Nuemooooo no cardio

1. Embolia Pulmonar
Dr. Edgar F. Hernández Paz

2. Definiciones
• Embolia pulmonar: Obstrucción de la
arteria pulmonar o una de sus ramas
por material (trombo, grasa, aire,
tumor) que se origina en otra parte del
cuerpo

3. Definiciones
• Aguda: Síntomas se desarrollan
inmediatamente después de la
obstrucción de los vasos pulmonares
• Crónica: Disnea progresiva a lo largo
de años secundaria a hipertensión
arterial pulmonar

4. Definiciones
• Embolia pulmonar masiva: asociada a
hipotensión, definida como PAS <90
mmHg o una caída de la PAS ≥40
mmHg de la basal en 15 minutos
• Embolia pulmonar submasiva:
cualquier embolia pulmonar aguda que
no cumpla criterios para ser masiva

5. Epidemiología
• 42,932,973 muertes en un período de 20
años
• 572,773 (1.3%) tenían embolia
pulmonar como diagnóstico
subyacente
• 194,389 (33.9%) de estas tenían
embolia pulmonar como causa
de muerte
Horlander KT et al. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7
Más de la mitad de las embolias
pulmonares no son diagnosticadas

6. Fisiopatología
• La mayoría de embolias pulmonares
provienen de trombos formados en el
sistema venoso profundo de las
extremidades inferiores
• Otros sitios:
• Corazón derecho
• Venas de miembros superiores,
pélvicas o renales

7. Fisiopatología
• Obstrucción del lecho vascular
• Alteración de la ventilación-perfusión
• Liberación de mediadores inflamatorios
• Disfunción del surfactante
• Aumento de resistencia vascular
pulmonar
Nakos G, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 Nov;158(5 Pt 1):1504-10

8. Fisiopatología
• Cuando hay una obstrucción del 75%
del lecho vascular pulmonar, el VD
debe generar una presión sistólica de 50
mmHg (o media de 40 mmHg) para
mantener la perfusión pulmonar
Benotti HR, Dalen JE. Clin Chest Med 1984 Sep;5(3):403-10

9. Factores de Riesgo
• Trombosis venosa profunda
comprobada en 50% de los casos
• Tríada de Virchow:
• Alteraciones del flujo sanguíneo
• Lesión vascular endotelial
• Hipercoagulabilidad

10. Diagnóstico

11. Síntomas
• Disnea (73%)
• Dolor torácico pleurítico (44%)
• Tos (34%)
• Ortopnea (28%)
• Dolor en tobillo/pierna (44%)
• Edema en tobillo(pierna (41%)
• Sibilancias (21%)
Stein PD, et al. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9

12. Signos
• Taquipnea (54%)
• Taquicardia (28%)
• Estertores (18%)
• Ruidos respiratorios disminuídos (17%)
• S2 cardíaco aumentado (15%)
• Distensión yugular (14%)
Stein PD, et al. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9

13. ECG
• Patrón S1Q3T3
• Bloqueo de rama
derecha
• Sobrecarga del
ventrículo derecho

14. Radiografía de Tórax
• Atelectasia ó anomalía
parenquimatosa (69%
en EP vs. 58% sin EP)
• Derrame pleural (47%
en EP vs. 39% sin EP )
• Radiografía normal en
12% de pacientes con
embolia pulmonar
Stein PD, et al.Chest 1991 Sep;100(3):598-603

15. Dímero-D
• Es un producto de degradación de la
fibrina
• Nivel >500 ng/mL es anormal
• Sensibilidad de 95% con ELISA
• Especificidad de 40-68%
• Test útil por su valor predictivo
negativo
Stein PD, et al.Ann Intern Med 2004 Apr 20;140(8):589-602

16. Gases Arteriales
• Típicamente muestran hipoxia,
hipocapnia y alcalosis respiratoria
• No son diagnósticos de EP, y los
hallazgos son variables

17. Troponina y BNP
• Elevadas por aumento de presión y
distensión del ventrículo derecho
• No son diagnósticos de EP
• Elevación de troponina y/ó BNP
asociadas a EP moderada a grande, y a
un aumento de la mortalidad

18. Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)
• Exactitud diagnóstica es máxima
cuando se combina con la probabilidad
clínica de EP

19. Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)
Probabilidad Clínica de Embolia
Categoría del Scan Alta Intermedia Baja
Alta 95 86 56
Intermedia 66 28 15
Baja 40 15 4
Normal 0 6 2
Probabilidad de embolia pulmonar (%) en base a probabilidad clínica y
categoría de V/Q scan en el estudio PIOPED
PIOPED Investigators, JAMA 1990; 263:2753

20. Angiografía Pulmonar
• Estándar de oro
para el diagnóstico
de EP
• Estudio invasivo
con morbilidad del
5% y mortalidad
menor al 2%

21. Tomografía Helicoidal
• Sensibilidad del 83%
• Especificidad del 96%
• Con adición de
imágenes en fase
venosa la sensibilidad
aumenta a 90%
Stein PD et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27

22. Tomografía vs. V/Q
• Tomografía no es inferior a scan V/Q
para el diagnóstico de PE
• Más pacientes fueron diagnosticados
con EP usando tomografía que con V/Q
Anderson DR, et al. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2743-53

23. Tratamiento

24. Soporte
• Soporte respiratorio
• Oxígeno suplementario
• Ventilación mecánica
• Soporte hemodinámico
• Líquidos IV
• Norepinefrina ó dopamina (± dobutamina)

25. Anticoagulación
• Previene la formación de nuevos
coágulos, pero no promueve la lisis de
los ya existentes ni reduce su tamaño
• La mortalidad de los pacientes no
tratados (30%) excede el riesgo de
hemorragias mayores (< 3%)
Horlander KT, et al. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7
Schulman S, et al. Chest 2008; 133 Suppl 6:257

26. Anticoagulación
• Heparinas de bajo peso molecular
(LMWH)
• Heparina sin fraccionar
• Fondaparinux

27. Anticoagulación
• Heparinas de bajo peso molecular
(LMWH) vs. heparina sin fraccionar:
• Menor mortalidad con LMWH (OR 0.76)
• Menor trombosis recurrente con LMWH
(OR 0.68)
• Reducción del tamaño del trombo mayor
con LMWH (OR 0.69)
van Dongen CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001100

28. Anticoagulación
• Las heparinas de bajo
peso molecular no
han sido comparadas
directamente con
Fondaparinux
• Fondaparinux ha
mostrado ser
equivalente a la
heparina sin
fraccionar
Buller HR, et al. N Engl J Med 2003 Oct 30;349(18):1695-702

29. Warfarina
• Para prevención de recurrencia
• Puede iniciarse el mismo día que la
heparina o fondaparinux (NO debe
iniciarse antes)
• Meta: INR entre 2.0 y 3.0

30. Trombolisis
• Puede mejorar la perfusión pulmonar y
la función del ventrículo derecho
• No se ha demostrado reducción de la
mortalidad con trombolisis
• La trombolisis aumenta el riesgo de
hemorragia severa
• Debe ser usada solamente si la embolia
pulmonar ha sido demostrada

31. Trombolisis
• Indicaciones:
• Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg ó
caída de ≥ 40 mmHg de la basal)*
• Hipoxemia severa
• Defecto de perfusión grande por V/Q
• Carga embólica grande por tomografía
• Disfunción ventricular derecha

32. Trombolisis
• Indicaciones:
• Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg ó
caída de ≥ 40 mmHg de la basal)*
* Única indicación ampliamente aceptada

33. Embolectomía
• Mediante catéteres o cirugía
• Puede realizarse cuando el paciente
tiene indicaciones para trombolisis pero
ésta falla o está contraindicada

34. Embolectomía
• Con catéter
• Reolítica
• Rotacional
• Series pequeñas de
casos, y la técnica
no ha sido
comparada con
otras

35. Filtros de Vena Cava Inferior
• Reducen riesgo de EP
recurrente
• No han demostrado
reducción en mortalidad
Kearon C, et al. Chest 2008; 133:454S

36. Filtros de Vena Cava Inferior
• Indicaciones:
• Contraindicación absoluta para
anticoagulación
• EP recurrente a pesar de anticoagulación
• Complicaciones de anticoagulación
• Compromiso hemodinámico o respiratorio
severo (otra EP sería letal)
Decousus H, et al. N Engl J Med 1998 Feb 12;338(7):409-15
PREPIC Investigators. Circulation 2005 Jul 19;112(3):416-22

37. ¡Gracias!