1. 75
Farmacología dermatológica
J. N. Boada
I. CONSIDERACIONES GENERALES b) La dermis es un grueso estrato conjuntivo rico en vasos, nervios
y músculo liso, donde se ubican, además, las porciones profundas de los
anejos cutáneos (complejos pilosebáceos, uñas y glándulas sudorípa-
ras). Generalmente se distingue una zona en contacto con la epidermis,
1. Definición y objetivos cuerpo papilar, y otra más profunda, reticular, en contacto con la hipo-
dermis. Las células propias de la dermis son los fibrocitos y los masto-
La farmacología dermatológica se ocupa del estudio
citos. Los primeros se encargan de la elaboración de las fibrillas de pro-
de la aplicación de los fármacos a la piel para el trata- colágeno y los segundos, de la modulación de respuestas celulares
miento de las enfermedades que la afectan, pero la utili- gracias a la liberación de su contenido en histamina, heparina y otros
zación de fármacos sobre la superficie cutánea persigue mediadores.
otros fines: a) tratar enfermedades que afectan otros ór- En la dermis se pueden encontrar también tres tipos de fibras: las
colágenas, constituidas por escleroproteínas, que discurren paralelas a
ganos o sistemas (sistemas transdérmicos); b) mantener la superficie cutánea; las elásticas, compuestas de elastina, menos abun-
las condiciones funcionales y estéticas de la piel, y c) pro- dantes, y las reticulares, compuestas de un tipo de colágeno, forman una
tegerla de los agentes físicos (radiación solar, sobre todo). malla alrededor de los vasos y los adipocitos. Por último, la sustancia
Por último, la farmacología dermatológica contempla el fundamental, está formada por proteoglucanos hidrófilos de elevado
peso molecular.
uso de medicamentos por vía sistémica para el trata-
c) La hipodermis o tejido adiposo subcutáneo forma el límite ana-
miento de enfermedades dermatológicas, así como las re- tómico de la piel con los tejidos subyacentes. Está constituido por adi-
acciones adversas que los medicamentos provocan en la pocitos que producen y almacenan grasa y cuyo desarrollo varía se-
piel. En el presente capítulo se abordará el estudio de gún las zonas anatómicas. En conexión con estos datos morfológicos,
la aplicación tópica de fármacos para el tratamiento de en- también es oportuno considerar el riego sanguíneo cutáneo, el cual se
rea-liza a través de tres plexos: el hipodérmico, el dermohipodérmico
fermedades cutáneas; sólo de manera secundaria se tra- y el subpapilar. En las regiones distales, además, se encuentran múl-
tarán algunos de los aspectos relacionados con los res- tiples comunicaciones arteriovenosas (glomos) de gran importancia
tantes objetivos. para la termorregulación. Por último, la inervación cutánea es com-
La actividad terapéutica de cualquier preparado der- pleja y está constituida por terminaciones libres procedentes de fibras
amielínicas que se encuentran en la epidermis, dermis superficial y al-
matológico depende de la interacción de tres factores: la
rededor de los folículos pilosebáceos. También existen terminaciones
piel, el vehículo y el fármaco o principio activo. corpusculares capsuladas y no capsuladas (células de Merkel, cor-
púsculos de Vater-Pacini, de Golgi-Mazzoni, de Meissner, de Krause
y de Ruffini). Asimismo se encuentran fibras pertenecientes al sistema
2. La piel nervioso vegetativo, adrenérgicas y colinérgicas. Los músculos cutá-
neos conocidos como arrector pili son de fibra lisa y se contraen por
2.1. Estructura estímulos adrenérgicos dando lugar a la «carne de gallina» y a la ex-
creción de sebo.
El tejido cutáneo está constituido por tres capas bien
diferenciadas: la epidermis, la dermis y la hipodermis. 2.1. Aspectos fisiológicos de interés
a) En la epidermis, capa avascular de unas 200-500 µ de espesor,
farmacológico
las células se hallan poliestratificadas y separadas de la dermis por la Existen tres aspectos fisiológicos de la piel que de-
membrana basal. Se distinguen, desde dentro hacia fuera, las siguien-
tes capas: el estrato germinal, constituido por queratinoblastos y situado sempeñan un papel relevante en la dermatofarmacolo-
en la profundidad junto a la membrana basal; el cuerpo mucoso de Mal- gía: la hidratación, la queratinización y la pigmentación.
pighi, formado por división de los queratinoblastos; el estrato granu-
loso, compuesto por células ricas en gránulos de queratohialina; el es- a) Hidratación cutánea. La importancia fisiológica y farmacológica
trato córneo, compuesto a su vez por dos capas, el estrato lúcido y la de la hidratación cutánea se pone de manifiesto por varios hechos: a)
capa córnea, constituida por células queratinizadas sin núcleo. En la epi- múltiples e importantes procesos patológicos se acompañan de xerosis,
dermis se encuentran, además, otros elementos: los melanocitos, pro- uno de cuyos componentes principales es la deshidratación; b) la hi-
ductores de melanina, pigmento que protege el material genético de la dratación desempeña un papel relevante en el mantenimiento de las
radiación UV; las células de Langerhans relacionadas con el sistema in- condiciones fisiológicas y estéticas, y g) la hidratación facilita la pene-
munitario y las células de Merkel asociadas a fibras nerviosas amielí- tración de muchos fármacos a través de la piel (de 5 a 10 veces en el
nicas. caso los corticoides). Por lo tanto, el mantenimiento de una adecuada
1251
2. 1252 Farmacología humana
Tabla 75-1. Tipos de piel según su respuesta a la radiación solar
Tipo de piel Piel Sensibilidad y respuesta pigmentaria
I Blanca Elevada sensibilidad, sin pigmentarse prácticamente
II Blanca Elevada sensibilidad, se pigmenta con dificultad y escasamente
III Blanca Moderada sensibilidad; se pigmenta ligeramente
IV Ligeramente morena Poco sensible, se pigmenta fácilmente
V Moderadamente morena Reacciona con dificultad a la irradiación y se pigmenta con facilidad
VI Morena intensa o negra Insensible, no se quema y se pigmenta profusamente
hidratación es uno de los objetivos inmediatos de la terapéutica der- junto con otros materiales y enzimas, en los melanosomas, los cuales
matológica. son transportados por las dendritas de los melanocitos y transferidos a
En la práctica, por hidratación cutánea se entiende la hidratación los queratinocitos próximos, de suerte que cada melanocito suministra
del estrato córneo. En este sentido, se acepta la importancia de los lí- melanina a unos 30-40 queratinocitos (unidad melanocítico-epidér-
pidos intercorneocitarios, sobre todo de las ceramidas, en el manteni- mica). El proceso íntimo de transferencia de la melanina desde el me-
miento de la hidratación. Asimismo, el contenido de agua en la piel de- lanosoma hasta el queratinocito no es bien conocido, pero por micros-
pende de la interacción entre aquélla y las moléculas proteicas del copia puede observarse que el melanosoma libre se coloca sobre el
estrato córneo. El agua de la piel puede adoptar los siguientes estados núcleo celular, como una sombrilla, para protegerle de la radiación UV.
fisicoquímicos: agua fuertemente ligada, agua débilmente ligada y agua Las diferencias raciales de la pigmentación de la piel no se deben a di-
libre. En estados de intensa descamación, como la psoriasis, el agua ferencias en el número de melanocitos, sino al grado de melanización
fuertemente ligada permanece constante. Por el contrario, el agua dé- de los melanosomas y a su número. Las influencias hormonales que re-
bilmente ligada varía y parece que desempeña un papel interesante en gulan la melanogénesis son bien conocidas. Merece la pena recordar,
la plasticidad cutánea. finalmente, que el espectro solar se compone de tres bandas de radia-
La propiedad higroscópica de la piel depende de sustratos hidroso- ciones UV de acuerdo con su longitud de onda: UVC, de longitud de
lubles intracelulares, conocidos como «factores naturales de hidrata- onda de 200 a 290 nm; UVB, de longitud de onda de 290 a 320 nm, y
ción» (FNH), los cuales actúan como una barrera osmótica que se opone UVA, de longitud de onda de 320 a 400 nm.
