1. Preguntas y respuestas
Como yo le decía los nervios craneales tienen inervación cortical y esta innervación viene dada por el haz
geniculado. Cuando es infranuclear es una lesión periférica pero en esa parte no estamos hablando de lesiones neurona
motora inferior o superior lo que estamos hablando en este caso si la lesión es central o periférica ahora cuando yo
puedo decir que una lesión es de neurona motora superior o inferior? Cuando estamos hablando del tracto cortico
espinal que se inicia en la corteza cerebral en el área motora donde se inician todos los movimientos del cuerpo viene
bajando por los pedúnculos cerebrales ,primero por la corona radiata, capsula interna luego va ir por los pedúnculos,
por el puente se decusa en la pirámides y ya de ahí baja a la medula hasta que llega a la medula es neurona motora
superior y esas lesiones de la neurona motora superior que puede ser por un ACV, hemorragia, infarto, un tumor, una
enfermedad inflamatoria como una tuberculosis una sarcoidosis ,esclerosis múltiple la enfermedad que sea pero que
afecta esa parte del cerebro hasta ahí es neurona motora superior y se va a manifestar en inicio con debilidad y con
arreflexia se van abolir los reflejos superficiales principalmente el nauseoso, los abdominales y el reflejo cutáneo plantar
al principio o esta indiferente o no se mueven ni hace extensión o flexión o comienza haciendo el babinski, ya esa
neurona motora superior después que pasan tres semanas aproximadamente va a comenzar con la espasticidad con la
hiperreflexia(aumento del tono muscular) el babinski y la atrofia que es por desuso por que el musculo no esta
recibiendo la energía y las señales desde arriba y por lo tanto el paciente no va poder moverlo. Entonces el clonus
aparece cuando la lesión es más vieja generalmente de mucho más de tres semanas adelante quizás meses.
Cuando yo tengo una lesión para esta conectarse a la neurona motora superior y la inferior recuérdense que la
superior viene a través de la sustancia blanca de la medula espinal y la inferior forma todos los cuernos anteriores tanto
derecho e izquierdo de la medula espinal las astas anteriores entonces ahí están las moto neuronas que están en la
lamina IX de la medula que hablamos en neuroanatomía de eso. Para que se comunique la sustancia blanca con la
sustancia gris están las interneuronas. Hay una enfermedad muy característica que se afecta la neurona motora inferior
solamente estrictamente esta que es la poliomielitis la única enfermedad que tiene predilección por la neurona motora
inferior. El polio virus tiene preferencia por esas neuronas del cuerno anterior y por eso el polio se caracteriza por
flacidez. Un paciente con polio presenta disminución del tono hipotonía, flacidez los cuernos anteriores de la medula
hacia abajo que significa hacia abajo? Raíz anterior nervio raquídeo los plexos cuando se forman los nervios: nervios
mediano, son todos neurona motora inferior. Ahora un Px con una lesión de neurona motora inferior se caracteriza por
todo lo contrario que ocurre en neurona motora superior este paciente va a tener hipotonía, flacidez o arreflexia ,
fasciculaciones que ya aparecen mas tardía, atrofia que ocurre muy rápido por desnervacion el nervio no esta
mandando la señal al musculo para que se mueva y por lo tanto para que se contraiga el musculo se desgasta muy
rápido. Un paciente con una atrofia de neurona motora inferior el termino es (blane) como blando cuando tocas el
musculo tu puedes de solo tocarlo saber si es una lesión de neurona motora inferior porque es musculo se siente como
una telita es blando y por lo tanto si yo tengo un paciente que se cayó de caballo generalmente si el paciente cae con el
brazo hacia abajo o hacia atrás produce un desgarre de las raíces del plexo braquial desde C5 hasta T1 entonces como
hay una avulsión un desgarre en las raíces y son todos los nervios ese paciente tiene el brazo flácido, péndulo no puede
subirlo. Elevarlo, flexonarlo, abducirlo ni extenderlo no puede hacer ninguna de las funciones que hacen los cinco
nervios del plexo braquial y por lo tanto ese paciente va a tener un brazo péndulo y eso es una lesión de neurona
motora inferior. Un haitiano que le llegue con machetazo y tenga la mano en garra es una lesión del nervio mediano o
un paciente que va en una pasola se cayó y se rompió el humero generalmente en la parte superior del humero le
ponen yeso y luego al quitarle el yeso al Px se da cuenta que tiene la mano caída que es lesión del nervio radial una
mano en bota o mano caída como se le llama también.

2. El paciente no puede hacer un dorsiflexión y estas también son lesiones de neuronas motoras inferiores. La polio es la
única enfermedad que afecta dentro de la medula pero afecta al sistema nervioso periférico a la neurona motora
inferior. Hay otra enfermedad la esclerosis lateral miotrofica que afecta tanto neurona motora superior como inferior es
la única enfermedad que afecta ambas neuronas.
