Hematuria y proteinuria, negrologia

1. Hematuria / Proteinuria
UNIVERSIDAD AUTONÓMA DE DURANGO
Clínica de Nefrología

2. Generalidades
• La orina del adulto sano puede contener una pequeña cantidad
de eritrocitos
• Cuando superan los límites aceptados como normales se habla
de hematuria
▪2 hematíes/campo en el sedimento
▪800 hematíes/ml de orina centrifugada
▪13,000 hematíes/ml de orina no centrifugada
• Si la cantidad de sangre en la orina es suficiente para alterar el
color se denomina hematuria macroscópica o no hematuria
microscópica

3. Hemoglobina
Falsos positivos
• Orina muy alcalina (pH >9)
• Hemólisis intravasculares
• Rabdomiolisis
• Infección urinaria por
gérmenes con actividad
peroxidasa
Falsos negativos
• Ácido ascórbico

4. Antecedentes y factores de riesgo
• Antecedentes familiares de enfermedad renal
• Antecedentes personales de hematuria, cólico renal, expulsión de arenilla, cálculo o
trozos de tejido
• Ejercicio físico intenso
• Traumatismo reciente
• Historia de sangrado en otras localizaciones
• Factores de riesgo para malignidad:
▪ Edad superior a 40 años
▪ Tabaquismo
▪ Antecedentes de hematuria macroscópica
▪ Cistitis crónica
▪ Radiación pélvica
▪ Exposición ocupacional a productos químicos
▪ Tratamiento con ciclofosfamida

5. Síndrome prostático
• La hipertrofia benigna de próstatas se asocia a una fragilidad
vascular
• Su presencia no excluye el estudio de otras posibles causas

6. Dolor en flanco
• La instalación brusca del dolor orienta hacia pielonefritis aguda,
infarto renal, o cólico renal
• Dolor de comienzo insidioso y curso crómico es mas sugerente
de poliquistosis renal de carcinoma de células renales

7. Infección reciente
• Las infecciones faríngeas o cutáneas son procesos obligados
de la glomerulonefrisitis postestreptocócica
• Las infecciones de vías respiratorias superiores actúan como
desencadenantes de:
▪Nefropatía por IgA
▪Síndrome de Schönlein-Henoch
▪Nefritis hereditarias (en ocasiones)

8. Alteraciones macroscópicas urinarias
• La presencia de coágulos indica sangrado de las vías urinarias
• En el sangrado de origen nefronal, la orina suele ser de color
marrón o de bebida de cola, la hematuria de vías urinarias suele
ser de dolor rojo o rosa
• Clásicamente:
▪Hematuria total (presente durante toda la micción) indica que la fuente
del sangrado se halla situado por encima del cuello vesical
▪Hematuria inicial, seguida de un aclaramiento de la orina, sugiere
lesión uretral
▪Hematuria que aparece exclusivamente al final de la micción suele
tener su origen en la uretra prostática o en el cuello vesical

9. Fármacos
• Necrosis papilar: fenacetinas, paracetamol y lo AINES
• Lesiones ocultas potencialmente sangrantes: heparina y
anticoagulantes orales
• Nefritis intersticial aguda: penicilinas (paradigma:meticilina),
cefalosporinas, furosemida, tiazidas, fenitoina y AINE
• Cistitis hemorrágica: ciclofosfamida, OpDDD

10. ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos;
ASLO: anticuerpo antiestreptolisina O; Ca: calcio; Cr: creatinina; Ccr: aclaramiento
de creatinina; FGe: filtrado glomerular estimado; IV: intravenoso; Uro-RMN:
urorresonancia magnética; Uro-TAC: urotomografía computarizada; VHB: virus de la
hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.

11. HEMATURI
A
Anamnesi
s
dirigida
Antecedentes y
factores de
riesgo
Síndrome
Miccional
agudo
Síndrom
e
prostátic
o
Dolor en
el flanco
Infecció
n
reciente
Alteraciones
macroscópic
as urinarias
Fármaco
s
Examen
físico
Exámenes complementarios básicos
▪ Hemograma, bioquímica, coagulación
▪ Urocultivo
▪ Proteinuria
▪ Sedimento. Microscopia de contraste de
fase
Piuria
estéril
Bacteriuria +
piuria
▪ Cilindros eritrocitarios o
pigmentarios, polimorfismo
eritrocitario, acantacitos
▪ Proteinuria significativa, cilindruria,
sedimento tolescopado
Hematuria aislada
Enfermedad de
la nefrona
Tratamiento de la
IVU