a la deshidratación. Están constituidos por aminoácidos libres (40 %), De longitudes de onda superiores son la radiación visible y la in-
ácido pirrolidoncarboxílico (12 %), lactatos (12 %), urea (7 %), sales frarroja. La UVB y la UVA constituyen el 1 % de la radiación solar
minerales, azúcares y otros compuestos orgánicos en menores propor- que llega al suelo de la Tierra. De ambas, la UVB es la responsable de
ciones. El reservorio fundamental de estos factores lo constituye una la mayoría de los efectos observables en la piel (quemadura, eritema
proteína rica en histidina, la filagrina (filament aggregating protein). La y pigmentación), así como de los efectos carcinogenéticos. La UVA
filagrina procede de la profilagrina, una fosfoproteína que se encuen- posee menor efecto sobre la pigmentación, pero su actividad puede
tra en el interior de los gránulos de queratohialina, en el estrato gra- potenciarse por el empleo de sustancias fotosensibilizantes, lo que
nuloso. El contenido de dichos gránulos es liberado en el citosol, su- constituye la base de la fotoquimioterapia. También debe indicarse
friendo un proceso de proteólisis. Los productos resultantes poseen que el efecto pigmentante de la radiación UV posee dos fases, una
capacidad para ordenar y estabilizar los tonofilamentos de queratina. transitoria, con participación de la UVA y otras radiaciones de onda
Pero la auténtica función de barrera del estrato córneo corresponde a más larga, que desaparece a las pocas horas, y otra tardía, con inter-
los lípidos, particularmente las ceramidas (20-40 %), el colesterol libre vención de la UVB que aparece a las 48 horas y se mantiene a lo largo
(17-27 %) y esterificado (alrededor del 10 %), y los ácidos grasos libres de 2-3 semanas. Esta última sería debida al estímulo de la síntesis de
(9-19 %). Estos compuestos se constituyen de forma laminar en los es- tirosinasa en los melanocitos. También es de interés tener en cuenta
pacios intercorneocitarios y esta disposición, más que la estructura quí- las variabilidades interindividuales en la pigmentación cutánea en los
mica de los lípidos, determina la función de barrera. individuos de la raza blanca, sobre todo por su implicación en la se-
b) Queratinización. Consiste en el proceso de transformación de lección de los protectores solares (v. sección III, 2.7). Se admite la exis-
las células basales o queratinoblastos en células córneas o corneocitos, tencia de cinco tipos de piel de acuerdo con su sensibilidad a la radia-
las cuales se desprenden de manera constante y equilibrada. Durante ción solar (tabla 75-1).
este proceso surgen cambios intracitoplásmicos que consisten en la sín-
tesis de tonofibrillas que se agrupan formando tonofilamentos, los cua-
les se insertan en los hemidesmosomas y mantienen unidas entre sí las 3. Vehículos
células. Las unidades tonofilamento/hemidesmosoma desaparecen a
medida que los queratinocitos ascienden a la capa superior para volver Las actuaciones terapéuticas sobre la piel pueden re-
a formarse en ella. Cuando la célula llega al stratum granulosum, apa- querir la aplicación local de principios activos farmaco-
recen los gránulos de queratohialina y los queratinosomas. Se supone
que en esta fase actúan diversas enzimas lisosómicas que terminan con-
lógicos en sentido estricto (p. ej., un antibiótico) o bien
virtiendo los corneocitos en una matriz amorfa compuesta por quera- bastar con la aplicación de materiales dotados de pro-
tina rodeada por la membrana celular. Las células cornificadas se man- piedades fisicoquímicas especiales. En el primer caso, el
tienen unidas entre sí por una delicada cubierta lipídica y por cemento fármaco debe incorporarse a un vehículo apropiado y
intercelular, permitiendo, a pesar de todo, la descamación fisiológica.
en el segundo, los materiales deben ser elegidos y pre-
La queratinización se halla sometida a factores estimulantes e inhi-
bidores fisiológicos todavía insuficientemente conocidos. En cualquier parados convenientemente. Como en la mayor parte de
caso, el control genético es innegable. los casos suelen utilizarse los mismos para ambas fina-
c) Melanogénesis. La melanina, sintetizada por los melanocitos, lidades, es preferible estudiarlos conjuntamente. A con-
constituye un factor de protección fisiológica frente a las radiaciones tinuación se pasa revista a estos productos, así como a
UV. Para llevar a cabo su cometido, los melanocitos sintetizan la en-
zima tirosina-hidroxilasa, indispensable para la conversión de tirosina
sus combinaciones de mayor interés. Se distinguen tres
en L-dopa y posteriormente ésta se transforma en indol-5,6-quinona tipos de materiales básicos: sólidos, semisólidos y lí-
cuya polimerización origina la melanina. La melanina se almacena, quidos.
3. 75. Farmacología dermatológica 1253
3.1. Sólidos encuentran goma tragacanto, goma arábiga, carboxime-
tilcelulosa, metilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa y
Están representados por los polvos, simples o combi- carboxipolimetileno.
nados. Existen dos tipos: inorgánicos y orgánicos.
a) Polvos inorgánicos. Algunos de los de más fre- b) Bases grasas
cuente uso son: Es clásico considerar grasas a las sustancias que resul-
tan untuosas al tacto. Según su origen se distinguen gra-
— Silicato de aluminio y magnesio. sas vegetales, minerales y animales, pero también se di-
— Bentonita. Es silicato de aluminio hidratado coloi- ferencian por su consistencia:
dal, insoluble en agua. Cuando se mezcla con ésta, forma
un gel que se utiliza para estabilizar la mezclas de líqui- — Grasas fluidas y aceites. Consisten en mezclas de
dos con polvos. triglicéridos fluidos de ácidos grasos saturados y no satu-
— Calamina. Es un compuesto de cinc (carbonato u rados. Los aceites pueden contener, además, pequeñas
óxido) coloreado con una pequeña proporción de óxido cantidades de ácidos grasos libres, los cuales aumentan
férrico. con el almacenamiento. Se trata, en general, de sustan-
— Talco. Es un polisilicato de magnesio química- cias de origen vegetal y de estabilidad limitada. Entre los
mente inerte con muy poco peso específico. Forma parte aceites de uso más frecuente cabe citar el de almendras,
de una buena parte de las mezclas de polvos, lociones y el de ricino, el de maíz, el de oliva, el de enebro, el de
pastas secantes. sésamo, el de coco, el de girasol, el de linaza y el de al-
— Dióxido de titanio. Es un compuesto inerte que godón. Cada uno de ellos posee ciertas características di-
puede usarse en lugar de óxido de cinc en combinación ferenciales. Por ejemplo, el de algodón es ligero y per-
con ácido salicílico. Posee mayor capacidad protectora manece claro incluso por debajo del punto de congelación
solar que el óxido de cinc. del agua, empleándose sobre todo en cosméticos; el de li-
— Óxido de cinc. Es un compuesto de uso frecuente naza y el de ricino son aceites secantes. El aceite de oliva
para la preparación de pastas y lociones. Posee propie- ha sido sustituido por aceites más baratos, como el de ca-
dades cubrientes y protectoras, así como refrescantes y cahuete y algodón.
astringentes. No debe usarse en combinación con ácido — Ceras fluidas. Se trata de ésteres de alcoholes gra-
salicílico ni antralina. Puede transformarse en carbonato sos (alcohol estearílico y alcohol cetílico). Suelen encon-
de cinc que es irritante. trarse formando parte de las denominadas «cremas lí-
pido/agua».
b) Polvos orgánicos: — Grasas untuosas. Son un conjunto de grasas de
cierta consistencia que se utilizan principalmente como
— Almidón. El almidón está constituido por gránulos bases para pomadas. Entre ellas se encuentran produc-
de polisacáridos vegetales. Suelen utilizarse los almido- tos de origen animal, como la manteca de cerdo (ahora
nes de maíz, patatas o granos. Posee propiedades absor- en desuso) y la lanolina (tanto en su forma anhidra como
bentes, pero tiene la desventaja de que puede servir de hidratada), o de origen vegetal, como algunos aceites hi-
medio de cultivo para bacterias y levaduras. drogenados, entre ellos el de cacahuete.
— Estearato de cinc. Es un polvo blanco untuoso al — Grasas sólidas. La manteca de cacao, los ésteres de
tacto. Se usa en la preparación de pastas. alcoholes superiores y la cera de abejas constituyen un
importante grupo de vehículos para la confección de lá-
3.2. Semisólidos pices labiales, estabilizadores de cremas, agentes hidró-
filos y emulsionantes.
a) Agentes gelificantes — Grasas minerales. Existen tres tipos de grasas mi-
nerales cuyas características principales se resumen en la
Son sustancias que, mezcladas con el agua, forman so- tabla 75-2. De éstas, las fluidas se utilizan como emo-
luciones coloidales que pueden utilizarse como barnices lientes para limpiar costras y detritos, así como para dis-
y sobre todo como agentes dispersantes. Entre ellos se minuir la consistencia de ungüentos y pastas. La vaselina
Tabla 75-2. Tipos de grasas minerales
Fluidas Semisólidas Sólidas
Parafina líquida Vaselina Parafina sólida
Plastibase Polietilenglicol 4.000
Cetopolietilenglicol 1.000
Polietilenglicol 300 Polietilenglicol 1.500-4.000
4. 1254 Farmacología humana
es una de las bases semisólidas de más frecuente uso y
puede hallarse en dos formas: blanca y amarilla. En der-
matología se prefiere la blanca. Su consistencia puede au- Polvos
mentarse por la adición de parafina sólida (de especial Pastas
interés en los países cálidos). Los polietilenglicoles (ma- grasas
crogoles) son productos de policondensación de óxido de
Bases
etileno y agua; su consistencia varía conforme a la lon- grasas
gitud de la cadena: el polietilenglicol 300 es líquido, el Cremas:
O/W
400 es semisólido y el 4.000 es sólido. Pastas Pomadas W/O
refrescantes Ungùentos
3.3. Líquidos Lociones
Líquidos Pastas al
a) Agua. El agua, purificada por cualquiera de los agua
procedimientos admitidos (destilación, ósmosis o inter-
Tinturas
cambio iónico), es uno de los ingredientes más comunes Soluciones
de las soluciones de uso dermatológico.
b) Glicerol. Es un líquido de tipo jarabe que se uti-
Preparados Preparados Preparados
liza en lociones y geles. trifásicos monofásicos bifásicos
c) Etanol. El etanol al 95-96 % o diluido en agua es
también un solvente de uso frecuente. Se puede emplear
también el alcohol isopropílico, pero puede provocar sen- Fig. 75-1. Distintos tipos de preparados dermatológicos.
sibilización alérgica.
d) Propilenglicol. Es un líquido incoloro, utilizado en
la elaboración de ungüentos y cremas, al que pueden in-
entran a formar parte cada uno debe tomar en conside-
corporarse principios activos, como los corticoides. Tam-
ración las características de la zona. Los polvos no suelen
bién se ha demostrado que penetra a través de la piel trans-
usarse como vehículos.
portando los principios activos incorporados. Además, es
— Bases grasas. Las bases grasas entran a formar parte
capaz de conservar el agua contenida en las cremas. Aun-
de las pomadas, de los lápices, de los emplastos y de los
que se ha señalado que puede originar sensibilización
jabones. Los aceites solos apenas se utilizan como vehícu-
alérgica, no existe un acuerdo definitivo en este sentido.
los, si bien continúan usándose para la limpieza o como
e) Otros líquidos utilizados menos frecuentemente
emolientes. Son de mayor utilidad las grasas semisólidas,
son el cloroformo, el éter y el sorbitol.
como las parafinas, la lanolina y el alcohol cetoesteárico.