En la parálisis facial periférica no tiene nada que ver con parálisis de brazo. El signo mas llamativo para nosotros
determinar si la parálisis facial es periférica es que el paciente no puede cerrar los ojos eso es el fenómeno de Bells y por
lo tanto el ojo hace una eversión hacia arriba cuando se trata de cerrar los ojos. Esto ocurre en la parálisis periférica por
la doble innervación que yo le mencione anteriormente.
Ahora en la parálisis central el paciente va a tener una hemiparesis o hemiplejia cualquiera de las dos y va a
tener desviación de los rasgos faciales es decir paresis de la hemicara pero solamente los dos tercios inferiores del ojo
hacia abajo. Pero no obstante puede aparecer una parálisis facial periférica con una hemiplejia contra lateral que eso
generalmente se puede dar en el caso de un síndrome alterno que es cuando tenemos por ejemplo; cuando existe una
lesión o mesecefálica o protuberancial o bulbar, en la mesencefálica en donde hay alteración de las fibras cortico
espinales con el tercer nervio craneal que es el de Bekcel. Esta también cuando hay una lesión del nucleo rojo con las
fibras cortico espinales y cuando hay una combinación de ambas.
Ahora a nivel protuberancial unos de los mas comunes es el síndrome de covije superior y covijle inferior en donde el
paciente tiene una hemiplejia contralateral verdad que si, por que se van a decusar las fibras porque a nivel del puente
todavía no se decusan las fibras y va a tener una parálisis facial ipsilateral a la lesión. Entonces yo le decía ustedes que la
lesión del nervio craneano siempre localiza el origen el lado de la lesión porque los nervios craneales no se decusan.
Solamente el cuarto se decusa y la lesión aislada al cuarto es muy rara poco frecuente, yo le comente el caso de mi
mama que hizo una neuritis del IV nervio y fue por diabetes. Es decir que por un proceso expansivo o vascular como tal
es muy raro. Podemos tener también el otro covije que es cuando se presenta aparte de la parálisis facial periférica se
presenta una paresis del sexto nervio craneal recuérdense que los núcleos del sexto y el séptimo tienen una similitud
muy importante o algo en común que es el folículo del facial, porque el séptimo rodea al nucleó del sexto y lo hace estar
en cierta cercanía. A nivel bulbar hay muchísimos síndromes, son como 12 esta el de naubel, Abel, Smith, etc.
Los dermatomos no tienen nada que ver con los miotomas. Recuérdense que los dermatomas es el segmento de piel
inervada por un segmento medular o por la raíz posterior de la medula. Por ejemplo; los dermatomas son sensitivos y lo
que van a localizar es la sensación del paciente yo le hice una esquema de donde era por ejemplo; del cuello C2, C3, C4 ,
C5 , C6 , C7 (el dedo medio) C8, T1 y así van bajando entonces eso es para ver lo que el paciente siente en caso de que
tenga alguna enfermedad que altere la sensibilidad, como es la tabes dorsal que generalmente afecta los cordones
posteriores, mielitis, Brown Sequard, una mielitis transversa que es muy rara a nivel superior y generalmente son a nivel
lumbar. Los miotomas es la parte muscular inervada por una raíz anterior es decir los miotomas son los que le dan la
innervación motora al musculo entonces, cuando hablamos de musculo ahí si hablamos de reflejos porque los reflejos
son osteotendinosos. Cuando yo saco el reflejo bicipital que es C5, yo no busco el reflejo bicipital encima del musculo
bicep que esta inervado por C5 y C6 del nervio musculo cutáneo si no como son osteotensinosos, yo lo busco en el
tendón del bicep donde cruza la flexura anterior del codo o fosa cubital. Igualmente para el estilo radial, cubital, patelar
este último viene de L3 a L4. El Aquiles de L5 y S1 y así por el estilo.

3. Preguntas del examen
Los siguientes signos son signos de lesión neurona motora superior excepto
a. hipereflexia
b. babinski
c. clonus
d. fasciculaciones (esta es la repuesta)
La debilidad de un hemicuerpo se llama:
Hemiplejia
Enfermedad cerebro vascular
¿Es lo mismo enfermedad cerebro vascular que accidente cerebro vascular?
No la enfermedad cerebro vascular lo abarca todo desde los hemorrágicos, isquémicos, los aneurismas que están dentro
de los hemorrágicos, las malformaciones arteriovenosas o que el paciente tenga alguna enfermedad en la vasculatura
cerebral en tanto que el accidente cerebrovascular es cuando el paciente tiene un ictus o stroke o que el paciente de
esa enfermedad cerebro vascular que tenia hizo daño o tubo una hemorragia, se rompió el aneurisma que tenia, tubo
una hemorragia por una crisis hipertensiva o tubo un ictus o un infarto cerebral en el momento. Cualquier persona
puede tener una enfermedad cerebrovascular y estar andando sin tener un ictus por que el ictus seria el accidente o
infarto es decir cuando hace la apoplejía se le murió un lado.
