El documento resume ocho factores que afectan la salud y enfermedad humana: factores anatómicos, nutricionales, metabólicos, infecciosos, tóxicos, vasculares, psicológicos y sociales. Explica cómo cada factor puede contribuir a alteraciones fisiológicas, enfermedades y muerte.

1. Factores condicionantes de la salud y la enfermedad humana Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable - Director Facultad de Medicina-Instituto de Patología Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Jefe del Comite de Investigaciones Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” percypacora@perusaludable.org

2. SALUD Organismo Humano Medio Ambiente

3. ¿ Que es el organismo humano o ser humano ?

4. Ser Biológico Ser Anímico SALUD Ser Espiritual Ser Social

5. Enfermedad y Dolencia

6. Patogenia Salud Enfermedad Alteración Fisiológica Dolencia Enfermedad-Dolencia León Barúa R, 1993 Etiológico Externo Interno Fisico Biológico Estrés sico-social Bioquímico Cambios Fisológicos Patogénico Químico Cambios Anatómicos Percepción consciente Estrés sico-social Biofísico Predisposición Genética Estrés sico-social Estrés sico-social Estrés sico-social Alteración Fisiopatológica Alteración Fisiopatológica Alteración Fisiopatológica Alteración Fisiopatológica Estrés sico-social Estrés sico-social Estrés sico-social Estrés sico-social Predisposición Adquirida

7. El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo, la mente y el espiritu de las personas que solicitan nuestros cuidados. Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G. “ Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias, Peru Saludable ,Lima-Peru 2009

8. Para que el diagnostico sea eficiente se necesita identificar la existencia de los ocho factores determinantes de la enfermedad en el ser humano. Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G. “ Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias, Peru Saludable ,Lima-Peru 2009

9. La Enfermedad y la Muerte del Ser Humano Obedece a Ocho Factores Patogenicos

10. Nutricional/ Factores Condicionantes Patógenos Infeccioso/ Anatómico/ Social / Enfermedad/ Muerte Humana Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G. “ Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias,Lima- Peru, 2009 Toxico Vascular Metabolico Psicol ó gico

11. Factor Anatómico Anormalidad cromosomica Talla baja (Menor de 156 cm) 152 cm 0 cm

13. Abortos Espontaneos en 8,111 embarazos en Villas Rurales de la India, 1988-1992 Riesgo Relativo 4.1 Bajo Ingreso económico Poca educación Poca ingesta de proteinas 2.9 2.8 Agarwal DK et al. Indian Pediatr 1998 ;35:1071-9

14. Muerte Fetales en 8,111 embarazos en Villas Rurales de la India, 1988-1992 Riesgo Relativo 5.1 Bajo peso materno Talla baja 4.2 Agarwal DK et al. Indian Pediatr 1998 ;35:1071-9

15. Factor Vascular Sangrado Trombo Infarto Isquemia Hipertensión arterial Agenesia Luz del Vaso Sanguineo

16. Factor Nutricional Alimentos con alto contenido de azucares simples

17. ¿Existe asociación entre la nutrición infantil y la salud mental?

18. IMC bajo 3er trim 1.09 kg/mt2 Odds Ratio IC 95% 1.02-1.17 Bajo peso al nacer 1.48 por kg 1.03-2.13 Talla corta al nacer 1.12 por cm 1.03-1.22 Placenta pequeña 1.22 por 100 g 1.04-1.43 Esquizofrénico a la edad de 7 a 15 años eran más delgados IMC en la infancia era predictor independiente Wahlbeck K et al. Arch Gen Psychiatry 2001 ;58:48-52 Esquizofrenia en Helsinki, Finlandia

19. La desnutrición fetal e infantil se asocia con un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia Wahlbeck K et al. Arch Gen Psychiatry 2001 ;58:48-52

21. De 800 niños y adolescentes menores de 18 años que asistieron al servicio de Psiquiatría Infanto- Juvenil del Hospital Nacional G. Almenara de Lima Perú, entre el 2004 y 2008,el 76% de los niños y adolescentes con sintomatología psiquiátrica presentaron antecedente de maltrato infantíl : Mujeres 66% y Varones 33%. El 76% de los niños y adolescentes peruanos con trastornos psiquiatricos han sido maltratados en la infancia Cano Uria Bernardo y col. Peru Saludable. Lima- Peru 2010