Las pomadas, una de las formas farmacéuticas de uso más
3.4. Tipos de preparados extendido, incluyen dos tipos de preparaciones semisó-
lidas: a) las que tradicionalmente se conocen como un-
Los materiales recién descritos pueden utilizarse solos güentos, en cuya constitución entran a formar parte exci-
o combinados, lo que origina una diversidad considera- pientes hidrófobos, como la vaselina; b) las pomadas
ble de formas galénicas cuya nomenclatura resulta com- propiamente dichas, que contienen un vehículo lipófilo
pleja y, a veces, confusa. En este caso se emplearán los más un emulsionante, lo que hace que tengan cierta ca-
términos más habituales en el léxico dermatológico es- pacidad para absorber agua o exudados acuosos. Tanto
pañol, que no siempre coinciden con los utilizados en unas como otras pueden incorporar principios activos de
otros idiomas. Los preparados dermatológicos pueden variada naturaleza. En general, las pomadas poseen ca-
clasificarse de diversas maneras, pero por su claridad y pacidad oclusiva dificultando la evaporación del agua;
utilidad práctica seguimos la clasificación propuesta por esta propiedad se encuentra más acentuada en los un-
Polano (1984), con algunas modificaciones. Así, se dis- güentos que en las pomadas.
tinguen los siguientes tres tipos de preparados (fig. 75-1), Los emplastos, inicialmente constituidos por sales de
cualquiera de los cuales puede contener además agentes plomo de ácidos grasos superiores, hoy apenas se utilizan
emulsionantes o estabilizadores. en dermatología. Para la confección de lápices de labios
se usan las grasas sólidas (p. ej., manteca de cacao con la-
a) Preparados monofásicos: nolina o cera de ésteres cetílicos).
— Líquidos. Se utilizan para fomentos, baños, tintu-
— Polvos. Las mezclas de polvos suelen emplearse ras, pincelaciones, soluciones y geles. Los fomentos, casi
para el cuidado de la piel sana o con fines cosméticos. A siempre a base de soluciones de antisépticos o astringen-
este respecto, los de uso más frecuente son el óxido de tes, son poco frecuentes en la actualidad, a pesar de su
cinc o el dióxido de titanio, añadiendo talco y estearato utilidad. Lo mismo cabe decir de los baños. Las solucio-
de cinc para facilitar la adherencia. La cantidad en que nes están constituidas en principio activo disuelto en un
5. 75. Farmacología dermatológica 1255
líquido. A veces se confunden con las lociones, las cua- aplicación. De éstas existen a su vez dos tipos, las anió-
les, además de un principio activo, también contienen pol- nicas y las no iónicas, dependiendo del tipo de emulsio-
vos (conocidas como shake lotions en lengua inglesa). nante usado. El laurilsulfato sódico es un emulsionante
Tinturas son soluciones alcohólicas que contienen un aniónico, mientras que el cetomacrogol es no iónico. Ade-
principio activo a baja concentración. Por último, los ge- más, los compuestos lipídicos utilizados en la fase dispersa
les están constituidos por polímeros derivados de la ce- (donde se incorporan los principios activos) son extraor-
lulosa en agua o en solución hidroalcohólica. dinariamente variados. En su adecuada combinación y
forma de preparación, casi siempre celosamente guarda-
b) Preparados bifásicos. Están constituidos por las das por las firmas fabricantes, residen las diferencias en
combinaciones de grasas y líquidos, de grasas y polvos o la eficacia que pueden observarse con estos preparados.
de polvos y líquidos. Las principales preparaciones son Por lo general, los preparados que contienen corticoste-
las siguientes: roides suelen contener entre el 10 y el 40 % de propilen-
glicol, necesario para su disolución.
— Pastas grasas. Contienen una mezcla de grasas y
polvos. A pesar de que actualmente se usan más las po- c) Vehículos trifásicos. Se trata de preparaciones que
madas, su adherencia a la piel y su permeabilidad a la contienen líquidos, lípidos y polvos, como por ejemplo,
perspiración y exudados es mejor que en el caso de éstas. óxido de cinc, solución de hidróxido cálcico y aceite de
Una fórmula característica es la constituida por óxido de oliva. Entre ellas se encuentran algunas pastas refres-
cinc y aceite de oliva a partes iguales. Una pasta grasa cantes, las cuales, por su contenido lipídico, resultan
puede incorporar, además, principios activos. La consis- menos desecantes que las lociones. Estas preparacio-
tencia de una pasta grasa puede aumentarse añadiendo nes permiten además la incorporación de principios ac-
parafina. Por ejemplo, la pasta Lassar, en uso desde fi- tivos.
nales del siglo pasado, está constituida por lanolina, va-
selina, talco y óxido de cinc a partes iguales (original-
mente contenía almidón).
3.5. Liposomas
— Lociones y pastas al agua. El término loción mues- Se trata de un tipo especial de vehículo que necesita
tra cierta imprecisión. También pueden denominarse sus- ser tratado aparte. Sucintamente, la fosfatidilcolina puri-
pensiones. En general se trata de combinaciones de pol- ficada, en presencia de agua, forma unas estructuras ma-
vos y líquidos no grasos (agua y/o alcohol). El uso ha cromoleculares en bicapas múltiples (vesículas multi-
hecho, asimismo, que el término «loción» se adjudique a lamelares), de unos 5 nm cada una, que adoptan una
los preparados que se aplican al cuero cabelludo, aunque disposición anular concéntrica con estrechos espacios
lo correcto en ese caso sería llamarles lociones capilares. acuosos entre ellos. Pueden conseguirse, a partir de estas
En ocasiones requieren ser agitados antes de usar, ya que estructuras, vesículas unilamelares grandes o pequeñas.
la fase sólida suele depositarse, pero la adición de dis- A todas estas formaciones se las conoce con el nombre
persantes, como la bentonita, mejora su estabilidad. Las genérico de liposomas.
pastas al agua son también suspensiones, pero con mayor
consistencia. Goza de amplio uso la siguiente: talco, óxido Los fosfolípidos, como la fosfatidilcolina, son sustancias ionizadas,
de cinc y glicerina (a partes iguales, 25 g), y agua (c.s.p. lo cual hace que la superficie de los liposomas se encuentre igualmente
100 ml, se estabiliza con alginato de sodio, 500 mg). ionizada. Esta propiedad parece que posee cierta importancia para la
— Cremas. Constituyen una de las formas de aplica- interacción con los tejidos. También existen otras formaciones, utiliza-
das sobre todo en preparados cosméticos, constituidas por moléculas
ción tópica de más frecuente uso, pues no sólo gozan de con cabezas hidrófilas no iónicas, conocidas como niosomas. Se trata
aceptables condiciones cosméticas sino que, además, pue- de moléculas sintéticas de las que se desconoce su metabolismo. En la
den incorporar fármacos, los cuales se liberan adecuada- actualidad, los materiales de fabricación y los liposomas se utilizan como
mente. En su desarrollo ha influido la producción de vehículo de fármacos, tanto para su administración intravenosa como
tópica. En efecto, los fármacos incorporados a los liposomas serían fi-
agentes eficaces emulsionantes. Existen dos tipos funda- jados en los tejidos diana liberando su contenido. Ello lleva consigo una
mentales: notable disminución de su toxicidad con la consiguiente posibilidad
de incrementar la dosis, tal y como se ha visto en el caso de la anfoteri-
a) La fase continua es lipídica y la fase dispersa cina B (v. cap. 70, II, 1.6).
acuosa (agua en lípido; w/o, water/oil, en inglés). Se les
adjudica un efecto refrescante, ya que la evaporación del La aplicación de liposomas para transportar principios
agua produce esta sensación. La fase lipídica suele estar activos a las zonas profundas de la piel cuenta con limi-
constituida por combinaciones de parafina, alcoholes su- taciones físicas. En efecto, poseen una superficie hidró-
periores y ceras. Este tipo de preparados admiten la in- fila, por lo que son rechazados por la capa córnea, de na-
corporación de gran número de principios activos. turaleza hidrófoba. A pesar de ello, existen datos que
b) La fase continua es agua y la dispersa lipídica (lí- demuestran que el dipropionato de betametasona y el
pido en agua; o/w, oil/water, en inglés). Se reconocen econazol son más activos en forma liposómica que en gel.
