Seminario quemaduras cirugia pediatrica Doctor Luigi Mancini seminario

1. QUEMADURAS
SANTA ANA DE CORO; OCTUBRE 2015
Arrieche, Grecia; Añez, Angie; Borges, Katiuska; Calderón, Dennys.

2. Definición
 Descomposición de un tejido orgánico, producida por el
contacto del fuego o de una sustancia cáustica o corrosiva.
 Trauma prevenible, que compromete piel, mucosas y tejidos
subyacentes, producido generalmente por la acción de
agentes diversos, y que dependiendo de la cantidad de
energía involucrada, el tiempo de acción de ésta y las
características de la zona afectada, determinan el tipo de
lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o
sistémicas.

3. Piel

4. Fisiopatología
Respuesta local:
 Presión hidrostática en la piel quemada disminuye.
 Aumento de la presión hidrostática en la piel sana.
 Disminución de la presión oncótica plasmática.
 Aumento de la presión oncótica intersticial por la perdida de
proteínas provocada por aumento de la permeabilidad
capilar.
 Edema en otro tejidos, y aumento en la piel quemada por la
disminución de la presión intersticial.
Eventos fisiopatológicos de Jackson (J Surg. 1953)
 Zona de coagulación: es la zona del daño directo de la quemadura. Hay destrucción celular
total por coagulación de las proteínas, no recuperable.
 Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe déficit de perfusión. Las células
quedan viables, pero si el manejo no es adecuado se van a sumar al daño irrecuperable. Debe
ponerse énfasis en una buena reanimación para salvar esta zona antes de las 48 horas.
 Zona de hiperemia: es la zona más externa a la quemadura donde existe vasodilatación sin
muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que exista shock o sepsis que pueda
provocar hipoperfusión mantenida.

5. Fisiopatología
Respuesta neuroendocrina:
 Actividad el eje hipófisis suprarrenal.
o liberación de ACTH.
o liberación de aldosterona y cortisol.
o estado hipercatabólico.
 páncreas:
o insulina y glucagón.
 Elevación de glucosa en sangre.
Respuesta renal:
 Disminución del volumen circulante:
o Menor gasto cardiaco.
o Menor flujo renal (oliguria o anuria persistente).
o Mayor secreción de aldosterona.
o Retención de Na.

6. Fisiopatología
Respuesta cardiovascular:
 Shock por quemadura.
 Perdidas del volumen plasmático.
 Mayor resistencia vascular periférica.
 Descenso del gasto cardiaco inmediato por la disminuían
del volumen sanguíneo.
 Aumento de la viscosidad de la sangre.
 Reducción de la contractilidad cardiaca.
 Aumento del gasto cardiaco 2 – 3 veces al 5to día.
Respuesta muscular:
 Menor fuerza e incapacidad para una rehabilitación
plena.

7. Fisiopatología
Respuesta gastrointestinal:
 Atrofia de la mucosa.
 Alteración de la absorción digestiva.
 Mayor permeabilidad intestinal.
 Descenso de la captación de glucosa y aminoácidos.
 Menos absorción de ácidos grasos.
Respuesta inmunitaria:
 Reducción global de la función inmunitaria.

8. Clasificación
 Según Etiología:
Agentes Físicos
Térmicos
Sólidos
Líquidos
Gases
Vapores
Llama o fuego directo
Eléctricos
Electricidad industrial
Electricidad médica
Electricidad atmosférica
Radiantes
Sol
Radium
Rayos X
Energía Atómica
Agentes Químicos Cáusticos
Acidos
Alcalis
Agentes Biológicos Seres Vivos
Insectos
Medusas
Peces eléctricos
Batracios

9. Clasificación
 Según Extensión: Lund y Browder.

10. Clasificación
 Según Profundidad: Benaim.

11. Clasificación
 Según Profundidad: converse-Smith
Denominación Descripción
Epidémicas Enrojecimiento superficial
Dérmicas superficiales Levantamiento de flictenas
Dérmicas profundas No hay flictena, destrucción
parcial de la dermis.
Conserva algunos elementos
epiteliales.
Totales Destrucción completa de la
piel
Combinadas Combinación de varios tipos
descritos

12. Clasificación
 Según Profundidad: ABA (American Burn Association)

13. Manejo del
paciente
El manejo inicial del paciente quemado es el de un
paciente politraumatizado. Se aplica en su evaluación y
manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la
siguiente manera:
 A Vía aérea con control de columna cervical.
 B Ventilación.
 C Circulación
 D Déficit neurológico.
 E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
 F Manejo de la herida.