¿Que ustedes creen que ocurre cuando ocurre el accidente cerebro vascular?
Puede disminuir la irrigación del flujo sanguíneo a nivel cerebral
La doctora enseñando imágenes:
¿Como se explica que el paciente puede tener una paresis central y no tiene hemiparesis o hemiplejia? Es posible eso es
muy curioso, este caso yo lo tenia presente y lo estaba preparando para presentárselo pero, borre el video
Vemos cuando la lengua esta en reposo el lado bueno hala al malo a diferencia de cuando hace fuerza lo empuja.
La única posibilidad que había era hacerle una tomografía tenemos una lesión hemorrágica en el lado izquierdo de su
cerebro y por lo tanto las lesiones son todas derecha y este paciente es un caso muy curioso de una lesión del haz
geniculado que afecta el nervio VII y XII solamente. Entonces si nosotros buscamos los músculos de Penfield y
localizamos el área de la lesión, justamente esta en donde esta el haz geniculado que es cuando comienza la parte
donde esta la división entre el frontal y temporal. Intente ver la úvula del paciente y tomarle foto esta se encontraba
desviada también pero no logre que se viera en la foto, no tenia fractura. El paciente tenía lesión del IX, X, XII y el VII.
Cuando el paciente hace un accidente cerebro vascular lo que el paciente hace es un stroke (como le dicen los
americanos). El Stroke es caracterizado por la perdida súbita de la circulación sanguínea en una área del cerebro
especifica eso va a dar por resultado, una pérdida de la función neurológica que le corresponde a esa área. Si es del área
del lenguaje, el paciente va a tener afasia que esta puede ser sensitiva o motora, anartria o el Px no va a poder hablar.

4. También es llamado previamente accidente cerebro vascular o stroke este último es un término no especifico que
puede ser que acompaña un grupo heterogéneo de causas fisiopatológicas que incluyen la trombosis, embolismo y
hemorragia. Recuérdense que yo le dije que el accidente o stroke podría ocurrir en cualquiera de las entidades sea
hemorrágicas, isquemias, trombosis etc.
Epidemiologia:
Aproximadamente cada ano hay 750 mil nuevos casos cada ano
Tercera causa de muerte a nivel mundial
Primera causa de discapacidad en los adultos ya que en los pacientes jóvenes como nosotros la primera causa de
discapacidad es accidentes.
Aproximadamente 160 mil casos mueren cada ano y de los que sobreviven aproximadamente un 30% requiere
asistencia para la vida diaria es decir de 10 de los que viven 3 necesitan atención de por vida. Como comer,
bañarse, deambular, etc.
Un 20% necesita asistencia con ambulación
un 10% necesitan cuidados instrucionales
el costo es aproximadamente de un 41 mil millones de dólares
Factores de riesgo:
Son los factores que determinan si el paciente pueda tener o no la enfermedad.
Los factores modificables
o Tensión arterial
o Diabetes es uno de los factores mas importantes después de la HT
o Dislipidemia
o Enfermedad cardiaca
o Tabaco
o Alcohol
o Índice de masa corporal
Los factores no modificables
o Edad (edad mas frec. Para ACV desde 65 anos en las mujeres y en hombres de 55 anos)cuando las
mujeres alcanzan los 65 anos el riesgo para hombres y mujeres es el mismo porque las mujeres tenemos
un factor protector menstruación las hormonas. Una mujer co una menopausia precoz puede tener
riesgo de enfermedad cerebro vascular.
o Raza negra
o Nivel socio económico
o Historia familiar
o Trastornos microcirculatorios
o Medio ambiente

5. Causas menos comunes de stroke
o Policitemia
o Anemia de células falciforme
o Insuficiencia de proteína T que tiene que ver con la coagulación
o Displasia fibro muscular de las arterias cerebrales
o Vasoconstricción sostenida en un Px migra164oso
o Embolo cardiogenico ventrículo izquierdo
o Enfermedades cardiacas como estenosis mitral o endocarditis esta ultima es muy frecuente que cause
infarto cerebral porque en la endocarditis lo que hay son vegetaciones o sea cúmulos de distritos de las
bacterias que se localizan encima de las válvulas cardiacas, con cada latido cardiaco las válvulas se
mueven y esos émbolos que son infecciosos viajan por toda la circulación y pueden llegar al cerebro por
la circulación anterior y causan infartos y uno se da cuenta porque los infartos son pequeños y son en
sitios que se llaman fronteras, en sitios limítrofes es decir; entre la sustancia blanca y la sustancia gris.