como «evanescentes», pues desaparecen de la piel tras su La explicación más plausible es que las formas liposómi-
6. 1256 Farmacología humana
cas actúan como formas de reservorio del fármaco en la II. FARMACOLOGÍA GENERAL
superficie cutánea desde donde es liberado de manera DE LOS PREPARADOS
sostenida. Resulta de interés la observación de que los lí- DERMATOLÓGICOS
pidos liposómicos pueden incorporarse a los del estrato
córneo. De este modo, la elaboración de liposomas for-
mados por lípidos fisiológicos cutáneos permitiría modi- 1. Farmacocinética cutánea
ficar la composición bioquímica de las membranas ex-
Es imprescindible conocer las propiedades farmacoci-
ternas cutáneas mejorando su función. Por ejemplo, se ha
néticas cutáneas de los principios activos incorporados a
visto que la piel tratada con liposomas se vuelve más per-
las preparaciones dermatológicas, ya que en unas oca-
meable a la hidrocortisona y retiene mejor la humedad.
siones se desea que la acción se desarrolle sólo en las es-
En tal caso, por lo tanto, los liposomas podrían constituir
tructuras cutáneas mientras que en otras se busca que el
por sí mismos un tratamiento.
efecto se produzca a distancia. En este sentido será ne-
cesario conocer primero la velocidad de liberación del
4. Principios activos fármaco desde el vehículo, proceso que tiene lugar en la
interfase medio ambiente/vehículo. Posteriormente re-
Dado el considerable desarrollo de los excipientes, la
sultará de interés conocer su retención en la capa córnea,
variedad de principios activos que pueden incorporarse
su fijación específica, o inespecífica, a las proteínas cutá-
a las preparaciones tópicas es prácticamente ilimitada. Sin
neas, su metabolismo epidérmico, su aclaramiento cu-
embargo, a causa de la naturaleza de las afecciones cutá-
táneo y su acumulación en las estructuras cutáneas
neas más frecuentes se buscan determinados efectos de
profundas. Todos estos factores determinarán su biodis-
manera más específica, lo que reduce considerablemente
ponibilidad cutánea, la cual puede definirse como la frac-
los principios activos utilizados. Aun así son numerosos.
ción de fármaco, en relación con la dosis administrada,
Entre ellos existen fármacos que sólo se utilizan en forma
que alcanza una determinada estructura del tejido cutá-
tópica (p. ej., ditranol o clobetasol) y otros que también
neo o subcutáneo.
se emplean para tratamientos sistémicos (eritromicina,
betametasona y metronidazol). Entre los principios acti-
vos incorporados a preparados tópicos son buenos ejem- 1.1. Absorción
plos los siguientes: antimicóticos, antihistamínicos, an-
tibacterianos, antivíricos, corticosteroides, antisépticos, La capa córnea es la responsable de la resistencia a la
anestésicos locales y hormonas sexuales. También pue- difusión. De hecho, presenta una resistencia equivalente
den hallarse otros fármacos que sólo se utilizan en el tra- a la de la piel completa, habiéndose demostrado que su
tamiento de enfermedades cutáneas, como los antipso- eliminación aumenta la penetración de diversos agentes
riásicos (brea de hulla, tretinoína y antralina), los químicos. Aunque la resistencia de la epidermis a la di-
fotosensibilizantes (psoralenos), los despigmentantes fusión es muy débil en comparación con la de la capa cór-
(hidroquinona), los antiseborreicos (sulfuro de selenio), nea, se admite que cuando se produce la eliminación de
los queratolíticos (ácido salicílico), los antiacneicos (per- aquélla, la epidermis puede desempeñar un papel de ba-
óxido de benzoílo) y los fotoprotectores (ácido para- rrera casi igual frente a moléculas muy hidrófobas. La
aminobenzoico). dermis, asimismo, no actúa prácticamente como barrera,
De forma general, la molécula constitutiva del princi- pero cuando el flujo sanguíneo no es suficiente, puede
pio activo requiere características fisicoquímicas adecua- producirse una retención local de algunas sustancias,
das para liberarse del vehículo y atravesar la cubierta como los esteroides, los organofosforados y los antiinfla-
cutánea, cuya función de barrera se halla regida por prin- matorios no esteroideos.
cipios que no difieren esencialmente de los ya descritos La penetración a través de la capa córnea puede ha-
en los procesos de transporte de membrana (v. cap. 4). cerse a través de los corneocitos (vía transcelular) o a tra-
En este sentido, el estado de ionización y el coeficiente vés de los espacios intercorneocitarios, pero como éstos
de partición son factores de primera importancia. La so- representan aproximadamente sólo el 5 % del volumen
lubilidad del fármaco en el vehículo debe ser tal que no de la capa córnea, su participación en los mecanismos de
resulte retenido en él, lo cual debe conjugarse, además absorción es mínima, por lo que la vía transcelular directa
con un apropiado coeficiente de partición vehículo/piel. es la vía de mayor importancia. En cuanto a la penetra-
Asimismo, se ha podido deducir de experimentos con ción a través de la vía intercelular, los espacios intercelu-
ácido benzoico y ácido salicílico que la penetración cutá- lares están rellenos de lípidos que forman una bicapa con
nea de fármacos lipófilos es función inversa al estado de una zona lipófila y otra hidrófila; por ello, esta vía sólo
ionización hasta alcanzar un máximo, a partir del cual el puede ser atravesada por sustancias que posean una li-
proceso se invierte. Por lo tanto, la ionización puede me- posolubilidad adecuada. De todos modos existe una re-
jorar o disminuir las propiedades de penetración de un lación entre el tamaño de los corneocitos y la permeabi-
fármaco, posiblemente como consecuencia de la forma- lidad, de tal modo que para un espesor de capa córnea
ción de pares iónicos. determinado, la permeabilidad puede aumentar si los cor-
7. 75. Farmacología dermatológica 1257
neocitos disminuyen de tamaño. Ello es así porque los es- 1.2. Metabolismo
pacios intercelulares serían mayores.
Los fármacos también pueden atravesar la piel a tra- Una vez conocidos los principios básicos que rigen la
vés de los anejos cutáneos. En el ser humano, los com- cinética de absorción de los fármacos a través de la piel,
plejos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas repre- conviene no olvidar que coexisten tres factores que inter-
sentan aproximadamente entre el 0,1 y el 1 % de la accionan mutuamente: vehículo, fármaco y piel. En este
superficie cutánea total. En la rata desnuda es aproxi- sentido, la participación de la piel es doble pues, aparte
madamente el 10 %. El papel que, en general, desem- de ser el sustrato físico sobre el cual se actúa, desde el
peñan las glándulas sudoríparas en la penetración de los punto de vista funcional posee mecanismos metabólicos
fármacos es limitado. En cuanto a los complejos pilose- que pueden modificar el curso del proceso absortivo e,
báceos es clásico considerarlos los lugares preferentes incluso, el efecto farmacológico.
de penetración. Permitirían el paso rápido de las sus-
tancias aplicadas sobre la piel, lo cual se apoya en que Aunque la actividad metabólica se localiza principalmente en la epi-
dermis, si se expresa en términos de contenido proteico, la actividad de
las zonas donde existe una fuerte densidad de comple- la dermis es mayor en términos de piel entera, entre otras razones por-
jos ofrecen una permeabilidad superior a la de la piel que su masa es mayor. Así, aunque las esterasas epidérmicas hidrolizan
lampiña. De cualquier modo, su contribución a la ab- aceponato de metilprednisolona veinte veces más deprisa que en la der-
sorción es preponderante sólo durante los primeros mi- mis, ambas capas contribuyen por igual al metabolismo total. Además,
la existencia de folículos pilosos parece que favorece también el meta-
nutos u horas y su contribución global en términos cuan-
bolismo. La actividad metabólica de la piel se pone de manifiesto en la
titativos es difícil de establecer ya que se ha visto que transformación de hidrocortisona en cortisona, de estradiol en estrona
variaciones de 50 a 100 veces en la densidad de comple- y por la hidólisis de los ésteres de los corticosteroides. En cualquier caso,
jos pilosebáceos originan variaciones de sólo 2-3 veces la actividad metabólica de la piel es de escasa cuantía en comparación
en la permeabilidad a sustancias como el ácido acetilsa- con la hepática (entre el 2 y el 6 % de ésta), lo que no impide que cuando
un fármaco se aplique por vía tópica deba de tomarse en consideración.
licílico o la cafeína. Es más, se piensa que para productos lipófilos, como los esteroides, su
De cualquier modo, el proceso físico fundamental que difusión depende de su transformación en formas más hidrosolubles ca-
rige el paso de los fármacos a través de la piel es la difu- paces de difundir hacia las capas más profundas. Los sistemas enzimá-
sión pasiva, fenómeno que, en este caso, se complica por ticos cutáneos más relevantes son de tipo esterásico, pero también se
ha descrito actividad hidroxilante.
