Artritis Reumatoide

ARTRITIS
REUMAT
OIDE
Ponente: Rafael Lira Cabral R1 MedFam
Asesor: Dr. José Francisco Martínez Cuevas

01
Generalidad
es
“La peor lucha es la que no se hace” Karl Marx

Tejido
Cartilaginoso
01.
Tejido avascular compuesto por
condrocitos y matriz extracelular
extensa (95%). Es sólida y firme
pero flexible.
Cartílago Hialino
Presenta matriz con fibras de
colágeno tipo II, GAG,
proteoglucanos y glucoproteínas
multiadhesivas
Moléculas de
Colágeno
02. 03.
Colágeno tipo II (fibrillas), Colágeno
tipo VI (adhesión), Colágeno IX
(interacción con PTG), Colageno X
(hexagonal) y Colágeno XI (tamaño)
Generalidad
es
Proteoglucanos
Hialuronato, Condroitin-Sulfato y
Queratán-sulfato. Estos dos ultimos
se unen a proteinas centrales para
formar agrecano (el mas importante)
04.
Glucoproteínas
Ancorina CII que funciona como
receptor de colágeno, tenancina y
fibronectina que contribuyen a fijar
condrocitos.
05.
Michael H. Ross., Histología Texto y Atlas. Correlación con biología molecular y Celular. 8° Edición. Capítulo 7, pp 210-231. Ed. Wolters Kluwer

La artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una
enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido
que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica.
Constituye la modalidad más frecuente entre las artritis
inflamatorias crónicas y suele ocasionar daño articular y
discapacidad física. Se trata de un trastorno de orden
general (sistémico) y por ello la RA puede acompañarse
de diversas manifestaciones extraarticulares, como fatiga,
nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis,
neuropatía periférica, vasculitis y anomalías
hematológicas.
Denis L., Anthony S., Stephen L., Harrison Manual de Medicina Interna, 19° Edición, sección 12, Capítulo 158, pp 845-847, Ed. McGrawHill

02
Epidemiolog
ía
“La paciencia es amarga, pero su fruto es dulce”
Jean-Jacques Rousseau

2-
3:1
Frecuencia
MUJERES
6-
8:1
Latinoamerica y Africa
Epidemiolo
gía
Estrogenos; estimula la producción de
factor de necrosis tumoral (TNF-a)
La artritis reumatoide a escala mundial afecta 0.5 a
1% de la población de adultos. Hay pruebas de
que en decenios recientes ha disminuido la
incidencia global de RA y la prevalencia continúa
igual, porque los sujetos con la enfermedad viven
más tiempo.
La incidencia y la prevalencia de RA varían con la
localización geográfica, en sentido global y en
algunos grupos étnicos dentro de un país

03
Fisiopatolog
ía
“Debo encontrar una verdad, que sea verdad para mí”
Søren Kierkegaard

Fisiopatolo
gía

04
Cuadro
Clínico
“El verdadero carácter siempre aparece en las grandes
circunstancias”
Napoleón Bonaparte

Manifestaciones
Clínicas
Las manifestaciones
iniciales típicamente son
consecuencia de la
inflamación de
articulaciones,
tendones
y bolsas sinoviales.
El paciente suele señalar
rigidez matinal
temprana en las
articulaciones, que dura
menos de 1 hora y que
desaparece con la
actividad física
De modo característico,
las primeras
articulaciones afectadas
son las pequeñas de
manos y pies
El signo definitorio frecuente es la tenosinovitis de músculos flexores, lo cual hace
que disminuya el arco de movimiento, aminore la potencia de prensión y los dedos
generen postura de contractura

Dedo de botonero
Manifestaciones
Clínicas
Flexión de la articulación interfalangicas
proximales con hiperextensión de
articulación interfalángica distal
Hiperextensión de las articulaciones
interfalangicas proximales
Dedo en cuello de cisne
Subluxación de la primera
articulación MCF con
hiperextensión de la primera AIF
Consecuencia de daño de los
tendones, capsula articular y otras
partes blandas de las articulaciones
pequeñas
Deformidad en línea Z

Manifestaciones
Clínicas
La afectación de las articulaciones metatarsofalángicas en los pies es
un signo temprano de la enfermedad, pero por lo regular surgen
mas tarde la inflamación crónica del tobillo y las regiones
mesotarsianas, lo cual puede originar el llamado “PIE
PLANOVALGO”
La anomalía atlantoaxoidea de la columna cervical es un elemento
importante, por su capacidad de generar mielopatía compresiva y
disfunción neurológica. Puede evolucionar con el tiempo y mostrar
inestabilidad progresiva de la articulación.

