.
Lesion por convección > aspecto "horneado". Subestimada

7. Mecanismos injuria térmica
 Escaldadura
 Profundidad lesión depende de temperatura del agua,
grosor de la piel y duración exposición.
 Líquidos más espesos permanecen más contacto >
mayor profundidad
 Áreas descubiertas experimentan lesiones menos
profundas. Ejm lactante
 Inmersión profundidad mayor por tiempo exposición,
no por temp. Individuos que no perciben o no son
capaces de escapar.
 Patrón de quemadura por aceite casero.

8. Mecanismos injuria térmica
Contacto
Metales calientes, plástico, vidrio,
carbón.
Pequeñas, profundas
Accidentes industriales que
involucran prensas. Daño
agregado
En hogar, contacto planchas

9. Fisiopatologia
 Lesión térmica piel ocasiona destrucción tisular local y
una respuesta sistemica.
 A nivel celular ocasiona desnaturalización proteínas y
perdida integridad membrana plasmatica.
 Temperatura y duración contacto > efecto sinergico.
 Necrosis centrífuga> Zonas Jackson (1947) >
conceptualizacion actual lesión por quemadura.
 Lesión mayor 10-15%> compromiso sistemico> liberación
mediadores inflamatorios locales y por SNC

10. Zonas Jackson.
Zona coagulación
Centro quemadura. No
células viables.
Desnaturalización matriz
extracelular.

11. Zonas Jackson
 Zona éstasis
 Mezcla células viables y no viables
 Vasoconstricción, isquemia.
 Zona en riesgo> necrosis (hipoperfusion,
desecación, edema e infección.)
 Influencia factores sistemicos: edad, diabetes,
enfermedades crónicas
 Importancia manejo óptimo

12. Zonas Jackson
Zona hiperemia
Células viables,
vasodilatación debida a
mediadores inflamatorios
locales
Recuperación completa a
menos que exista infección o
hipoperfusion

14. Respuesta sistemica

15. Respuesta sistemica

16. Mecanismos edema
 Transporte fluidos a través membranas > ecuación Landis - Starling
 Presión sanguínea en capilares causa filtrado líquido en instersticio,
reabsorción en porción final micro circulación y linfaticos
 Interacción fuerzas físicas que gobiernan intercambió entre intra -
extra vascular
 Edema: aumento Kf, Pc y COPif; disminución Pif, COPp
 Salida fluidos supera al drenaje linfático
 Adhesión PMN al endotelio. Oclusión.
 Primeras 24 horas. > 35% SC en tejido no quemado.
 Cantidad edema depende de profundidad y extensión. Aplicación o
no resucitacion.

17. Shock
Hemodinamico
Disminución volumen plasmatico, gasto
cardiaco, urinario.
Resistencia vascular sistemica aumentada
Aumento Ht, Hb. A pesar resucitacion
> 25% SC, edema en tejido no quemado
Incluso con resucitacion adecuada,
restauración volumen luego de 24-36
horas.

18. Metabólico
– El metabolismo basal aumenta 3 veces.
– Liberacion de cortisol, glucagon, catecolamina, hormona del
crecimiento.
– Hiperglicemia, lipolisis, cetonemia, balance nitrogenado negativo.
– Fase catabolica puede persistir por semanas o meses.
– Hipoperfusion esplacnica.
– Necesidad de alimentacion enteral, para disminuir el catabolismo y
mantener la integridad intestinal.

19. RESPIRATORIAS
 La vía aérea puede obstruirse no sólo de una lesión directa, sino también por edema masivo
resultante de la lesión por quemadura. El Edema normalmente no está presente
inmediatamente, y los signos de obstrucción inicialmente pueden ser sutiles hasta que el
paciente está en crisis.

20. Intubación temprana
 Extensión de la quemadura (área de superficie corporal total a quemar > 40% -50%)
 quemaduras faciales extensas y profundas
 Quemaduras en la boca
 edema significativo o riesgo de edema
 La dificultad para tragar
 Los signos de compromiso respiratorio: incapacidad para eliminar las secreciones, la fatiga
respiratoria, mala oxigenación o ventilación
 Disminución del nivel de conciencia en el que se vean afectados los reflejos protectores de
las vías respiratorias
 el traslado del paciente anticipado de quemadura grande con la edición de las
 vías respiratorias y sin personal cualificado para intubar en el camino

21.  Causa mas frecuente de muerte
 Afecta diferentes niveles del tracto respiratorio
 Vias aéreas superiores
 Vias aéreas inferiores
 Parenquima pulmonar con inhalación
 Parenquima pulmonar sin inhalacion

22. Respiratorio
– Broncoconstriccion.
– Edema de pulmon.
– Sindrome de distres respiratorio.
– Insuficiencia respiratoria causa mas común de mortalidad.
– Mortalidad 50%.