la existencia de diferentes capas celulares con distintas
resistencias a la difusión, pero para simplificar el análisis,
la piel puede asimilarse a una membrana continua y sim- 2. Acciones farmacológicas de los preparados
ple, y en ese caso la absorción percutánea puede seguir tópicos
la ley de Fick. Este modelo simplificado, además, ha sido
validado experimentalmente, con ciertos matices. En Existe una larga lista de acciones farmacológicas, o te-
principio, por lo tanto, el flujo de absorción en estado de rapéuticas, que el prescriptor espera conseguir mediante
equilibrio puede enunciarse, de acuerdo con la ley de la aplicación de preparados dermatológicos. El grado con
Fick, del siguiente modo: que se alcanzan y su trascendencia terapéutica son asun-
tos discutibles pero, en cualquier caso, es conveniente
dQ/dt = Kp S C prestarles cierta atención.
donde S es la superficie de aplicación, C la concentración a) Efecto emoliente. Se denomina así al ablanda-
del fármaco en el vehículo y Kp es la constante de per- miento de la piel o al de la materia orgánica de desecho
meabilidad, que es proporcional a la constante de difu- para ser eliminado más fácilmente.
sión. De ella se deduce que mientras exista un gradiente b) Efecto astringente. Se refiere a la desecación de los
de concentración, si la constante de difusión es favorable, exudados en las lesiones en que existe pérdida de tejido
el proceso proseguirá indefinidamente. En la práctica, el cutáneo. El sulfato de cinc posee efecto astringente.
proceso de lavado de fármaco a la altura de las papilas es c) Efecto reductor. Aunque cada vez se emplea me-
de escasa magnitud y la diferencia de concentración no nos este término, se conoce así el efecto de determinados
se mantiene indefinidamente, de suerte que la absorción fármacos que producen una reducción química y que du-
suele ser lenta y de curso temporal limitado. Asimismo, rante largo tiempo han sido utilizados en el tratamiento
la determinación del tiempo que tarda en alcanzarse el de la psoriasis. Se ha comprobado que estos compuestos
equilibrio de la difusión permite calcular el coeficiente de pueden inhibir la formación de radicales libres de oxí-
difusión de acuerdo con la segunda ley de Fick: geno. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la resorcina.
d) Efecto queratoplástico. Lo desarrollarían los pro-
ductos que restaurasen la capa córnea. No parece, sin em-
D = h2/6L bargo, que existan preparados que produzcan este efecto.
En todo caso habría fármacos que, indirectamente, al lim-
donde h es el espesor de la membrana y L el tiempo de piar los detritos o actuar contra las infecciones, pueden
latencia. facilitar los mecanismos fisiológicos reparadores.
8. 1258 Farmacología humana
e) Efecto queratolítico. Siendo rigurosos, sólo lo pro- Tabla 75-3. Elección de terapia dermatológica
ducirían los agentes que provocasen la disolución de la Terapéutica Terapéutica
capa córnea, lo cual podría resultar perjudicial. Lo que tópica sistémica
de hecho se consigue es un reblandecimiento de la que-
ratina y dehiscencia de las capas celulares del estrato cór- Enfermedad localizada simultánea- + +
mente en piel y en otros tejidos
neo. Dentro de la acción queratolítica se incluye el de-
Enfermedad de localización sólo +
nominado «pelado» químico para el tratamiento del cutánea y presuntamente sensible
envejecimiento cutáneo. al tratamiento
f) Efecto cáustico o anerético. Puede derivarse del uso Enfermedad localizada en las zonas (±) +
de ácidos o bases fuertes a concentraciones relativamente profundas de la piel
elevadas (p. ej., ácido tricloroacético al 70 %). Pequeñas zonas de piel afectadas +
g) Efecto rubefaciente. Lo poseen determinados pro- Grandes zonas de piel afectadas + +
ductos que colocados sobre la piel provocan una vasodi- Primer paso hepático + (±)
latación intensa, de la cual pueden derivarse efectos anal- Fármacos de alto poder alergógeno +
gésicos o antialopécicos. Adaptada de Schalla y Schaefer, 1987.
h) Efecto depilatorio. Puede conseguirse por la apli-
cación de compuestos que rompen los enlaces disulfuro
de las moléculas de cisteína en la parte imperfectamente a) Terapéutica tópica y/o terapéutica sistémica. No
queratinizada del folículo. Entre los más utilizados se en- existen reglas fijas para elegir una u otra forma de tera-
cuentran algunos compuestos de azufre (sulfuros de ba- pia. Puede servir de orientación la tabla 75-3.
rio, de sodio o de estroncio, o ácido tioglucólico). b) Posología de los preparados dermatológicos. No
i) Acción protectora solar. Puede derivarse del uso existen demasiados datos en relación con la dosificación
de productos que absorben o reflejan la radiación ultra- de los preparados dermatológicos, salvo en el caso de los
violeta, como el ácido paraaminobenzoico. corticosteroides. Como norma general se asume que una
j) Efecto pigmentante. Se obtiene por dos vías: median- o dos aplicaciones diarias basta para la mayoría de los
te productos que reaccionan con la queratina y proporcio- preparados, entre otras razones porque los procesos ci-
nan un color pardusco (dihidroxiacetona) y los que incre- néticos a través de la piel son lentos, pero existen otros
mentan la existencia de melanina en la piel (metoxaleno). factores, además del ritmo de dosificación, que deben te-
k) Efecto despigmentante. Lo poseen los derivados nerse en cuenta. Entre ellos conviene recordar los si-
de la hidroquinona que interfieren la biosíntesis de la me- guientes:
lanina.
l) Efecto hidratante. Se consigue de modo transitorio — Concentración del principio activo.
mediante preparados que evitan la evaporación o con — Grosor de la capa aplicada. Es innecesario aplicar
principios que retienen agua sobre la superficie cutánea. capas gruesas. Existen pruebas de que el exceso en la do-
sis no acelera la mejoría del proceso.
— Forma de aplicación. El vendaje oclusivo y la fric-
III. FARMACOLOGÍA CLÍNICA ción aceleran la penetración.
DERMATOLÓGICA
c) El vehículo no es un placebo. Como ya se ha se-
En esta sección se revisan, por un lado, aspectos gene- ñalado en repetidas ocasiones, los vehículos de los pre-
rales que pueden modificar el efecto de las preparaciones parados dermatológicos son portadores de efectos tera-
dermatológicas y, por el otro, aspectos específicos sobre péuticos, a veces tan importantes como el del propio
el modo de empleo de las preparaciones dermatológicas principio activo. Por ejemplo, los preparados a base de
de mayor relieve. Se ha prestado especial interés a los pre- alquitrán de hulla poseen excipientes tan activos como
parados que se encuentran comercializados en España. aquél. Por lo tanto, en la planificación de ensayos clíni-
Debe advertirse, no obstante, que muchas especialidades cos este hecho debe ser tenido en cuenta.
contienen combinaciones de varios vehículos y de varios d) Prescripción de los preparados dermatológicos.
principios activos, lo cual hace difícil determinar su acción Afortunadamente, cada vez son más los preparados co-
farmacológica final y, por lo tanto, el beneficio terapéu- mercializados disponibles para el tratamiento de las
tico obtenible. También se advierte que algunos de los pre- enfermedades cutáneas. Aun así, las formulaciones ga-
parados descritos no se encuentran comercializados y que lénicas continúan constituyendo una las principales
deben ser prescritos en formulaciones magistrales. características de la terapia en Dermatología. Aparte co-
nocer las diferentes propiedades de las formas farma-
A. CONSIDERACIONES GENERALES céuticas, la persona que ordena la receta debe conocer
ciertos aspectos formales de la fórmula, pues aunque la
La prescripción de un preparado dermatológico debe preparación final queda en manos del bien hacer farma-
hacerse después de considerar las siguientes cuestiones: céutico, las características individuales de los pacientes
9. 75. Farmacología dermatológica 1259
deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, deben cono- d) Estado patológico. Los cambios en la función de
cerse las siguientes abreviaturas: barrera de la piel producidos por las dermopatías modi-
fican sustancialmente la penetración de los principios ac-
— aa = a partes iguales. tivos, como se ha demostrado en la psoriasis, entre otros.
— c.s.p. = cantidad suficiente para.
— c.p. = cantidad para.
— d.s.a. = disuélvase según arte. B. PREPARADOS DERMATOLÓGICOS
— h.s.a. = hágase según arte. ESPECÍFICOS
Además, la persona que ordena la receta debe cono-
cer la cantidad de preparado que debe formular, la cual
1. Antiacneicos
depende de la cuantía de la superficie que debe tratarse. Los tres objetivos de la terapéutica del acné son redu-
El British National Formulary recomienda las cantidades cir la seborrea, suprimir la retención sebácea y reducir la
consignadas en la tabla 75-4. inflamación. Para el primer objetivo se cuenta con pre-
e) Variabilidad inter e intraindividual. A pesar de po- parados hormonales de uso sistémico (estrógenos y ci-
seer una estructura básica común, cuyas características proterona) e isotretinoína. Para el segundo, el peróxido
principales se han expuesto al inicio del presente capí- de benzoílo, la tretinoína y la limpieza de la piel. Y para
tulo, el tejido cutáneo muestra notables diferencias inter el último, el peróxido de benzoilo, antibióticos tópicos y
e intraindividuales que pueden modificar la respuesta a orales, corticoterapia intralesional, ácido azelaico y el
los preparados dermatológicos. A este respecto conviene cinc. Debido al hecho de que algunos de estos fármacos
recordar las siguientes: ya han sido estudiados en otros capítulos y otros lo serán
en breve, sólo se hará referencia al peróxido de benzoílo,
a) Región anatómica. El grosor de la piel, su riego al ácido azelaico y a la tretinoína.
sanguíneo y su contenido en anexos varía según la zona
anatómica determinando cambios en el proceso de ab-
sorción, tal y como se muestra en la tabla 75-5.