Los signos y síntomas de este tipo incluyen:
• Pérdida de peso
• Fiebre
• Fatiga
• Malestar general
• Depresión
• Caquexia (casos graves)
Por lo general estos reflejan un grado intenso de inflamación e incluso anteceden
a la aparición de síntomas articulares.
Ante la presencia de fiebre, se debe sospechar en todo momento vasculitis
sistémica o infección
Manifestaciones
Extraarticulares
Signos y sintomas
constitucionales

Manifestaciones
Extraarticulares
Nódulos
En 30 a 40% de los pacientes, aparecen nódulos subcutáneos y más a menudo en
quienes tienen actividad patológica muy intensa.
Tienen consistencia firme y no son dolorosos; están adheridos al periostio,
tendones o bolsas sinoviales y aparecen en zonas del esqueleto sometidas a
traumatismo o irritación repetitiva:
• Antebrazo
• Prominencias sacras y tendón de Aquiles
• Pulmones
• Pleuras
• Pericardio
• Peritoneo

Manifestaciones
Extraarticulares
Síndrome de Sjögren y
Linfoma
En promedio, 10% de los individuos
con artritis reumatoide tienen el
síndrome secundario de Sjögren
•Queratoconjuntivitis seca
•Xerostomía
Los datos de grandes estudios de
cohortes han indicado un
incremento de dos a cuatro veces en
el riesgo de linfoma en pacientes
con AR.
•Linfoma difuso de linfocitos B
grandes
El peligro aumenta si la persona
muestra notable actividad
patológica o el Síndrome de Felty

Manifestaciones
Extraarticulares
Manifestaciones
Pulmonares
La pleuritis es la
manifestación pulmonar
mas común de AR, puede
producir dolor pleurítico y
disnea, frote pleural y
derrame.
El derrame pleural tiende a
ser exudativo con
cantidades mayores de
monocitos y neutrófilos
Neumopatía intersticial se
presenta con tos seca y
falta progresiva de aire.
Se puede diagnosticar en
3.5% de pacientes antes de
presentar síntomas
articulares.
Es de mal pronóstico ya
que reacciona de manera
mas desfavorable a IMSP.
Los nódulos pulmonares
pueden ser solitarios o
múltiples.
Síndrome de Caplan:
nodulosis pulmonar
caracterizada por la
aparición de nódulos y
neumoconiosis después de
la exposición a silicio.
Bronquiectasias.

Manifestaciones
Extraarticulares
Manifestaciones Cardiacas
Puede detectarse la
afectación
pericárdica en 50%
de los pacientes con
artritis reumatoide.
•Ecocardiograma
•Necropsia
Cardiomiotomía,
otra manifestación
importante, puede
ser consecuencia de
la miocarditis
necrosante o la
granulomatosa.
El reflujo mitral
constituye la
valvulopatía mas
común en AR y
tiene una frecuencia
mayor que la
observada en
pacientes sanos

Manifestaciones
Extraarticulares
Vasculitis
En forma típica la vasculitis reumatoide aparece en personas con
enfermedad muy duradera, factor reumatoide positivo e
hipocomplementemia.
La incidencia global bajó significativamente en la ultima década
a <1%
Los signos incluyen:
•Petequias
•Purpura (trombocitopénica)
•Gangrena
•Livedo reticular
•Ulceras grandes (casos graves)
Dx diferencial
Ulceras por insuficiencia venosa

Patologías Concomitantes
Cardiovascul
ares
Osteoporosis
Hipoandrogenis
mo
Son la causa mas frecuente
de muerte en pacientes con
AR
Arteriopatía
Coronaria
Estenosis
Carotídea
Insuficiencia
Cardiaca
Prevalencia de 20-30%.
Contribuye el uso de
glucocorticoides por largo
tiempo y la inmovilidad
por discapacidad
Interviene en la patogenia,
consecuencia de la
inflamación crónica.
El uso de glucocorticoides
inhibe la secreción de LH y
hormona
foliculoestímulante.
Los niveles bajos de
testosterona puede
culminar en osteoporosis.

