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DOPPLER
              Fetal
DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
 Jefe de Departamento Materno Infantil - Hospital Santojanni
 Docente Autorizado de la Facultad de Medicina - UBA
 Prof. Titular de Obstetricia - Facultad de Ciencias de la Salud - UCES
Valor Predictivo del Doppler
  Una de las MAYORES
   PREOCUPACIONES en la
   práctica obstétrica es la
   EVALUACIÓN DE LA
   SALUD FETAL. (Nelson
   Ellenberg, 1986)

  Estudios sobre factores de riesgo en parálisis cerebral avalan
   un rol menos importante para los fenómenos agudos de
   hipoxia ocurridos durante el parto y uno más importante
   para los fenómenos de hipoxia ocurridos durante el
   embarazo.

                                  Valor predictivo del Doppler
Objetivo
  El OBJETO PRIMORDIAL de la vigilancia antenatal debe ser
   IDENTIFICAR AL FETO EN RIESGO DE HIPOXIA-ACIDOSIS, a fin
   de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el
   riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurológicas a
   largo plazo.


  Existe un fuerte impacto en la utilización del DOPPLER en
   poblaciones de mayor riesgo, en términos de disminución de
   la mortalidad y morbilidad perinatal.



                                Valor predictivo del Doppler
Valor Predictivo del Doppler
  EVIDENCIA PUBLICADA

   VALIDACIÓN DEL MÉTODO:
   Modelos de microembolización de vasculatura placentaria (Trudinger
   1987, Morrow 1989) se correlacionan bien con índices de impedancia
   obtenidos en el Doppler.

   EXPERIENCIA CLINICA RETROSPECTIVA
   Grandes series que correlacionan morbi-mortalidad perinatal con
   índicesDoppler principalmente umbilical (Trundinger B., 1985-91;
   Schulman, H. 1984).




                                    Valor predictivo del Doppler
Valor Predictivo del Doppler
  EVIDENCIA PUBLICADA
   CORRELACION Doppler Uterino alterado y riesgo de
   patologías asociadas a Hipoxia:
   Preeclampsia (Campbell, S. 1986; Fleisher, A. 1986), RCIU (Cowan, L. 1988;
   Divon, M. Meta-análisis 1991) y Trabajo de Parto Prematuro (Bra, H. 1988-
   1989; Robel R, 1991)

   CORRELACION Doppler Umbilical y estado ácido
   base fetal evaluado mediante cordoncentesis
   (Nicolaides, K. 1966; Ferrazzi, E. 1988; Bilardo, C. 1990)



                                           Valor predictivo del Doppler
Valor Predictivo del Doppler
  EVIDENCIA PUBLICADA
   ESTADO INVESTGACION SISTEMA VENOSO FETAL
   Evaluación función cardíaca (Reed, K 1990)

   EXPERIENCIA CLINICA PROSPECTIVA en grupos de
   distinto riesgo
   Alto riesgo (Base Datos Oxford y Alfirevic, Z. 1995)
   Bajo Riesgo (Neilson, J. Oxford 1993)
   Trabajos controlados y randomizados sobre impacto clínico de la
   introducción del Doppler uterino y umbilical en el control de poblaciones
   de distinto riesgo perinatal.



                                       Valor predictivo del Doppler
Hemodinamia y Embarazo
  La sangre en movimiento produce cambios de frecuencias
   que son representados como cambios de velocidad en
   función del tiempo.

                            Presión
             Velocidad =
                           Resistencia

                          Viscosidad x Longitud
            Resistencia =
                                 (radio)4


                               Valor predictivo del Doppler
Hemodinamia y Embarazo
                      Análisis de la forma O.V.F
  Las diferentes velocidades que se producen
   en el vaso que estamos examinando                E    V.S.M.
   dependen del ciclo cardíaco.
  Durante la sístole, la fuerza de eyección
   cardíaca logra movilizar la columna de
   sangre con elevada velocidad.
  Durante la diástole la velocidad desciende y
   alcanza el mínimo al final y los aumentos de                   V.F.D.
   la resistencia periférica se manifiestan                        C
   notablemente en estas velocidades.
  Cuando mayor es la diferencia entre la
   V.S.M. y la V.F.D. mayor es la resistencia en
   el lecho distal.                                A D              B

                                       Valor predictivo del Doppler
Hemodinamia y Embarazo
         Adecuada implantación embrionaria


           Adecuada invasión trofoblástica


   Adecuado desarrollo de la vasculatura placentaria


                EMBARAZO EXITOSO

                             Valor predictivo del Doppler
Hemodinamia y Embarazo                      •Día +6 pos-ovulación


    Interleukinas   Moléculas de Adhesión      Factores de crecimiento y
                                                    prot. ligantes
        IL-1 b           Integrinas
                                                        TGB-b
                                                       IGFBP-1




    APOSICION           ADHESION                      INVASION
                    Fijación al endometrio        Penetra endometrio
    Fondo Uterino          materno                      materno
                                 Valor predictivo del Doppler
Invasión Trofoblástica
  El embarazo causa un gran
   aumento en la circulación
   uterina que permite el
   adecuado crecimiento fetal
   intraútero.
  Los CAMBIOS VASCULARES se deben a la pérdida de los
   componentes elásticos y musculares de las arterias
   espiraladas, merced a la INVASIÓN TROFOBLÁSTICA y su
   reemplazo por tejido fibrinoide.
  El resultado es una DRÁSTICA DISMINUCIÓN de la
   RESISTENCIA PERIFÉRICA.

                                Valor predictivo del Doppler
Invasión Trofoblástica
                                         Circulación placentaria
   PRIMERA OLEADA
  Hacia el final del 1er trimestre.
  Llega hasta el segmento distal
   de las arterias espiraladas
   (unión mio-endometrial).

   SEGUNDA OLEADA
  Hacia las 18 semanas.
  Llega hasta la porción
   intramiometral de las
   arterias espiraladas.

                                       Valor predictivo del Doppler
Hemodinamia y Embarazo
  Cuando el proceso de                          ESPACIO INTERVELLOSO
                               Decidua
   invasión trofoblástica                                      Toxemia
   se produce                                         Normal
   adecuadamente, la              Arterias
   forma de onda de               Espirales                                    Arterias
                                                                               Espirales
   velocidad de flujo se
   modifica adaptando Miometrio
   un patrón de baja      Arteria                               Segmento         Arteria
   resistencia con         basal
                                       Arteria
                                                                  angosto        basal
   aumento de las                     radiada                               Arteria
                                                                            radiada
   velocidades
   diastólicas y
   desaparición del
   notch.
                                          Valor predictivo del Doppler
Invasión Trofoblástica
                                  HIPOGASTRICA


                                     Tubaria

                      Ascendente
  Descendente
  ó cervico vaginal       Arcuatas ( 1/3 Ext.)


                          Radiales (1/3 interno)


         Espirales(funcional)           Basales
                             Valor predictivo del Doppler
Arcuatas




                Espiralada
                s
                Basales
               Radiales




               Netter
Valor predictivo del Doppler
Circulación Uterina
   Arterias uterinas
   lateralmente al
   cervix(OCI)
   Arterias Arcuatas (unión de
   1/3 externo con 1/3 medio
   miometrial)
   Vasos periendometriales
   Radiales (unión 1/3 medio
   con 1/3 interno miometral.
   Vasos endometriales
   (Espiraladas y/o Basales)

                                 Valor predictivo del Doppler
Circulación Uterina
                 •Cuantificación de Flujo
                    • Índice de Resistencia
                    • Índice de Pulsatilidad
             • Velocidad de flujo (cambios cíclicos)

      edad                                        Ciclo
                     paridad       E /PG        menstrual



                                Valor predictivo del Doppler
Flujo diastólico
     Notch

Valor predictivo del Doppler
Valor predictivo del Doppler
RadialesValor predictivo del Doppler
Valor predictivo del Doppler
Cerebral media
Doppler Arterial
 Materno y fetal
  NORMAL




    Arteria Uterina

                      Arteria Umbilical
DOPPLER de la Arteria Uterina
  Imagen Doppler color de la Arteria Uterina




                                  Valor predictivo del Doppler
DOPPLER de la Arteria Uterina


                                  Buen flujjo
                                  diastólico




                            Incisura
                            protodiastólica


                                       Escaso
                                         flujo
                                      diastólico




                          Valor predictivo del Doppler
DOPPLER de la Arteria Uterina              Análisis
                                              NOTCH
                                              Unilateral
                           CUALITATIVO
                                              NOTCH
                                              Bilateral


                                          MEDIA DEL IP
  Ángulo de insonación                   RATIO S/D
   < 30º                                  IR
  3 ó mas OVF similares   CUANTITATIVO   MEDIA DEL IR
  Ampliación suficiente                  IP
  Análisis cualitativo                   ÍNDICES NOTCH
  Análisis cuantitativo

                                Valor predictivo del Doppler
Arteria Uterina Patológica




  Valores por encima del percentilo 95 o 2DS en una arteria.
  A/B > 2.6 - I.R. > 0.65.
  Persistencia del notch después de la semana 24.

                                  Valor predictivo del Doppler
Arteria Uterina Patológica




                          Valor predictivo del Doppler
Predicción de Preeclampsia
  Screening por historia materna, doppler de las arterias uterinas y bioquímica a las 22 semanas
  Historia materna           LR                                                                                     N=30,784; PE<34w 0.5%

  Edad (años) <20            0.7                                                                                          Screen +ve 5%
              20-35          1.0                                                                                    100
              >35            1.5                                                                                                         90%
                                                                                                                     90
  Indice masa <20            0.7




                                                                                            Tasa de detección (%)
  corporal    20-30          1.0                                                                                     80           75%
              >30            1.5
                                                                                                                     70
  Etnia        Blanca        1.0
                                                                                                                     60
               Negra         1.5

  Historia                   1.6                                                                                     50
  Nulipara                   0.5                                                                                     40
  obstétrica   no PE         4.0                                                                                            33%
                                                 90
               PE                                                                                                    30
  Fumadora                   0.6                 80
                                                 70                                                                  20
                                      Riesgo %




                                                 60
                                                 50                                                                  10
      Suero materno                              40
                                                 30                                                                   0
     • Activina A                                20                                                                            PE <33w
     • Inhibina A                                10
                                                                                                  History
               Spencer et al 2005                0
                                                      0.5   1      1.5     2      2.5   3                                 + Arteria uterina IP
                                    Yu et al 2004           Media IP arteria uterina
                                                                                                                                  + Bioquímica
DOPPLER de la Arteria Uterina
  En la PREECLAMPSIA y el RCIU se produce una inadecuada
   invasión trofoblástica, lo que lleva a una inadecuada
   dilatación vascular y a la persistencia de una alta resistencia y
   notch protodiastólico.

   Rango de VALORES LÍMITES
    Para arteria uterina PLACENTARIA: IS/D 2,3
    Para arteria uterina NO PLACENTARIA: IS/D 3,7
    Promedio: IS/D 2,8



                                    Valor predictivo del Doppler
DOPPLER de la Arteria Uterina


  El VALOR PREDICTIVO POSITIVO del Doppler de la arteria
   uterina para el desarrollo de preeclampsia pocas veces
   superó el 50% (o sea que la mitad de las pacientes con
   Doppler de la arteria uterina “anormal” tendrán un embarazo
   sin complicaciones).
  El VALOR PREDICTIVO NEGATIVO fue entre 97 y 99%.