12. HEMATURIA
AISLADA
Estudios de
imagen
Patológico
s
Hipertrofia protática
Cálculos
Malformaciones:
▪ Poliquistosis renal
▪ Riñón “en esponja”
▪ Enfermedad medular quística
▪ Anomalías pelviuretrales
Sugerente de pielonefritis aguda
Sugerente de tuberculosis renal
Necrosis papilar
Tumor vesical
Tumor de las vías superiores
Lesión quística
Seudotumor
Masa solida
Normales (o lesión no
potencialmente
sangrante)
Hematuria
macroscópic
a
Hematuria
microscópic
a
¿Factores de riesgo para
malignidad?
¿Citología urinaria con células
malignas, atípicas o sospechosas?
Si N
o
Valoración
individualizada
Fin del
estudio
Seguimiento
Cistoscopi
a
Diagnóstic
o
No
diagnóstico

13. Proteinuria
• Es la presencia en la orina de proteínas totales en cantidad
anormal.
• Se detecta fácilmente con el uso de tiras reactivas, que dan un
resultado positivo, una o mas cruces (+) si la orina contiene mas
de 30 mg/dL de proteínas
• Con la tira reactiva, una muestra de orina muy concentrada o
con un pH alcalino puede dar un falso resultado positivo, y una
muestra muy diluida (poliuria), un falso resultado negativo.
• Las tiras reactivas pueden no detectar cadenas ligeras de las
inmunoglobulinas (proteinuria de Bence-Jones).

15. • Albúmina: < 20 mg/día
▪ Las tiras reactivas se utilizan con
una primera muestra de orina por
la mañana.
▪ La detección de microalbuminuria
requiere una tira reactiva
específica para la albúmina.
▪ La detección cuantitativa de
proteínas o de albúmina en orina
de 24 h se efectúa con diferentes
métodos de laboratorio

16. Tipos y causas de proteinuria
• Proteinuria transitoria
• Esfuerzo físico intenso
• Fiebre
• Exposición al frío
• Insuficiencia cardíaca
• Proteinuria ortostática
• Proteinuria monoclonal (Bence-Jones)

17. Basada en la
cuantificación
de proteínas
▪ Presencia de proteínas
en tira reactiva
▪ Proteinuria
(turbidimetrica)
▪ Transitoria
▪ Fiebre
▪ Convulsiones
▪ Infecciones del
tracto urinario
▪ Tras el ejercicio
intenso
▪ Proteinuria ortostatica
▪ Proteinuria en rangos
nefróticas
▪ Microalbuminuria
▪ 30 – 300 mg/24 h
▪ 30 – 300 mg/g de
creatinina
Basado en el
origen de la
proteinuria
▪ Proteinuria glomerular
▪ Refleja enfermedad glomerular
▪ Selectiva
▪ No selectiva
▪ Proteinuria tubular
▪ Alteración en la reabsorción/
secreción en TP
▪ Proteinuria por sobrecarga
▪ Hiperproducción
▪ Liberación de proteínas en
tejidos dañados
▪ Otras proteinurias
▪ Lesiones a cualquier nivel de la
vía excretora
DEFINICION
ES

18. PROTEINURI
A
¹Cuantificación de proteinuria en orina
de 24 h y valorar sedimento urinario
²Historia clínica
³Exploración
física
Leve
(< 1 g/1.73m²/24
h)
Moderada
(1 – 3.5 g/1.73m²/24
h)
Grave
(>3.5 g/1.73m²/24
h)
1. Para confirmar la
existencia, se repetirá su
determinación en dos
muestras más
2. Enfermedades crónica que
pueden producir daño renal
- Síntomas sugestivos de
enfermedad sistémica
- Historia familiar de enfermedad
renal
- Consumo de fármacos o tóxicos

19. ¹Proteinuria leve
(< 1g/1.73m²/24
h)
▪ ¹ No deberá atribuirse a una lesión
glomerular
▪ Habitualmente se debe a una patología
hemodinámica, tubulointersticial o de la
vías urinarias
▪ La microalbuminuria tiene valor
pronóstico en la diabetes e hipertensión
²Sin otras
alteraciones clínicas
o analíticas
Con otras
alteraciones clínicas
o analíticas
Intermitente Persistent
e
Ecografía
Pielografía intravenosa
Datos de afectación
tubular
No ortostática ³Ortostática No ortostática
Proteinuria
del
ejercicio
Proteinuria
idiopática
▪ ² Valorar curso evolutivo en ausencia de
clínica sistémica y con función renal y
sedimento urinario normal
▪ Determinar:
▪ Intermitente
▪ Transitoria
▪ Persistente
▪ Realizar un test del ortostatismo
³ Carácter intermitente:
▪ Dato pronóstico favorable
Carácter persistente:
▪ Se detecta una lesión glomerular hasta en el
10%
▪ Esta indicado la realización de biopsia

