Miocarditis viral


 La miocarditis se define como una inflamación del
miocardio, diagnosticada mediante unos criterios
histológicos, inmunológicos e inmunohistoquímicos
establecidos.
 Puede ser aguda, subaguda o crónica y puede haber
afectación ya sea local o difusa del miocardio.
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de
la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Definición

 Presencia de infiltrados inflamatorios en el miocardio, asociados a una degeneración
miocítica y necrosis de causa no isquémica, según los criterios de Dallas.
 Por lo que respecta a los criterios inmunohistoquímicos, el diagnóstico se establece
atendiendo a la presencia en el miocardio de al menos:
14 leucocitos/mm2, entre ellos hasta 4 monocitos/mm2
y con detección de 7 o mas linfocitos T CD3-positivos.
En relación con la Miocardiopatía inflamatoria, la Organización Mundial de la Salud y la
Sociedad Internacional y Federación de Cardiología la definen como una miocarditis
asociada a una disfunción cardiaca .
Cardiomiopatía Dilatada: es un diagnóstico clínico, caracterizado por dilatación y
disfunción contráctil del Ventrículo izquierdo o ambos. Que no se explica por
enfermedad coronaria o condiciones anormales de carga.
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la
biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Definición

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Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of
Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi:


 Cuadro clínico muy heterogéneo, desde pacientes
asintomáticos prácticamente hasta miocarditis
fulminantes
 Sub-diagnosticado
 Prevalencia global aproximadamente 22/100000
habitantes
 Tercera causa de muerte súbita en atletas jóvenes
Gabriel Fung, Honglin Luo, Ye Qiu, Decheng Yang Review: Myocarditis Circulation Research. 2016;118:496
514,doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.306573
Generalidades


 El espectro de los virus cardiotrópicos se ha
ampliado notablemente. Los genotipos aislados con
más frecuencia son los de enterovirus, adenovirus,
parvovirus B19 (PVB19) (que pertenece a la familia
de los eritrovirus), virus del herpes humano tipo 6
(VHH-6), virus de Epstein-Barr y citomegalovirus
(este sobre todo en pacientes inmunodeficientes).
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de
la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Gérmenes

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10.1093/eurheartj/eht210

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Clínico - patológica
Miocarditis fulminante
Miocarditis aguda
Miocarditis crónica activa
Miocarditis crónica persistente
Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol.
1991;18:1617-26.
Clasificación


Clasificación


 El cuadro clínico típico de miocarditis es el que presenta
un adulto joven que muestra disnea y debilidad
progresiva en el curso de días o semanas después de un
síndrome viral reciente, en que aparecen fiebre y a
menudo mialgias que denotan inflamación de músculo
estriado.
Kasper, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD.,
Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw Hill, 18 edición, en español.

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 3 etapas:
1- Fase 1 o infección viral.
Receptor CAR
2- Fase 2 o de enfermedad autoinmune
Deterioro de contractilidad muscular
3- Fase 3 o de Cardiomiopatía dilatada
Kindermann l et al. Update on myocarditis. J AM Coll Cardiol2012 Feb 28;59(9):779-92
Fisiopatología

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Kindermann l et al. Update on myocarditis. J AM Coll Cardiol2012 Feb 28;59(9):779-92

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Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial
Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the
European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a.
doi: 10.1093/eurheartj/eht210

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Diseases. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and
Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position
statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J.


EKG:
Cambios onda T y segmento ST. QRS prolongado sirve
para pronóstico.
Ecocardiograma:
Sirve para descartar otras causas de falla cardiaca.
Análisis de la tasa de deformación miocárdica puede
ser útil, en general disminuido.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and
2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Herramientas

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 Resonancia magnética
Sensibilidad y especificidad de 100% y 90%
respectivamente con respecto a biopsia, menores en
miocarditis crónica.
También ayuda a determinar agente etiológico.
Herramientas

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Biopsia miocárdica
 Estándar de oro
 Sociedad americana vs Sociedad Europea
 Perfil de Micro-ARN
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and
therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi:
Herramientas

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 VES/PCR pueden estar elevados , no confirma
diagnostico
 Troponinas y BNP pueden estar elevados
 Anticuerpos virales: no especifico para diagnostico
de endocarditis.
 Autoanticuerpos cardiacos: Los IgG son específicos
para miocarditis
Biomarcadores

PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES
UCI : Monitoreo cardíaco invasivo/soporte
ventilatorio
Manejo del shock cardiogénico
Considerar uso de terapia extracorpórea
El trasplante cardiaco deberá posponerse hasta
que resuelva la fase aguda, pero se podría
considerar en pacientes que no mejoran a pesar
de la terapia farmacológica o con dispositivos
mecánicos
Tratamiento


PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES
Manejo de la ICC: diuréticos, IECAS O ARAII
betabloquedores. Si persiste considerar el uso de
antagonistas de aldosterona.
 Se ha visto que el uso de aspirina aumenta la
mortalidad en miocarditis
 Manejo es intrahospitalario
Tratamiento


Manejo de la arritmia:
 La mayoría de estas resuelven solas.
 El uso de marcapaso temporal esta indicado en
paciente con bloqueo atrioventricular completo.
 Realizar cardioversión solo en episodios agudos de
arritmia ventricular.
Tratamiento


Evitar el ejercicio:
 Se debe evitar la actividad física durante la fase
aguda y debe reanudarse hasta 6 meses después de
la resolución.
 La actividad física puede desencadenar una arritmia.
Tratamiento


Inmunomoduladores:
1. Antiretrovirales:
Tratamiento con aciclovir, ganciclovir o
valaciclovir no ha demostrado eficacia.
Con uso de interferón beta se va visto
eliminación completa del genoma adenovirus o
enterovirus, mejora de la función ventricular
derecha y mejor pronóstico a 10 años.
2. Inmunoglobulina a altas dosis: solo se recomienda
para miocarditis autoinmune sin
contraindicacion de inmunosupresión.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial
and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of
myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and
Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Tratamiento

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Terapia inmunosupresora
 Se recomienda regímenes con esteroides, azatriopina con
esteroides o ciclosporina A.
 Se ha visto buena resolución en formas crónicas de
miocarditis, en pacientes donde se desconoce etiología.
Tratamiento

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Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el
resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Diagnostico

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Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la
biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02

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Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia
endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02


 Se recomienda seguimiento a todos los pacientes que
han sufrido miocarditis, dentro de las medidas de
vigilancia se debe realizar electrocardiograma y
ecocardiograma de seguimiento.
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and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group
on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi:
Vigilancia

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 El 50% de miocarditis resuelve de 2-4 semanas
 25% de los pacientes que sufren miocarditis
desarrollaran insuficiencia cardiaca crónica
 25% de los pacientes morirá o necesitara trasplante
cardiaco
 Disfunción biventricular es el principal predictor de
muerte o necesidad de trasplante cardiaco.
 La eliminación completa del genoma viral se asocia
mejor pronostico y con mejoría de la función
cardiaca.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial
and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis:
a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial
Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Pronóstico

 Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management,
and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working
Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi:
 Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir
de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
 Gabriel Fung, Honglin Luo, Ye Qiu, Decheng Yang Review: Myocarditis Circulation
Research. 2016;118:496 514,doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.306573
 Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am
Coll Cardiol. 1991;18:1617-26.
 Kasper, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L.
MD., Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw Hill, 18 edición, en español.
 Kindermann l et al. Update on myocarditis. J AM Coll Cardiol2012 Feb 28;59(9):779-92
Bibliografía

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Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the
European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648,
2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210

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Target Lake Louise Criterion CMR Approach CMR Sequence
Function Supportive only Cine CMR
Steady-state–free
precession
pericardial effusion Supportive only Cine CMR
Steady-state–free
precession
Edema Yes Edema-sensitive CMR
T2-weighted triple
inversion recovery or
other
Hyperemia Yes
CMR before and early
after contrast injection
(early Gd enhancement)
T1-weighted fast spin
echo
Necrosis/scar Yes
CMR late after contrast
injection (late Gd
enhancement)
Inversion-recovery
gradient echo
Friedrich MG et al. International Consensus Group on
Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance
in myocarditis:A JACCWhite Paper. J Am Coll Cardiol 2009;53:1475–1487
Cardiac Magnetic Resonance Assessment of Myocarditis
Table 1.
Diagnostic Targets, Approach, and Sequences Used by CMR in Patients With Suspected Active Myocarditis
•If 2 Lake Louise Criteria are positive, the CMR is considered indicative of active myocardial inflammation. CMR indicates cardiovascular magnetic resonance; and Gd, gadoliniu

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