                                 Valor predictivo del Doppler
DOPPLER de la Arteria Uterina                 CONCLUSIONES

  El Doppler de la arteria uterina sirve para establecer riesgo de
   padecer PREECLAMPSIA, RCIU y/o DPPNI, o para predecir con
   un alto grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin
   complicaciones.


  DE NINGUNA MANERA el Doppler de la arteria uterina evalúa
   la SALUD FETAL ni determina la toma de conductas
   obstétricas.




                                   Valor predictivo del Doppler
DOPPLER de la Arteria Uterina                  CONCLUSIONES
  ¿En qué momento hacer el SCREENING                Entre las 20 y
   mediante Doppler de la arteria uterina?           las 24 semanas

  ¿En qué PACIENTES?
      En aquéllas con mayor riesgo de desarrollar PREECLAMPSIA
         Primigestas                    Sme antifosfolipídico
         Embarazo múltiple              Preeclampsia previa
         HTA esencial o 2daria          DPPNI previa
         Nefropatía preexistente        DBT
         LES

                                    Valor predictivo del Doppler
Evaluación de la Circulación Fetal
  Arteria UMBILICAL
  Arteria CEREBRAL MEDIA

  Territorios PERIFÉRICOS
   • Arteria aorta
   • Arterias renales
   • Arterias abdominales

  Flujos VENOSOS
   •   Vena umbilical
   •   Ductus venoso
   •   VCI
   •   VSH

                             Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
  El DOPPLER es la HERRAMIENTA PRIMARIA para el control de
   los fetos con RCIU.
  Reduce la MORBILIDAD y MORTALIDAD PERINATAL.
  Reduce la INDUCCIÓN AL PARTO y la ADMISIÓN ANTENATAL
   al hospital.
       Evaluación OBJETIVA          Evaluación SUBJETIVA
          Indice A/B                Presencia de flujo
                                       diastólico
          Indice de
           RESISTENCIA               Ausencia de flujo
                                       diastólico
          Indice de
           PULSATILIDAD              Flujo diastólico reverso

                                Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
  Desde la Placenta
      ETAPA 1
  • Evaluación
    indirecta
     – Resistencia en la
       arteria umbilical

  • Flujo vena
    umbilical
     – Vascularización
                           Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical- ETAPA 1


           30 %        Placenta
                  60 % Placenta




                            Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
       ETAPA 1       La forma de onda de velocidad
                      de flujo de la arteria umbilical
                      manifiesta los cambios que se
                      producen en la resistencia
                      placentaria.




                         Flujo        Flujo diastólico
                         diastólico   reverso
        P                ausente

                     Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
       ETAPA 1




                     Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
  Cuando se registra
   la OVF de la arteria
   umbilical se está
   evaluando
   indirectamente lo
   que está
   ocurriendo en la
   placenta.
  Normalmente hay
   una disminución
   cada vez mayor de
   la resistencia de la
   arteria umbilical.
                          Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
  Embarazo NORMAL  Velocidad de fin de diástole
                    Indice de resistencia




  Es ANORMAL: IR > 0.72, después de las 26 semanas.
  En los estadios finales de los casos severos puede encontrarse
   ausencia del flujo diastólico o flujo reverso.
                                  Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
  Por lo tanto, un
   INCREMENTO
   SIGNIFICATIVO de la
   resistencia en la circulación
   periférica fetal o en la
   arteria umbilical podrían
   PREDECIR SUFRIMIENTO
   FETAL INMINENTE
   serían de mayor utilidad en
   la elección del momento
   adecuado para finalizar el
   embarazo.


                                   Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical

  Cuando la vascularización es ANORMAL la resistencia en la
   arteria umbilical aumenta.
  Se encuentra un progresivo aumento de los índices de
   resistencia, seguido por la ausencia de flujo de fin de diástole
   hasta llegar al flujo diastólico reverso.
  Las alteraciones en la OVF de la arteria umbilical sólo se
   hallarán en aquellos retardos de crecimiento cuyo origen sea
   una insuficiencia placentaria (RCIU hipóxicos).




                                   Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
  Flujo de la arteria umbilical patológica




                               Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical
  Flujo de la arteria umbilical patológica




                               Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical

          PLACENTA con                 Resistencia en la
          Alteración de su            Arteria Umbilical
          Vascularización


          Transporte de O2 y             Permitiendo
         nutrientes al feto             descubrir el
                                       proceso a través
                                       de su evaluación
          RESTRICCIÓN DE                  mediante
           CRECIMIENTO                    DOPPLER


                               Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical                          CONCLUSIONES

  El Doppler de la Arteria Umbilical permite seleccionar dentro
   de los RCIU a un grupo de riesgo, cuya restricción al
   crecimiento es de origen placentario y por lo tanto se asocia
   con HIPOXIA FETAL.


  La ausencia de flujo de fin de diástole o flujo reverso son
   indicadores graves que se asocian con una muy ELEVADA
   MORTALIDAD PERINATAL y con una mayor incidencia de
   anomalías estructurales y cromosómicas.



                                 Valor predictivo del Doppler
Arteria Umbilical                            CONCLUSIONES

  El Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo no
   confiere beneficio materno ni fetal.


  Las alteraciones en el Doppler de arteria umbilical preceden a
   los signos de hipoxemia en el NST en el 90% de los casos, con
   un intervalo medio de 12 días (0-49) entre la ausencia de flujo
   de fin de diástole y la aparición de desaceleraciones tardías.




                                  Valor predictivo del Doppler
Arteria Cerebral Media

  La ACM NORMAL
   muestra un patrón
   de alta resistencia,
   con una caída de
   sus IP e IR durante
   la segunda mitad
   del embarazo.




                          Valor predictivo del Doppler
Arteria Cerebral Media


                           Arteria Cerebral Media
                  3
I. Pulsatilidad




                  2


                  1


                      15   18    23    28      33   38
                                  Semanas




                                                         Valor predictivo del Doppler
Arteria Cerebral Media




                          Valor predictivo del Doppler
Arteria Cerebral Media
  En casos de HIPOXIA FETAL
   se produce un mecanismo
   de adaptación circulatoria
   que prioriza la circulación
   cerebral y de otros
   parénquimas nobles
   (miocardio, suprarrenales)
   a expensas de la
   vasoconstricción en
   territorios periféricos
   (riñones, piel, tubo
   digestivo, músculos,
   pulmones), llamado
   EFECTO BRAIN SPARING.
                                 Valor predictivo del Doppler
Arteria Cerebral Media                     CONCLUSIONES
  Por otra parte, si bien ante la hipoxia leve a moderada hay
   una vasodilatación y disminución de la resistencia de la ACM,
   cuando el déficit de oxígeno es más severo, existe una
   tendencia del IP a aumentar.

  Este hecho probablemente refleje el desarrollo de edema
   cerebral que aumenta la presión intracraneana, ya que se
   alcanza un momento en el que el feto pierde la posibilidad de
   mantener esa adaptación. (TRANSITORIEDAD DEL BRAIN-
   SPARING EFFECT)




                                 Valor predictivo del Doppler
Arteria Cerebral Media            CONCLUSIONES

  Una vez instalado
   el EFECTO BRAIN-
   SPARING, su
   desaparición
   pareciera
   constituir un
   SIGNO DE
   ALARMA muy
   importante que
   justificaría una
   conducta activa.


                          Valor predictivo del Doppler
Evaluación de la Circulación Fetal Periférica

  Arteria
   AORTA
  Arterias
   RENALES
  Arterias
   ABDOMINALES




                            Valor predictivo del Doppler
Arteria Aorta                      Circulación Fetal Periférica

  Se registra en su porción
   torácica descendente justo
   por encima del diafragma en
   un corte sagital del feto.
  Su OVF es de alta resistencia.
  En el 2do y 3er trimestre
   siempre presenta flujo
   diastólico.
  IP cercano a 2 (1,5-2,5).


                                     Valor predictivo del Doppler
Arteria Aorta   Circulación Fetal Periférica
  Aorta
   NORMAL




  Aorta
   ANORMAL



                  Valor predictivo del Doppler
Arteria Aorta                     Circulación Fetal Periférica
  La evaluación de la resistencia en al arteria Aorta representa a
   la sumatoria de las resistencias de todos los territorios
   involucrados (placenta, miembros, riñones, tubo digestivo).

          Resistencia                OVF de la arteria Aorta
         Placentaria y/o
          Resistencia                IP
                                            con disminución,
                                            ausencia o reversión
          Periférica Fetal                  del Flujo Diastólico


  El FLUJO DIASTÓLICO o REVERSO en la aorta se correlaciona
   con un RESULTADO PERINATAL ADVERSO.

                                   Valor predictivo del Doppler
Arterias Renales                Circulación Fetal Periférica
  Se evalúan cerca de su salida de la aorta.
  Presentan un FLUJO ANTERÓGRADO
   en todo el ciclo cardíaco.
  En FETOS NORMALES hay una
   progresiva disminución de los índices
   de resistencia con el transcurso de la
   gestación.
  En FETOS HIPÓXICOS se ha informado
   un aumento de la resistencia, aunque
   algunos sostienen que ésto se produce
   recién en etapas tardías.

                                   Valor predictivo del Doppler
Arterias Renales    Circulación Fetal Periférica
  Los fetos con
   PEOR
   PRONÓSTICO
   PERINATAL
   serían aquellos
   con IP anormal
   en la arteria
   renal y
   Oligoamnios.




                      Valor predictivo del Doppler
Doppler Arterial
 Materno y fetal
 PATOLOGICO                    Cerebral media




  Insuficiencia
  placentaria
                    Flujo      Flujo diastólico
                    diastólico reverso
                    ausente
Flujos Arteriales

      Flujo arterial                  Normal     Hipoxia
                       Sistólico       NoD          N
      UMBILICAL
                       Diastólico        N      Nula o Rev
                       Sistólico         N          N
      CEREBRAL
                       Diastólico        N     Aumentado
      Relación c/u                      >1         <1



                                    Valor predictivo del Doppler
Flujos Venosos
  Ductus
   Venoso
  Vena
   Umbilical
  VCI
  VSH




                  Valor predictivo del Doppler
Doppler Venoso
 Fetal
 NORMAL

                      Vena cava inferior




Vena Umbilical

                  Ductus venoso
Ductus Venoso
   NORMAL
  Flujo
   trifásico
   anterógrado.
                                    Pico de
                                     máxima
                                     velocidad o S
                                     (sístole
                                     ventricular).
                                    2do pico o D
                                     (diástole
                                     precoz).
                                    Velocidad
                                     mínima o a
                                     (sístole
                  Valor predictivo del Doppler
                                     auricular).
Flujos Venosos
            S D                S
                                   D                     S: Sístole
                                                         D: Diástole Precoz
                                                         a: Diástole Tardía
                  a


                                       a
       Sp                                                 Aceleración
                                       Sp       St         provocada por el DV
                      St
                                                     D

     Vena Cava Inf.                Ductus Venoso
                           D
                                            Valor predictivo del Doppler
Ductus Venoso




                 Valor predictivo del Doppler
Ductus Venoso Hipóxico




                          Valor predictivo del Doppler
Vena Umbilical
   NORMAL
  Flujo constante,
   no pulsátil
  ANÁLISIS
   CUALITATIVO:
   Demostrar
   ausencia de
   pulsatilidad.