23. Renal
– Insuficiencia renal aguda por hipoperfusion.
– IRA prerrenal por déficit de volumen, primeras horas o días.
– IRA renal, apartir de la segunda semana, farmacos o sepsis.
– Riesgo de necrosis tubular.
– Mortalidad 80%.

24. Hematológico
Hemolisis intravascular, efecto directo del calor, 9-40% eritrocitos.
Aumento del hematocrito.
Leucocitosis con neutrofilia.
Trombocitopenia los primeros días, por secuestro
Trombocitosis posterior.

25. Gastrointestinal
 Ileo
 STDS

26. Manejo

27. Cuidado pre-hospitalario
Remover de fuente, detener
proceso quemadura
Retirar ropa quemada, joyas
aretes.
Enfriar quemadura. Uso agua
temperatura ambiente. Evitar
agua fría (FV, asistolia). Nunca
hielo!

28. Asistencia en el sitio. Evaluación
primaria
 Identificar y tratar condiciones que ponen en peligro
inmediato la vida
 A: valorar continuamente. Administrar oxígeno
humidificado 100%. Intubacion temprana de ser necesario
(tener en cuenta mecanismo y dificultad progresiva,
quemaduras faciales, cuello)
 B: exponer torso. Valorar ventilación, quemaduras
circunferenciales. Posibilidad de exposición monóxido
carbono.
 C: presión arterial no es adecuada. Posibilidad de edema
en extremidades. Utilidad pulso.
 D: inmovilización adecuada. Déficit neurológico, valorar
intubacion.

29. Asistencia en el sitio. Evaluación
secundaria
 Mecanismo lesión, antecedentes médicos,
alergias.
 Examen físico de pies a cabeza, identificación de
otras lesiones
 Acceso venoso. No retrasar traslado (60 minutos)
 Manejo piel quemada: cubrir con aposito limpio.
Reduce dolor. No antibióticos tópicos.
 Analgésicos: evitar rutas IM, SC. Intensidad dolor
inicial es inversamente proporcional a la severidad
quemadura

30. Asistencia en departamento
emergencias
 Evaluación primaria y secundaria.
 Más recursos disponibles
 Hemograma, electrolitos, BUN y creatinina (c/8hrs
durante resucitacion, luego diarios)
 Rx tórax, GSA, carboxihemoglobina
 Valorar pulsos extremidades, tórax. Uso doppler.
> ausentes. Escarotomia con electrocauterio.
 Pulsos en riesgo> escarotomia enzimatica.
(Primeras 24-48 horas). Útil en mano

31. Factores riesgo vía aérea
Quemaduras en lugares cerrados.
Quemaduras faciales o intraorales.
Quemadura de vibrisas.
Carbón en boca, fosas nasales, laringe.
Ronquera o estridor.
Distress respiratorio.
Signos de hipoxemia.

32. Intoxicación monóxido carbonó
– Coloracion rojo cereza.
– Hipoxia sin cianosis.
– PaO2 normal.
– Niveles de carboxihemoglobina.
– O2 100%.

33. Quemaduras vía aérea
Lesiones por inhalación arriba de
la glotis.
– Mas común.
– Disipación del calor en los
tejidos.
– Lleva a obstrucción.
– Edema por 2-4 días.
– Diagnostico por visión directa.
– Intubación.

34. Quemaduras vía aérea
Lesiones por inhalación debajo de la glotis.
– Neumonitis química por productos tóxicos
de la combustión.
– Inicio de los síntomas impredecible.
– Intubación para aspirar secreciones,
mejorar la oxigenación, aliviar la disnea.

37. Evaluación quemaduras.
 Limpieza gentil
 Desbridamiento de piel suelta y bulas > 2cm
 Aspiración bulas profundas en palmas y manos
 antibiótico tópico
 Cobertura (biológicos, sintéticos)
 Determinar extensión y profundidad> ayuda a
definir severidad, pronóstico y manejo

38. Extensión
Regla de los “9” Pulaski y
Tennison (1947).
Palma de la mano incluyendo
los dedos 1%.
En niños la palma de la mano
2%.
Áreas especiales
Lund y Browder (1944)).