05
Laboratorio
y Gabinete
“Si un individuo es pasivo intelectualmente, no
conseguirá ser libre moralmente”
Jean Piaget

Los estudios bioquímicos basales deben incluir:
•Biometría hemática completa
•Velocidad de sedimentación globular
•Proteína C reactiva
•Transaminasas
•Fosfatasa Alcalina
•Creatinina Sérica
•Examen general de orina
Exámenes de Laboratorio
Tienen estrecha relación con la actividad
inflamatoria de la enfermedad
La presencia de factor reumatoide en el contexto citado de inflamación articular, tiene una fuerte
asociación destrucción articular rápida, evidenciada por erosiones articulares visible en
radiografías.
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto, Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS-195-08
Factor reumatoide negativo no excluye el diagnóstico

Exámenes de Laboratorio
Los anticuerpos anti-CCP (anti péptido cíclico citrulinado) tienen un cociente de
probabilidad para el diagnóstico de Artritis Reumatoide superior al de factor reumatoide.
Su aparición puede preceder en años a la enfermedad y se relaciona con el pronóstico de
la enfermedad.
Anti-CCP + Inflamación articular = Diagnóstico
Anti-CCP + Factor Reumatoide + Inflamación articular = Curso Grave

Estudios de Gabinete
Sharp / van Heijde y
SENS
Permite evaluar daño estructural
(erosiones y pinzamiento articular) pero
requiere de lectores entrenados, tiempo y
condiciones de lectura.

Análisis de Líquido
Sinovial
El recuento de leucocitos en dicho liquido puede variar mucho pero de manera general,
varía de 5,000 a 50,000 células/uL.
Es mas útil para confirmar la presencia de artritis inflamatoria a diferencia de la
osteoartritis, en tanto que al mismo tiempo descarta la infección o la artritis inducida por
cristales como la gota o pseudogota

Criterios de Clasificación
ACR
Criterios de evaluación:
1. Al menos 1 articulación con sinovitis clínica definida (hinchazón)
2. Sinovitis no explicada por otro trastorno
Los criterios de clasificación para la artritis reumatoide se basan en un algoritmo con puntuación.
Se agregan puntajes para las categorías A-D; se requiere una puntuación >6 (el valor máximo es
de 10) para definir artritis reumatoide en un paciente.
American College of Rheumatology, Guideline for the treatment of Rheumatoid Arthritis , American Care & Research , Vol. 73, No. 7, July 2021, pp 924-939, DOI 10.1002/acr.24596
AFECCIÓN ARTICULAR
Una articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)
>10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña
SEROLOGIA (se necesita el resultado de al menos 1 estudio para la clasificación)
FR negativo y anti-CCP negativo 0
FR positivo bajo o anti-CCP positivo bajo 2
FR positivo alto o anti-CCP positivo alto 3
REACTIVOS DE FASE AGUDA (se necesita el resultado de al menos 1 estudio para la clasificación)
PCR normal y velocidad de eritrosedimentación normal 0
PCR anormal o velocidad de eritrosedimentación arnomal 1
DURACIÓN DE LOS SINTOMAS (según refiere el paciente)
<6 semanas 0
>6 semanas 1

Tratamiento
No Farmacológico
American College of Rheumatology, Guideline for the treatment of Rheumatoid Arthritis , American Care & Research , Vol. 73, No. 7, July 2021, pp 924-939, DOI 10.1002/acr.24596
Asesoramiento en terapia
ocupacional en pacientes con
limitación funcional
Proporcionar información
concerniente a la enfermedad,
tratamiento y desenlace
Monitorización y control de los
efectos adversos de FARME,
terapia biológica y AINES
Control de dolor y protección
articular
Ejercicio aeróbico con
fortalecimiento muscular, de
flexibilidad y de mejora de
coordinación y destreza
Aplicación de TENS para
disminuir el dolor
La hidroterapia permite maximizar los efectos positivos sobre el control del dolor, función
física y autoeficacia

