Embolia pulmonar

1. EMBOLIA PULMONAR
Por: Neryieth Santizo

2. DEFINICIÓN
La EP es un posible caso de urgencia cardiovascular
provocada por un fragmento de trombo, a menudo
desprendido de una TVP (posteriormente
«émbolo»), que pasa a la circulación pulmonar
impidiendo el flujo sanguíneo a los pulmones.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th
Edition). Chest 2008;133:381S–453S.
Es la causa más frecuente de muerte intrahospitalaria evitable.

3. Trayectoria de un émbolo pulmonar
procedente de la parte inferior del
cuerpo: de la vena cava inferior a la
aurícula derecha, de ahí al ventrículo
derecho y, finalmente, a la arteria
pulmonar, donde, con el tiempo, puede
llegar a obstruir el flujo sanguíneo que
va a los pulmones. Los pacientes con
TVP están expuestos a padecer una EP,
acontecimiento potencialmente mortal.

4. FISIOPATOLOGÍA
Aumento presión en la
arteria pulmonar
Aumento postcarga
ventricular derecha
Aumento de tensión de la
pared ventricular derecha
Dilatación y disminución
del VD
Ventrículo derecho se
dilata
El tabique interventricular
se desplaza hacia la
izquierda
Llenado insuficiente y
reducción de la
distensibilidad diastólica
del VI
Disminuyen el gasto
cardiaco sistémico y la
presión arteria sistólica
Altera la perfusión
coronaria y produce una
isquemia miocárdica
La perpetuación de este ciclo
puede conducir a un infarto
ventricular derecho, colapso
circulatorio y la muerte

5. .

6. PRESENTACIÓN CLÍNICA
•Disnea
•Dolor torácico
pleurítico
•Tos •Dolor retroesternal
•Fiebre •Hemoptisis •Síncope
•Dolor de pierna
unilateral
•Signos de TVP
(hinchazón unilateral
de la extremidad)
SKonstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033–3069.
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7. PRESENTACIÓN CLÍNICA
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9. .

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11. .

12. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
La hipoperfusión focal (signo de
indica una oclusión embólica central
Una densidad periférica en forma de cuña
por encima del diafragma (joroba de
Hampton) habitualmente indica un infarto
pulmonar. Alteraciones sutiles que indican
una EP comprenden el ensanchamiento de
la arteria pulmonar derecha descendente.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th
Edition). Chest 2008;133:381S–453S.

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• Elevación diafragmática

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• Signo de la Palla: Aumento de la arteria pulmonar
descendente derecha

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• Edema pulmonar

18. ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma (ECG) ayuda a descartar un infarto agudo de miocardio y puede plantear la sospecha o
confirmar el diagnóstico de EP en pacientes con manifestaciones electrocardiográficas de sobrecarga del corazón
derecho
• S1Q3T3 y un
bloqueo
completo de
rama derecha
con ondas T
invertidas o
aplanadas en
las derivaciones
V1 a V6

19. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE
EMBOLIA PULMONAR
•Taquicardia sinusal
•Bloqueo incompleto o
completo de la rama
derecha
•Desviación del eje a la
derecha
•Inversiones de las ondas
T en las derivaciones II y
aVF o en las derivaciones
V1-V4
•Ondas s en derivación I y
onda Q en inversión de la
onda T
•Eje QRS mayor de 90° o
eje indeterminado
•Fibrilación auricular o
aleteo auricular

20. HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS
Dilatación e hipocinesia VD
Relación de área > 0.6
Aplanamiento y movimiento paradójico central
Visualización directa del trombo
Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
Hipertensión pulmonar
Tiempo de aceleración pulmonar acortado
Foramen oval permeable
Signo de McConnell

21. USG DE COMPRESIÓN
70% de TVP en pacientes con TEP
USG: sensibilidad 90%
USG: especificidad 95%
ISG + en TEP 30 – 50%

22. Los pacientes que
presenten una
probabilidad alta
deberán someterse a
pruebas de diagnóstico
por imágenes.
Los que presenten una
probabilidad baja o
moderada deberán
someterse a una
prueba de dímero D; si
esta es positiva, deberá
realizarse una prueba
de diagnóstico por
imágenes.
Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033–3069.

23. DÍMERO D
Una concentración normal de
dímero-D hace que el TEP o la
sean improbables, es decir, el valor
predictivo negativo del dímero-D
es elevado.
Valores de referencia <=500
No se debe usar en pacientes con probabilidad alta.