El infarto cardiaco esta asociado con un 2 a 3% de incidencia de stroke embolico. Un 85% ocurre después del primer mes
del infarto. Los síntomas del ACV pueden venir por una alteración inadecuada del flujo cerebral debido a una
disminución del flujo sanguíneo. Otras causas que pueden producir los infartos cerebrales son los anticonceptivos
orales. (Mujer migrañosa que toma anticonceptivos orales pueden hacer infartos jóvenes, son muy frecuente). La
cocaína a nivel cardiaco puede producir infarto cardiaco y a nivel cerebral la cocaína puede causar una hemorragia
generalmente es raro que produzca infarto puede que ocurra pero es mas frecuente la hemorragia. Algunos fármacos
como el cumadin, que pueden producir hemorragia cerebral.
Nosotros debemos considerar un ictus, stroke o ACV en cualquier paciente que se presenta con un déficit neurológico
agudo, como el paciente que tiene una hemiplejia, desviación de los rasgos faciales con sensación de adormecimiento
de un hemicuerpo, disartria es decir; cualquier déficit neurológico. Ninguna manifestación clínica o historia clínica puede
distinguir para nosotros cuando se trata de una isquemia a cuando se trata de una hemorragia uno puede presumir pero
en realidad lo que marca la diferencia que dice, si es isquémico o hemorrágico es la tomografía. Hay datos que nos
pueden ayudar a decir si es una cosa o otra como son principalmente en la hemorragia, un Px que se presenta con
disminución de la conciencia marcada, convulsiones, mucho dolor de cabeza, vómitos, familiares que te dicen que el Px
estaba cortando el patio de la casa y cayo de repente, generalmente en estos casos uno piensa mas en un ACV
hemorrágico que uno isquémico pero el único método para distinguir en un 100% es la tomografía.
Los síntomas más comunes del ictus incluye…
Inicio abrupto de hemiparesis
Una monoparesis o una cuadriparesis dependiendo del lugar donde afecte
Perdida visual binocular o monocular
Alteraciones del campo visual
Diplopía
Disartria
Vértigo
Afasia
Disminución súbita del nivel de conciencia
Antes de ir a la fisiopatología déjenme decirle la diferencia de cuando hablamos de algo isquémico y al hemorrágico.

6. Los ACV pueden ser:
Isquémicos: representan aproximadamente un 80% de todos los ACV dentro de los isquémicos tenemos según la
fisiopatología estos pueden ser…
o Embolicos (estos generalmente se presentan por enfermedades cardiacas en donde principalmente la
fibrilación auricular o arritmias cardiacas donde se forman coágulos en el interior del ventrículo
izquierdo como el ritmo cardiaco no es regular esos coagulo de sangre viajan a todo lo largo de la
circulación sanguínea y llegan hasta la circulación cerebral y como viaja es un embolo)
o Tromboticos ( estos generalmente ocurren por aterosclerosis en donde por ejemplo, los vasos
sanguíneos cerebrales después de cierta edad van perdiendo la elasticidad se van poniendo pequeños y
hacen aterosclerosis y arteriosclerosis y con el tiempo pueden obstruirse y el trombo tapa la vena)
o Trombo embolico: (es el Px que tiene un trombo por ejemplo, tenemos las arterias carotideas y el Px
tiene ateromas que son placas de colesterol que pueden ser estables o inestables esas placa es un
trombo pero como se rompió se desprendió y tapo distante es un trombo que se hiso un embolo). Las
causas mas frecuente por lo que ocurre en Px es por dislipidemias y crisis hipertensivas.
o Infartos lacunares: estos obedecen a cualquiera de estas fisiopatologías mencionadas. Estos son
pequeñas lagunas que lo vamos a ver como un tema aparte.
Hemorrágicos:
o Intra-parenquimatosos: no dije intracerebral porque este puede ser cualquiera, sino dije intra -
parenquimatoso dentro del parénquima cerebral. Son unos de los más frecuentes y mortales.
o Subaracnoidea: cuando se rompe un aneurisma y la sangre se vierte en el sistema subaracnoideo.
Ustedes saben que el sistema subaracnoideo da el líquido cefalorraquídeo.
o Intraventricular
o Hematomas que estos generalmente son secundario a traumas estos pueden ser…
 Epidurales
 Subdulares: estos pueden ser espontáneos pero no son tan frecuentes
Fisiopatología:
Primero cuando hay una interrupción completa del flujo sanguíneo cerebral esto causa una supresión de la actividad
eléctrica y esto ocurre aproximadamente en de 12 a 15 segundos, hay una inhibición de la excitabilidad sináptica de las
neuronas corticales después de 2 a 4 minutos e inicio de la excitabilidad eléctrica después de 4 a 6 minutos, es decir; se
van alterando. El flujo sanguíneo cerebral normal es de 50 a 55 mililitros por 100 gramos por minuto.
La taza metabólica cerebral de oxigeno es de 165 entonces, cuando el flujo sanguíneo disminuye a 18, fíjense que desde
55 a 18 es mucho el umbral eléctrico falla, aunque esas neuronas no están normalmente funcionando son
potencialmente salvables que es el área de penumbra que es lo que esta alrededor del infarto. El segundo nivel
conocido como umbral de fallo de membrana ocurre cuando el flujo sanguíneo disminuye a 8 mililitros por 100 gramos
por minuto y ya aquí hay una muerte celular eso resulta en una pobre perfunción.

