1. “La Reforma de Salud como Política de Salud en El Salvador: un
Polí
aná
análisis de sus avances y desafíos desde el OPPS”
desafí OPPS”
29 y 30 de marzo, 2012
Redes Integradas de Servicios de Salud
Basadas en la Atención Primaria de Salud
Dr José Ruales
OPS XXI
EN ACCION

2. … son la expresión cotidiana para los usuarios,
profesionales y gestores de los desafíos para los
sistemas de salud de América Latina
OPS XXI
EN ACCION

3. SEGMENTACIÓN
Coexistencia de subsistemas con distintas
modalidades de financiamiento, afiliación y provisión,
cada uno de ellos “especializado” en diferentes
estratos de la población de acuerdo a su inserción
laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición
económica y clase social.
OPS XXI
EN ACCION

4. FRAGMENTACIÓN
Coexistencia de muchas unidades o entidades no
integradas en la red de servicios de salud.
OPS XXI
EN ACCION

5. Fragmentación de Servicios de Salud
Universidades
Tercer Privado alta
Nivel complejidad
Seguro Social
VIH-SIDA
Materno-Infantil
Riesgos
MSP Profesionales
Segundo
OPS XXI Nivel
Malaria-ETV
Medicina Primer
EN ACCION
Privado baja
Tradicional Municipios
Nivel complejidad
ONG’s

6. Las causas de la fragmentación
Segmentación institucional del sistema de salud,
Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de
atención,
Predominio de programas verticales que no están integrados al sistema de
salud,
Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de
atención a las personas,
Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios
agudos y la atención hospitalaria,
OPS XXI
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria.
Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes
internacionales que promueven los programas verticales.
EN ACCION

7. Los efectos de la fragmentación
En la Organización y Gestión de los Servicios:
• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos,
• Deficiencias en la definición de roles y responsabilidades, nivel de
competencias, mecanismos de contratación y retención y disparidades en
los salarios del personal de salud,
• Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de
servicios,
• Trabas jurídicas y administrativas, Duplicación de servicios e
infraestructura
•
•
•
OPS XXI
Capacidad instalada ociosa en algunos casos
Sobre utilización de recursos en otros casos
Cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a
nivel hospitalario
EN ACCION

8. Fragmentación del Cuidado
• En la experiencia de las PERSONAS con el sistema:
Falta de acceso
Demanda reprimida o insatisfecha
Listas de espera
Atención por estancos
Perdida de oportunidad en la atención
Derivaciones tardías o innecesarias
Cuidados inapropiados en lugares inapropiados
Verticalización de la atención
OPS XXI
Pobre continuidad de los procesos asistenciales
Repeticiones innecesarias de historial clínico o pruebas diagnosticas
Falta de una fuente usual de atención
Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas
de los usuarios
EN ACCION
Programas verticales no acordes con el perfil demográfico o de morbilidad
Intervenciones que no toman en cuenta las particularidades culturales

9. CONSTRUCCIÓN GRADUAL DE SISTEMAS
Ó
INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
BASADOS EN APS
CONVERGENCIA
INTER-INSTITUCIONAL
+
OPS XXI
INTEGRACIÓN
OPERATIVA
EN ACCION

10. Fortalecimiento de la RECTORÍA /
CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y
de las FESP
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre
múltiples actores
CONVERGENCIA
Armonización e integración del
INTERINSTITUCIONAL FINANCIAMIENTO
CONSTRUCCIÓN
Ó Alineamiento y Armonización de la
GRADUAL DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL
SISTEMAS
INTEGRADOS DE
SERVICIOS DE
REDES integradas y integrales
OPS XXI
SALUD BASADOS
EN APS de Servicios
Incorporación de los
INTEGRACIÓ
INTEGRACIÓN conocimientos de los
EN ACCION
PROGRAMAS a las organización
OPERATIVA de lo SISTEMAS
REGIONALIZACIÓN TERRITORIAL

11. Características de las Redes Integradas de Servicios de Salud
De que partimos?
• De la necesidad de construir un nuevo modelo de
atención a la salud de las personas y al ambiente
basado en la estrategia de Atención Primaria.
• Con enfoque familiar y responsabilidad territorial.
• Con cobertura Universal y garantía de continuidad
OPS XXI de la atención a través de la red de servicios y a
lo largo de la vida.
• Con amplia participación de la comunidad y
EN ACCION
efectivo trabajo intersectorial.

12. El concepto de Redes Integradas de
Servicios de Salud (RISS)
•Una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, servicios de salud integrales
a una población definida, y que está dispuesta a
rendir cuentas por sus resultados clínicos y
económicos y por el estado de salud de la
OPS XXI
población a la que sirve.
EN ACCION
Modificado de: Shortell, SM; Anderson, DA; Gillies, RR; Mitchell, JB; Morgan, KL. Building integrated
systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6.