14. A. Vía Aérea
Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna
cervical debe ser asegurada en paciente quemado
politraumatizado.
Injuria inhalatoria. Los principales indicadores de sospecha son:
 Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en
espacio cerrado.
 Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología
psiquiátrica, epilepsia).
 Presencia de humo en el lugar del accidente.

15. B. Ventilación
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía
aérea deben recibir oxígeno al 100%
Intoxicación por CO2
.
Nivel COHb Síntomas
0-10% Mínimos
10-20% Cefalea, nauseas
20-30% Letargia, somnolencia
30-40% Confusión, agitación
40-50% Coma, depresión
respiratoria
>50% Muerte

16. C. Circulación
Accesos intravenosos periféricos: deben ser establecidos
preferentemente en áreas no quemadas.
 Asegurar registro completo y adecuado de aportes y pérdidas.
 Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia
cardíaca.
Evaluar y descartar la presencia de síndrome
compartamental (extremidades, tórax y abdomen)

17. Restitución de
líquidos
Líquido de
sustitución
5000cc X m2 SCQ + 2000cc X m2 SCT
 Fórmula de H. Carvajal:
Líquido de
mantención
 SCQ: superficie corporal quemada.
 SCT: Superficie corporal total.

18. Restitución de
líquidos
Pautas de hidratación:
 Solución a utilizar: Ringer lactato en las primeras 48
horas, en las siguientes se reemplaza con dextrosal al
5%.
 Primeras 24 horas: administrar el 50% del volumen
calculado en las primeras 8 horas. 50% restante en las 16
horas restantes.
 Segundas 24 horas: la mitad del primer día, ajustándose
a la respuesta del paciente.
 Vigilar diuresis: Ajustar el goteo para obtener de 0,5 a
2cc (1cc en promedio) diuresis/kg peso/hora. 30-50 cc
diuresis horaria en pacientes sobre 30 kg.

19. D. Déficit
neurológico
 Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.
 Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia
ante deterioro neurológico.

20. E. Exposición con cuidado de
temperatura ambiental
 Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de
quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad
de las lesiones.
 Envolver en gasas limpias, abrigar mediante mantas o sábanas para
minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental,
de manera de evitar la hipotermia.

21. F. Manejo del dolor
El dolor por quemadura es muy intenso y si no se trata, se incrementa
la tasa metabólica debido al estrés no controlado, lo que provoca
angustia y depresión.
Niños: Diluir en 10 cc:
 Morfina: 0,1 mg/kg. Dosis cada 2 a 4 horas.
 Meperidina: 1 mg/kg. Dosis cada 4 horas.
Si el paciente está inquieto, se debe sospechar de hipoxia y/o
hipovolemia, por lo tanto, antes de incrementar la dosis de
analgésicos, se debe aumentar la velocidad de los líquidos
endovenosos aplicar oxígeno.

22. Manejo de la herida
 Enfriamiento: compresas de agua quemada con finalidad de
disminuir el edema, el dolor, y la profundidad de la quemadura.
 Lavado: lavar con profusión y eliminar tejido necrótico si existe.
 Manejo de flictenas: grandes flictenas deben resecarse por contener
líquidos con altos niveles de mediadores proinflamatorios. Las
pequeñas pueden dejarse intactas ya que curan espontáneamente
menos de 3 semanas.
 Antimicrobianos tópicos en crema: su finalidad es reducir y retrasar
la colonización bacteriana.

23. Manejo de la herida
Agente Mecanismo de acción Actividad
Sulfadiazina de
(Sulfamida)
Inhibe la replicación de
ADN.
Bacteriostático.
G+ y G-
Solución de nitrato
de plata al 5%
Combinacion del ion de
plata con grupos
sulfidrilos carboxilos y
otros
A esta concentración es
bacteriostático contra G+
y G-
Nitrofurazona
(Nitrofuranos)
Inhibe enzimas
bacterianas
Bactericida. Espectro
amplio. Particular
actividad contra P.
aeruginosa y S. aureus
pero puede desarrollar
resistencia.
Hipoclorito de sodio Cloro oxidado interactúa
con el grupo sulfidrilo de
Bactericida. G+, G- y C.
Albicans
Antimicrobianos tópicos:

24. Manejo de la herida
 Escarotomía: en caso de quemaduras circunferenciales, en
extremidades que presenten parestesias o dolor progresivo.
 Curas oclusivas: cubrir con gasas y rollos de quemados con la
finalidad de:
o Crear barrera contra microorganismos externos.
o Reducir perdidas por evaporación.
o Evitar las molestias por las corrientes de aire y secreciones de la
herida.
 Posición semisentada para disminuir edema facial.
 Elevar miembros edematizados para evitar síndrome
compartimental.