39. Profundidad
Observación: requiere
experiencia
Equivocación hasta en 40%
pacientes.
Dinámico
Otros métodos: doppler
láser

40. Primer grado
Epidermis
Aspecto rojo, hiperemico,
hipersensibilidad.
Quemadura solar
Reepitelizacion espontánea
en 5-7 días.

41. Segundo grado superficial (espesor
parcial)
 Dermis papilar
 Bulas, dolor intenso, hiperestesia.
 Apariencia húmeda, rosada, palidece con
presión.
 Regeneración por proliferación queratinocitos
de anexos cutáneos. 21 días
 Rara vez necesaria cirugia.
 Hipo- hiper pigmentación residual

42. Segundo grado profunda (espesor
parcial profunda)
 Dermis reticular
 Moteada (blanco-rosa), hipoestesicas,
apariencia seca. Bulas tardías (horas)
 Costras, infección son comunes
 Reepitelizacion espontánea toma más de
tres semanas
 Se manejan mejor con cirugía > mejores
resultados, acorta estancia hospitalaria.

43. Tercer grado (espesor total)
 Grados variables de celular subcutáneo y
tejidos profundos
 Blancas o achicharradas, secas. Indoloras.
 Escaldadura > rojo cereza. Fuente confusión
 No sanan espontáneamente.
 Tejido no viable > riesgo infección
 Manejo quirúrgico: excisión tejido quemado.

44. Cuarto grado
Compromiso estructuras
profundas
Hueso, órganos internos.
Alta mortalidad.

45. Indeterminadas
Espesor parcial
Mezcla espesor parcial
superficil - profundo
Manejo conservador,
revaloracion 14 días
Doppler permite categorizar
en 48 horas.

47. Converse y Smith: por la capa de la piel.
Benaim: A, AB, B.

48.  Quemaduras que epitelizan en menos 3 semanas lo hacen sin fibrosis y mínimos cambios en
pigmentación.

49. Clasificacion

51. Reanimación
¿Quienes?
Restitución de líquidos lo antes posible.
Iniciar aplicación de formulas en quemaduras > 20% SC hasta un máximo de 50%.
Quemaduras grado 1 no necesitan restitución de líquidos.
Calculo inicial para las primeras 24 hrs, la mitad en las primeras 8 hrs, el resto en las 16 hrs
siguientes.
De las 24 a las 48 hrs , se calcula la mitad de lo calculado para las primeras 24 hrs.
Tiempo de infusión desde el momento de la lesión.

52. Reanimación

53. Albúmina
50-60% de las proteínas plasmáticas, bajo peso molecular, 80-85% de la presión oncótica de
la sangre.
Cada volumen de albúmina al 25% moviliza aproximadamente 35 volúmenes de líquido
adicional a la circulación en un plazo de 15 minutos.

54. Monitoreo resucitacion
 Mejor parámetro: gasto urinario
 Hipotensión es hallazgo tardío, pulso más confiable
 Buen llenado capilar, sensorio normal, temperatura normal
 Valorar sobre o sub resucitacion.

55. Monitoreo resucitacion
 Paciente con quemaduras mayores:
 Monitoreo electrocardiógrafico y respiratorio continuo
 Oximetria pulso, PVC, líneas arteriales.
 SNG, STU.

56. Antimicrobianos tópicos
– Psedomona aeruginosa
– CopiedSlide.jpg aureus
– Enterococcus
– Bacilos G-
– Streptococcus del grupo A
– Candida albicans

57. Sulfadiazina argentica.
Minimiza evaporación de agua y perdida de calor.
Leucopenia transitoria (1-3 días)
Acetato de mafenida (sulfamilón)
Mejor cobertura para G- y anaerobios.
Mayor penetración en escaras.
Ideal en quemaduras sobre cartilago avascular
Es dolorosos, se absorve muy rapido.

58. – Sulfato de polimixina B (polisporina)
Se tolera bien en quemaduras faciales
No cambia el color de la piel.
– Nitrato de plata. (0.5%)
Alteraciones electroliticas (Na, K, Cl)
Alergia a sulfamidas

59. Profilaxis del tétanos.
– Toxoide tetánico 0.5 ml IM (ultima dosis > 5 años).
– Ig humana 250- 500U IM ( si se desconoce estado de inmunización.)
Profilaxis de ulceras por estrés.
– Antiácidos
– Anti H2
– Omeprazol
– Sucralfato

61. “
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Gracias