                      Valor predictivo del Doppler
Vena Umbilical Pulsatil




                           Valor predictivo del Doppler
VCI y VSH
   NORMAL
  FLUJO TRIFÁSICO
   con la 3er fase
   reversa,
   manifestando la
   presencia     de
   Flujo Retrógrado
   durante        la
   contracción
   auricular.
  El % de flujo reverso disminuye a medida que aumenta la
   edad gestacional.
                                Valor predictivo del Doppler
Doppler Venoso
 Fetal
 PATOLOGICO




                  Ductus venoso hipóxico
 Insuficiencia
 placentaria
Flujos Venosos              HIPOXIA FETAL
         Hipoxia Severa                 Alteración en
          + ACIDOSIS                    Mecanismos
                                        Circulatorios


      Redistribución de flujo             Cambios en
                                      Circulación Venosa


         Ductus venoso
        Flujo preferencial               Riesgo Fetal



                                 Valor predictivo del Doppler
Flujos Venosos
     Flujo venoso                 Normal      Hipoxia
                    Sistólico       N            N
     Vena Cava
     Inferior  Diastólico           N        Disminuido
               C.A.                 N       Aumentado
                    Sistólico       N            N
     Ductus
     Venoso         Diastólico      N        Disminuido
                    C.A.            N       Aumentado


                                 Valor predictivo del Doppler
RCIU y PE                                                                                               Momento del parto


                                     6
Desviación de la normalidad (SD’s)




                                     4          AU PI
                                                                                           Ductus venoso

                                     2


                                     0


                                     -2
                                               ACM PI                            Variabilidad RCTG

                                     -4             ILA


                                     -6
                                          35         30         25          20        15         10   5    0
                                                                                                               >33sem - UA          <33sem -DV
                                                            Días antes del parto <33 wks
                                          Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; Bilardo et al 2004        Valor predictivo del Doppler
Doppler y Bienestar Fetal                  CONCLUSIONES
  Los fetos que presentan disminución de la velocidad o flujo
   reverso en la onda de contracción auricular del ductus
   venoso, son aquellos con mayor aumento de la poscarga
   ventricular derecha, debido al mayor compromiso hipóxico
   miocárdico y por lo tanto, los más frecuentemente afectados.

      FETOS
    HIPÓXICOS         Vena Umbilical       Velocidad del flujo

                       Pulsatilidad
                                              Insuficiencia
                      Signo Ominoso        Cardíaca Congestiva

                                 Valor predictivo del Doppler
Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica

   INADAPTACION
    CIRCULATORIA
   PRECENTRALIZACION
   CENTRALIZACION
   DISREGULACION DEL SNC
   INSUFICIENCIA CARDIACA
   DESCENTRALIZACION


                             Valor predictivo del Doppler
Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
   Etapa         Mecanismos Fisiopatológicos          Hallazgos Biofísicos

Inadaptación   Invasión trofoblástica
Circulatoria   inadecuada

               Ausencia de vasodilatación        Persistencia de la incisura
               uterina                           (notch)

               Reducción de la perfusión
               placentaria                                       Alteración
                                                                 moderada de
                                               Decremento        la perfusión
               Afectación de la                de nutrientes     umbilical
               microcirculación vellositaria
                                                            Desaceleración
               Inicio de la hipoxemia                       del crecimiento
               umbilical                                    fetal
                                          Valor predictivo del Doppler
Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
   Etapa         Mecanismos Fisiopatológicos          Hallazgos Biofísicos

Precentrali-   Vasodilatación del ductus          Incremento de la
zacion         venoso                             velocidad del flujo en
                                                  el ductus venoso
               “Cerebral sparing” effect
                                                  Inicio del
                                                  RCIU
                                                  asimétrico




                                           Valor predictivo del Doppler
Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
   Etapa         Mecanismos Fisiopatológicos          Hallazgos Biofísicos

Centralización Estimulación de los               Incremento significativo
               quimiorreceptores                 del IP en art. umbilical y
                                                 aorta
               “Brain sparing” effect

               Alteraciones de la poscarga       Reducción de IP en las
               ventricular (decremento           ACM y carótidas
               VI, incremento VD)
                                                 Incremento del IP en otros
                                                 vasos periféricos (art. renal)

               Reducción de la producción        Reducción del vol. de LA
               urinaria                          diástole 0 en art. umbilical

                                          Valor predictivo del Doppler
Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
   Etapa         Mecanismos Fisiopatológicos         Hallazgos Biofísicos

Disregulación   Fallo progresivo de la           Índice cerebral/umbilical
del SNC         autorregulación del SNC          mayor a 2 DE (cociente <1)

                Alteraciones conductuales        Reducción de los
                                                 movimientos fetales
                                                 (somáticos y respiratorios).

                                                 Disminución de la
                                                 variabilidad de la FCF

                                                 Deceleraciones tardías

                                                 Pérdida progresiva del tono

                                          Valor predictivo del Doppler
Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
   Etapa          Mecanismos Fisiopatológicos             Hallazgos Biofísicos

Insuficiencia   Inicio de la insuficiencia
                cardíaca

                Incremento del gradiente          Increm del flujo reverso en VCI
                                                  (durante la sístole atrial)


                                                  Pulsación de la vena umbilical

                                                  Flujo reverso en ductus venoso
                                                  Visualiz de art. coronarias (heart
                                                  sparing effect).

                                                  Pérdida de la variabilidad de la
                                                  FCF

                                             Valor predictivo del Doppler
Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
   Etapa        Mecanismos Fisiopatológicos         Hallazgos Biofísicos

Descentrali-   Edema cerebral                   Incremento del IP de las
zación                                          arterias intracraneales

               Fenómenos de reperfusión
                                                Bradicardia/registro silente




                                                MUERTE FETAL



                                         Valor predictivo del Doppler
Signos Ominosos


   DOPPLER
  Flujo ausente o reverso de fin de diástole en arteria umbilical
  Pulsatilidad de la vena umbilical
  Flujo reverso en el ductus




                                   Valor predictivo del Doppler
Conclusiones
  La introducción del D O P P L E R
   en la práctica clínica obstétrica
   ayuda a verificar el riesgo fetal real,
   junto con OTRAS TÉCNICAS DE
   VIGILANCIA PRENATAL,
   fundamentalmente el PERFIL
   BIOFÍSICO (NST y valoración del LA
   principalmente) a fin de tener la
   más clara evaluación de la salud
   fetal y poder decidir con mayor
   corrección el momento en que se
   debe intervenir en estos embarazos
   de alto riesgo.
                                      Valor predictivo del Doppler
Gracias
Valor predictivo del Doppler
Curso Anual de Ecografía, Doppler y 3D
  en Tocoginecológia

                      Estudio de la
          CIRCULACIÓN FETAL
           Normal y Patológica
                   mediante DOPPLER

                                           Dr. Miguel HUESPE
                                      Departamento Materno Infantil
                                                  HOSPITAL SANTOJANNI
                                       Profesor Titular de Obstetricia
29 de junio 2009               FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD - UCES
Circulación                                      Secuencial
en el
ADULTO




       Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación                                      En paralelo
FETAL




                                    o
                                 os
                                 i
                             ter
                           Ar
                    ctus
                 Du




       Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación
  FETAL
 La circulación
  fetal es diferente
  a la circulación
  del adulto por la
  presencia de 3
  shunts:

  • Ductus Venoso
  • Foramen Oval
  • Ductus Arterioso


          Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
DERIVACIONES FISIOLÓGICAS
presentes en la circulación fetal
 Derivación             Origen                 Destino

  Ductus              Vena                  Vena cava
  venoso             umbilical               inferior
                    Vena cava
 Foramen             inferior                 Aurícula
   oval                (corriente            izquierda
                      preferencial)

  Ductus             Arteria              Arteria aorta
 arterioso          pulmonar              descendente



    Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación                    Gasto cardíaco combinado
FETAL                              y su distribución

                                               38 SEMANAS
•   Gasto cardíaco combinado                  1.900 mL/min
•   Ventrículo izquierdo                         40%
•   Ventrículo derecho                           60%
•   Formane oval                                 19%
•   Pulmones                                     25%
•   Ductus Arterioso                             40%
•   Volumen total de sangre por                 110 mL/kg
    peso fetal                                (12% del peso fetal)




             Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación Fetal
       en condiciones normales                               ETAPA 4
                                                             Desde el Corazón




ETAPA 1                                                       ETAPA 3
Desde la                                                      En el Corazón
Placenta




                                  ETAPA 2
                                  Circulación Hepática




             Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 1 Desde la Placenta


        30 %          Placenta
                 60 % Placenta




         Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 1 Desde la Placenta

 Evaluación                           Arteria Umbilical
  indirecta
  Resistencia en la
  arteria umbilical

 Flujo vena
  umbilical
  Vascularización
  placentaria
                                        Vena Umbilical



           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 1 Arteria Umbilical
                                                La forma de onda de
                                                velocidad de flujo de
                                                la arteria umbilical
                                                manifiesta los
                                                cambios que se
                                                producen en la
                                                RESISTENCIA
                                                PLACENTARIA.




      P
                          Flujo diastólico      Flujo diastólico
                          AUSENTE               REVERSO
          Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA


                            Vena
                           Umbilical



  Vena Porta                   Hígado                       Ductus
   Rama derecha
 vía rama izquierda
                            Lóbulo izquierdo                venoso




               Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA




        Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
  Sangre derivada a través del ductus venoso (%)
                                      Percentil
        Edad Gestacional           10    50     90
            18 - 19                14      28       56
             20 - 24               10      25       44
             25 - 28               10      22       44
             29 - 32               9       19       46
             33 - 36               10      20       31
             37 - 41               7       23       38

       HIPOXIA                    70 %

          Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
 Ductus Venoso
 Flujo trifásico
 anterógrado




S: Pico de máxima velocidad
   (sístole ventricular)
D: 2do pico (diástole precoz)
a: Velocidad mínima
   (sístole auricular)
                  Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Sístole                                                     S
ventricular                        VI                            D
                        AI
(S)
                                        VD                            a


                             AD
                                                                  DV
         VHD
                                  VHI                       S
                                                                  D
                           DV
                                                                          a



                                                          VCI – VCS - VH
               VCI                               VU
              Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Diástole                                                  S
precoz                           VI                            D
                      AI
(S)                                                                 a
                                      VD
                           AD
                                                                DV
           VHD
                                VHI                       S
                                                                D
                         DV
                                                                        a



                                                        VCI – VCS - VH
             VCI                               VU
            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Diástole                                                S
tardía o                       VI                            D
                    AI
contracción
                                    VD                            a
auricular
(a)                      AD
                                                              DV
         VHD
                              VHI                       S
                                                              D
                       DV
                                                                      a



                                                      VCI – VCS - VH
              VCI                            VU
          Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación VENOSA

     P                                P




         H



                                            MAYOR contenido de O2
P                                           MENOR contenido de O2

    Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 3 En Corazón
   Retorno venoso distal
    Subdiafragmático: Vena cava inferior
    Supradiafragmático: Vena cava superior

   Circulación preferencial
    Ductus venoso
    Venas hepáticas: • Izquierda
                     • Media
   Venas pulmonares



            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 3 En Corazón
          Vía DEXTRA
                                                           ITSMO
                                                           AÓRTICO,
                                                           encuentro
                                                           de ambas
                                                           vías
                                                           circulatorias




                                     Vía SINIESTRA
        Vía DEXTRA

        Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 3 En Corazón
  Distriución
  del flujo en el
  Foramen Oval
                            AD
                                                    AI



                                   VHI


                                              VCI

                                 DV



                                               VU



            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
ETAPA 4 Desde Corazón
        Ventrículo                           Ventrículo
        izquierdo                             derecho



                                               Arteria
                                              pulmonar
                                    Ductus arterioso

       Arteria aorta                        Arteria aorta
       ascendente                           descendente



        Miocardio                           Órganos
         Cerebro                        subdiafragmáticos
                                            Placenta

         Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

       P
                                                          P




                   H




                    V


           P
           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

                                                     Itsmo
                                                     aórtico




                   V


          P
          Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Itsmo                                                       Se observa
                                                            el itsmo
aórtico                         DA
                                                            aórtico que
                                                            comprende
                                                            la porción
                                                            del arco
                                                            aortico
                                                            situado entre
                                                            la arteria
                                                            subclavia
                                                            izquierda y
                                                            el ingreso
                                                            del ductus
                                                            arterioso




          Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
En condiciones normales:




              Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Itsmo aórtico fetal                            Resistencia
                                                CEREBRAL

                                                                      Istmo
                                                                      aórtico




    Resistencia
     PLACENTARIA

   En condiciones normales
   el sentido circulatorio
   a nivel del dutcus es
   netamente
   ANTEROGRADO                                             VI
   DESCENDENTE

            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
En RCIU de causa
hipóxico placentaria




           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Vasodilatacion cerebral
RCIU - Hipoxia                        Resistencia cerebral




     Vasoconstriccion
      Resistencia
       placentaria
                                                            VI



          Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Itsmo aórtico fetal: RCIU
   AUMENTO de la
    Resistencia Placentaria.
   Hipoxemia y redistribución
    de flujos:
    Vasodilatación cerebral
       Vasoconstricción de arterias renales, mesentéricas,
        y músculo - esqueléticas con mayor aumento de la
        resistencia subdiafragmática
       Cambios en el flujo a nivel del istmo aórtico que se
        relacionan con el grado de hipoxia

                Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Itsmo aórtico fetal: RCIU
   Fetos con RCIU mantienen circulación
    cerebral
   Acidemia: riesgo de hipoxia cerebral
   Flujo reverso en el istmo:
    Sangre de AP y DA menor contenido de O2:
    derivada a cerebro
   Experimentalmente: Hipoxia Cerebral cuando
    existe flujo reverso predominante en el istmo
    aórtico.
   Estos fetos suelen presentar alteraciones en el
    Doppler venoso y menor desarrollo neurológico

            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Arteria AORTA (Torácica descendente)
   Representa la sumatoria
    de los flujos
     Renales
     Otros órganos
     abdominales
     Arterias
     femorales
     Placenta

   50 % del flujo dirigido a la arteria umbilical


            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica
   Se registra en su porción
    torácica descendente
    justo por encima del
    diafragma en un corte
    sagital del feto.
   Su OVF es de alta
    resistencia.
   En el 2do y 3er trimestre
    siempre presenta flujo
    diastólico.
   IP cercano a 2 (1,5-2,5)

             Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica
   Aorta
    NORMAL




   Aorta
    ANORMAL



         Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica




         Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación
                                                 arterial
         P                               P      cerebral




             V


P
    Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Arteria Cerebral Media
   En casos de HIPOXIA
    FETAL se produce un
    mecanismo de adaptación
    circulatoria que prioriza la
    CIRCULACIÓN CEREBRAL
    y de otros parénquimas
    nobles (miocardio, suprarrenales)
    a expensas de la
    vasoconstricción en
    territorios periféricos
    (riñones, piel, tubo digestivo,
    músculos, pulmones), llamado
    EFECTO BRAIN SPARING.

              Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
HIPOXIA Fetal
      Redistribución Circulatoria




        Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Redistribución de Flujos

   Aumento de la resistencia en la arteria umbilical
   Aumento de la resistencia en la arteria aorta
   Disminución de la resistencia cerebral
   Disminución del índice cerebro / umbilical
   Disminución del índice cerebral / aorta




            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

       P
                                                          P




                   H




                    V


           P
           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

       P
                                                          P




                   H




                    V
                                                   ↑   RESISTENCIA
                                                       PLACENTARIA
           P
           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

       P
                                                          P




                   H


                                                   ↑  RESISTENCIA
                                                      OTROS ORGANOS
                    V
                                                   ↑ PLACENTARIA
                                                     RESISTENCIA

           P
           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

       P
                                                          P




                   H


                                                   ↑  RESISTENCIA
                                                      OTROS ORGANOS
                    V
                                                   ↑ PLACENTARIA
                                                     RESISTENCIA

           P
           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

       P
                                                          P




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                                                   Repercusión
                                                   sistema venoso
                                                   precordial
                    V


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           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

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                                                   Repercusión
                                                   sistema venoso
                                                   precordial
                    V


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           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

       P
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                                                   Repercusión
                                                   sistema venoso
                                                   precordial
                    V


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           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Circulación fetal

       P
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                                                   Repercusión
                                                   sistema venoso
                                                   precordial
                    V


           P
           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Ductus venoso NORMAL



      a




                       63
Ductus venoso PATOLOGICO



      a




                           63
PULSATILIDAD de la Vena Umbilical




                                    63
PULSATILIDAD de la Vena Umbilical




       Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Doppler
Venoso Fetal
PATOLOGICO

                                                        Ductus
                                                        venoso
                                                       HIPÓXICO




     Vena
    umbilical

          Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Secuencia de
eventos en la
HIPOXIA FETAL
ETAPAS FISIOPATOLÓGICAS
         en la Hipoxia Fetal Crónica
   Inadaptación
    circulatoria
   Precentralizacion
   Centralizacion
   Disregulacion del SNC
   Insuficiencia cardiaca
   Descentralizacion


            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Inadaptación Circulatoria
 Mecanismos Fisiopatológicos          Hallazgos Biofísicos
 Invasión trofoblástica
 inadecuada

 Ausencia de                         Persistencia de la
 vasodilatación uterina              incisura (notch)

 Reducción de la
 perfusión placentaria                       Alteración
                                             moderada
                               Decremento de la
 Afectación de la              de nutrientes perfusión
 microcirculación vellositaria               umbilical
                                               Desaceleración
 Inicio de la hipoxemia                        del crecimiento
 umbilical                                     fetal

        Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Precentralización
 Mecanismos Fisiopatológicos          Hallazgos Biofísicos
 Vasodilatación del                 Incremento de la
 ductus venoso                      velocidad del flujo en el
                                    ductus venoso
 “Cerebral sparing”
 effect                             Inicio del
                                    RCIU asimétrico




        Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Centralización
 Mecanismos Fisiopatológicos          Hallazgos Biofísicos
 Estimulación de los                Incremento
 quimiorreceptores                  significativo del IP en
                                    art. umbilical y aorta
 “Brain sparing” effect

 Alteraciones de la                 Reducción de IP en las
 poscarga ventricular               ACM y carótidas
 (decremento VI,
 incremento VD)
                                    Incremento del IP en otros
                                    vasos periféricos (art. renal)

 Reducción de la
 producción urinaria                Reducción del vol. de LA.
                                    Diástole 0 en art. umbilical

        Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Disregulación del SNC
 Mecanismos Fisiopatológicos         Hallazgos Biofísicos
 Fallo progresivo de la            Índice cerebral/umbilical
 autorregulación del SNC           mayor a 2 DE (cociente <1)

 Alteraciones                      Reducción de los
 conductuales                      movimientos fetales
                                   (somáticos y respiratorios).

                                   Disminución de la
                                   variabilidad de la FCF

                                   Deceleraciones tardías

                                   Pérdida progresiva
                                   del tono

       Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Insuficiencia
 Mecanismos Fisiopatológicos          Hallazgos Biofísicos
 Inicio de la
 Insuficiencia Cardíaca

 Incremento                         Incremento del flujo reverso en
 del gradiente                      VCI (durante la sístole atrial)

                                    Pulsación de la vena umbilical

                                    Flujo reverso en ductus venoso
                                    Visualización de art. coronarias
                                    (heart sparing effect)

                                    Pérdida de la
                                    variabilidad de la FCF


        Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Descentralización
 Mecanismos Fisiopatológicos          Hallazgos Biofísicos
 Edema                              Incremento del IP de las
 cerebral                           arterias intracraneales

 Fenómenos                          Bradicardia/registro silente
 de reperfusión

                                    MUERTE FETAL




        Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Disfunción vascular placentaria
    ↓ Flujo vena umbilical                     ↑ Resistencia umbilical
                                  ↓ Resistencia cerebral
↓ Peso                            ↓ VLA
  fetal   HIPOXEMIA
                                  ↑ Resistencia aorta
                                  ↑ Resistencia otros organos
                                   Alteración flujos venosos
                                   Alteración FCF
          Hipoxemia                ↓ Movimientos respiratorios
           crónica                 ↓ Tono y movimientos fetales
          ACIDEMIA                 FAR en arteria umbilical
                                   Perfil biofísico anormal
                                   Deceleraciones tardías

                                                     Muerte fetal
             Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
L.
                                                      am
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                                                               ico                          .a
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                              re                                     Re                             no
                                   br                                                            ve
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                                                                                Fl                 Monitoreo
                                                                                                     fetal
                                                                                                      fetal

                       l
                ili ca
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  s   .A
Re




                            Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Conclusiones                                                 Momento del parto
                                          RCIU y PE
                                     6
Desviación de la normalidad (SD’s)




                                     4        AU PI                         Ductus
                                                                            venoso
                                     2


                                     0


                                -2
                                          ACM PI              Variabilidad RCTG

                                -4            ILA


                                -6
                                         35      30   25     20      15      10        5       0
                                                Días antes del parto <33 wks
                                                           Hecher et al 2001; Baschat et al 2001;   > 33sem          <33sem
                                                                               Bilardo et al 2004      UA              DV

                                                           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Signos ominosos en el Doppler Fetal

   Ausencia de flujo diastólico en la arteria
    umbilical
   Flujo reverso en la arteria umbilical
   Desaparición de la vasodilatación cerebral
    Flujo reverso en la ACM
   Vena umbilical pulsátil
   Ausencia o reversión de la onda “a” del
    ductus venoso.
   Aumento marcado del flujo reverso en la VCI
   Flujo reverso en el istmo aórtico
           Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Conclusiones: Elementos a evaluar

   Edad Gestacional
   Patología Materna
   Crecimiento Fetal
   Líquido Amniótico
   Monitoreo Fetal
   Doppler
   Neonatología