1.1. Peróxido de benzoílo
b) Edad. La piel de los niños y sobre todo la de los Su acción fundamental consiste en reducir la población
recién nacidos es más permeable que la del adulto. del Propionibacterium acnes, germen involucrado en el
g) Condiciones ambientales. Pocas veces tenidas en desarrollo de la enfermedad, así como del Staphylococcus
cuenta, todas las condiciones ambientales que tiendan epidermidis. Se emplea a concentraciones del 2,5, el 5 y el
a disminuir la hidratación de la superficie cutánea ha- 10 %. Todas se encuentran comercializadas en forma de
cen disminuir la penetración de los fármacos y viceversa. gel (también aerosol y crema al 10 %). El producto posee
ciertos efectos irritantes que pueden disminuirse utili-
Tabla 75-4. Relación entre superficie y cantidad adminis- zando concentraciones bajas y una sola aplicación al día.
trada También se ha recomendado el uso a días alternos con iso-
tretinoína. Es preciso tener en cuenta el posible desarro-
Zona afectada Crema o pomada (g) Loción (ml) llo de alergia y de fotosensibilización. Debe advertirse a
Cara 5-15 100
los pacientes que puede alterar el color de las prendas de
Ambas manos 25-50 200 vestir. Se halla indicado en el tratamiento del acné ligero
Cuero cabelludo 50-100 200 a moderado, pero puede asociarse a antibióticos y reti-
Ambos brazos o piernas 100-200 200 noides en el tratamiento de formas más graves.
1.2. Ácido azelaico
Tabla 75-5. Absorción según la región anatómica
Es el ácido nonadioico. Posee un mecanismo de acción
Lugar de aplicación Absorción
semejante al del peróxido de benzoílo, aunque resulta
Antebrazo (cara anterior) 1 mejor tolerado y se acompaña de cierto efecto antiinfla-
Antebrazo (cara posterior) 1,1 matorio. Se encuentra comercializado en crema al 20 %.
Bóveda plantar 0,14
Tobillo 0,42 1.3. Tretinoína
Palma 0,83
Dorso de la mano 1,7 Es el ácido transretinoico (v. cap. 59). Posee otras in-
Cuero cabelludo 3,5 dicaciones clínicas como el tratamiento de las arrugas y
Hueco axilar 3,6 de las melanosis características del fotoenvejecimiento,
Frente 6 la ictiosis, el Molluscum contagiosum, las verrugas plan-
Ángulo mandibular 13 tares y la pitiriasis rubra pilaris. Bajo la influencia de este
Escroto 42
compuesto, el recambio de las células epiteliales del in-
Modificado de Harms y Saurat, 1991. fundíbulo aumenta, la capa córnea se vuelve menos con-
10. 1260 Farmacología humana
sistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, el 2.4. Urea
folículo se torna menos propicio a la colonización anae-
robia y además facilita el acceso de otros fármacos. La Facilita la descamación. Su potencia es inferior a la del
tretinoína posee efectos irritantes sobre la piel, por lo cual ácido salicílico. Se emplea a concentraciones que oscilan
deben adoptarse ciertas precauciones en su uso: no utili- entre el 3 y el 30 %. La indicación clínica principal es la
zar concentraciones superiores al 0,05 % para la cara, to- ictiosis.
mar en consideración el tipo de piel y evitar la exposición
solar. Aunque no parece que sea teratógeno cuando se
2.5. Ácido glucólico
utiliza en forma tópica, es preferible no usarlo en las em-
barazadas a menos que el beneficio justifique el riesgo. Su incorporación a numerosas preparaciones derma-
Se encuentra comercializado en crema a concentraciones tocosméticas para el tratamiento químico del envejeci-
del 0,025, el 0,05, el 0,1 y el 0,4 %. Los resultados empie- miento cutáneo ha hecho que sea un compuesto de uso
zan a observarse pasadas 2-3 semanas. Existen comer- frecuente. A pesar de ello, no existen indicaciones clíni-
cializadas combinaciones de tretinoína con azufre, ele- cas precisas para este compuesto. Se suele utilizar en con-
mento frecuentemente utilizado en el pasado por sus centraciones que oscilan entre el 50 y el 70 %.
propiedades antifúngicas, antiparasitarias, antisépticas y
antiseborreicas, pero mal aceptado en la actualidad por
3. Antihistamínicos y anestésicos locales tópicos
sus escasas condiciones dermoestéticas y organolépticas.
Otras formulaciones comercializadas de tretinoína con- Estas preparaciones son de valor terapéutico limitado.
tienen también antibióticos, antisépticos, reductores o Son potentes sensibilizantes alérgicos, por lo que es pre-
antiinflamatorios, todos ellos de eficacia controvertida. ferible tratar la enfermedad de base de manera apro-
piada. No obstante, los antihistamínicos pueden resultar
2. Queratolíticos de utilidad para el alivio de los síntomas producidos por
las picaduras de insectos. Entre ellos se encuentran
Como ya se señaló antes, ninguno de los queratolíti- comercializados para la vía tópica el dimetindeno, la
cos produce disolución de la capa córnea, por lo que se- prometazina y la tripelenamina. Existen además asocia-
ría más correcto llamarlos exfoliantes. ciones de difenhidramina o dexclorfeniramina con sus-
tancias de variada naturaleza y, por último, también se
2.1. Ácido salicílico hallan disponibles diferentes preparados antiprurigino-
sos a base de amoníaco, lidocaína, crotamitón, belladona,
Aunque durante mucho tiempo se propuso que a ba- mentol, ictamol, alcanfor y cloruro de mercurio. Se ca-
jas concentraciones poseía un efecto queratoplástico, no rece de ensayos clínicos que evalúen su eficacia.
se ha podido comprobar este efecto. Su acción funda-
mental consiste en disminuir la cohesión de los corneoci-
4. Analgésicos: capsaicina
tos por disolución del cemento intercorneocítico. Posee
por ello un efecto descamativo o exfoliante. Se absorbe La capsaicina [N-(3-metoxi-4-hidroxibencil)amida del
a través de la piel y se recupera en la orina el 60-85 % de ácido 8-metil-6-nonenoico] es el principio activo respon-
lo administrado tópicamente. Se utiliza en forma de un- sable del efecto picante del pimiento. Produce una deple-
güento con vaselina u otros excipientes grasos. También ción local de sustancia P impidiendo, además, su repo-
puede asociarse a corticoides (facilitando su penetra- sición (v. cap. 24). De ello se deriva una acción analgésica
ción), antralinas y otros queratolíticos. Las concentra- que se ha mostrado de utilidad en el tratamiento de la neu-
ciones más usuales son el 2-3 %. A concentraciones su- ralgia postherpética y en dolores de otra naturaleza. Puede
periores al 15 % puede ser necrosante. En general, su emplearse en crema al 0,025 y al 0,075 %, recomendán-
empleo se sigue de irritación local. Se emplea sobre todo dose su aplicación no más de cuatro veces al día. Puede
en el tratamiento de las queratodermias palmoplantares, originar sensación de escozor e irritación local y no debe
en las ictiosis y en la psoriasis. usarse en niños de menos de 2 años. En la actualidad se
investiga su empleo en otras situaciones como psoriasis,
2.2. Ácido benzoico prurito intratable, vestibulitis vulvar, cromhidrosis apo-
crina y vitíligo.
Posee una débil acción queratolítica. Suele utilizarse
en combinación con el ácido salicílico.
5. Despigmentantes
Sólo están indicados cuando la hiperpigmentación se
2.3. Ácido láctico
localiza en la epidermis y después que las medidas gene-
Es queratolítico a concentraciones del 10 %. En aso- rales y preventivas (evitación o protección solar, evita-
ciación con otros queratolíticos puede usarse para el tra- ción de perfumes y de gestágenos, y desaparición espon-
tamiento de las verrugas. tánea) han fracasado. Se acepta que, de los productos
11. 75. Farmacología dermatológica 1261
propuestos, la hidroquinona es el idóneo, pues no pro- actuar hasta las 24 horas, se ha pasado a la terapéutica
voca despigmentación permanente. Se ha mostrado efi- de aplicación breve con la que se consigue disminuir los
caz en las melanosis solares, el melasma y las efélides. problemas de la pigmentación sin perder eficacia. En ésta
Debe administrarse durante 2-4 meses. Produce irritación se comienza aplicando concentraciones relativamente al-
dependiente de la concentración. Normalmente se em- tas (0,25-0,5 %) durante 20-30 min, lavando las zonas de
plea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 5 %, va- aplicación inmediatamente después. Aun así, el uso de
riando su eficacia en relación directa con ellas. Por en- antralina requiere experiencia y cuidados específicos, por
cima del 5 %, la irritación aparece en frecuencia superior lo que es preferible su aplicación en medios especializa-
al 30 %. Un problema que debe tenerse en cuenta es que dos. Se han ensayado también diferentes fórmulas com-
dicha irritación a su vez puede ser causa de hiperpig- binando ácido salicílico y óxido de cinc en pomada, sin
mentación posterior, por lo que es recomendable el uso que se hayan detectado mejoras significativas en su efi-
de un corticoide a baja concentración para evitarla. El cacia. La antralina se halla comercializada como producto
mecanismo de acción de la hidroquinona es mal cono- único al 0,4 y al 2 % en pomada y también en combina-
cido, proponiéndose la inhibición de la oxidación de la ti- ción con ácido salicílico en lápices, crema y pomada.
rosina para su conversión en dopa.