Tratamiento
Farmacológico
AINES
Esteroides
•Indicados para el control de dolor e inflamación
•Los inhibidores de la COX tienen mejor
seguridad gastrointestinal
•No deben emplearse como fármaco único
•No se recomienda emplear dos AINES
simultáneos
•Utilizar protectores de mucosa gástrica
•Evitar su uso en pacientes con cardiopatías o
que ingieran anticoagulantes
•Disminuir la dosis de uso en pacientes con
patología hepática
•Restringir el uso en pacientes con enfermedad
renal
•A dosis bajas retrasa la aparición de lesiones
radiológicas
•Reducen el dolor e inflamación
•Deben considerarse terapia adjunta a FARMES
•Dosis >10 mg diarios aumenta la pérdida de
masa ósea
•Utilizar de manera conjunta vitamina D
•El tratamiento local de primera elección es la
infiltración intra-articular (hexacetonida de
triamcinolona)
•Vigilancia de los efectos adversos: diabetes,
cataratas, infección, hipertensión arterial
sistémica, dislipidemia, ateroesclerosis y
osteonecrosis avascular

Tratamiento
Farmacológico
Fármacos Modificadores de
Enfermedad
Los FARME reducen los signos y síntomas de la artritis reumatoide,
mejoran la función física y los marcadores de laboratorio de actividad
de la enfermedad, así como también reducen la progresión
radiográfica.
Su uso oportuno ha mostrado ser el principal
predictor de respuesta adecuada al tratamiento en
artritis reumatoide.
Se debe iniciar tratamiento intensivo en paciente
con AR y factores de mal pronóstico, para controlar
signos y síntomas así como para limitar el daño
radiológico
Metrotexate Hidroxicloroquina Leflunomida Ciclosporina A Sulfasalazina

Tratamiento
Farmacológico
Metotrexato
El tratamiento inicial recomendado en todos los pacientes que no hayan sido tratados anteriormente
con ningún FARME es el (MTX), por su excelente perfil de eficacia y seguridad.
7.5 – 15 mg semanal. La tendencia actual
es emplear dosis mayores (15 mg/semana)
DOSIS
Incremento gradual hasta alcanzar los 20-
25 mg cada semana a los 3 o 4 meses
AJUSTE
La adición de ácido fólico (5-10 mg/semana) se asocia a
una reducción significativa de los efectos adversos del
MTX.

Tratamiento
Farmacológico
Hidroxicloroquina
Restringida la combinación con otros FARME
La combinación MTX + cloroquina es recomendada en pacientes con actividad moderada y alta de la
enfermedad, independientemente de la duración de la enfermedad y factores de mal pronóstico.
Leflunomida
Administrado en monoterapia es tan eficaz como Metotrexato, en cualquier fase de la
enfermedad
La dosis de leflunomida para el
tratamiento de la artritis reumatoide es de
20 mg al día
La combinación MTX + Leflunomida es
recomendada en pacientes con duración
de la enfermedad intermedia o larga (≥ 6
meses) y factores de mal pronóstico.

Tratamiento
Farmacológico
Sulfasalazina Ciclosporina
La dosis de inicio de Sulfasalazina (SSZ)
es de 500 mg al día, incrementando 500
mg cada semana hasta alcanzar 2 gramos
al día. En caso de persistir el paciente
activo se puede llegar a una dosis
máxima de 3000 mg al día.
Es recomendado su uso en cualquier
curso de la enfermedad, en todos los
grados de actividad sin factores de mal
pronóstico.
Ciclosporina administrado en
monoterapia es tan eficaz como el MTX.
La combinación de MTX y ciclosporina A,
es más eficaz que ciclosporina A en
monoterapia y moderadamente mejor
que MTX