13. La búsqueda de la integralidad de los
servicios
• Provisión de servicios de salud que son
integrales, continuos y longitudinales. La
integración combina los eventos clínicos e
información en salud que acontecen en
distintos ambientes físicos, niveles de salud,
OPS XXI
y tiempos cronológicos, de preferencia a lo
largo de todo el ciclo vital
EN ACCION •(IOM, 1996)

14. Servicios integrales
• Servicios de salud que abordan cualquier
tipo de problema de salud en cualquier
momento del ciclo vital de la persona
• (IOM, 1996)
• Atención integrada, incluyendo:
– i) promoción de la salud, prevención de
enfermedad, atención curativa, de
OPS XXI
rehabilitación y de apoyo;
– ii) perspectivas física, psicológica y social,
– iii) los aspectos clínicos, humanísticos y
EN ACCION
éticos de la relación medico-paciente.
• (WONCA Europe 2002)

15. Servicios continuos
• Coordinación y ordenamiento racional de los
servicios, incluyendo los recursos de la
comunidad, mediante los cuales el cuidado
de la salud es provisto como una sucesión
de eventos ininterrumpidos.
OPS XXI • (IOM, 1996, Starfield, 1998)
EN ACCION

16. Servicios longitudinales
• Existencia de una fuente regular de cuidado
de la salud y de su uso a lo largo del tiempo
• (Starfield 1998; OMS Región Europa, 1994)
OPS XXI
EN ACCION

17. Los componentes de las RISS
Ámbitos de abordaje
Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
OPS XXI
Atributos esenciales de las RISS
EN ACCION

18. Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
El Modelo de atención
Población y territorio a cargo definidos. Amplio conocimiento de sus características y necesidades.
Extensa red de establecimientos de salud que presta servicios individuales y colectivos en forma
integral.
Un primer nivel multidisciplinario, muy competente, con alta capacidad resolutiva, que cubre a toda
la población y funge como “puerta inteligente de entrada” al sistema, que integra y coordina la
atención de salud.
Prestación de servicios especializados en el lugar mas apropiado, de preferencia en entornos extra-
OPS XXI
hospitalarios.
Mecanismos eficientes de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de
salud.
EN ACCION
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta sus
particularidades culturales, de genero y su diversidad.

19. Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
Gobernanza y estrategias
Sistema de gobernanza único para toda la red:
Control: grado de descentralización,
Definir la composición y representatividad del órgano de gobierno.
Definir los fines de la organización: misión, visión y objetivos estratégicos de la red.
Desempeño de la red: Sistema de Monitoreo y evaluación de los procesos y resultados.
Normalizar las funciones clínicas y administrativas de la red
Asegurar y armonizar el financiamiento.
Amplia participación social:
Favorece el desarrollo de capacidades comunitarias
Intercambio de información, análisis participativo,
OPS XXI
Involucramiento y colaboración, empoderamiento.
• Acción intersectorial para el abordaje de los determinantes
de la salud y la equidad en salud:
Desarrollar vínculos y alianzas estratégicas con sector publico, privado, ONGs,
EN ACCION
organizaciones de base comunitaria, educación, vivienda, agua y saneamiento, alimentos,
asistencia social…

20. Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
Organización y gestión
Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y
logístico:
Depende del tamaño y complejidad de la red
Equipos multidisciplinarios y estructuras matriciales
Garantía y mejoramiento de la calidad
Gestión de citas,
Sistema de transporte
“Centralización” e integración de servicios de laboratorio clínico y radiodiagnóstico
Gestión de compras, suministros y medicamentos
OPS XXI
Gestión de tecnologías de salud
Recursos Humanos suficientes, competentes,
comprometidos y valorados:
Definición de la composición de los equipos: Numero, distribución y competencias.
EN ACCION
Polifuncionalidad, multidisciplinariedad.
Procesos de educación permanente, planes de desarrollo organizacional.
Gestión y administración de personal, desarrollo de los recursos humanos.
Sistema de información integrado:
Gestión basada en resultados:

21. Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
Asignación de recursos e incentivos
Financiamiento adecuado e incentivos alineados
con las metas de la red:
Que favorezcan la cohesión de la red.
Promuevan la promoción y preservación de la salud de la gente.
Que estimulen la atención extra-hospitalaria especializada y la
continuidad de la atención.
Responsabilidad sobre los costos directos como de los generados sobre
OPS XXI
el resto de la red.
Flexibilidad y movilidad de los RHUS y financieros dentro de la red.
Alineados con los objetivos y metas planteados.
Ojo con los incentivos “perversos”.
EN ACCION

