3. El tobillo puede lesionarse por fuerzas directas o mas
comúnmente por fuerzas indirectas
rotacionales, traslacionales y axiales.
Puede resultar en subluxación o luxación del astrágalo
Fx articulares
4. Objetivo de Tx es restablecer la anatomía y dar estabilidad
suficiente
Movilización precoz
Fx estables, no desplazadas pueden tratarse
conservadoramente
La decisión de operar no solo se basa en el trazo de fx sino
en la condición de tejidos blandos y factores del paciente
Edad, diabetes, osteoporosis
6. Estabilidad de la mortaja
Configuración ósea
Sistema osteoligamentoso
Mortaja – 3 huesos
Tibia distal
Peroné distal
Astrágalo
7. La articulación principal es entre el domo del astrágalo y el
pilón tibial
Los componentes óseos son estabilizados por 3 complejos
ligamentarios:
Complejo tibioperoneo inferior
Ligamento colateral lateral y medial
11. El astrágalo mantiene contacto con la superficie articular de
la mortaja en todas posiciones
Importante para la distribución de carga
Flexión plantar – rotación interna del astrágalo
Flexión dorsal – rotación externa del astrágalo, traslación
posterolateral y rotación externa del peroné
13. Posición del pie y dirección de la fuerza determinan el tipo de
lesión
Posición del pie – estructuras sometidas a tensión
(propensas a romperse)
14. Pie en supino (inversión)
Estructuras laterales en tensión
Estructuras mediales relajadas
Pie en prono (eversión)
Estructuras mediales en tensión
Fuerza:
Rotacional (usualmente externa)
Traslacional (abducción o aducción)
15. Fx Infrasindesmal Tipo A
Pie en supinación y fuerza de aducción
Primera lesión ocurre en el lado lateral
16. Puede existir:
Rotura del ligamento lateral
Avulsión de la punta del maléolo
Fx transversa a nivel o por debajo del pilón tibial
17. Si persiste la fuerza produce una fx del maléolo medial
18. Fx Transindesmal Tipo B
Carga axial en un pie en supino
Inversión resulta en una rotación externa del astrágalo
19. Primero falla el peroné produciendo una fx oblicua
De distal a proximal
De anterior a posterior
20. Luego una lesión del ligamento sindesmal posterior o maléolo
posterior
21. Por último falla el complejo medial produciendo una ruptura
del ligamento deltoideo o fx del maléolo medial
22. Fx Suprasindesmal Tipo C
Pie en pronación
Estructuras mediales bajo tensión
Se aplica una fuerza de rotación externa
23. Primero ocurre una ruptura del ligamento deltoideo o fx
avulsiva del maléolo medial
24. Luego una ruptura del ligamento sindesmal anterior
Luego falla el ligamento sindesmal posterior
26. Clasificación
3 tipos de fx de acuerdo al nivel
A, B o C
Aumento de la inestabilidad de la mortaja
Excepción al resto de la clasificación de Müller
Código 4
28. 3 proyecciones radiográficas
AP
AP con rotación interna de 20° (Proyección de Mortaja)
Lateral
Angulo talocrural 38° +/- 4°
Aumento del espacio articular medial indica desplazamiento
de la mortaja
30. Incongruencia de la mortaja es mal tolerada y produce
cargas anormales en el cartílago articular
Fx infrasindesmales aisladas que no involucran el lado
medial son estables y el tx no quirúrgico es suficiente
Fx transindesmales aisladas que no involucran el lado
medial puede usarse tx no quirúrgico
Todas las lesiones desplazadas son inestables, reducción
anatómica únicamente con RAFI
32. Momento de cirugía
Incisión
Selección de implante
Todos los implantes estándar están contenidos en el equipo
de pequeños fragmentos
También debe contarse con un set para banda de tensión
34. El momento ideal es antes del desarrollo de cualquier edema
o flictenas
Determinado por el estado de los tejidos blandos
Se recomienda retrasar la cirugía en caso de
Edema intradérmico
Edema subcutáneo marcado
Flictenas
37. Abordajes
Abordaje lateral
Incisión lateral
Cuidado de no lesionar el nervio
peroneo superficial
Incisión más posterior si se coloca
una placa antideslizante
38. Abordaje Medial
Incisión medial posterior o anterior
al maleolo
Proteger vena y nervio safeno
39. Abordaje Posterior
Incisión entre tendón de Aquiles y Peroneos
Evitar nervio sural
Flexor largo del hallux protege la arteria y nervio tibial posterior
40. RAFI
Primer paso es la reconstrucción del peroné
Ocasionalmente el lado medial debe ser explorado antes de
la fijación definitiva
Dificultad para reducir el peroné es una pista de la necesidad
de abrir el lado medial
En fx complejas de peroné una placa puente a través de 2
pequeñas incisiones para insertar la placa subcutánea
41. Fx Infrasindesmales
Fx transversa se reduce y estabiliza con
una placa tercio de caña como una banda
de tensión
También se puede utilizar una banda de