7. Infartos de la arteria cerebral media
La obstrucción de la arteria cerebral media produce una hemiparesis contralateral, hiperestesia contralateral,
hemianopsia ipsilateral. No se me confundan, recuérdense que las hemianopsias siempre son contralateral a la lesión
en este caso dice que es ipsilateral a la hemiparesis no a la lesión. También hay una alteración de la mirada hacia el lado
de la lesión, el paciente tiene los ojos desviado hacia donde esta el infarto. Generalmente en las lesiones
supratentoriales los ojos, si estos miran la hemiplejia uno dice que la lesión es infratentorial, si los ojos ignoran la
hemiplejia entonces es supratentorial. Es frecuente la agnosia; esta es parte del reconocimiento al tacto por ejemplo; si
todos tomamos una moneda en las manos ustedes saben lo que están tocando. También hay afasia receptiva y
expresiva es decir mixta que puede ser tanto motora como sensitiva o ambos, generalmente esto puede ocurrir cuando
hay una lesión del hemisferio abdominanti. Px presenta inatención y Negle (el negle es como la negación) un heminegle
es cuando el paciente ignora que tiene un lado o sea el Px no tiene reconocimiento de su lado izquierdo del cuerpo.
Generalmente dan en lesiones del lado derecho cuando hay una lesión cerebral principalmente parietal derecha. Puede
tener alteración de la estimulación a doble estimulo, puede ocurrir en lesiones del hemisferio no dominante que es el
lado derecho.
Es importante saber que la arteria cerebral media irriga las extremidad superior y el Px va a tener debilidad en la cara y
brazo y el miembro inferior no se afecta tanto. Fíjense que lo clave de la arteria cerebral media es la hemiplejia,
hemianopsia, afasia, negle del lado izquierdo y la alteración de la inantencion que es del lado izquierdo.
Arteria cerebral anterior
Cuando hay una obstrucción de la arteria cerebral anterior lo que se altera es las funciones del lóbulo frontal, ya que
esta irriga el lóbulo frontal y la parte medial del lóbulo frontal específicamente la parte de los lobulillos paracentral, que
es donde esta el pie (penfield). Como hay una alteración de las funciones del lóbulo frontal el Px va a tener
desinhibición. EL lóbulo frontal es el que controla las la conducta y la inteligencia cuando un Px tiene una lesión del
lóbulo frontal ocurre lo contrario a como el es, si es una persona tranquila tiene Coprofagia, habla obscenidades, le
agarra las nalgas a las mujeres en publico, se orinan delante de todo el mundo o se quitan la ropa, por ejemplo las doñas
que guardan mucho su pudor se destapan, se quitan los pantis. Hay una presencia de los reflejos primitivos como los
reflejos de (chupeteo, búsqueda, succión, grasping). Son reflejos que los niños los tienen hasta los 6 meses a 18 meses y
se supone que desaparezca. El estado mental también esta alterado, el juicio y la inteligencia también porque vienen del
lóbulo frontal. Hay una debilidad contralateral principalmente de la pierna y pueden haber alteraciones o déficit
sensorial de la marcha. Hay una apraxia (apraxia de la marcha) y incontinencia urinaria. Esta triada: alteraciones de
conducta o abulia, que es cuando el paciente esta afásico no responde no copera con el medio y tu le hablas y no
entiende nada. Entonces esa triada aparte de los reflejos primitivos es característica de la lesión del lóbulo frontal.
La triada consta de…
Apatía o abulia
Marcha apraxica
Incontinencia urinaria

8. Esta triada también es característica de los Px con hidrocefalia porque a estos Px con hidrocefalia, se le dañan las fibras
cortico pontinea y por lo tanto el Px se le olvida caminar. Tienen marcha de pequeños pasos (marcha bradivasia) es decir
marcha lenta y el Px tu lo paras y el no sabe como iniciar, se le olvida caminar ya una vez inicia el paso uno lo ayuda con
la mano y el puede ir recuperándose.
Arteria cerebral posterior
Aquí el Px cuando tiene una oclusión de la arteria cerebral posterior o de la circulación vertebro bacilar el Px va a tener
alteración de la visión, puede tener una hemianopsia homónima contralateral, ceguera cortical, que es el síndrome de
Anton: el Px no ve pero su cerebro no acepta que el no ve porque las conexiones para llegar a la cisura calcarina están
abolidas y el paciente cree que ve y choca mucho con las cosas porque su cerebro lo engaña, eso es el famosos síndrome
de Anton. También tenemos la agnosia visual que es cuando el Px ve las cosas y no puede reconocer lo que ve.