24. ANGIOCAT
Método de elección
Alta sen/esp
Alto VPP/VPN
proporciona una imagen de alta resolución y es tan exacta como la angiografía pulmonar

25. GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN-PERFUSIÓN
Niveles de radiación mucho más bajos que la angiografía pulmonar por TAC.
•Se prefiere en pacientes embarazadas o jóvenes, o en insuficiencia renal grave.
•Si indica una alta probabilidad de EP proporciona pruebas suficientes para iniciar el
•Si indica una probabilidad baja, no descarta la presencia de una EP.
proporciona una imagen de alta resolución y es tan exacta como la angiografía pulmonar

26. TRATAMIENTO
Norepinefrina
Epinefrina
Dopamina
Dobutamina
Soporte hemodinámico

27. TRATAMIENTO
NorepinefrinHNF bolo 80
UI/Kg o 5.000 UI iv.
• Luego continuar con 18 UI/Kg/h y
ajustar según TTPA a 1.5 – 2.5 veces
valor normal
Anticoagulación

28. TRATAMIENTO
NorepinefrinaSe asocia a
beneficios fisiológicos a corto plazo
No modifica la mortalidad v/s
anticoagulación.
Trombolisis es indicación en TEP
masivo
• Presion arteria pulmonar
• Perfusión pulmonar
• Función ventrículo derecho
Trombolisis
Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a meta-analysis J Am Coll Cardiol 2002 Nov 6;40(9):1660-7

29. TRATAMIENTO
Trombolisis - Contraindicaciones
Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a meta-analysis J Am Coll Cardiol 2002 Nov 6;40(9):1660-7
Absolutas
• Historia de ACV hemorrágico
• Neoplasia cerebral activa
• < 2 m Qx cerebral o trauma
• Sangrado activo o reciente (<6 m)
Relativas
• Diatesis hemorragicas
• Hipertensión severa sistólica (>200 mmHg o diastólica >110 mmHg)
• ACV no hemorrágico en los últimos 2 meses
• Qx ultimos 10 días
• Trombocitopenia (<100.000)

30. TRATAMIENTO
Embolectomía
Considerar en pacientes con indicación de
trombolisis, en la cual falla o existen
contraindicaciones.
Embolectomía quirúrgica o por catéter

31. TRATAMIENTO
Anticoagulación
Los objetivos son prevenir la muerte y los eventos recurrentes con un riesgo aceptable de complicaciones
hemorrágicas.
Los medicamentos que con mayor frecuencia se utilizan son los inhibidores directos de la trombina (HNF, heparina
bajo peso molecular HBPM y fondaparinux) y los antagonistas de la vitamina K (anticoagulantes orales).
El tratamiento con anticoagulantes parenterales debe iniciarse de manera inmediata, cuando exista la sospecha
aguda, si no existen contraindicaciones.

32. TÉCNICAS INTERVENCIONALES

33. FRAGMENTACIÓN DE TROMBOS
Consiste en desorganizar el
trombo y dividirlo en fragmento
de menor tamaño, esto puede
realizar en forma manual con
catéteres como pigtail o con
balones que dilatan la zona
donde esta el trombo.
La desventaja de esta técnica es
que desencadena
macroembolías y podrían
desencadenar mayor deterioro
hemodinámico.

34. TROMBECTOMÍA REOLÍTICA
Es un catéter que inyecta
solución salina a presión a
nivel del trombo y genera,
por el principio de Bernoulli,
remoción de fragmentos de
trombos.
Los efectos adversos
descritos son bradicardia y
hemoglobinuria secundaria
hemólisis que habitualmente
es reversible.

35. EMBOLECTOMÍA POR SUCCIÓN
Es la extracción de trombos
por succión, puede ser
manual con catéter de
lúmenes 8-9F aplicando
presión negativa con
de 60ml.
Inconveniente de esta
técnica es la hipovolemia y
anemia asociada a cada
succión.

36. TROMBECTOMÍA ROTACIONAL
Es un catéter que en su
parte central tiene un
espiral y en su
tiene múltiples orificios
en forma de L.
Al girar a alta velocidad
este espiral genera una
presión negativa
aspirando el material y
macerando el trombo.

37. TROMBOLISIS DIRECTA POR CATÉTER
Es otra estrategia en pacientes sin contraindicación a trombolisis,
con contraindicación relativa, se han descritos pequeñas series y
los regímenes de tratamiento han sido variables con dosis de 2 a
10mg de t-PA por arteria pulmonar principal, y se describen
numero de complicaciones hemorrágicas.

38. GRACIAS
Por: Neryieth Santizo