22. 2.7 kg Leucemia Linfatica Aguda (17 anos) Victima de violencia Sindrome metabolico (62 anos) Alcoholico Mujeriego Cirrosis (48 anos) Depresion emocional No habla, grita. No entiende (3 anos) 3.8 kg Esquizofrenia (19 anos) Historia Familiar de las Enfermedades Cronicas 2.6 kg Asma 2.7 kg

23. Factor Metabólico 0 240 32 40 mg/dL 0 Duración del Embarazo (semanas) 80 8 24 160 80 260 80 140 16 Hiperglicemia Hipertriglicéridemia Colesterol LDL elevado Colesterol HDL bajo

24. 0 20 40 60 25% 50% Pima Micronesia,rural Micronesia,urb Indios,urb Indios,rural Hispanos,USA Chinos Hispanos,urb Puerto Rico,USA Africanos,USA Hispanos, rural Caucásicos,USA Hiperglicemia en Población de 30 a 64 Años Prevalencia (%) Modificado de King H.Diabetes Care 1993,16:157 Diabetes mellitus Intolerancia a la glucosa

25. Diabetes HTA Hiperlipemia Obesidad 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Prevalencia del Sindrome Metabólico en Lima Porcentaje 7.6% 33.0% 22.7% 22.8% Seclen S y col. Acta Médica Peruana 1999: 17:8-12.

26. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en el Perú Seclen S y col. Acta Médica Peruana 1999: 17:8-12. Lima Piura Tarapoto Wayku Huaraz 0 2 4 6 8 10 Porcentaje 8.9% 6.7% 6.6% 2.6% 3.7%

27. Lima Piura Tarapoto Huaraz Wayku 0 10 20 30 40 Prevalencia de la Hipertensión Arterial en el Perú Porcentaje 33.0% 33.0% 21.8% 5.5% 19.5% Seclen S y col. Acta Médica Peruana 1999: 17:8-12.

28. Lima Piura Tarapoto Huaraz Wayku 0 10 20 30 40 50 Prevalencia de la Hipercolesterolemia en el Perú Porcentaje 22.7% 47.2% 20.4% 10.6% 0.0% Seclen S y col. Acta Médica Peruana 1999: 17:8-12.

29. Lima Piura Tarapoto Huaraz Wayku 0 10 20 30 40 50 Prevalencia de la Obesidad en el Perú Porcentaje 22.8% 36.7% 17.0% 18.3% 0.0% Seclen S y col. Acta Médica Peruana 1999: 17:8-12.

30. Seclen S y col. Acta Médica Peruana 1999: 17:8-12. Tabaquismo Licor Inactividad 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Hábitos en Lima Porcentaje 16.5% 39.4% 72.0%

31. Asiática Hispana Negra Blanca 0 2 4 6 8 10 Diabetes Gestacional y Raza Porcentaje 7.3% (794) 4.2% (1,943) 1.7% (521) 1.6% (322) Green J et al. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:86-92

32. Asiática Hispana Blanca Negra 0 10 20 30 Intolerancia Gestacional a la Glucosa y Raza Porcentaje Green J et al. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:86-92 24.7% (794) 16.2% (1,943) 14.9% (322) 9.2% (521)

33. Riesgo de desarrollar diabetes mellitus Frecuencia Ambos padres diabéticos 50% Un padre diabético 20% Un hermano diabético 20% Gemelo identico diabético 90% Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

35. Alteración humana pregestacional Alteración humana gestacional 0 20 40 Teratogénesis Mediada por Nutrientes Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032

36. Malnutrición Materna Malnutrición Materna Malnutrición Fetal Malnutrición Fetal Hiperglicemia/ Diabetes mellitus Discapacidad Discapacidad Hiperlipidemia Hipertensión arterial Defecto de la función (hígado) Resistencia a la insulina Desarrollo anormal (vasos) Anormal Interacción herencia - ambiente materno - fetal Factores Estresores Mujer/niño concebido Anomalía Congénita Defecto de la estructura (Cel. beta) Menor Calidad de vida

37. Factor Social Violencia Física Ausencia del Cuidado de la Salud

38. Asociación entre Abuso Fisico y Sexual por la Pareja y la Intencion de Embarazar en Mujeres Peruanas 2,167 mujeres puerperas fueron entrevistadas en el Instituto materno Perinatal en Lima. El 40.0% manifestaron haber sido agredidas fisica o sexualmente y 65,3% no desearon el embarazo. Crispe SM, Sanchez S, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Oct 24; [Epub ahead of print]