Otras sustancias despigmentantes, con las que se po-
see menos experiencia, son el ácido azelaico (ya estudiado 6.2. Alquitranes
como antiacneico), el isopropilcatecol y algunas mercap- Los alquitranes también han sido considerados clási-
toaminas. camente reductores. Tampoco se conoce su mecanismo
de acción si bien se les atribuye cierto efecto antimitótico.
6. Antipsoriásicos tópicos Los alquitranes se obtienen por destilación destructiva de
diversos materiales orgánicos. Existen tres tipos: de ori-
La psoriasis es una enfermedad que afecta aproxima- gen vegetal, como el alquitrán de pino y el alquitrán, o
damente al 2 % de la población de raza caucásica. En este aceite, de cedro y de cade, que contienen cadineno y fe-
lugar se describen el ditranol, los alquitranes y el calci- noles; el alquitrán de esquistos (peces fósiles) bitumino-
potriol, todos ellos de aplicación tópica. En otro lugar se sos del Tirol, del cual deriva, por tratamiento con azufre,
expone el uso de los fotosensibilizantes en combinación el ictamol, producto que se utiliza como antipruriginoso,
con la radiación UVA. Es necesario advertir que, por el y la brea de hulla obtenida por destilación destructiva de
momento, no se dispone de ningún remedio farmacoló- la hulla y que posee una compleja composición química
gico curativo de esta enfermedad. con predominio de fenoles. De ellos, el más utilizado en
la psoriasis es la brea de hulla, la cual forma parte del ré-
6.1. Ditranol gimen de Goeckerman que consiste en aplicar un gel al
2-5 % unas horas antes de la irradiación UVB, a dosis
El ditranol o antralina (1,8-hidroxi-9-antranona) es infraeritematógena. La duración es de 4-6 semanas y la
un derivado desmetilado de la crisarrobina, principio ac- mejoría es visible a la tercera semana. Se encuentra co-
tivo obtenido del Vouacapoua araroba —árbol de Suda- mercializada como producto único en gel al 0,39 % o com-
mérica y del sudeste asiático— que ha sido utilizado en binada con alantoína, o con clorquinaldol, o con salicí-
la psoriasis desde hace casi 100 años. El mecanismo de lico.
acción de la antralina es complejo y no bien conocido.
Clásicamente se le considera «reductor» por su facilidad
para oxidarse, pero se desconoce si este hecho participa 6.3. Calcipotrieno
en su acción antipsoriásica. Se sabe que provoca una nor-
Recientemente se ha introducido este análogo sinté-
malización de la queratinización que se acompaña de una
tico de la 1,24-dihidroxi-vitamina D3 que posee una po-
reducción de poliaminas epidérmicas y de una inhibición
tencia 200 veces menor que ésta como hipercalcemiante.
de la respiración celular. No puede atravesar la epider-
Cuando se aplica tópicamente puede apreciarse una me-
mis, por lo que no posee toxicidad sistémica; de todos mo-
joría de las lesiones psoriásicas al cabo de 2-3 semanas.
dos es recomendable utilizarlo con cautela en pacientes
Tras su aplicación tópica, el 6 % es absorbido a través de
afectos de insuficiencia renal o cuando se emplee durante
las placas psoriásicas. Se ha mostrado al menos tan eficaz
largo tiempo y en superficies extensas. Su empleo se
como la betametasona o la antralina.
halla limitado por las alteraciones en la pigmentación (so-
bre todo, en las zonas circundantes de las lesiones) y por
las manchas de las prendas de vestir que es capaz de pro- 7. Protectores solares
vocar. Su acción carcinógena y mutágena observada en
animales no se ha confirmado en la especie humana. Dado el indiscutible papel de la radiación solar en el
Frente a la clásica cura de Ingram, consistente en baño desarrollo de diversas dermopatías, en los últimos años
de brea de hulla seguido de radiación UV y de la aplica- se ha asistido a un importante desarrollo de los protec-
ción de pasta Lassar que contiene antralina, dejándola tores solares. Estos compuestos se utilizan para prevenir
12. 1262 Farmacología humana
las quemaduras solares, las queratosis actínicas, el enve- Tabla 75-7. Factores solares según el tipo de piel
jecimiento de la piel y las reacciones de fotosensibilidad, Tipo de piel Factor de protección recomendado
así como para disminuir la incidencia de los tumores cu-
táneos. En su mayor parte, los protectores solares quí- I 20 - 30 <
micos absorben la radiación UVB (290-320 nm), la cual II 12 - < 20
se halla implicada en las quemaduras solares y en el III 8 - < 12
desarrollo de tumores cutáneos. Las radiaciones UVA IV 4 - < 80
son más difíciles de detener y son responsables del bron- V 2 - < 40
VI Ninguno
ceado y de las reacciones de fotosensibilidad causadas por
agentes químicos. La UVA penetra en la dermis, en tanto
que la UVB se absorbe por la epidermis.
Los protectores solares se identifican por el denomi- segundos, 40 min. Los terceros mantienen su protección
nado «factor de protección solar» (FPS), el cual es el co- después de unos 30 min de sudoración intensa.
ciente resultante de dividir la cantidad de energía reque- Los filtros solares no deben utilizarse en niños con me-
rida para producir un eritema mínimo en presencia del nos de 6 meses de edad.
protector por la cantidad requerida para producir el
mismo efecto en ausencia del protector. Existen dos ti-
8. Glucocorticoides tópicos
pos de protectores: los químicos y los físicos. En la ta-
bla 75-6 se exponen los compuestos utilizados más fre-
8.1. Consideraciones generales
cuentemente y sus características protectoras. El grado de
protección que puede conseguirse con estos productos, Los glucocorticoides de uso tópico suelen poseer una
medido en términos de FPS, depende del tipo de producto elevada potencia antiinflamatoria, si bien sus propieda-
y también de su concentración. El problema es que no des farmacológicas son cualitativamente semejantes a las
existe una metodología homologada internacionalmente de los compuestos de uso sistémico (v. cap. 52). Estos
para su determinación, existiendo además ciertas dife- compuestos difunden a través de las membranas celula-
rencias en las concentraciones autorizadas. Ello, unido al res e interaccionan con los receptores celulares localiza-
hecho de que la mayor parte de las preparaciones contie- dos en las células dérmicas. Además, tras su absorción
nen combinaciones de dos o más agentes, hace práctica- percutánea pueden ocasionar supresión de la función su-
mente imposible establecer una clasificación basada en su prarrenal. Asimismo, tras su aplicación, constituyen un
potencia protectora tomando como base solamente los «reservorio» cutáneo, por lo que teóricamente no es ne-
principios activos. Por ello, es imprescindible comprobar cesario aplicarlos más de una vez al día o incluso cada dos.
directamente en las marcas comercializadas el factor de El correcto uso de un preparado de corticoides tópicos
protección, el cual se expresa como un número, que puede requiere el conocimiento de los siguientes hechos:
llegar hasta 50. La FDA recomienda no usar protectores
con factor superior a 30, pues las ventajas de su uso pa- a) Existen dificultades para establecer las diferencias
recen irrelevantes. En la tabla 75-7 se proponen los fac- de potencia entre preparaciones. En efecto, aunque se
tores solares que hay que usar dependiendo del tipo de han propuesto diferentes pruebas, ninguna ha sido ho-
piel (v. sección I, 2.1). Por último, como estos compues- mologada. De modo orientativo suelen encuadrarse den-
tos se suelen usar en relación con el baño al aire libre po- tro de cuatro grupos de potencia decreciente.
see interés conocer si están preparados para resistir total b) Su penetración cutánea y sobre todo su eficacia
(waterproof) o parcialmente (water resistant) el agua o si dependen de una serie de factores:
son resistentes al sudor. Los primeros mantienen sus efec-
tos hasta 80 min después de haber tomado el baño y los a) Concentración del principio activo. Como puede
verse en la tabla 75-8, un mismo compuesto puede en-
Tabla 75-6. Tipos de protectores solares contrarse comercializado a concentraciones distintas,
consiguiéndose de esta manera diferentes efectos.
Protección Protección b) Forma galénica. Las pomadas son más oclusivas
Compuesto UVA UVB
que las cremas, por lo que se prefieren para las lesiones
Químicos (absor- Benzofenonas + + xeróticas; las cremas poseen una indicación más adecuada
ben los fotones) PABA y derivados – + en el caso de lesiones intertriginosas y húmedas. La hi-
Cinamatos – + dratación de la piel con urea, por ejemplo, facilita la pe-
Salicilatos – + netración de los corticoides a través de la piel.