Nota aparte: (existe agnosia táctil, visual, auditiva y olfatoria. ).
Tú le muestras un celular y le dices que es eso y su mente no le puede decir que eso es un celular. También tenemos la
afasia nominal que se parece mucho a la agnosia visual, que es cuando uno evalúa al paciente porque cuando un Px
tiene una afasia nominal tu le enseñas un objeto y le preguntas que es eso, toma usalo agarralo y el Px te dice ring, ring
o te dice alo, alo ellos saben para que se usan, pero no te pueden decir eso es un celular. A diferencia de la agnosia
visual que el paciente no sabe lo que esta viendo, si es un celular te dice que es un caballo o cualquier cosa que se le
ocurra en la mente porque su cerebro no integra. Como dice puede tener alteración mental y daño de la memoria.
Cuando hay una alteración del sistema cerebro bacilar es fácil de reconocerlo pero es uno de los más malvados para el
Px porque da muchos síntomas. Un Px con un ictus de la circulación posterior los síntomas son muy florido el Px tiene
demasiadas cosas juntas. ¿Que síntoma puede tener un paciente con alteración de la circulación posterior? Vértigo
central, un Px con una alteración del sistema vertebro bacilar posterior tiene vértigo central que no se mejora, ese Px
dura años y mejora un poquito pero vuelve. No es tan difícil para detectar cuando el Px presenta todos estos síntomas,
porque tiene una amplia variedad de síntomas y existen lesiones de nervios craneales acuérdense que todos los nervios
craneales vienen del tallo cerebral y el tallo cerebral todo es circulación vertebro bacilar. También hay alteración
cerebelosa acuérdense todos los síntomas que dijimos cuando el paciente tiene alteración del cerebelo y déficit del tallo
cerebral. Entonces todos estos síntomas incluye vértigo, nistagmo, diplopía, alteración o déficit del campo visual,
disfagia y disartria por el IX y X, hipoestesia facial por el V, sincope y ataxia por la alteración cerebelosa y por la
alteración de los cordones posteriores.
Podemos tener los llamados síndromes alternos ocasionados por una alteración de la circulación posterior donde hay
déficit o alteración de los nervios craneales ipsilateral con alteraciones cortico espinales o debilidad contralateral.

9. Ataque isquémico transitorio
Horita me llamaron y me dijeron que un Px llego disartrico y con desviación de los rasgos faciales hacia la
izquierda de una hora aproximadamente de evolución pero los familiares dijeron que cuando el Px estaba en la casa
estaba mas disartrico y yo le dije que le hicieran una tomografía y cuando tengan los resultados me llamaran. Me
llamaron y me dijeron doctora el Px esta hablando bien y solamente tiene un poquito de desviación y le dije dejalo como
quiera. Yo le dije que podría tratarse de un ataque isquémico transitorio así que el Px se ingresa de todas maneras.
El ataque isquémico transitorio es un déficit neurológico conocido pero que se resuelve en la primeras 24 horas.
La literatura moderna va bajando el plazo debido a un sinnúmero de estudios que realizan, pero se dice que el paciente
debe mejorar en la primera hora pero que no sobrepase con los síntomas 24 horas. Si es un Px que llega con disartria y
con hemihipoestesia (disminución de la sensibilidad) o sensación de calambre y todavía mañana persiste con los
síntomas después de 24 horas aunque sean leves los síntomas, No es un ataque isquémico transitorio. Tienen que
desaparecer por completo los síntomas. Esta definición es propuesta por las imágenes de resonancia magnética.
Aproximadamente un 80% se resuelve dentro de la primera hora, los primero 60 minutos.
El TIA o ATI puede ser por los mismos mecanismos del ACV y puede ser por embolo, trombo o una combinación
de ambos. Los datos sugieren que aproximadamente un 10% de los Px que sufren un TIA dentro de los primeros 90 días
la mitad de esos Px puede tener un ACV en dos día, es decir que el TIA es un factor pronostico para que el Px haga un
ACV. Generalmente un 80% ocurre por alteración de la circulación carotidea y un 20% por la circulación vertebro papilar
y como yo le decía horita que es un indicador pronostico. Un Px con un TIA hay que tratarlo, mandarloo a un neurólogo,
hágale su tomografía hágale todo lo que tiene que hacer porque si usted lo deja así y no le da crédito entonces ese Px en
menos de 90 días le puede hacer un ACV.
Aproximadamente 1/3 de los TIA no tratados tendrán un ACV en 5 años. Los eventos cardiacos son la principal
causa de muerte en los TIA. Un 5-6% de mortalidad anual después de un TIA principalmente es causado por infarto
agudo al miocardio (IAM). Un TIA es un déficit neurológico focal temporal de inicio súbito relacionado a isquemia del
cerebro, retina o cloclea y dura por lo menos 24 horas, por eso los síndromes vertiginosos cuando son muy intensos se
ingresan porque siempre obedecen a una alteración de la circulación coclear y si hay una alteración de la circulación
coclear da vértigo. La cefalea es un síntoma muy frecuente, amaurosis fugaz ipsilateral, déficit motor o sensitivo
contralateral, afasia, hemianopsia homónima contralateral pero algo muy importante es que una diplopía aislada o que
tenga vértigo solamente o disfagia o disartria solamente no deben ser considerados como TIA a menos que sean
combinados, siempre debe haber una combinación. Porque un vértigo aislado puede darle a cualquiera una diplopía
aislada y puede ser por una alteración de un nervio inflamado.