39. Comparado con las que no sufrieron abuso, las mujeres abusadas presentaron 1,6 veces mayor probabilidad de no desear el embarazo. El riesgo de embarazo no deseado fue 3,3 veces mayor en mujeres que experimentaron abuso físico y sexual. La frecuencia y severidad de la violencia durante el embarazo fue mayor en mujeres que no desearon el embarazo. Estos hallazgos indican la necesidad de identificar la violencia de la gestante por la pareja en la atención de la salud de la mujer. Asociación entre Abuso Fisico y Sexual por la Pareja y la Intención de Embarazar en Mujeres Peruanas Crispe SM, Sanchez S, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Oct 24; [Epub ahead of print]

41. Resultado del Embarazo en Mujeres Violentadas físicamente en 118, 579 embarazos en 26 Estados Norteamericanos, USA 2000-2003 Silverman JG, et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195 (1):140-148 Hipertensión arterial 1.3 1.37 - 1.40 Sangrado vía vaginal 1.6 1.54 - 1.66 Nauseas,vomitos, Deshidratacion 1.5 1.48 - 1.63 Infección urinaria 1.5 1.43 – 1.55 Nacimiento prematuro 1.3 1.31 – 1.32 Bajo peso al nacer 1.2 1.17 – 1.32 Neonato en UCIN 1.3 1.31 - 1.33 Complicaciones OR Ajustado IC 95%

42. Violencia de la Pareja se Asocia a Preeclampsia en Mujeres Peruanas Estudio Caso - Control 339 337 Preeclampsia Normotensas Prevalencia Violencia de pareja 43.1% 24.3% Sanchez S, Qui C, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Jun 26; [Epub ahead of print]

43. Violencia de la Pareja y Riesgo de preeclampsia (OR) en 339 gestantes peruanas con preeclampsia comparado con 337 gestantes normotensas en Lima, Perú 2006 Tipo de Violencia de la Pareja OR IC 95% Fisica Sicologica 2,40 3,20 1, 7- 3,3 2,1 – 4,9 Fisica y Sicologica 1,90 1,1 – 3,5 2,70* 1, 9- 3,9 * OR ajustado a la edad, paridad y obesidad pregestacional Sanchez S, et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Jun 26; [Epub ahead of print]

44. La violencia de la pareja de la gestante peruana es frecuente y se asocia a aumentado riesgo de preeclampsia. Sanchez S, Qui C, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Jun 26; [Epub ahead of print] Violencia de la Pareja se Asocia a Preeclampsia en Mujeres Peruanas

45. Repercusiones Maternas y Perinatales de la Violencia Contra la Mujer en el Cono Sur de Lima, Marzo- Noviembre 2005 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 La violencia contra la mujer ocurre en 69% de las mujeres entrevistadas en el puerperio en el sur de Lima. La violencia sicológica es la mas frecuente, seguida de la violencia sexual antes del embarazo. La violencia contra la mujer durante el embarazo se asocia a complicaciones maternas, enfermedad y muerte del niño

47. 40.0% 25.0% 35.0% Nacimiento Deseado Nacimiento No deseado Aborto Final de 1’004,000 embarazos ocurrido en el Peru 2000 Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002

48. Repercusiones Maternas y Perinatales de la Violencia Contra la Mujer en el Cono Sur de Lima, Marzo- Noviembre 2005 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

49. 31.0% Nunca sufrió Violencia 69.0% Ha sido victima de Violencia en algún momento Violencia en 733 Mujeres Entrevistadas Durante el Puerperio en Lima, 2005 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

50. Violencia en 733 Mujeres Entrevistadas Durante el Puerperio en Lima, 2005 Tipos de violencia Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Sicológica Física Sexual 26,2% 21,7% 30,3% 23,3% 9,4% 7,1% Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

51. Riesgo de violencia (OR) y atención prenatal en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Atencion Prenatal Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Presente Ausente 0,62 1,90 0,47 2,23 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

52. Violencia y riesgo de complicaciones (OR) maternas-fetales en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Complicaciones maternas-fetales Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Anemia Infección urinaria 0,76 1,06 3,57 3,03 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 RPM Hemorragia 1er trimestre 1,44 3/0 4,50 12/0 Parto pretermino Preeclampsia 1,22 1,40 4,33 6,00 Infección trasmisión sexual Restriccion crecimiento fetal 2/0 1/0 6/0 4/0 Tuberculosis 1/0 5/0