BIBLIOGRAFÍAS
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto
Instituto Mexicano del Seguro Social
IMSS-195-08
American College of Rheumatology
Guideline for the treatment of Rheumatoid Arthritis
American Care & Research
Vol. 73, No. 7, July 2021, pp 924-939
DOI 10.1002/acr.24596
Denis L., Anthony S., Stephen L.
Harrison Manual de Medicina Interna
19° Edición, sección 12, Capítulo 158, pp 845-847
Ed. McGrawHill

IDENTIFYING INFORMATION
MERCURY
It’s the closest planet to
the Sun and the smallest
in the Solar System
VENUS
Venus has a beautiful
name and is the second
planet from the Sun
MARS
Despite being red, Mars is
actually a cold place. It’s
full of iron oxide dust

THE
PATIENT
01.
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PATIENT MEDICAL HISTORY
AGE: 55
GENDER: Female
ALLERGIES: None
LOCATION: Madrid, Spain
2005
Mercury is the
smallest planet
2010
Venus has a
nice name
2015
Jupiter is the
biggest planet
2020
Mars is a very
cold place

—SOMEONE FAMOUS
“This is a quote, words full of wisdom
that someone important said and can
make the reader get inspired.”

A PICTURE IS
WORTH A
THOUSAND
WORDS

FINDINGS
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EVOLUTION PREVALENCE
25%
Mercury is the closest
planet to the Sun
75%
Jupiter is the biggest
planet of them all
200,000,000

DISCUSSION
DR. JENNA DOE
DR. JOHN JAMES
“Saturn is the ringed planet. It’s a gas giant,
composed mostly of hydrogen and helium”
“Mercury is the closest planet to the Sun and
the smallest one in the Solar System”

DISCUSSION
SUMMARY
Images reveal large amounts of data,
so remember: use an image instead
of a long text. Your audience will
appreciate it

MERCURY SATURN NEPTUNE
JUPITER
VENUS
MARS
COMPARISON

Mars is actually a very
cold place, not hot
Neptune is very far
from the Sun
MARS
NEPTUNE
DIAGNOSIS
MERCURY
planet to the Sun
VENUS
Venus is the second
planet from the Sun
JUPITER
planet of them all
SATURN
It’s composed of
hydrogen and helium

TREATMENT
Despite being red,
Mars is a cold place
VENUS
Venus is the second
planet from the Sun
JUPITER
planet
MARS
MERCURY
Mercury is the
smallest planet

PATIENT MONITORING
WEEK 1
planet to the Sun
Mercury 40%
Venus 60%
WEEK 2
Venus is the second
planet from the Sun
Ceres 20%
Jupiter 80%
WEEK 3
planet of them all
Mars 70%
Saturn 30%
WEEK 4
Despite being red,
Mars is a cold place
Neptune 90%
Pluto 10%

● Here you can describe the reason
to stop the treatment
to start the treatment
DOS & DON’TS
CONTRAINDICATIONS INDICATIONS

Despite being red,
Mars is very cold
Neptune is very far
from the Sun
MARS
NEPTUNE
POST-PREVENTION
MERCURY
planet to the Sun
VENUS
Venus is the second
planet from the Sun
JUPITER
planet of them all
SATURN
It’s composed of
hydrogen and helium

150,000
Big numbers catch your audience’s attention

25%
planet to the Sun
75%
Venus is the second
planet from the Sun
50%
planet of them all

CASE TIMELINE
MERCURY
Mercury is the
smallest planet
VENUS
Venus has high
temperatures
MARS
Mars is a very
cold place
JUPITER
Jupiter is the
biggest planet
DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4

CASES IN THE WORLD
MARS
Mars is actually a very
cold place, not hot
80%
JUPITER
planet from the Sun
20%

CONCLUSION
Mercury’s name has nothing to do
with the liquid metal since it was
named after the Roman
messenger god, Mercury

REFERENCES
● AUTHOR (YEAR). Title of the publication. Publisher

MOCKUP
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JENNA DOE
Here you can talk a bit
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TIMMY JIMMY
Here you can talk a bit
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