Avobenzona + – g) Técnica de aplicación. Junto a la habitual aplica-
Metilantranilato + + ción de una cantidad discrecional acompañada de un li-
gero masaje, para algunas afecciones es recomendable el
Físicos (bloquean Óxido de titanio + +
empleo de vendajes oclusivos que incrementan la hume-
los fotones) Óxido de cinc + +
dad y facilitan la penetración. Sin embargo, también debe
13. 75. Farmacología dermatológica 1263
tenerse en cuenta que con ello se facilita la retención de De modo global y a efectos prácticos puede admitirse
secreciones, las infecciones y la absorción sistémica. Por que existe acuerdo con relación a los productos encua-
ello, no es prudente colocar un vendaje oclusivo durante drados en los grupos de muy alta y de baja potencia, mien-
más de 12 horas. Por último, existen lesiones que res- tras que los compuestos de actividad intermedia pueden
ponden a la administración intralesional mediante inyec- variar de subgrupo según la fuente que se consulte. Por
ción intradérmica o con Dermojet. ello se ha considerado preferible exponer un listado al-
d) Características de la piel. Ya se ha señalado en otro fabético de los corticoides tópicos comercializados en Es-
lugar que la piel afectada por lesiones que conlleven una paña, incorporando los datos de potencia tal y como apa-
pérdida de sus propiedades de barrera, tal y como en la recen en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del
psoriasis, es más permeable a la penetración de los corti- Consejo General de Colegios de Farmacéuticos (1996)
coides. (tabla 75-8). Aun así, existen algunos para los que no ha
e) Lugar anatómico. Existen pruebas suficientes de sido posible encontrar datos de su potencia. Además, de-
que, con independencia de la existencia de lesiones o no, bido al hecho de que la forma galénica es de importancia
la absorción de los corticoides depende del territorio en la correcta selección de un compuesto de esta clase, se
donde se apliquen. Por ejemplo, en comparación con el ha estimado oportuno incluirlo en el referido listado.
antebrazo, la hidrocortisona se absorbe 40 veces más en
el escroto, 6 en la frente, 2,5 en en el tronco y 1,7 en el
dorso de la mano. 8.3. Recomendaciones generales para el empleo
de glucocorticoides tópicos
c) Papel del esquema posológico. Se acepta que la
Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora, deben te-
aplicación una o dos veces al día es suficiente, pero tam-
nerse en cuenta las siguientes recomendaciones:
bién puede ensayarse, dependiendo de la naturaleza e in-
tensidad de las lesiones, hacerlo a días alternos, pues se
a) Utilizar los preparados de los tipos III y IV du-
ha demostrado que los corticoides forman un reservorio
rante el menor tiempo posible y en superficies poco ex-
cutáneo desde que son liberados lentamente. De este
tensas.
modo puede evitarse algunos de sus efectos adversos y
b) En cuanto se controlen los síntomas, utilizar los
también la pérdida de eficacia. Asimismo, ya que la rá-
tipos I y II.
pida supresión del tratamiento puede producir, en algu-
c) En las zonas especialmente sensibles a los efectos
nos casos, fenómenos de rebote, es aconsejable retirar
adversos (zona periocular, cara y flexuras), utilizar ti-
gradualmente el tratamiento. En este sentido, resulta de
pos I y II.
utilidad comenzar el tratamiento con fármacos de po-
d) Las curas oclusivas no deben mantenerse más de
tencia relativamente elevada y tan pronto se obtenga la
12 horas al día.
respuesta deseada, cambiar a otro compuesto de inferior
e) Evitar la rápida retirada del medicamento, sobre
potencia, a partir del cual se debe proceder a la paulatina
todo si la aplicación ha sido prolongada, ya que pueden
supresión del tratamiento.
aparecer exacerbaciones de la enfermedad.
f) Debe tenerse presente que en los niños la absor-
8.2. Clasificación de los esteroides tópicos ción sistémica se halla facilitada por lo que su uso debe
hacerse sólo en caso necesario.
Según se ha indicado anteriormente los glucocorticoi-
g) Es recomendable la utilización de formulaciones
des se clasifican conforme a su potencia antiinflamatoria,
de tipo «lípido en agua» en lesiones agudas y húmedas, y
la cual corre pareja a su potencial tóxico. Debe advertir-
de formulaciones de tipo «agua en lípido» para lesiones
se, no obstante, que debe acogerse esta clasificación con
crónicas y secas.
cierta cautela por las siguientes razones. En primer lugar,
aunque las pruebas para la medición de la potencia sue-
len basarse en su efecto vasoconstrictor cutáneo, no existe 8.4. Indicaciones de la corticoterapia tópica
una metodología consensuada, razón por la cual pueden
hallarse importantes diferencias. En segundo lugar, los Los corticoides tópicos constituyen uno de los reme-
corticoides comercializados no son los mismos en todos dios de uso más extenso, y posiblemente de eficacia me-
los países, por lo cual se carece de datos de algunos de jor comprobada, en terapéutica dermatológica. No es
ellos. En tercer lugar, un mismo corticoide puede hallarse posible, dada su variedad, analizar en detalle todas sus in-
en grupos de diferente potencia dependiendo de su con- dicaciones clínicas, pero en términos generales su efica-
centración, lo que a veces puede llevar a confusión en su cia se halla documentada y avalada por la experiencia en
uso. En cuarto lugar, las clasificaciones americana y eu- las siguientes afecciones: eccema y dermatitis de variada
ropea siguen un orden inverso (en la americana, el gru- naturaleza, diferentes formas de liquen, psoriasis vul-
po I es el más potente, mientras que en la europea lo es gar, lupus eritematoso discoide, pustulosis palmoplantar,
el IV). Y en quinto lugar, algunos autores americanos pro- queloides, alopecia areata, sarcoidosis, infiltración linfo-
ponen incluso hasta siete grupos. citaria y acné conglobata. En muchos de estos cuadros es
14. 1264 Farmacología humana
Tabla 75-8. Relación de corticoides tópicos comercializados en España
Concentración Potencia (según
Fármaco Forma química (%) Forma galénica clasificación europea)
Beclometasona Dipropionato, salicilato 0,025-0,1 Crema, gel, loción, pomada, III
ungüento
Betametasona Valerato, dipropionato 0,05-0,1 Crema, gel, solución capilar, III
solución y ungüento
Budesonido Propionato 0,025 Crema, pomada y ungüento III
Clobetasol Butirato 0,05 Crema IV
Clobetasona Butirato 0,05 Crema II
Cortobenzolona 0,1 Crema ?
Desonido 0,1 Crema I
Desoximetasona 0,25 Hemicrema III alta
Diclorisona Acetato 0,25-1,0 Crema ?
Diflorasona Diacetato 0,05 Crema, gel y pomada IV muy alta
Diflucortolona Valerato 0,1-0,3 Crema, pomada y ungüento III (0,1)
IV (0,3)
Fluclorona Acetónido 0,2 Crema III
Fludroxicortida 0,05 Pomada II
Flumetasona Pivalato 0,02 Crema I-II
Fluocinolona Acetónido 0,01-0,02-0,1-0,2 Pomada, crema, solución y gel II (0,01)
III (0,025)
IV (0,2)
Fluocinónido Acetato 0,05 Gel y crema III
Fluocortina Butiléster 0,75 Crema y pomada I
Fluocortolona Monohidrato 0,2 Crema y pomada III
Flupamesona 0,3 Crema, pomada y loción ?
Fluprednideno Acetato 0,1 Crema I-II
Halcinónido 0,1 Crema IV
Halometasona Monohidrato 0,05 Crema y pomada IV
Hidrocortisona Acetato, aceponato, 0,1-0,127- Crema, pomada, loción y aerosol I
butirato y propionato 0,25-0,5-1,0-2,5
Metilprednisolona Aceponato 0,1 Crema, pomada y ungüento III
Mometasona Furoato 0,1 Crema, solución y ungüento III
Prednicarbato 0,25 Crema, pomada, solución y ?
ungüento
Triamcinolona Benetónido 0,04 Crema II
necesaria la administración de combinaciones con anti- tras una terapéutica tópica de 10-14 días los niveles de
bióticos o la aplicación oclusiva o intralesional. cortisol se recuperan al cabo de pocos días. En el se-
gundo, sin embargo, es necesaria la monitorización de
la función suprarrenal. Como puede suponerse, estas
8.5. Reacciones adversas producidas
medidas son tanto más obligadas cuanto mayor es la po-
por los glucocorticoides tópicos
tencia del compuesto utilizado. Es preciso recordar que,
Parece que existen pocas dudas de que la aplicación en los niños, además pueden provocar alteración del cre-
tópica de corticosteroides produce reacciones adversas cimiento.
que por su importancia y frecuencia deben ser recor- b) Estrías cutáneas. Suelen aparecer en los pliegues
dadas en este momento. De ellas cabe destacar las si- cutáneos en los obesos jóvenes y aunque disminuyen con
guientes: el cese del tratamiento, no desaparecen totalmente.
c) Atrofia. La aplicación de esteroides de manera sos-
a) Hipofunción suprarrenal. Existen observaciones tenida causa atrofia del tejido cutáneo visible por la apa-
suficientes para afirmar que los corticoides tópicos bajo rición de las vénulas subyacentes. Este efecto suele ser
determinadas circunstancias (lesiones extensas, niños y reversible en casos de aplicación temporal. La atrofia en
terapias prolongadas) son capaces de originar una dis- los casos graves puede acompañarse de equimosis.
minución de la función suprarrenal. Este efecto posee d) Dermatitis del tipo de la rosácea. También de lo-
una trascendencia diferente según que el fenómeno sea calización perioral, esta dermatitis fue descrita para los
transitorio o sostenido. En el primer caso, no suele ha- esteroides tópicos fluorados. Suele rebrotar al suprimir
ber un riesgo demasiado elevado, ya que, por ejemplo, los corticoides.