53. Riesgo de violencia (OR) y modalidad del parto en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Modalidad del Parto Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Cesarea Forceps 0,97 0,0 3,30 1,90 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 Vaginal espontáneo 1,00 0,87

54. Violencia y riesgo de complicaciones (OR) neonatales en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Complicaciones neonatales Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Morbilidad Depresión 1,10 1,44 2,56 3,33 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 Asfixia Ictericia 1,44 3/0 4,50 5/0 Sindrome dificultad respiratoria Pequeño para edad gestación 0,77 0,40 1,44 2,33 Neumonía congénita Sepsis 0,80 0,80 2,50 1,80

55. Riesgo de violencia (OR) y muerte perinatal en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Mortalidad Antes (n: 274) Violencia en relación al embarazo Durante (n: 234) Fetal Neonatal 0,82 2,47 2,31 4,86 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 Perinatal 1,09 2,72

56. Repercusiones Maternas y Perinatales de la Violencia Contra la Mujer en el Cono Sur de Lima, Marzo- Noviembre 2005 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17 Conclusiones La violencia contra la mujer ocurre en 69% de las mujeres entrevistadas en el puerperio en el sur de Lima. La violencia sicológica es la mas frecuente, seguida de la violencia sexual antes del embarazo. La violencia contra la mujer durante el embarazo se asocia a complicaciones maternas, enfermedad y muerte del niño

57. Ayacucho 2003 Iquitos 2004 Prevalencia del abuso y maltrato de la mujer por la pareja en el Peru Modificado de Saavedra C. http://www.insm.gob.pe/situacionsm.htm Pucallpa 2004 Cajamarca 2003 0 50 70 Frecuencia (%) 10 30 63.8 59.1 60.4 40.0 59.1 47.0 41.5 Huaraz 2003 Tarapoto 2004 Lima 2002 20 40 60

60. Ayacucho 2003 Iquitos 2004 Prevalencia de maltrato psicológico* de la mujer por la pareja en el Peru Modificado de Saavedra C. http://www.insm.gob.pe/situacionsm.htm Pucallpa 2004 Cajamarca 2003 0 50 70 Frecuencia (%) 10 30 58.8 52.7 51.4 52.9 59.1 41.9 35.9 Huaraz 2003 Tarapoto 2004 Lima 2002 20 40 60 * Insultos, agresiones verbales.

61. Vivir en los Andes como Factor de Riesgo de Anomalias Congenitas en 1’668,722 nacimientos, 53 hospitales Latinoamericanos, 1967-1995 RR IC 95% Labio leporino 1.57 1.27–1.94 Microtia 3.21 2.35 –4.79 Nodulo preauricular 2.09 1.86–2.36 Anomalia del arco braquial 1.79 1.23–2.61 Constriccion de la la banda amniotica 1.92 1.11–3.31 Atresia anal 1.61 1.01–2.57 Castilla EE et al. Am J Med Genetics 1999; 86:9-14

62. Pacora P y Kendall R. Diagnostico 2006 http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2006/oct-dic/173-176.html Sistema C ardiovascular Estrés materno Privación Social Privación Afectiva Sistema nervioso a uton ó mic o Eje h i pot alamo - hipófisis - adrenal Sistema M etab ó lic o Sistema immun ológico Feto Exceso de cortisol Placenta Teratogenesis Defecto de desarrollo Sistema Neuro-afectivo- inmunologico Sistema M etab ó lic o Sistema Cardiovascular Desarrollo Somatico Vida Postnatal del Individuo

63. Fase Tipo de violencia Pre-natal Abortos selectivos según el sexo; efectos sobre el recién nacido de la violencia durante el embarazo. Infancia Infanticidio femenino; abuso físico, sexual y psicológico. Niñez Matrimonio infantil; mutilación genital femenina; abuso físico, sexual y psicológico; incesto; prostitución infantil y pornografía. Adolescencia y vida adulta Violencia durante el cortejo y el noviazgo sexo forzado por razones económicas incesto; abuso sexual en el sitio de trabajo; violaciones; acosamiento sexual; prostitución y pornografía forzada; tráfico de mujeres; violencia conyugal; violación marital; abuso y homicidio; homicidio conyugal; abuso psicológico; abuso de mujeres discapacitadas; embarazos forzados. Vejez “ Suicidio” forzado u homicidio de viudas por razones económicas; abuso físico, sexual y psicológico. Violencia contra la mujer a través del ciclo de vida