Diagnostico diferencial de los TIA:
Todos los TIA deben de pensar siempre que son infarto en ACV nunca se conforme y diga que no es nada
siempre piense lo peor.
Hemorragia subaraicnoidea
Hemorragia intra parenquimatosa o subdural
Px que haga Convulsiones
Hipoglicemia
Migraña
Sincopes: es un desvanecimiento generalmente sin alteración del estado de conciencia o una perdida transitoria
del estado de conciencia con desvanecimiento.
Alteraciones laberenticas porque dan muchos vertigo

10. Sindromes Lacunar
Es una isquemia debida a una enfermedad arterial penetrante o de vasos pequeños porque son infartos muy pequeños
es regiones profundas del cerebro o del tallo cerebral de aproximadamente 0. 5 a 15 milimetros, es decir 15 milimetros
es 1.5 cm. Aproximadamente un 13-20% de todos los infartos lo presentan los lacunares y puede ser por una
obstrucción de las arterias penetrantes como: la arteria coroidea anterior, arteria cerebral media, posterior y bacilar.
Puede ser también por aterosclerosis, microembolismo. Los infartos lacunar pueden ser únicos, multiples pueden pasar
desapercibido es decir asintomático o pueden ser sintomáticos. Aproximadamente un 48% de los TIA cuando usted le
hace la resonancia son infartos lacunares.
Existen 5 tipos de infartos lacunares:
1. Hemiparesis motora pura: Px se manifiesta con una hemiparesis motora solamente.
2. Síndrome sensitivo puro: solamente alteraciones sensitivas
3. Síndrome sensitivo motor que es la combinación de ambos.
4. Ataxia: imposibilidad para caminar o paresis crural del femur de la pierna
5. Disartria, mano torpe: el Px habla estropajoso pero también tiene una de las manos torpes
Generalmente están asociado con déficit cognitivo adquirido y en estos casos la cefalea es infrecuente a diferencia de
los TIA que la cefalea es muy frecuente.
Síntomas de infartos lacunares:
Cuando es motor puro: generalmente es por una alteración de la capsula interna de la base del cuento de la
corona radiata. Se caracteriza por..
o Hemiplejia contralateral completa acompañada de disartria y disfagia. Aquí el paciente no puede tener
afasia porque recuérdense que cuando hay afasia es en el área 41 de broca.
Cuando es sensitiva puro: alteración del núcleo ventro posterolateral del tálamo recuérdense que la sensibilidad
principalmente la de los cordones posteriores hacen sinapsis en ese núcleo del tálamo. El Px va a presentar…
o Parestesia
o Hormigueo
o Déficit sensitivo contralateral
o Afecta cara, brazos, tronco y pierna
Cuando es mixto: va hacer por una alteración del tálamo o de la capsula interna o del brazo posterior de la
capsula interna. El Px va a presentar las dos cosas.
Cuando es alteración ataxia y crural: va hacer por una alteración en el brazo posterior de la capsula interna. Se
caracteriza…
o Por debilidad en el miembro inferior e incoordinación ipsilateral de la mano y el pie.
o Puede haber nistagmo

11. Cuando es disartria, mano torpe: es una alteración en el área profunda del puente caracterizada por…
o Debilidad facial supranuclear
o Disartria
o Disfagia
o Perdida del control motor
o Lengua se desvia hacia el lado de la debilidad facial.
o Hemiparesis leve ipsilateral con mano atáxica
o Hiperreflexia
Síndromes carotideos
Px va a tener amaurosis fugaz, perdida binocular de la visión de comienzo súbito que es transitoria dura de 1 a 5 minutos
y menos de 30 minutos. Es debida a una disminución o interrupción del flujo sanguíneo de la retina (vena central de la
retina). Luego la visión es restaurada completamente.
Aproximadamente un 15-20% de los Px que tiene infarto de la arteria cerebral media. Aquí va haber…
hemiplejia contralateral
desviación conjugada de la mirada
hemianestesia
prácticamente todo lo que hemos dicho.