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Doppler general

  • 1. DOPPLER Fetal DR. MIGUEL ANGEL HUESPE Jefe de Departamento Materno Infantil - Hospital Santojanni Docente Autorizado de la Facultad de Medicina - UBA Prof. Titular de Obstetricia - Facultad de Ciencias de la Salud - UCES
  • 2. Valor Predictivo del Doppler  Una de las MAYORES PREOCUPACIONES en la práctica obstétrica es la EVALUACIÓN DE LA SALUD FETAL. (Nelson Ellenberg, 1986)  Estudios sobre factores de riesgo en parálisis cerebral avalan un rol menos importante para los fenómenos agudos de hipoxia ocurridos durante el parto y uno más importante para los fenómenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo. Valor predictivo del Doppler
  • 3. Objetivo  El OBJETO PRIMORDIAL de la vigilancia antenatal debe ser IDENTIFICAR AL FETO EN RIESGO DE HIPOXIA-ACIDOSIS, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurológicas a largo plazo.  Existe un fuerte impacto en la utilización del DOPPLER en poblaciones de mayor riesgo, en términos de disminución de la mortalidad y morbilidad perinatal. Valor predictivo del Doppler
  • 4. Valor Predictivo del Doppler  EVIDENCIA PUBLICADA VALIDACIÓN DEL MÉTODO: Modelos de microembolización de vasculatura placentaria (Trudinger 1987, Morrow 1989) se correlacionan bien con índices de impedancia obtenidos en el Doppler. EXPERIENCIA CLINICA RETROSPECTIVA Grandes series que correlacionan morbi-mortalidad perinatal con índicesDoppler principalmente umbilical (Trundinger B., 1985-91; Schulman, H. 1984). Valor predictivo del Doppler
  • 5. Valor Predictivo del Doppler  EVIDENCIA PUBLICADA CORRELACION Doppler Uterino alterado y riesgo de patologías asociadas a Hipoxia: Preeclampsia (Campbell, S. 1986; Fleisher, A. 1986), RCIU (Cowan, L. 1988; Divon, M. Meta-análisis 1991) y Trabajo de Parto Prematuro (Bra, H. 1988- 1989; Robel R, 1991) CORRELACION Doppler Umbilical y estado ácido base fetal evaluado mediante cordoncentesis (Nicolaides, K. 1966; Ferrazzi, E. 1988; Bilardo, C. 1990) Valor predictivo del Doppler
  • 6. Valor Predictivo del Doppler  EVIDENCIA PUBLICADA ESTADO INVESTGACION SISTEMA VENOSO FETAL Evaluación función cardíaca (Reed, K 1990) EXPERIENCIA CLINICA PROSPECTIVA en grupos de distinto riesgo Alto riesgo (Base Datos Oxford y Alfirevic, Z. 1995) Bajo Riesgo (Neilson, J. Oxford 1993) Trabajos controlados y randomizados sobre impacto clínico de la introducción del Doppler uterino y umbilical en el control de poblaciones de distinto riesgo perinatal. Valor predictivo del Doppler
  • 7. Hemodinamia y Embarazo  La sangre en movimiento produce cambios de frecuencias que son representados como cambios de velocidad en función del tiempo. Presión Velocidad = Resistencia Viscosidad x Longitud Resistencia = (radio)4 Valor predictivo del Doppler
  • 8. Hemodinamia y Embarazo Análisis de la forma O.V.F  Las diferentes velocidades que se producen en el vaso que estamos examinando E V.S.M. dependen del ciclo cardíaco.  Durante la sístole, la fuerza de eyección cardíaca logra movilizar la columna de sangre con elevada velocidad.  Durante la diástole la velocidad desciende y alcanza el mínimo al final y los aumentos de V.F.D. la resistencia periférica se manifiestan C notablemente en estas velocidades.  Cuando mayor es la diferencia entre la V.S.M. y la V.F.D. mayor es la resistencia en el lecho distal. A D B Valor predictivo del Doppler
  • 9. Hemodinamia y Embarazo Adecuada implantación embrionaria Adecuada invasión trofoblástica Adecuado desarrollo de la vasculatura placentaria EMBARAZO EXITOSO Valor predictivo del Doppler
  • 10. Hemodinamia y Embarazo •Día +6 pos-ovulación Interleukinas Moléculas de Adhesión Factores de crecimiento y prot. ligantes IL-1 b Integrinas TGB-b IGFBP-1 APOSICION ADHESION INVASION Fijación al endometrio Penetra endometrio Fondo Uterino materno materno Valor predictivo del Doppler
  • 11. Invasión Trofoblástica  El embarazo causa un gran aumento en la circulación uterina que permite el adecuado crecimiento fetal intraútero.  Los CAMBIOS VASCULARES se deben a la pérdida de los componentes elásticos y musculares de las arterias espiraladas, merced a la INVASIÓN TROFOBLÁSTICA y su reemplazo por tejido fibrinoide.  El resultado es una DRÁSTICA DISMINUCIÓN de la RESISTENCIA PERIFÉRICA. Valor predictivo del Doppler
  • 12. Invasión Trofoblástica Circulación placentaria PRIMERA OLEADA  Hacia el final del 1er trimestre.  Llega hasta el segmento distal de las arterias espiraladas (unión mio-endometrial). SEGUNDA OLEADA  Hacia las 18 semanas.  Llega hasta la porción intramiometral de las arterias espiraladas. Valor predictivo del Doppler
  • 13. Hemodinamia y Embarazo  Cuando el proceso de ESPACIO INTERVELLOSO Decidua invasión trofoblástica Toxemia se produce Normal adecuadamente, la Arterias forma de onda de Espirales Arterias Espirales velocidad de flujo se modifica adaptando Miometrio un patrón de baja Arteria Segmento Arteria resistencia con basal Arteria angosto basal aumento de las radiada Arteria radiada velocidades diastólicas y desaparición del notch. Valor predictivo del Doppler
  • 14. Invasión Trofoblástica HIPOGASTRICA Tubaria Ascendente Descendente ó cervico vaginal Arcuatas ( 1/3 Ext.) Radiales (1/3 interno) Espirales(funcional) Basales Valor predictivo del Doppler
  • 15. Arcuatas Espiralada s Basales Radiales Netter Valor predictivo del Doppler
  • 16. Circulación Uterina Arterias uterinas lateralmente al cervix(OCI) Arterias Arcuatas (unión de 1/3 externo con 1/3 medio miometrial) Vasos periendometriales Radiales (unión 1/3 medio con 1/3 interno miometral. Vasos endometriales (Espiraladas y/o Basales) Valor predictivo del Doppler
  • 17. Circulación Uterina •Cuantificación de Flujo • Índice de Resistencia • Índice de Pulsatilidad • Velocidad de flujo (cambios cíclicos) edad Ciclo paridad E /PG menstrual Valor predictivo del Doppler
  • 18. Flujo diastólico Notch Valor predictivo del Doppler
  • 22. Cerebral media Doppler Arterial Materno y fetal NORMAL Arteria Uterina Arteria Umbilical
  • 23. DOPPLER de la Arteria Uterina  Imagen Doppler color de la Arteria Uterina Valor predictivo del Doppler
  • 24. DOPPLER de la Arteria Uterina Buen flujjo diastólico Incisura protodiastólica Escaso flujo diastólico Valor predictivo del Doppler
  • 25. DOPPLER de la Arteria Uterina Análisis NOTCH Unilateral CUALITATIVO NOTCH Bilateral MEDIA DEL IP  Ángulo de insonación RATIO S/D < 30º IR  3 ó mas OVF similares CUANTITATIVO MEDIA DEL IR  Ampliación suficiente IP  Análisis cualitativo ÍNDICES NOTCH  Análisis cuantitativo Valor predictivo del Doppler
  • 26. Arteria Uterina Patológica  Valores por encima del percentilo 95 o 2DS en una arteria.  A/B > 2.6 - I.R. > 0.65.  Persistencia del notch después de la semana 24. Valor predictivo del Doppler
  • 27. Arteria Uterina Patológica Valor predictivo del Doppler
  • 28. Predicción de Preeclampsia Screening por historia materna, doppler de las arterias uterinas y bioquímica a las 22 semanas Historia materna LR N=30,784; PE<34w 0.5% Edad (años) <20 0.7 Screen +ve 5% 20-35 1.0 100 >35 1.5 90% 90 Indice masa <20 0.7 Tasa de detección (%) corporal 20-30 1.0 80 75% >30 1.5 70 Etnia Blanca 1.0 60 Negra 1.5 Historia 1.6 50 Nulipara 0.5 40 obstétrica no PE 4.0 33% 90 PE 30 Fumadora 0.6 80 70 20 Riesgo % 60 50 10 Suero materno 40 30 0 • Activina A 20 PE <33w • Inhibina A 10 History Spencer et al 2005 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 + Arteria uterina IP Yu et al 2004 Media IP arteria uterina + Bioquímica
  • 29. DOPPLER de la Arteria Uterina  En la PREECLAMPSIA y el RCIU se produce una inadecuada invasión trofoblástica, lo que lleva a una inadecuada dilatación vascular y a la persistencia de una alta resistencia y notch protodiastólico. Rango de VALORES LÍMITES  Para arteria uterina PLACENTARIA: IS/D 2,3  Para arteria uterina NO PLACENTARIA: IS/D 3,7  Promedio: IS/D 2,8 Valor predictivo del Doppler
  • 30. DOPPLER de la Arteria Uterina  El VALOR PREDICTIVO POSITIVO del Doppler de la arteria uterina para el desarrollo de preeclampsia pocas veces superó el 50% (o sea que la mitad de las pacientes con Doppler de la arteria uterina “anormal” tendrán un embarazo sin complicaciones).  El VALOR PREDICTIVO NEGATIVO fue entre 97 y 99%. Valor predictivo del Doppler
  • 31. DOPPLER de la Arteria Uterina CONCLUSIONES  El Doppler de la arteria uterina sirve para establecer riesgo de padecer PREECLAMPSIA, RCIU y/o DPPNI, o para predecir con un alto grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin complicaciones.  DE NINGUNA MANERA el Doppler de la arteria uterina evalúa la SALUD FETAL ni determina la toma de conductas obstétricas. Valor predictivo del Doppler
  • 32. DOPPLER de la Arteria Uterina CONCLUSIONES  ¿En qué momento hacer el SCREENING Entre las 20 y mediante Doppler de la arteria uterina? las 24 semanas  ¿En qué PACIENTES? En aquéllas con mayor riesgo de desarrollar PREECLAMPSIA  Primigestas  Sme antifosfolipídico  Embarazo múltiple  Preeclampsia previa  HTA esencial o 2daria  DPPNI previa  Nefropatía preexistente  DBT  LES Valor predictivo del Doppler
  • 33. Evaluación de la Circulación Fetal  Arteria UMBILICAL  Arteria CEREBRAL MEDIA  Territorios PERIFÉRICOS • Arteria aorta • Arterias renales • Arterias abdominales  Flujos VENOSOS • Vena umbilical • Ductus venoso • VCI • VSH Valor predictivo del Doppler
  • 34. Arteria Umbilical  El DOPPLER es la HERRAMIENTA PRIMARIA para el control de los fetos con RCIU.  Reduce la MORBILIDAD y MORTALIDAD PERINATAL.  Reduce la INDUCCIÓN AL PARTO y la ADMISIÓN ANTENATAL al hospital.  Evaluación OBJETIVA Evaluación SUBJETIVA  Indice A/B  Presencia de flujo diastólico  Indice de RESISTENCIA  Ausencia de flujo diastólico  Indice de PULSATILIDAD  Flujo diastólico reverso Valor predictivo del Doppler
  • 35. Arteria Umbilical Desde la Placenta ETAPA 1 • Evaluación indirecta – Resistencia en la arteria umbilical • Flujo vena umbilical – Vascularización Valor predictivo del Doppler
  • 36. Arteria Umbilical- ETAPA 1 30 % Placenta 60 % Placenta Valor predictivo del Doppler
  • 37. Arteria Umbilical ETAPA 1 La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria. Flujo Flujo diastólico diastólico reverso P ausente Valor predictivo del Doppler
  • 38. Arteria Umbilical ETAPA 1 Valor predictivo del Doppler
  • 39. Arteria Umbilical  Cuando se registra la OVF de la arteria umbilical se está evaluando indirectamente lo que está ocurriendo en la placenta.  Normalmente hay una disminución cada vez mayor de la resistencia de la arteria umbilical. Valor predictivo del Doppler
  • 40. Arteria Umbilical  Embarazo NORMAL  Velocidad de fin de diástole  Indice de resistencia  Es ANORMAL: IR > 0.72, después de las 26 semanas.  En los estadios finales de los casos severos puede encontrarse ausencia del flujo diastólico o flujo reverso. Valor predictivo del Doppler
  • 41. Arteria Umbilical  Por lo tanto, un INCREMENTO SIGNIFICATIVO de la resistencia en la circulación periférica fetal o en la arteria umbilical podrían PREDECIR SUFRIMIENTO FETAL INMINENTE serían de mayor utilidad en la elección del momento adecuado para finalizar el embarazo. Valor predictivo del Doppler
  • 42. Arteria Umbilical  Cuando la vascularización es ANORMAL la resistencia en la arteria umbilical aumenta.  Se encuentra un progresivo aumento de los índices de resistencia, seguido por la ausencia de flujo de fin de diástole hasta llegar al flujo diastólico reverso.  Las alteraciones en la OVF de la arteria umbilical sólo se hallarán en aquellos retardos de crecimiento cuyo origen sea una insuficiencia placentaria (RCIU hipóxicos). Valor predictivo del Doppler
  • 43. Arteria Umbilical  Flujo de la arteria umbilical patológica Valor predictivo del Doppler
  • 44. Arteria Umbilical  Flujo de la arteria umbilical patológica Valor predictivo del Doppler