64. "Es más fácil sacar al niño del útero de su madre que sacarlo de su pensamiento". Dr. Jack Willke

65. Influencia de las relaciones familiares sobre el aborto en adolescentes en Trujillo Calderon J, Alzamora L. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2006;23;4:247- 252 La comunicación, el nivel de confianza hacia los padres, las reacciones negativas hacia el embarazo estan fuertemente relacionadas al aborto inducido en adolescentes en Trujillo Conclusión

66. Edad promedio : 16 años Estado civil conviviente : 56, 9 % Padres separados : 44% Violencia en el hogar : 33,3% Hijos : 31,6% Vive en la calle : 24,5 % Abuso sexual : 20,4 % Sexo inseguro : 17,6 % Intento de suicidio : 17,3% Características Demográficas de 100 adolescentes mujeres recluidas en el Centro Juvenil Santa Margarita. Enero 2004-Febrero 2005 Dr. Miguel Oliveros, 2007

68. Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años Factor de Riesgo Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Total (56,092 niños) 2 (114) Pobreza 5 (46), p < 0.001 2.0 (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24) Recién Nacido PEG 6 (23), p < 0.001 3.0 (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19) Microcefalia 8 (20), p < 0.001 3.7 (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18) Maduración desigual Vellosidades coriales 4 (34), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06) No Fibrina subcoriónica 4 (17), p < 0.05 1.2 (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07) Nacimiento pretérmino 4 (26), p < 0.001 1.9 (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16) Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91) Raza negra 4 (49), p < 0.001 1.7 (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20) Sexo varón 4 (47), p < 0.001 1.5 (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352

69. Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años Factor de Riesgo Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Total (56,092 niños) 70 (4,053) Raza negra 196 (1,908), p < 0.001 2.5 (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39) Sexo varón 77 (1,285), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07) Defectos congénitos 92 (422), p < 0.001 1.1 (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03) Maduración desigual Vellosidades coriales 80 (918), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07) No Fibrina subcoriónica 98 (622), p < 0.05 1.3 (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05) Nacimiento pretérmino 93 (715), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06) Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93) Pobreza 150 (3,042), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22) Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352 Retardo mental padres 250 (35), p < 0.001 2.4 (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03) Recién nacido PEG 120 (242), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03)

70. Factores de Riesgo de Niños que Presentaron Cociente Intelectual Alto (>120) a la Edad de 7 años Factor de Riesgo No. Niños con IQ Alto X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Total (56,092 niños) 61 (2,293) Raza blanca 111 (2,035), p < 0.001 3.8 (3.3, 4.3) 0.40 (0.27, 0.43) Sexo mujer 72 (1,337), p < 0.001 1.6 (1.4, 1.7) Edad madre >25 años 71 (1,116), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.5) Feto a término 68 (2,051), p < 0.001 1.4 (1.3, 1.7) 0.24 (0.22,0.25) Peso RN >centil 10 64 (2,058), p < 0.001 1.4 (1.2,1.7) 0.04 (0.03, 0.06) Circunf. Cabeza> c.10 64 (2,102), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.7) 0.20 (0.18, 0.22) Riesgo Atribuible a la población 0.92 (0.91, 0.94) Madre con CI alto 165 (579), p < 0.001 2.3 (2.0, 2.6) Nivel económico alto 164 (1,405), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.2) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352 Madre universitaria 233 (819), p < 0.001 1.5 (1.3, 1.7) Padre vive en la casa 74 (2,119), p < 0.001 1.8 (1.5, 2.1) Padre universitario 215 (731), p < 0.001 1.0 (0.9, 1.1) Feto único 62 (2,277), p < 0.001 2.5 (1.5, 4.1) 0.01 (0.00, 0.01) Fibrina subcoriónica exce. 72 (641), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.01, 0.04) Familiar CU largo 78 (294), p < 0.05 1.3 (1.2, 1.5) 0.01 (0.00, 0.02)

71. Aunque “el pelear o huir” es una caracteristica de la respuesta al estrés en el varon, la respuesta femenina al estrés es de un patrón de “ brindar cuidado o ser amigable” . El cuidado involucra actividades de cuidados y atención amorosa destinadas a protegerse a ella y a los hijos, lo que promueve seguridad y reduce el desequilibrio interno (distres); el ser amigable comprende la creación y el mantenimiento de redes sociales que pueden ayudar en este proceso. Psychol Rev. 2000 Jul;107(3):411-29 Taylor SE et al. Psychol Rev 2000;107(3):411-429 La conducta femenina al estrés es el cuidado y la amistad