tensión o clavo intramedular
42. El siguiente paso es exponer el maleolo
medial y remover el periostio atrapado en
la fx
Pequeños fragmentos de hueso y cartílago
pueden removerse pero los más grandes
deben preservarse
Fijación definitiva con tornillos
perpendiculares al plano de la fx
La aplicación de una arandela o una placa
corta en la punta aumenta la estabilidad
43. Fx Transindesmales
Placa de Protección
Usualmente fx oblicua
Reducción se consigue con una tracción gentil y rotación interna
del pie
Fijación definitiva con tornillos corticales 3.5 o 2.7 mm
Placa tercio de caña actúa como placa de protección
44. Placa de Sostén Posterior (antideslizante)
Fx no simples y no estabilización con tornillos interfragmentarios
Puede colocarse un tornillo interfragmentario en la placa
La placa recta se fija en el agujero más proximal
Luego se coloca el tornillo proximal al foco de fx
Empujando el fragmento distal y reduciéndolo
45. Exploración Medial
Las lesiones del ligamento Deltoideo no requieren exploración de
rutina
Debe explorarse si los rx transop muestran abierto el espacio
medial o si se dificulta la reducción del peroné
Las lesiones del maleolo medial en fx tipo B son usualmente fx
avulsivas
46. Se remueve el periostio interpuesto
Fijación temporal con Kirschner y luego
estabilización definitiva con tornillos esponjosos
4.0 mm de rosca parcial
Si el fragmento es grande se colocan 2
paralelos
Si es pequeño se coloca 1 tornillo y 1 Kirschner
Una alternativa es una banda de tensión
47. Fx del Maleolo Posterior
Fragmentos de menos del 25% de superficie articular en una
proyección lateral no son estabilizados
Fragmentos más grandes pueden fijarse con tornillos
interfragmentarios en AP o PA
48. Fx Suprasindesmales
Primer paso abordar el peroné
La clave es restaurar la longitud y rotación
Fx oblicua o espiral se fija con tornillos
interfragmentarios y placa tercio de caña
Fx multifragmentaria debe utilizarse reducción
indirecta y mínima exposición
49. Tornillo Transindesmal
La decisión depende de la estabilidad de la
sindesmosis una vez se ha restaurado la
longitud del peroné, se ha fijado el mismo y
se ha reconstruido el lado medial
Sindesmosis anterior puede evaluarse a
través de una incisión lateral
Estabilidad se evalúa mejor con el Hook
test
50. Transop pueden realizarse proyecciones en stress en
rotación externa
Si el espacio medial tiene más de 2 mm de amplitud sugiere
inestabilidad
Debe colocarse un tornillo oblicuo posterior a anterior 25 a
30°, paralelo al pilón tibial, 2 cm proximal
Tornillo cortical 3.5 o 4.5 mm
51. Algunos cirujanos prefieren 2 tornillos de pequeños
fragmentos
Pie en posición neutra
No es necesaria la flexión dorsal
No hay acuerdo sobre pasar 1 o 2 corticales de la tibia
Muy importante obtener una longitud y rotación correcta del
peroné antes de colocar el tornillo
53. Ambas heridas se cierran con suturas finas sin tensión
Se coloca una férula de yeso a 90°
Movilidad activa temprana de los dedos
Si herida ok en 24 a 48 hrs se inicia movilidad activa
54. Decisión de dejar libre el tobillo o protegerlo una vez se ha
conseguido la flexión dorsal depende de algunos factores
Estabilidad de la fijación
Movilidad general del paciente
Perspectiva de cumplimiento del régimen elegido
Se ha demostrado que el resultado a largo plazo es similar
con el tobillo inmovilizado o libre en las primeras 6 semanas
55. Si se coloca un tornillo transindesmal y se deja libre el tobillo
solo se permite soporte de peso protegido en las primeras 6
a 8 semanas
Existe controversia sobre la extracción del tornillo
Debe retirarse a las 12-16 semanas, antes de regresar a la
actividad normal
Si no se retira el tornillo puede erosionar el peroné o puede
quebrarse
57. Problemas de Tejido Blando
Las fx de tobillo pueden edematizarse dramáticamente en
horas
Si se realiza la cirugía en 6-8 horas el edema se debe al
hematoma
Si solo puede cerrarse con tensión, debe quedar abierta, se
cubre con apósitos y se eleva el pie
58. 48 hrs puede reevaluarse y usualmente puede cerrarse
Si hay edema y flictenas se recomienda retrasar la cirugía
por 4-6 días
59. Fx Expuestas
En la mayoría de los casos debe conseguirse una reducción
anatómica y fijación estable luego de debridar todas las
heridas
Las heridas deben dejarse abiertas
Se cubre con un vendaje bien acolchado, no adherente y
absorbente y se eleva el miembro
Segunda vista a las 48-72 hrs
60. Resultado
Incluso con una reducción anatómica y fijación estable no
siempre se consigue una recuperación funcional completa
Hasta el 25% de pts pueden tener un resultado no
satisfactorio