22. RED
“conjunto estructurado
de personas y medios
con un mismo fin”.
OPS XXI
LOS NUDOS SON LOS CONTACTOS, LA INTERELACION HUMANA !!!!!!
EN ACCION
LAS REDES CARECEN DE SENTIDO SIN LOS NUDOS………
Dr. Hernando Durán Palma
Medico de Familia

23. LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS SISTEMAS
FRAGMENTADOS EN INTEGRADOS DE
SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA FRAGMENTADO SISTEMA INTEGRADO
• ORGANIZADO POR ORGANIZADO POR UN
COMPONENTES CONTÍNUO DE ATENCION
AISLADOS
• ORIENTADO PARA LA ORIENTADO PARA LA
OPS XXI
ATENCION A
CONDICIONES AGUDAS
• ORGANIZADO POR
ATENCION DE
CONDICIONES
CRONICAS
EN ACCION
NIVELES JERARQUICOS ORGANIZADO EN RED
HORIZONTAL
Fonte: MENDES (2001)

24. Fragmentación del Sistema de Salud
23
Programas
Universidades Verticales en
el MSP
Tercer Privado alta
Nivel complejidad
Seguro Social
Materno-Infantil
Malaria-ETV
VIH-SIDA
Riesgos
MSP Profesionales
Segundo
OPS XXI
Medicina
Nivel
Primer
EN ACCION
Privado baja 42 Sistemas de
Tradicional Municipios
Nivel complejidad Información
ONG’s diferentes en el
MSP

25. FORMAS ALTERNATIVAS DE
ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE
SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA SISTEMA
FRAGMENTADO INTEGRADO
OPS XXI
EN ACCION FONTE: MENDES (2001)

26. LA LOGICA DE LOS SISTEMAS
FRAGMENTADOS DE SERVICIOS DE SALUD
SEVERIDAD DE LA
ENFERMEDAD
INTERNACION HOSPITALARIA
ATENCION
HOSPITALARIA
B
OPS XXI
ATENCION
AMBULATORIA
ESPECIALIZADA
A
EN ACCION
PRIMER
NIVEL
Fonte: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE, 1999
TIEMPO

27. Crisis del Modelo de Atención Predominante
“Las personas con condiciones crónicas intentan
obtener un continuo de servicios en un sistema de
financiamiento y provisión de servicios de salud
orientado a la provisión episódica de cuidados.”
OPS XXI
EN ACCION Jesús María Fernández
Dep. de Sanidad y Consumo
País Vasco

28. El actual modelo de prestación episódica de cuidados
agudos no es costo-efectivo y puede producir pobres
resultados en el manejo de personas con condiciones
crónicas.
El paciente aparece
El paciente es “tratado”
El paciente es dado de “alta”
OPS XXI El paciente “desaparece del radar”
EN ACCION Jesús María Fernández
Dep. de Sanidad y Consumo
País Vasco

29. LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
ORGANIZACION ORGANIZACION EN
PIRAMIDAL RED
Atención
OPS XXI
Terciaria
Atención APS
Secundária
EN ACCION
Atención
Primaria
FONTE: MENDES (2002)

30. FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS
SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA SISTEMA
FRAGMENTADO INTEGRADO
Universidade
s
OPS XXI
Tercer Privado alta
Seguro Nivel complejidad Materno-Infantil
VIH-SIDA
Social
APS
Riesgos
MSP Profesionale
Segundo
s
EN ACCION
Malaria-ETV
Nivel
Medicina Primer
Privado baja
Tradicional Municipios
Nivel complejidad
ONG’s
FUENTE: MENDES (2001) RUALES (2008)

31. Las matrices de los sistemas
integrados de servicios de salud
• EL MOVIMIENTO DE DESINTITUCIONALIZACION-
DESHOSPITALIZACION
• LA “SUSTITUCION HOSPITALARIA” EUROPEA
• EL “VIRAJE AMBULATORIO“ DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS
OPS XXI
CANADIENSES
• LA “ATENCION GERENCIADA” AMERICANA
EN ACCION
• OPS: Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en APS
Fonte:.MENDES (2001)

32. Algunas iniciativas de integración de
sistemas y servicios de salud en ALC
País/ Iniciativa
Territorio
Argentina Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de
Salud
Bolivia Redes públicas descentralizadas y comunitarias
de salud
Brasil Más Salud: Derecho de Todos 2008-2011
Chile Redes asistenciales basadas en la atención
primaria
OPS XXI
Perú
República Dominicana
Uruguay
Lineamientos para la conformación de redes
Modelo de red de los servicios regionales de
salud
Sistema Nacional Integrado de Salud
EN ACCION
Venezuela
Argentina-Brasil y Paraguay
Red de salud del Distrito Metropolitano de
Caracas
Red de servicios de salud en la región de frontera