25. Manejo de la herida
 Administrar toxoide tetánico.
 Antibióticos profilácticos: no indicado. (Discrepancia) En caso de
administrar, de elección: penicilina cristalina en las primeras 48
horas, contra streptococos B hemolíticos.
 Leukoplast: tela de seda con masa adhesiva de óxido de zinc. Alta
adhesión inicial y permanente. Gran resistencia a tensión. Permeable
al agua y al vapor de agua. Repelente al agua. (Óxido de zinc: es un
emoliente protector y astringente cutáneo)
 Vitamina C: La síntesis normal del colágeno depende de la
hidroxilación correcta de la lisina y la prolina (para obtener
hidroxiprolina e hidroxilisina) en el retículo endoplasmático, reacción
donde la vitamina C funge como coenzima.

26. Quemaduras
eléctricas
Se debe:
 Hospitalizar y tratar las arritmias que
pueden ocasionar la muerte.
 Evaluar la magnitud de la lesión.
 Descartar traumas asociados.
 No se realizan escorodonias o
fasciotomias profilácticas, se deben
vigilar los signos y síntomas de
síndrome compartimental y proceder
ante sospecha.

27. A todos los pacientes:
o Se les practica ECG y monitoreo cardiaco las primeras 24 a 48 horas.
o Laboratorios: urea, creatinina, electrolitos, transaminasas, CK total.
o Examen de orina: mioglobulina, hemoglobulina.
o Alcalinizar la orina para facilitar la excreción de pigmentos producidos
la destrucción muscular.
Quemaduras
químicas
La clave esta en el lavado de la lesión, mientras más rápido se realice, será
más efectivo:
o No utilizar agentes neutralizantes por reacción química que puede
producir mayor lesión.
o Se ha propuesto irrigación continua o ciclos por 2 horas, descanso por
periodos de 4 horas por seis veces y se han obtenido buenos resultados.

28. Complicaciones
 Infecciones.
 Cicatrices retractiles.
 Limitación funcional.
 Circulatorio: shock por perdida de liquido.
 Respiratorio: obstrucción de las vía área por edema de la cara o la
garganta.
 Renal: disminución del gato urinario por disminución del flujo
sanguíneo.
 Nervioso: perdida de la función debido a daño nervioso.
 Musculo-esquelético: perdida de la función debido a daño muscular.
 Gastrointestinales: alteraciones del balance del liquido y electrolito
debido a náuseas y vómitos.

29. Criterios de
ingreso
 Quemaduras de espesor parcial superficial y de espesor parcial
profundo > 10% en menores de 10 años y mayores de 50 años.
 Quemaduras de espesor total >2% en pacientes pediátricos.
 Quemaduras de espesor parcial superficial y de espesor parcial
profundo > 20% en otros grupo de edad.
 Quemaduras de espesor total >5% en cualquier grupo de edad.
 Quemadura en zonas especiales: cara, manos, pies, genitales,
perineo, orificios naturales, y pliegues (codo, hueco poplíteo,
interdigitales).

30. Criterios de
ingreso
 Quemaduras por electricidad.
 Quemaduras químicas.
 Lesiones por quemadura en pacientes con traumatismo
concomitante, donde la quemadura representa el mayor riesgo de
morbilidad.
 Lesiones por quemadura en pacientes con enfermedad de base que
pueda complicar el tratamiento, prolongar el tiempo de
recuperación o afectar la mortalidad. (Asma, Diabetes.)
 Lesiones por quemadura en pacientes que requieren apoyo especial,
social, emocional, de rehabilitación a largo plazo o todos juntos,
incluyendo los casos donde se sospecha de maltrato infantil.

31. EJERCICIO

32. EJERCICIO
Paciente masculino de 15 meses quien posterior a contacto
con liquido (agua caliente) presenta lesiones en brazo
izquierdo, pierna izquierda y torax anterolateral izquierdo:
 Edad: 15 meses.
 Peso: 12 Kg.
 SCQ calculada mediante escala de Lund y Browder: 20%
 SCT: ?
 Peso menor a 10
kilogramos:
SCT: Peso + 4 + 7
100
 Peso mayor a 10
kilogramos:
SCT: Peso + 4 + 7
90 + Peso
5000cc X m2 SCQ + 2000cc X m2 SCT