Este documento describe la anatomía y la técnica de exploración pélvica femenina. Explica la anatomía de los órganos genitales externos e internos y los pasos para realizar un examen ginecológico completo, incluida la inspección de los genitales externos, la exploración interna con espéculo, la exploración bimanual y rectovaginal, y la evaluación de la uretra. El objetivo es detectar hallazgos anormales y comprender la anatomía para mejorar las habilidades clínicas.
2. INTRODUCCION
Conocer los fundamentos de la anatomía pélvica mejora las habilidades de
exploración y detección de hallazgos anómalos.
La exploración pélvica incluye los siguientes elementos:
•Exploración de los órganos reproductores externos
•Evaluación y examen de los órganos reproductores internos
•Examen del recto
5. La semiología ginecológica tiene 4 pilares:
Anamnesis
Examen físico general
Examen ginecológico
Procedimientos complementarios
6. Anamnesis ginecológica
El problema que provoca la visita:
• los períodos menstruales previos y presentes,
• los embarazos previos, (G,P,C,A)
• las actividades sexuales y los síntomas (Dolor pélvico agudo o crónico)
• Enfermedades de transmisión sexual
• trastornos y tratamientos ginecológicos que la mujer ha tenido en el pasado.
8. Patrones de sangrado anormal
• Polimenorrea
• Oligomenorrea
• Menorragia
• METRORRAGIA
• SANGRADO DESPUES DEL COITO
9. Consejos para la exploración pélvica correcta
• Antes de efectuar el examen ginecológico es
necesario adaptarse a la situación de cada
paciente.
• Es normal que la mujer pueda tener algún grado
de temor, más aún, si es primera vez o si en otras
ocasiones le ha resultado doloroso.
• Es muy importante tranquilizar a la paciente,
darle las explicaciones que puedan ser
necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza.
10. TECNICAS DE EXPLORACION
• Se necesitará:
• Una fuente móvil de luz adecuada
• Un espéculo vaginal de tamaño apropiado
• Lubricante hidrosoluble
• Equipo para la toma de muestras para la citología vaginal, los cultivos
bacteriológicos, entre otros.
12. Exploración externa
• Evaluación de la madurez sexual
de una paciente adolescente.
• Se puede evaluar el vello púbico
durante la exploración del
abdomen o de la pelvis.
• Se observan sus características y
distribución, y se clasifica según
los estadios de Tanner
13. Exploración de los genitales externos.
• El médico debe sentarse con
comodidad y advertir a la paciente
que palpará el área genital.
• Inspecciona el monte del pubis, los
labios y el perineo. Se separan los
labios y se inspecciona:
■ Labios menores
■ Clítoris
■ Meato uretral
■ Orificio vaginal o introito
15. Exploración interna
• Inserción del espéculo. Selecciona un
espéculo de tamaño y forma
adecuados, y humedécelo con agua
tibia (los lubricantes o los geles pueden
interferir con las pruebas citológicas y
los cultivos bacterianos o víricos). Indica
a la paciente que introducirás el
espéculo y aplica presión hacia abajo.
16. Espéculos
Los espéculos son de metal o de plástico
• Tiene dos formas fundamentales conocidas
como: espéculos de Pedersen y Graves.
• El espéculo de Pedersen mediano suele ser
más cómodo para las mujeres con actividad
sexual.
• El espéculo de Pedersen de palas estrechas
es mejor para la paciente con un introito
pequeño, como una virgen o una mujer
anciana.
• El espéculo de Graves es el mejor para las
pacientes que han tenido hijos y prolapso
vaginal
17. Inspección del cuello
uterino
• Observa el color del cuello del útero, su posición, así como
las características de su superficie y cualquier ulceración,
nódulo, masa, hemorragia o secreción. Inspecciona en busca
de secreción por el orificio cervicouterino.
18. Obtención de muestras para
citología del cuello uterino (prueba
de Papanicolaou).
• Se toma una muestra del endocérvix y otra del ectocérvix, o
una muestra combinada con el cepillo del cuello uterino
(“escobilla”).
• Para obtener los mejores resultados:
• la paciente no debe estar menstruando ni haber tenido
relaciones sexuales
• duchas vaginales, ni utilizar tampones, cremas o espumas
anticonceptivas o supositorios vaginales durante 48 h antes de
la exploración.
• Opciones para la obtención de muestra: cepillo endocervical,
raspado del cuello uterino (espátula), cepillo cervical.
19. Exploración
bimanual
• Palpa el cuello del útero y
determina su posición, forma,
consistencia, regularidad,
movilidad y dolor a la
palpación. De modo normal,
el cuello uterino se puede
mover un poco sin dolor. Se
palpan los fondos de saco
alrededor del cuello uterino
20. Evaluación de la fuerza y del dolor a la palpación de los músculos
del suelo pélvico.
• Pide a la paciente que apriete alrededor
de los dedos el mayor tiempo y tan fuerte
como pueda. Si con la compresión se
juntan los dedos y se desplazan hacia
arriba y hacia dentro durante 3 seg o
más, la fuerza es completa
• En las pacientes con dolor pélvico o dolor
a la palpación de la pared vaginal, se
palpan los músculos externos del suelo
pélvico en sentido horario para identificar
los puntos desencadenantes de dolor
• Busca cualquier salida de orina durante el
aumento de la presión abdominal.