Doctora tenia un Px de 72 años, masculino hipertenso, fumador que el estaba en su casa de un momento a otro perdió
la visión de un ojo derecho completa pero que eso duro aproximadamente 20 minutos. Fue a donde el cardiólogo y el
cardiólogo me lo mando a mí. Se le hizo su perfil lipídico para evaluar es colesterol y triglicéridos esto es importante, el
colesterol fraccionado, Doppler carotideo que es para ver la circulación carotidea, si tiene ateromas. Tenía casi un 95%
de obstrucción del flujo carotideo del lado derecho. Al Px se le mando hacer una angiotomografía que es el próximo
paso a seguir y no solamente tenia la obstrucción de un lado sino del otro lado también, del sistema vertebro bacilar. Lo
mande a santo domingo a un neuroradiólogo intervencionista y se le hizo la interectomia carotidea no se le abrió la
carotidea, sino que por vía catéter se limpio completamente la arteria carótida.
Fíjense que aquí hablamos de hemianopsia homónima cuando es de la arteria cerebral media podría haber un afasia
global o un hemi-negle.
Entonces las lesiones de la arteria cerebral media la hemiplejia predomina en cara más que en miembro inferior y puede
tener afasia de Broca o de Wernick que es el área dominante. Puede tener alexia (incapacidad para leer), agrafia
(imposibilidad para escribir), esto generalmente ocurre cuando hay una lesión en el girus angular izquierdo.

12. Sindrome de Gestrmann
Es una agnosia, acalculia, agrafia y desorientación de derecha e izquierda. Px no sabe cual es su lado derecho y cual es su
lado izquierdo. Generalmente se da por una alteración parietal en el hemisferio dominante. Asonognosia es la falta de
reconocimiento de la cara de los rostros el paciente no conoce su mama, papa a nadie. Px también puede tener
inatención, apraxia confusión y agitación si es en el hemisferio derecho que es el no dominate.
Los infartos de la arteria cerebral anterior las alteraciones son infrecuentes generalmente eso se ve mas en pacientes
con hemorragia subaracnoidea. Hay una debilidad del miembro inferior contralateral, abulia, mutismo aquinetico
(Px que no puede iniciar el movimiento), alteración de la memoria y de la conducta. El paciente puede tener desviación
de la cabeza y ojos hacia el lado de la lesión ignorando la paresis. Pierde la sensibilidad propioceptiva y discriminativa en
los miembros inferiores, incontinencia de esfínteres, síndrome de desconexión anterior.
Tratamiento:
Cuando un Px tiene síntomas neurológicos o déficit neurológico focal (vértigo, diplopía, nistagmo, debilidad de un
hemicuerpo, disatria, afasia, heminopsia, amaurosis fugaz, etc) que se da generalmente tiene paciente con un ACV. Se
llaman síntomas neurológicos focales porque focalizan a un lado del cerebro. En un Px eso es una emergencia
neurológica y la gente no lo trata como tal en la emergencia.
Cosas que se deben realizar en la emergencia…En la emergencia debe tener control de la vía aérea, de la circulación,
inmediatamente canalizarlo, tomar glucosa sanguínea que este entre (90-140) por encima de ahí produce daño y por
debajo también. El cerebro es muy sensible a ciertas cosas como aumento o disminución brusca de la tensión arterial,
temperatura y de la glucosa. levantar cabeza de Px a unos 30 grados porque si dejamos al paciente plano entonces
podría precipitarse el edema cerebral. También vamos a tomar la presión arterial, llevar un control de la fiebre, edema
cerebral que ocurre en un 15% de los Px con isquemia, las convulsiones pueden ocurrir en un 2-23% después de los
primeros días de un ACV porque cuando ocurre en el momento como los primeros síntomas generalmente son mas
frecuente en los hemorrágicos. Las convulsiones de inicio conjuntamente con los síntomas es hemorrágico si es después
de dos días es isquémico.
No esta indicada la profilaxis (prevención de las convulsiones).
la protrombina que es el activador tisular del plasminogeno, etc; aquí no lo hacemos porque para hacer este
tratamiento debe de hacerse en las primeras tres horas de iniciado los síntomas y el Px debe cumplir una serie de
criterios como tener tomografía a mano, bioquímica sanguínea, Px llegue a tiempo, que tenga la presión normal etc;.
Entonces aquí no se pueden cumplir. Este tratamiento tiene un riesgo de aproximadamente un 2% de hemorragia. Si
nosotros lo hacemos en los pacientes sin que estén debidamente preparados más que bien vamos a producir un mal.
En los ACV isquémicos en las primeras 24 a 72 horas la tomografía puede ser normal ya después de ahí dependiendo de
la lesión entonces si puede notarse la isquemia. En la isquemia cerebral la tomografía se ve hipodensa (significa una
disminución de la densidad del parénquima cerebral) y se ve negro como un gris mas oscuro pero mas blanco que el
liquido

13. Atrofia: significa dilatación, profundidad de los surcos
Blanco: Hueso, calcificaciones, sangre
Negro: aire, liquido
En resonancia magnética no se habla de hipo densidad o hiper densidad sino de hipoperfusion, hiperperfusion.
Infarto maligno: es un infarto de una arteria cerebral media completa.