72. 0 30 50 40 Frecuencia (%) 10 20 60 Preocupado Tenso Triste Estado de Animo Lima 2002 Sierra 2003 Prevalencia estado de animo negativo en ultimo mes en el Peru Modificado de Saavedra C. http://www.insm.gob.pe/situacionsm.htm Selva 2004 51 34 31 34 13 13.5 20.8 16.3 16.7 20.9 10.8 15.7 Angustiado 18.6 12.8 15.9 Irritable

73. 0 30 50 40 Frecuencia (%) 10 20 60 Preocupado Tenso Triste Estado de Animo Mujer Varon Prevalencia estado de animo negativo , edad y sexo en ultimo mes en Lima y Callao 2002 Modificado de Saavedra C. http://www.insm.gob.pe/situacionsm.htm Adolescente 55.8 33.8 45.3 40.4 18.2 27.3 28.2 14.3 13 25.8 10.8 11.1 Angustiado 23.9 17.0 12.8 Irritable Adulto mayor 49.3 34.0 24.1 28.7 21.6

74. Lima 2002 Sierra 2003 Prevalencia de trastorno psiquiátrico en el Peru Modificado de Saavedra C. http://www.insm.gob.pe/situacionsm.htm Selva 2004 Trastorno psiquiatrico 0 30 50 40 Frecuencia (%) 10 20 En la vida Anual Actual 37.3 39.3 37.3 22.6 21.6 23.5 15.4 17.0

75. Factor Toxico Metales Pesados Bebidas Alcohólicas Drogas Humo del Cigarro

76. Impacto de las sustancias en el nino Rayburn Wl. Clin Perinatol 2007; 34: 559–571 Peso al nacer reducido (200 gr menos); Nacimiento pretermino; placenta previa, desprendimiento de placental; aborto espontaneo Microcefalia; restriccion del crecimiento; anormalidades mentales y de la conducta; Anormalidades craniofaciales(ej., fisuras palpebrales cortas, narinas hipoplasicas, maxilar aplanado); aborto y muerte fetal Impacto Cigarrillos Alcohol Sustancias

77. Ayacucho Iquitos Prevalencia del abuso y dependencia al alcohol en el Peru Modificado de Saavedra C. http://www.insm.gob.pe/situacionsm.htm Pucalpa Cajamarca Huaraz Tarapoto Lima 0 15 20 Frecuencia (%) 5 10 15.0 9.8 8.2 6.7 6.4 5.3 8.0

79. Rayburn Wl. Clin Perinatol 2007; 34: 559–571 Aborto; excesiva actividad uterina; Anomalias congenitas (corazon, atresia de vias biliares, tracto urinario); depresion de la conducta interactiva;restriccion del crecimiento simetrico; desprendimiento placentario; infarto cerebral; lesiones cerebrales; defectos craniales; muerte fetal death; enterocolitis necrotizante neonatal; parto acortado. Estimulantes SNC -drogas antiobesidad - Anfetaminas - Cocaina - Metilfenidate - Fenmetrazina Impacto Substancia

82. Rayburn Wl. Clin Perinatol 2007; 34: 559–571 Similar a los sindromes fetales por el alcohol y la hidantoina; Restriccion del crecimiento fetal; Parto prematuro; Aumento del riesgo de leucemia en la infancia; Defecto en la sintesis del heme Inhalantes - Gasolina - Pintura - Pegamentos Impacto Substancia

83. Estudio comparativo con Resonancia Magnética (MRI) de un Cerebro Normal y otro con S.S.F

85. Alcoholismo Fetal

87. Sólo vemos lo que estamos preparados a ver

88. Sesgos de apreciación

89. SNC Periodo Embrionario (sem) Periodo Fetal División del Zigote, implantación, embrión bilaminar 1 4 5 6 7 16 32 Muerte embrionaria y aborto espontaneo Anomalías Mayores Defectos Funcionales Adaptado de Moore KL and Persaud TVN. The Developing Human: Clincal orineted Embriology, USA, 1998,p.548 2 3 8 9 38 Defecto del tubo neural Retardo Mental SNC TA,ASD y VSD Corazón Amelia/ Meromelia Amelia/ Meromelia Ext. superior Ext. inferior Labio leporino Labio superior Sordera/Oidos malformados de implantación baja oidos Microoftalmia, catarata, galucoma ojos Hipoplasia esmalte,coloración dientes Paladar hendido Paladar Masculinización genitales femeninos Genitales externos Periodo Crítico del Desarrollo Humano

90. Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre SNC 1-2 3-5 6-8 9-12 13-20 21-26 27- 39 Corazón Extremidad Ojos Dientes Paladar Oidos Genital Ext Efecto Probable Aborto Anomalías Mayores Restricción del Crecimiento y Defectos Menores Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992

93. Gestación La mayoría de los defectos congénitos son funcionales y se manifiestan con el desarrollo del infante

94. “ ¿Quién es el hombre que desea vida, Que desea muchos días para ver el bien? Guarda tu lengua del mal, Y tus labios de hablar engaños. Apartate del mal, y haz el bien; Busca la paz y siguela.” Salmos 34: 12-14 Que tu lengua bendiga

95. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Muerte Fetal Ambiente Nutricional Toxico Emocional Metabólico Factores Condicionantes de la Muerte Fetal en 47,663 Embarazos en Lima 1991-1999 SALUD 50,7% 32,2% 73,6% 7,0% 87,3% 59,0% 0,6% 20,1%

96. Aborto de Feto de 11 semanas

97. Ca. Lengua Infarto cardiaco (72 años) 62 años 36 sem,SFA Incubadora 10 dias 3,600g Feto c/anomalía Historia Familiar del Aborto ( Falleció meningitis Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia Fallot Cesarea SFA 19 años intervalo TBC renal Depresión Suicida 45 años )

98. Herencia Ambiente Factores Patógenos Local/ Específica General/ Inespecífica SALUD Enfermedad o Muerte Anatómico Vascular Infección Social Metabólico Nutricional Toxico Psicológico Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa

99. Evaluación de Factores Patogenicos de la Mujer y el Niño en 48,000 embarazos en el Hospital Madre- Niño San Bartolome Lima, 1991-1999

100. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Enfermedad Materna Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 55,7% 52,4% 28,0% 12,0% 27,1% 48,9% 0,3% 40,6%

101. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Muerte Materna Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 64,3% 48,8% 89,7% 53,0% 30,9% 47,1% 0,3% 42,9%

102. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Enfermedad Fetal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 10,1% 23,8% 63,3% 25,0% 27,4% 41,2% 0,2% 34,0%

103. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Muerte Fetal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 50,7% 32,2% 73,6% 7,0% 87,3% 59,0% 0,6% 20,1%

104. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Enfermedad Neonatal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 56,0% 23,8% 53,5% 23,4% 27,4% 41,2% 0,2% 14,2%

105. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Muerte Neonatal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 59,7% 39,2% 28,9% 25,0% 48,7% 49,2% 0,9% 20,1%

106. Factores patógenos de enfermedad o muerte materno-infantil. Lima, 1991-1999 Factores patógenos Morbilidad Muerte Materna Materna Fetal Neonatal Social 27,1% 27,4% 27,4% 30,9% 87,3% 48,7% Sicologico 48,9% 41,2% 41,2% 47,1% 59,0% 49,2% Vascular 28,0% 63,3% 53,5% 89,7% 73,6% 28,9% Anatomico 55,7% 10,1% 56,0% 64,3% 50,7% 59,7% Metabolico 40,6% 34,0% 20,1% 42,9% 20,1% 20,1% Nutricional 52,4% 23,8% 23,8% 48,8% 32,2% 39,2% Infeccioso 12,0% 25,0% 23,4% 53,0% 7,0% 25,0% Toxico 0,3% 0,2% 0,2% 0,3% 0,6% 0,9% Fetal Neonatal

107. Factores patógenos de enfermedad o muerte en el 97,637 niños en 29 hospitales. MINSA, PERU 2005 Factores patógenos Morbilidad Muerte Materna Materna Fetal Neonatal Social 30,5% 69,8% 33,6% 88,4% 80,4% 65,0% Sicologico 73,6% 83,8% 84,6% 63,5% 83,7% 91,5% Vascular 11,6% 4,5% 11,6% 50,1% 7,0% 16,7% Anatomico 79,8% 75,4% 77,6% 86,4% 69,9% 89,8% Metabolico 57,2% 66,1% 58,6% 55,8% 67,9% 55,5% Nutricional 62,0% 100,0% 71,7% 65,6% 88,6% 72,8% Infeccioso 28,2% 4,5% 25,6% 16,7% 10,0% 36,1% Toxico 1,0% 0,3% 0,1% 0,0% 0,01% 0,0% Fetal Neonatal Pacora P, Oliveros M, Calle M, Kendall R, Cano B, Guibovich A y Cueva G. Atencion Primaria de la Salud en el Peru: Mujer, Ninez y Adolescencia. Peru, 2009