  • 45. Arteria Umbilical PLACENTA con Resistencia en la Alteración de su  Arteria Umbilical Vascularización Transporte de O2 y Permitiendo  nutrientes al feto descubrir el proceso a través de su evaluación RESTRICCIÓN DE mediante CRECIMIENTO DOPPLER Valor predictivo del Doppler
  • 46. Arteria Umbilical CONCLUSIONES  El Doppler de la Arteria Umbilical permite seleccionar dentro de los RCIU a un grupo de riesgo, cuya restricción al crecimiento es de origen placentario y por lo tanto se asocia con HIPOXIA FETAL.  La ausencia de flujo de fin de diástole o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy ELEVADA MORTALIDAD PERINATAL y con una mayor incidencia de anomalías estructurales y cromosómicas. Valor predictivo del Doppler
  • 47. Arteria Umbilical CONCLUSIONES  El Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo no confiere beneficio materno ni fetal.  Las alteraciones en el Doppler de arteria umbilical preceden a los signos de hipoxemia en el NST en el 90% de los casos, con un intervalo medio de 12 días (0-49) entre la ausencia de flujo de fin de diástole y la aparición de desaceleraciones tardías. Valor predictivo del Doppler
  • 48. Arteria Cerebral Media  La ACM NORMAL muestra un patrón de alta resistencia, con una caída de sus IP e IR durante la segunda mitad del embarazo. Valor predictivo del Doppler
  • 49. Arteria Cerebral Media Arteria Cerebral Media 3 I. Pulsatilidad 2 1 15 18 23 28 33 38 Semanas Valor predictivo del Doppler
  • 50. Arteria Cerebral Media Valor predictivo del Doppler
  • 51. Arteria Cerebral Media  En casos de HIPOXIA FETAL se produce un mecanismo de adaptación circulatoria que prioriza la circulación cerebral y de otros parénquimas nobles (miocardio, suprarrenales) a expensas de la vasoconstricción en territorios periféricos (riñones, piel, tubo digestivo, músculos, pulmones), llamado EFECTO BRAIN SPARING. Valor predictivo del Doppler
  • 52. Arteria Cerebral Media CONCLUSIONES  Por otra parte, si bien ante la hipoxia leve a moderada hay una vasodilatación y disminución de la resistencia de la ACM, cuando el déficit de oxígeno es más severo, existe una tendencia del IP a aumentar.  Este hecho probablemente refleje el desarrollo de edema cerebral que aumenta la presión intracraneana, ya que se alcanza un momento en el que el feto pierde la posibilidad de mantener esa adaptación. (TRANSITORIEDAD DEL BRAIN- SPARING EFFECT) Valor predictivo del Doppler
  • 53. Arteria Cerebral Media CONCLUSIONES  Una vez instalado el EFECTO BRAIN- SPARING, su desaparición pareciera constituir un SIGNO DE ALARMA muy importante que justificaría una conducta activa. Valor predictivo del Doppler
  • 54. Evaluación de la Circulación Fetal Periférica  Arteria AORTA  Arterias RENALES  Arterias ABDOMINALES Valor predictivo del Doppler
  • 55. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica  Se registra en su porción torácica descendente justo por encima del diafragma en un corte sagital del feto.  Su OVF es de alta resistencia.  En el 2do y 3er trimestre siempre presenta flujo diastólico.  IP cercano a 2 (1,5-2,5). Valor predictivo del Doppler
  • 56. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica  Aorta NORMAL  Aorta ANORMAL Valor predictivo del Doppler
  • 57. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica  La evaluación de la resistencia en al arteria Aorta representa a la sumatoria de las resistencias de todos los territorios involucrados (placenta, miembros, riñones, tubo digestivo). Resistencia OVF de la arteria Aorta  Placentaria y/o Resistencia  IP con disminución, ausencia o reversión Periférica Fetal del Flujo Diastólico  El FLUJO DIASTÓLICO o REVERSO en la aorta se correlaciona con un RESULTADO PERINATAL ADVERSO. Valor predictivo del Doppler
  • 58. Arterias Renales Circulación Fetal Periférica  Se evalúan cerca de su salida de la aorta.  Presentan un FLUJO ANTERÓGRADO en todo el ciclo cardíaco.  En FETOS NORMALES hay una progresiva disminución de los índices de resistencia con el transcurso de la gestación.  En FETOS HIPÓXICOS se ha informado un aumento de la resistencia, aunque algunos sostienen que ésto se produce recién en etapas tardías. Valor predictivo del Doppler
  • 59. Arterias Renales Circulación Fetal Periférica  Los fetos con PEOR PRONÓSTICO PERINATAL serían aquellos con IP anormal en la arteria renal y Oligoamnios. Valor predictivo del Doppler
  • 60. Doppler Arterial Materno y fetal PATOLOGICO Cerebral media Insuficiencia placentaria Flujo Flujo diastólico diastólico reverso ausente
  • 61. Flujos Arteriales Flujo arterial Normal Hipoxia Sistólico NoD N UMBILICAL Diastólico N Nula o Rev Sistólico N N CEREBRAL Diastólico N Aumentado Relación c/u >1 <1 Valor predictivo del Doppler
  • 62. Flujos Venosos  Ductus Venoso  Vena Umbilical  VCI  VSH Valor predictivo del Doppler
  • 63. Doppler Venoso Fetal NORMAL Vena cava inferior Vena Umbilical Ductus venoso
  • 64. Ductus Venoso NORMAL  Flujo trifásico anterógrado.  Pico de máxima velocidad o S (sístole ventricular).  2do pico o D (diástole precoz).  Velocidad mínima o a (sístole Valor predictivo del Doppler auricular).
  • 65. Flujos Venosos S D S D S: Sístole D: Diástole Precoz a: Diástole Tardía a a Sp  Aceleración Sp St provocada por el DV St D Vena Cava Inf. Ductus Venoso D Valor predictivo del Doppler
  • 66. Ductus Venoso Valor predictivo del Doppler
  • 67. Ductus Venoso Hipóxico Valor predictivo del Doppler
  • 68. Vena Umbilical NORMAL  Flujo constante, no pulsátil  ANÁLISIS CUALITATIVO: Demostrar ausencia de pulsatilidad. Valor predictivo del Doppler
  • 69. Vena Umbilical Pulsatil Valor predictivo del Doppler
  • 70. VCI y VSH NORMAL  FLUJO TRIFÁSICO con la 3er fase reversa, manifestando la presencia de Flujo Retrógrado durante la contracción auricular.  El % de flujo reverso disminuye a medida que aumenta la edad gestacional. Valor predictivo del Doppler
  • 71. Doppler Venoso Fetal PATOLOGICO Ductus venoso hipóxico Insuficiencia placentaria
  • 72. Flujos Venosos HIPOXIA FETAL Hipoxia Severa Alteración en + ACIDOSIS Mecanismos Circulatorios Redistribución de flujo Cambios en Circulación Venosa Ductus venoso Flujo preferencial   Riesgo Fetal Valor predictivo del Doppler
  • 73. Flujos Venosos Flujo venoso Normal Hipoxia Sistólico N N Vena Cava Inferior Diastólico N Disminuido C.A. N Aumentado Sistólico N N Ductus Venoso Diastólico N Disminuido C.A. N Aumentado Valor predictivo del Doppler
  • 74. RCIU y PE Momento del parto 6 Desviación de la normalidad (SD’s) 4 AU PI Ductus venoso 2 0 -2 ACM PI Variabilidad RCTG -4 ILA -6 35 30 25 20 15 10 5 0 >33sem - UA <33sem -DV Días antes del parto <33 wks Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; Bilardo et al 2004 Valor predictivo del Doppler
  • 75. Doppler y Bienestar Fetal CONCLUSIONES  Los fetos que presentan disminución de la velocidad o flujo reverso en la onda de contracción auricular del ductus venoso, son aquellos con mayor aumento de la poscarga ventricular derecha, debido al mayor compromiso hipóxico miocárdico y por lo tanto, los más frecuentemente afectados. FETOS HIPÓXICOS Vena Umbilical  Velocidad del flujo Pulsatilidad Insuficiencia Signo Ominoso Cardíaca Congestiva Valor predictivo del Doppler
  • 76. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica  INADAPTACION CIRCULATORIA  PRECENTRALIZACION  CENTRALIZACION  DISREGULACION DEL SNC  INSUFICIENCIA CARDIACA  DESCENTRALIZACION Valor predictivo del Doppler
  • 77. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Inadaptación Invasión trofoblástica Circulatoria inadecuada Ausencia de vasodilatación Persistencia de la incisura uterina (notch) Reducción de la perfusión placentaria Alteración moderada de Decremento la perfusión Afectación de la de nutrientes umbilical microcirculación vellositaria Desaceleración Inicio de la hipoxemia del crecimiento umbilical fetal Valor predictivo del Doppler
  • 78. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Precentrali- Vasodilatación del ductus Incremento de la zacion venoso velocidad del flujo en el ductus venoso “Cerebral sparing” effect Inicio del RCIU asimétrico Valor predictivo del Doppler
  • 79. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Centralización Estimulación de los Incremento significativo quimiorreceptores del IP en art. umbilical y aorta “Brain sparing” effect Alteraciones de la poscarga Reducción de IP en las ventricular (decremento ACM y carótidas VI, incremento VD) Incremento del IP en otros vasos periféricos (art. renal) Reducción de la producción Reducción del vol. de LA urinaria diástole 0 en art. umbilical Valor predictivo del Doppler
  • 80. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Disregulación Fallo progresivo de la Índice cerebral/umbilical del SNC autorregulación del SNC mayor a 2 DE (cociente <1) Alteraciones conductuales Reducción de los movimientos fetales (somáticos y respiratorios). Disminución de la variabilidad de la FCF Deceleraciones tardías Pérdida progresiva del tono Valor predictivo del Doppler
  • 81. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Insuficiencia Inicio de la insuficiencia cardíaca Incremento del gradiente Increm del flujo reverso en VCI (durante la sístole atrial) Pulsación de la vena umbilical Flujo reverso en ductus venoso Visualiz de art. coronarias (heart sparing effect). Pérdida de la variabilidad de la FCF Valor predictivo del Doppler
  • 82. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Descentrali- Edema cerebral Incremento del IP de las zación arterias intracraneales Fenómenos de reperfusión Bradicardia/registro silente MUERTE FETAL Valor predictivo del Doppler
  • 83. Signos Ominosos DOPPLER  Flujo ausente o reverso de fin de diástole en arteria umbilical  Pulsatilidad de la vena umbilical  Flujo reverso en el ductus Valor predictivo del Doppler
  • 84. Conclusiones  La introducción del D O P P L E R en la práctica clínica obstétrica ayuda a verificar el riesgo fetal real, junto con OTRAS TÉCNICAS DE VIGILANCIA PRENATAL, fundamentalmente el PERFIL BIOFÍSICO (NST y valoración del LA principalmente) a fin de tener la más clara evaluación de la salud fetal y poder decidir con mayor corrección el momento en que se debe intervenir en estos embarazos de alto riesgo. Valor predictivo del Doppler
  • 86.
  • 87. Curso Anual de Ecografía, Doppler y 3D en Tocoginecológia Estudio de la CIRCULACIÓN FETAL Normal y Patológica mediante DOPPLER Dr. Miguel HUESPE Departamento Materno Infantil HOSPITAL SANTOJANNI Profesor Titular de Obstetricia 29 de junio 2009 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD - UCES