• Observa si hay una participación excesiva
de los músculos aductores o glúteos
21. Realización de la exploración rectovaginal.
La exploración rectovaginal tiene tres
propósitos principales:
• palpar el útero en retroversión
• los ligamentos uterosacros,
• el fondo de saco y los anexos;
• detectar cáncer colorrectal en
mujeres mayores de 50 años
• y evaluar las posibles enfermedades
pélvicas.
22. Evaluación de la uretra
• Para evaluar posibles uretritis o inflamación
de las glándulas parauretrales, se introduce
el dedo índice en la vagina y se exprime con
delicadeza la uretra de dentro hacia afuera.
• Observa cualquier secreción del meato
uretral o de su entorno. Si hay secreción, se
toma una muestra para cultivo.
• Las causas de la uretritis incluyen infección
por C. trachomatis y N. gonorrhoeae
AREAS IMPORTANTES PARA LA EXPLORACION EXTERNA
Monte del pubis
Labios mayores y menores
Meato uretral,
clítoris
Introito vaginal
Perineo
AREAS IMPORTANTES PARA LA EXPLORACION INTERNA
Vagina,
paredes vaginales
Cuello uterino
Útero,
Ovarios
Músculos de la pelvis
Pared rectovaginal
Las preguntas sobre los periodos menstruales incluyen las siguientes:
Edad de la mujer al inicio de la menstruación (menarquia)
Frecuencia, regularidad y duración de la menstruación
Abundancia del sangrado menstrual
Cuándo comenzó y terminó el último período menstrual
Si la mujer presenta síntomas (como dolor, cólicos, cefaleas o heces sueltas) durante los períodos menstruales
Si la mujer sufre o ha sufrido sangrado anormal: excesivo, escaso o si se produce entre periodos menstruales
Las preguntas sobre los embarazos anteriores incluyen las siguientes:
Cuántos embarazos ha tenido
Cuáles fueron las fechas de esos embarazos
Cómo terminaron esos embarazos (como un nacimiento vivo o como un aborto espontáneo)
Si ocurrieron complicaciones (como sangrado, hipertensión arterial, náuseas o vómitos)
Menarquia. Edad en la que inicia la menstruación.
● Dismenorrea. Dolor con la menstruación, a menudo con sensación de presión, dolor o sensación de cólico en el hipogastrio o la pelvis.
● Síndrome premenstrual (SPM). Un conjunto de síntomas emocionales, conductuales y físicos que suceden 5 días antes de la menstruación durante tres ciclos consecutivos.
● Amenorrea. Ausencia de la menstruación.
● Sangrado uterino anormal. Sangrado entre las menstruaciones; incluye pérdida de sangre infrecuente, excesiva, prolongada o posmenopáusica.
● Menopausia. Ausencia de la menstruación durante 12 meses consecutivos, por lo general entre los 48 y 55 años de edad.
● Sangrado posmenopáusico. Aquel que se presenta 6 meses después o más del cese de la menstruación.
Polimenorrea. Intervalo entre menstruaciones menor de 21 días.
● Oligomenorrea. Sangrado infrecuente.
● Menorragia. Flujo excesivo.
● Metrorragia. Hemorragia intermenstrual.
● Sangrado después del coito.
EL EXAMINADOR
Obtener el permiso; que haya un acompañante Explicar de antemano cada paso de la exploración Cubrir a la paciente desde la mitad del abdomen hasta las rodillas; hundir el paño entre las rodillas para establecer contacto visual con ella Evitar los movimientos bruscos o inesperados Elegir un espéculo del tamaño adecuado Calentar el espéculo con agua corriente Vigilar la cara de la paciente durante la exploración para verificar que se encuentre cómoda Utilizar una técnica excelente, pero delicada, sobre todo cuando se inserta el espéculo.
PACIENTE:
Evitar relaciones sexuales, duchas vaginales o empleo de supositorios vaginales durante 24-48 h antes de la exploración Vaciar la vejiga antes de la exploración Colocarse en decúbito supino, con la cabeza y los hombros elevados, con los brazos a los costados o cruzados sobre el tórax para mejorar el contacto visual y reducir la tensión de los músculos abdominales.
Cubre a la paciente de forma adecuada con un paño y luego ayúdala para que adopte la posición de litotomía. Coloca un talón y luego el otro en los estribos. Quizá la paciente se sienta más cómoda con calcetines o zapatos que con los pies descalzos. Luego se le pide que se deslice todo lo que pueda por la camilla de exploración hasta que los glúteos sobresalgan ligeramente del borde. Los muslos deben estar flexionados y separados, y las caderas en rotación externa. La cabeza debe apoyarse sobre una almohada
Busca cualquier tumefacción, úlcera, secreción, inflamación o nódulos. Palpa cualquier lesión.
El aumento de tamaño del clítoris se observa en los trastornos endocrinos virilizantes. Observa si hay carúncula uretral, debida al prolapso de la mucosa uretral ,dolor a la palpación en la cistitis intersticial. Para obtener descripciones del herpes simple, enfermedad de Behçet, chancro sifilítico y quiste epidermoide,“Lesiones de la vulva”
Puede haber una infección aguda o crónica de una glándula de Bartholin, con la tumefacción consiguiente. “Masas y tumefacción de la vulva, la vagina y la uretra”
Se introduce el dedo índice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito . Coloca el pulgar por fuera de la parte posterior del labio mayor.
Se palpa cada lado, a su vez, aproximadamente en las posiciones de las “4 y 8 en punto” y, entre el dedo índice y el pulgar, se confirma la tumefacción o el dolor a la palpación.
Nota cualquier secreción que salga por la abertura del conducto de la glándula y, si la hay, se toma una muestra para cultivo.