108. La historia familiar como instrumento de promocion de la salud

109. Ca. Lengua Infarto cardiaco (72 años) 62 años 36 sem,SFA Incubadora 10 dias 3,600g Feto c/anomalía Historia Familiar del Aborto ( Falleció meningitis Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia Fallot Cesarea SFA 19 años intervalo TBC renal Depresión Suicida 45 años )

110. 2.7 kg Leucemia Linfatica Aguda (17 anos) Victima de violencia Sindrome metabolico (62 anos) Alcoholico Mujeriego Cirrosis (48 anos) Depresion emocional No habla, grita. No entiende (3 anos) 3.8 kg Esquizofrenia (19 anos) Historia Familiar de las Enfermedades Cronicas 2.6 kg Asma 2.7 kg

111. 53 anos Depresion emocional 3.8 kg 6 anos 54 anos Historia Familiar de las Anomalias Anatomicas 3.2 kg Teratoma Ovarico. 22 anos Adicta pasta basica cocaina. No amaba a sus hijos 46 anos 2.9 kg “ Infeccion respiratoria recurrente” Tetralogia Fallot (6meses). Fallecio 10 anos Desnutricion 3.3 kg 3.2 kg 9 anos Perdio liquido 16 sem 5 sem Cargaba 20 kg/ dia Gastrosquisis 16 a. Desnutricion

112. 2.8 kg Diabetico Insuficiencia renal Depresion emocional Historia Familiar de la Enfermedad Temprana 4 60 a. 63 a. Hipertension Hipertension Hemiplejia Infarto cerebral LES 3.6 kg Maltrato fisico 18 a. 2.9 kg Ausencia Cuidado prenatal Infarto cerebral 78 a. 77 a. 4 42 a. Tumor cerebral Meningioma 3.0 kg SIDA 4.1 kg 3.9 kg Violencia domestica /amenaza de aborto 3.3 kg 3.2 kg Preeclampsia cesarea Hipertension gestacional 3.3 kg 2.8 kg 2.8 kg 2.9 kg 2.8 kg 2.8 kg 16 a. 10 a. 6 a. 4 a. Irritable regegon 6 a. “ Tumor cuello” 45 a. 30 a.

113. 25 a. Suicidio Carpintero Triste. Ca. pulmon Depresion emocional Historia Familiar de la Muerte Prematura 3 2.0 kg 14 anos Intento suicidio 60 a. 62 a. Hipertension Hipertension Hipertension Infarto miocardico Hipertension desde 14 a. 2 2 6 semanas Violencia Domestica. Eclampsia Incubadora 30 dias 2.5 kg 4 anos Preeclampsia RCIU Cesarea Cargaba 15 kg/ dia. Resbalo. 50 a.

114. Violenta Hipertension arterial 58 a. Fiestero Tocaba arpa 60 a. Depresion emocional Adicto a Marihuana 22 a. Historia Familiar del DPP 2.6 kg TBC a los 25 a. 28 a. 79 a. Griton 80 a. 3 Griton 60 a. Ca. intestinal Gastritis Sola con trabajo domestico. Hipertension arterial Violencia sicologica A los 2 meses: Hcto 19% Eritoblastopenia congenita 2 a 5 meses: 10 transfusiones DPP 50% 2.110 kg, EG 35 sem Cesarea por Sufrimiento Fetal

115. DIMENSIONES SOCIALES DEL DESARROLLO HUMANO Individuo Familia Comunidad Municipio Gobierno Regional Pais

116. DIMENSIONES BIO-PSICO-SOCIALES DEL DESARROLLO HUMANO Individuo Sano Vivienda Saludable Escuelas Saludables Entornos Favorables Seguridad Ciudadana Seguridad Alimentaria Desarrollo Humano Sostenible Politicas Publicas Saludables Salud Mental Y Cultura de Paz

117. La Gran Lección Los profesionales de la salud del siglo 21 deben ser los verdaderos promotores del cuidado de la salud humana brindando fe y esperanza a la población peruana basado en nuestro conocimiento y nuestra actitud hacia la vida

118. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org