20. Proteinuria Moderada
(1 – 3.5 g/1.73m²/24
h)
Datos sugerentes
de lesión
glomerular
Datos sugerentes de
lesión
tubulointersticial
Sin datos sugerentes de
lesión tubular o
glomerular
▪ Nefropatía glomerular primaria
▪ Nefropatía glomerular
secundaria
Datos
orientadores en la
historia clínica
Sin datos
orientadores en la
historia clínica
Valorar:
▪ Diabetes
mellitus
▪ Mieloma
▪ Amiloidosis

21. Proteinuria grave
(> 3.5 g/1.73m²/24
h)
Datos sugerentes de patología
subyacente
No datos sugerentes de patología
subyacente
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Lupus eritematoso
sistémico
Mieloma Bence -
Jones
Valorar:
▪ Selectividad de la
proteinuria
▪ Hematuria
▪ Hipertensión arterial
▪ Función renal
▪ Complemento sérico
▪ Trombosis de la vena renal
Proteinuria selectiva
Ausencia de hematuria
No hipertensión arterial
Función glomerular normal
Complemento sérico
normal
Proteinuria semiselectiva
Microhematuria
Hipertensión arterial
Función glomerular alterada de
formal leve
Complemento sérico normal
Trombosis de la vena renal
Proteinuria no selectiva
Microhematuria
Hipertensión arterial
Función glomerular
alterada
Complemento sérico
normal
Proteinuria no selectiva
Microhematuria
Hipertensión arterial
Función glomerular alterada
Complemento sérico
disminuido
Sospecha de nefropatía
por cambios mínimos Sospecha de glomerulonefritis
membranosa
Sospecha de
glomeruloesclerosis focal y
segmentaria
Sospecha de
glomerumerulonefritis
membranoproliferativa

22. Glomerulonefritis
membranosa
Glomeruloesclerosi
s focal y
segmentaria
Primaria (idiopática)
Secundaria:
▪ Drogas y fármacos
▪ Heroína
▪ AINES
▪ Virus
▪ VHB
▪ VIH
▪ Parvovirus
▪ Otras causas
▪ Rechazo crónico del
trasplante renal
▪ Nefritis por radiación
▪ Reflujo vesicoureteral
▪ Nefroangioesclerosis
hipertensiva
▪ Agenesia renal
unilateral
Primaria (idiopática)
Secundaria
▪ Tumores
▪ Pulmón
▪ Colón
▪ Estomago
▪ Mama
▪ Linfomas
▪ Enfermedades sistémicas
▪ Conectivopatías
▪ Sarcoidosis
▪ Tiroiditis de Hashimoto
▪ Cirrosis biliar primaria
▪ Diabetes mellitus
▪ Infecciones
▪ Fármacos
▪ Penicilina
▪ Sales de ora
▪ AINE, Captopril
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
GNMP medidas por
inmunocoplejos
▪ Infecciones
▪ Enfermedades
autoinmunes
▪ Disproteinemias
▪ Causas raras
GNMP medidas por
complemento
GNMP sin depósito de
inmunoglobulinas o complemento

24. • Proteinuria permanente
• Leve (<1 g/24 h)*
• Nefroangiosclerosis benigna
• Nefropatía diabética incipiente
• Poliquistosis renal
• Enfermedad quística medular
• Nefritis intersticiales
• Nefropatía obstructiva
• Glomerulonefritis mesangial (incipiente)
• Moderada (1-3,5 g/24 h)
• Cualquier nefropatía glomerular primaria o secundaria
• Cualquier enfermedad renal avanzada
• Intensa (>3,5 g/24 h)
• Síndrome nefrótico primario (cambios mínimos, nefropatía
membranosa, glomerulosclerosis focal, glomerulonefritis
mesangiocapilar)
• Síndrome nefrótico secundario (amiloidosis, diabetes, LES, púrpura
de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta, hipertensión maligna,
• toxemia gravídica