  • 88. Circulación Secuencial en el ADULTO Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 89. Circulación En paralelo FETAL o os i ter Ar ctus Du Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 90. Circulación FETAL  La circulación fetal es diferente a la circulación del adulto por la presencia de 3 shunts: • Ductus Venoso • Foramen Oval • Ductus Arterioso Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 91. DERIVACIONES FISIOLÓGICAS presentes en la circulación fetal Derivación Origen Destino Ductus Vena Vena cava venoso umbilical inferior Vena cava Foramen inferior Aurícula oval (corriente izquierda preferencial) Ductus Arteria Arteria aorta arterioso pulmonar descendente Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 92. Circulación Gasto cardíaco combinado FETAL y su distribución 38 SEMANAS • Gasto cardíaco combinado 1.900 mL/min • Ventrículo izquierdo 40% • Ventrículo derecho 60% • Formane oval 19% • Pulmones 25% • Ductus Arterioso 40% • Volumen total de sangre por 110 mL/kg peso fetal (12% del peso fetal) Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 93. Circulación Fetal en condiciones normales ETAPA 4 Desde el Corazón ETAPA 1 ETAPA 3 Desde la En el Corazón Placenta ETAPA 2 Circulación Hepática Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 94. ETAPA 1 Desde la Placenta 30 % Placenta 60 % Placenta Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 95. ETAPA 1 Desde la Placenta  Evaluación Arteria Umbilical indirecta Resistencia en la arteria umbilical  Flujo vena umbilical Vascularización placentaria Vena Umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 96. ETAPA 1 Arteria Umbilical La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la RESISTENCIA PLACENTARIA. P Flujo diastólico Flujo diastólico AUSENTE REVERSO Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 97. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Vena Umbilical Vena Porta Hígado Ductus Rama derecha vía rama izquierda Lóbulo izquierdo venoso Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 98. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 99. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Sangre derivada a través del ductus venoso (%) Percentil Edad Gestacional 10 50 90 18 - 19 14 28 56 20 - 24 10 25 44 25 - 28 10 22 44 29 - 32 9 19 46 33 - 36 10 20 31 37 - 41 7 23 38 HIPOXIA 70 % Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 100. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA  Ductus Venoso Flujo trifásico anterógrado S: Pico de máxima velocidad (sístole ventricular) D: 2do pico (diástole precoz) a: Velocidad mínima (sístole auricular) Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 101. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Sístole S ventricular VI D AI (S) VD a AD DV VHD VHI S D DV a VCI – VCS - VH VCI VU Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 102. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Diástole S precoz VI D AI (S) a VD AD DV VHD VHI S D DV a VCI – VCS - VH VCI VU Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 103. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Diástole S tardía o VI D AI contracción VD a auricular (a) AD DV VHD VHI S D DV a VCI – VCS - VH VCI VU Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 104. Circulación VENOSA P P H MAYOR contenido de O2 P MENOR contenido de O2 Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 105. ETAPA 3 En Corazón  Retorno venoso distal Subdiafragmático: Vena cava inferior Supradiafragmático: Vena cava superior  Circulación preferencial Ductus venoso Venas hepáticas: • Izquierda • Media  Venas pulmonares Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 106. ETAPA 3 En Corazón Vía DEXTRA ITSMO AÓRTICO, encuentro de ambas vías circulatorias Vía SINIESTRA Vía DEXTRA Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 107. ETAPA 3 En Corazón Distriución del flujo en el Foramen Oval AD AI VHI VCI DV VU Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 108. ETAPA 4 Desde Corazón Ventrículo Ventrículo izquierdo derecho Arteria pulmonar Ductus arterioso Arteria aorta Arteria aorta ascendente descendente Miocardio Órganos Cerebro subdiafragmáticos Placenta Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 109. Circulación fetal P P H V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 110. Circulación fetal Itsmo aórtico V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 111. Itsmo Se observa el itsmo aórtico DA aórtico que comprende la porción del arco aortico situado entre la arteria subclavia izquierda y el ingreso del ductus arterioso Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 112. En condiciones normales: Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 113. Itsmo aórtico fetal  Resistencia CEREBRAL Istmo aórtico  Resistencia PLACENTARIA En condiciones normales el sentido circulatorio a nivel del dutcus es netamente ANTEROGRADO VI DESCENDENTE Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 114. Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 115. En RCIU de causa hipóxico placentaria Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 116. Vasodilatacion cerebral RCIU - Hipoxia  Resistencia cerebral Vasoconstriccion  Resistencia placentaria VI Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 117. Itsmo aórtico fetal: RCIU  AUMENTO de la Resistencia Placentaria.  Hipoxemia y redistribución de flujos: Vasodilatación cerebral  Vasoconstricción de arterias renales, mesentéricas, y músculo - esqueléticas con mayor aumento de la resistencia subdiafragmática  Cambios en el flujo a nivel del istmo aórtico que se relacionan con el grado de hipoxia Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 118. Itsmo aórtico fetal: RCIU  Fetos con RCIU mantienen circulación cerebral  Acidemia: riesgo de hipoxia cerebral  Flujo reverso en el istmo: Sangre de AP y DA menor contenido de O2: derivada a cerebro  Experimentalmente: Hipoxia Cerebral cuando existe flujo reverso predominante en el istmo aórtico.  Estos fetos suelen presentar alteraciones en el Doppler venoso y menor desarrollo neurológico Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 119. Arteria AORTA (Torácica descendente)  Representa la sumatoria de los flujos Renales Otros órganos abdominales Arterias femorales Placenta  50 % del flujo dirigido a la arteria umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 120. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica  Se registra en su porción torácica descendente justo por encima del diafragma en un corte sagital del feto.  Su OVF es de alta resistencia.  En el 2do y 3er trimestre siempre presenta flujo diastólico.  IP cercano a 2 (1,5-2,5) Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 121. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica  Aorta NORMAL  Aorta ANORMAL Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 122. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 123. Circulación arterial P P cerebral V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 124. Arteria Cerebral Media  En casos de HIPOXIA FETAL se produce un mecanismo de adaptación circulatoria que prioriza la CIRCULACIÓN CEREBRAL y de otros parénquimas nobles (miocardio, suprarrenales) a expensas de la vasoconstricción en territorios periféricos (riñones, piel, tubo digestivo, músculos, pulmones), llamado EFECTO BRAIN SPARING. Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 125. HIPOXIA Fetal Redistribución Circulatoria Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 126. Redistribución de Flujos  Aumento de la resistencia en la arteria umbilical  Aumento de la resistencia en la arteria aorta  Disminución de la resistencia cerebral  Disminución del índice cerebro / umbilical  Disminución del índice cerebral / aorta Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 127. Circulación fetal P P H V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 128. Circulación fetal P P H V ↑ RESISTENCIA PLACENTARIA P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 129. Circulación fetal P P H ↑ RESISTENCIA OTROS ORGANOS V ↑ PLACENTARIA RESISTENCIA P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 130. Circulación fetal P P H ↑ RESISTENCIA OTROS ORGANOS V ↑ PLACENTARIA RESISTENCIA P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 131. Circulación fetal P P H Repercusión sistema venoso precordial V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 132. Circulación fetal P P H Repercusión sistema venoso precordial V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 133. Circulación fetal P P H Repercusión sistema venoso precordial V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 134. Circulación fetal P P H Repercusión sistema venoso precordial V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 137. PULSATILIDAD de la Vena Umbilical 63
  • 138. PULSATILIDAD de la Vena Umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 139. Doppler Venoso Fetal PATOLOGICO Ductus venoso HIPÓXICO Vena umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 140. Secuencia de eventos en la HIPOXIA FETAL
  • 141. ETAPAS FISIOPATOLÓGICAS en la Hipoxia Fetal Crónica  Inadaptación circulatoria  Precentralizacion  Centralizacion  Disregulacion del SNC  Insuficiencia cardiaca  Descentralizacion Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 142. Inadaptación Circulatoria Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Invasión trofoblástica inadecuada Ausencia de Persistencia de la vasodilatación uterina incisura (notch) Reducción de la perfusión placentaria Alteración moderada Decremento de la Afectación de la de nutrientes perfusión microcirculación vellositaria umbilical Desaceleración Inicio de la hipoxemia del crecimiento umbilical fetal Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 143. Precentralización Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Vasodilatación del Incremento de la ductus venoso velocidad del flujo en el ductus venoso “Cerebral sparing” effect Inicio del RCIU asimétrico Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 144. Centralización Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Estimulación de los Incremento quimiorreceptores significativo del IP en art. umbilical y aorta “Brain sparing” effect Alteraciones de la Reducción de IP en las poscarga ventricular ACM y carótidas (decremento VI, incremento VD) Incremento del IP en otros vasos periféricos (art. renal) Reducción de la producción urinaria Reducción del vol. de LA. Diástole 0 en art. umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 145. Disregulación del SNC Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Fallo progresivo de la Índice cerebral/umbilical autorregulación del SNC mayor a 2 DE (cociente <1) Alteraciones Reducción de los conductuales movimientos fetales (somáticos y respiratorios). Disminución de la variabilidad de la FCF Deceleraciones tardías Pérdida progresiva del tono Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 146. Insuficiencia Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Inicio de la Insuficiencia Cardíaca Incremento Incremento del flujo reverso en del gradiente VCI (durante la sístole atrial) Pulsación de la vena umbilical Flujo reverso en ductus venoso Visualización de art. coronarias (heart sparing effect) Pérdida de la variabilidad de la FCF Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 147. Descentralización Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Edema Incremento del IP de las cerebral arterias intracraneales Fenómenos Bradicardia/registro silente de reperfusión MUERTE FETAL Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 148. Disfunción vascular placentaria ↓ Flujo vena umbilical ↑ Resistencia umbilical ↓ Resistencia cerebral ↓ Peso ↓ VLA fetal HIPOXEMIA ↑ Resistencia aorta ↑ Resistencia otros organos Alteración flujos venosos Alteración FCF Hipoxemia ↓ Movimientos respiratorios crónica ↓ Tono y movimientos fetales ACIDEMIA FAR en arteria umbilical Perfil biofísico anormal Deceleraciones tardías Muerte fetal Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 149. L. am ni ót o rta ico .a Pe so c i aA Re fe en ta t s. l sis so s ce re Re no br ve al o s uj Monitoreo Fl Monitoreo fetal fetal l ili ca b . um s .A Re Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 150. Conclusiones Momento del parto RCIU y PE 6 Desviación de la normalidad (SD’s) 4 AU PI Ductus venoso 2 0 -2 ACM PI Variabilidad RCTG -4 ILA -6 35 30 25 20 15 10 5 0 Días antes del parto <33 wks Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; > 33sem <33sem Bilardo et al 2004 UA DV Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 151. Signos ominosos en el Doppler Fetal  Ausencia de flujo diastólico en la arteria umbilical  Flujo reverso en la arteria umbilical  Desaparición de la vasodilatación cerebral Flujo reverso en la ACM  Vena umbilical pulsátil  Ausencia o reversión de la onda “a” del ductus venoso.  Aumento marcado del flujo reverso en la VCI  Flujo reverso en el istmo aórtico Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 152. Conclusiones: Elementos a evaluar  Edad Gestacional  Patología Materna  Crecimiento Fetal  Líquido Amniótico  Monitoreo Fetal  Doppler  Neonatología Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
  • 153. Muchas gracias por su atención Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER

Notas del editor

  1. El cuadro es en la oveja
  2. El avance logrado en la ultrasonografía en general y en las técnicas Doppler en particular ha abierto una nueva era en el estudio de la circulación fetal donde los hallazgos fisiológicos en fetos humanos van reemplazando progresivamente a los que previamente habían sido efectuados en animales. Este avance tiene una importancia que va mas allá de lo que pueda pensarse a priori ya que si bien muchos de los mecanismos circulatorios a los que habitualmente nos referimos en el feto humano han sido descritos en animales y han mostrado operar también en fetos humanos, la forma en que se conducen en estos últimos suele presentar algunas modificaciones.
  3. El cuadro es en la oveja
  4. De esta manera el hígado se convierte en el órgano mas privilegiado de todos los de la economía fetal dado que recibe sangre muy bien oxigenada y rica en nutrientes directamente desde la placenta. Además la posición anatómica del hígado determina que este órgano tenga un rol importante en el control de la distribución de nutrientes a otros órganos fetales siendo además un órgano productor y metabolizador de proteínas, lípidos e hidratos de carbono. [i] , [ ii ] Adicionalmente el hígado produce factores de crecimiento insulino miméticos, proteínas de unión con los mismos y otros factores de crecimiento que pueden influenciar la proliferación celular en otros órganos [iii ] , [ iv ] [
  5. Es importante resaltar, finalmente, que la vena porta izquierda a la que también denominamos rama izquierda de la vena porta y que se sitúa entre el tronco portal principal y el ductus venoso (Fig 1) representa un sitio de interés clave en la circulación hepática. En esta porción del árbol circulatorio, la sangre normalmente se dirige hacia la rama derecha de la vena porta llevando sangre con elevado tenor de oxígeno hacia el lóbulo derecho del hígado. En condiciones anormales ese sentido de flujo puede interrumpirse o tornarse reverso determinando el ingreso de sangre proveniente del territorio esplácnico con menor saturación de oxígeno que se mezclará con la sangre del ductus venoso.
  6. Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  7. Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  8. Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  9. Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  10. Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  11. [
  12. [
  13. [
  14. El istmo se localiza entre el origen de la subclavia izquierda y el extremo aórtico del DA y establece comunicación entre dos circulaciones que perfunden en paralelo la porción superior e inferior del cuerpo fetal
  15. El istmo se localiza entre el origen de la subclavia izquierda y el extremo aórtico del DA y establece comunicación entre dos circulaciones que perfunden en paralelo la porción superior e inferior del cuerpo fetal
  16. Peripheral vascular impedance Since the fetal aortic isthmus is the sole link between the two arterial systems organized in parallel fashion, any change of flow or resistance affecting one of these arterial networks should influence flow patterns within the isthmus. The cephalic circulation In the upper body, cerebral arteriovenous (AV) fistulae represent typical examples of an abnormal decline in vascular impedance associated with a tremendous increase in flow. Doppler investigations of fetuses with cerebral AV fistula have demonstrated the presence of reverse diastolic flow in their aortic isthmus[ 9 ] (Figure 6 ). A unique circulatory dynamic is then established: the lower to upper body isthmic shunt joins LV output to perfuse the fistula while the markedly increased venous return comes back to the RV through the superior vena cava. This pattern explains the marked increase of flow through the pulmonary arch in prenatal life and the right ventricular hypertrophy classically observed in the postnatal electrocardiograms. It is worth mentioning that, as in critical left ventricular dysfunction, normal forward diastolic flow is still recorded in the aortic isthmus of fetuses with cerebral AV fistulae since their placental vascular impedance is normal. The same pattern of flow has been found in aorto-atrial fistulae (Sven-Erik Sonesson, pers. comm.). It can be speculated that the association of leaks created by both the fistula and the normal diastolic isthmic shunt towards the placenta should cause a marked fall in systemic diastolic pressure. This low diastolic perfusion pressure could have, among other consequences, deleterious effects on placental blood flow and function. The subdiaphragmatic circulation In the lower body, intrauterine growth restriction (IUGR) due to placental circulatory insufficiency is one of the most frequent conditions where alteration of peripheral vascular impedance causes major changes in the isthmic shunt. In this condition, placental resistance, which is normally the lowest in the whole fetal circulation, increases. This alone could be responsible for at least a decrease in forward diastolic flow or in more severe cases a reversal of this flow through the isthmus. Another major element in the hemodynamic picture of IUGR fetuses is the reduction in O2 delivery. Both experimental[ 10 ][ 11 ] and clinical[ 12-14 ] investigations have demonstrated that placental circulatory insufficiency causes fetal hypoxemia by reducing umbilical blood flow. The hypoxemia, by eliciting cerebral vasodilatation, potentiates the reversal effect of elevated placental resistance on the direction of the isthmic flow. The arterial hypoxemia is also responsible for vasoconstriction of the mesenteric, renal and musculoskeletal arteries, further increasing vascular impedance in the lower body. It is now well established that, depending on the degree of severity of the increase in placental vascular resistance, Doppler flow velocity waveforms of the umbilical artery will show decreased, absent or reverse diastolic velocities[ 15 ][ 16 ]. The same changes in diastolic velocities described in the umbilical artery also occur in the isthmus[ 17 ][ 18 ] (Figure 3 ). More interestingly, quantitative assessment of isthmic flow during a stepwise increase in resistance to placental flow in fetal lambs demonstrated a strong positive correlation between actual umbilical blood flow and the amount of blood shunted through the isthmus[ 19 ] (Figure 7 ). In IUGR, therefore, the amount of flow going through the fetal aortic isthmus can be considered to be a good indicator of placental flow. Because O2 delivery to the fetus is closely related to placental flow, one can extrapolate and consider that fetal O2 delivery is also closely related to aortic isthmus blood flow.
  17. Monitoring the flow pattern through the isthmus in IUGR fetuses could potentially play a major role in the prevention of postnatal sequelae of prenatal hypoxic brain injury. It is known that, despite the hypoxemia, the IUGR fetus can still maintain adequate cerebral oxygenation because of many adaptative mechanisms[ 20 ]. The defense system against cerebral hypoxia can, however, be overwhelmed. In clinical practice, IUGR fetuses suffering from placental circulatory insufficiency are being delivered on the basis of signs reflecting decompensation of their defense mechanisms[ 21 ]. The fetuses are then in metabolic acidemia and at significant risk of cerebral hypoxia[ 22 ][ 23 ]. Ideally, to prevent postnatal sequelae of cerebral hypoxia, the decision to deliver should be made just before decompensation. There are presently no signs that could help the attending physician to identify the fetus whose defense mechanisms against hypoxemia are about to fail. Experimentally, a stepwise increase in resistance to placental flow causes a fall in oxygen delivered to the brain only when predominant reverse diastolic flow is observed through the aortic isthmus[ 10 ]. IUGR fetuses with predominant reverse flow through their aortic isthmus also present signs of non-optimal postnatal neurodevelopmental outcome[ 24 ] as well as impairment of their venous Doppler[ 25 ], a late sign of fetal compromise. Finally, a good negative correlation has been found between the fetal IFI and postnatal neurodevelopmental outcome in the same group of IUGR fetuses (author&apos;s personal data). All these observations can be explained by the unique position of the isthmus. When reverse flows occurs in the aortic isthmus, blood coming from the MPA and DAo is being diverted from its normal destination, mainly the placenta. Because of the placental circulatory insufficiency, this preplacental blood has a lower O2 content than normal. The brain is then partly perfused by blood deprived of substrates, placental and maternal, essential for fetal development and, at the same time, by red cells very poorly saturated in oxygen. Since the IFI is an indicator of the amount and direction of the shunt through the fetal isthmus, it could be used as a clinical marker for the identification of IUGR fetuses who need to be delivered before evidence of cerebral hypoxia. The greater the reverse isthmic flow, the lower is the IFI and the higher should be the risk of prenatal cerebral damage. Our ongoing clinical investigation aims presently at establishing the IFI level corresponding to impending decompensation; at this level, delivery of an IUGR fetus would be rationally indicated before the appearance of signs of central nervous system impairment.
  18. 1 Fase sistolica: refleja la contractilidad cardiaca 2 Notch: cierre de la valvula aortica 3 Fase diastolica: refleja la resistencia periférica El notch se hace mas frecuente con el avance de la eg. Se deberia a un aumento en la contractilidad miocardica
  19. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Feb;23(2):111-8.