33. TIPOS DE ATENCION A LA SALUD EN
EL SISTEMA INTEGRADO DE
SERVICIOS DE SALUD
ATENÇÃO
ATENCION ATENCIONAA
ATENÇÃO
PROMOCIONAL E EVENTOS AGUDOS
PROMOCIONAL Y
PREVENTIVA EVENTOS
PREVENTIVA AGUDOS
OPS XXI
SISTEMA
INTEGRADO DE
SERVIÇOS DE
SAÚDE
EN ACCION
ATENÇÃO
ATENCION
PALIATIVA
PALIATIVA
ATENCION A
ATENÇÃO A
EVENTOS
EVENTOS
CRÔNICOS
CRONICOS

34. COMPONENTES DE LOS SISTEMAS
INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES
• GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD
• GESTION DE LA CLINICA
OPS XXI
• GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADO
EN ACCION FONTE: MENDES (2001)

35. MOMENTOS DE LA CONSTRUCCION DE
LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
1. FRAGMENTACION DEL SISTEMA
2. INTEGRACION HORIZONTAL DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
3. DIFERENCIACION Y EXPANCION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
4. INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE ATENCION
OPS XXI
A LA SALUD
5. INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS
DE SALUD COMO UN SISTEMA DE PROTECCION
SOCIAL
EN ACCION
6. INTEGRACION VERTICAL DE LAS POLITICAS PUBLICAS
A TRAVES DE LA INTERSECTORIALIDAD
Fonte: E.V.MENDES

36. MOMENTO 1
FRAGMENTACION DEL SISTEMA
HOSPITAL HOSPITAL
A B
OPS XXI
EN ACCION
AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO
A B

37. MOMENTO 2
INTEGRACION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL HOSPITAL
A B
OPS XXI
EN ACCION
AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO
A B

38. MOMENTO 3
DIVERSIFICACION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL
CENTRO DE
ENFERMERIA HOSPITAL/DIA
OPS XXI
ATENCION
DOMICILIAR
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
EN ACCION UNIDAD
BÁSICA DE
SALUD

39. MOMENTO 4
INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL
CENTRO DE
ENFERMERIA HOSPITAL/DIA
OPS XXI UNIDAD
BÁSICA DE
SAÚDE
EN ACCION ATENCION
DOMICILIAR
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO

40. MOMENTO 5
INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS
DE SALUD COMO UN SISTEMA DE ASISTENCIA SOCIAL
SISTEMA DE
SERVIÇOS DE
SALUD
OPS XXI
EN ACCION SISTEMA DE
PROTECCION
SOCIAL

41. MOMENTO 6
INTEGRACION INTERSECTORIAL
SALUD
ASISTÊNCIA CULTURA
SOCIAL
OPS XXI
EN ACCION
EDUCACION EMPLEO
VIVIENDA

42. Modelo de Atención
III
HOSPITAL Hospitalizados
Unidad Servicio
Especializada Referencia y Ambulatorios
de Urgencia
Ambulatoria Contrareferencia
II
Especialidades de Atención
alta demanda
OPS XXI
Unidad de Salud Familiar Prehospitalaria
Laboratorio SAPU
Imagenología
Procedimientos
I
EN ACCION
Barrio/Comunidad Saludable
•Promoción de estilos de vida saludables
•Redes de Apoyo
•Hospitalización domiciliaria
•Cuidadores Casos sociales
•Gestión de riesgos Casos sanitarios

43. Rede de atenção de Minas Gerais
OPS XXI
EN ACCION

44. Los desafíos
1. Los procesos de integración son “dolorosos”: son difíciles,
complejos y de largo plazo.
2. Exigen cambios sistémicos amplios y también estructurales.
No basta con intervenciones puntuales.
3. Requieren del compromiso del personal de salud, de los
gestores de los servicios y de los decisores de política.
4. Los avances y logros deben sistematizarse y anclarse con
OPS XXI
políticas, instrumentos administrativos y legales.
EN ACCION

45. ¿Hacia dónde vamos?
• Enfoque en las necesidades de salud de la población y en la capacidad de los
servicios de resolver esas necesidades;
• Coordina e integra cuidados a través del continuo;
• Sistemas de información que vincula a usuarios, proveedores y financiadores;
• Provee información sobre costos, calidad, resultados y satisfacción de los
usuarios;
• Estructura organizacional e Incentivos financieros alineados para el logro de los
•
• OPS XXI
objetivos;
Es capaz de mejorar continuamente los cuidados que provee;
Construye alianzas estratégicas para el logro de los objetivos.
EN ACCION • Shortell et al. 1996

46. ¿Quién produce los cambios?
OPS XXI
EN ACCION

47. ¿Preguntas?
OPS XXI
EN ACCION