1. Laura Daniella Medina Ruíz
Insuficiencia Renal Aguda

2. Introducción
• Muy frecuente.
• 1-5% admisiones hospitalarias.
• 50% px en UCI.
• 50% mortalidad IH en tx sustitutivo.
• >75% mortalidad IH en px con sepsis.

3. Definición
• Caracterizado por una caída súbita de
TFG.
• Características clínicas:
– abrupta y sostenida de azoados.
– Hiperkalemia.
– Sobrecarga de volumen.
– Acidosis metabólica.

4. Definición
• Incremento de 0.5 mg/dl de Cr.
• Decremento de 50% de TFG basal.
• Oliguria <400 ml/día.
• Necesidad de tx sustitutiva de manera
aguda.

5. Clasificación RIFLE
• Se creó con el fin de homogeneizar
criterios en cuanto a los grados de
disfunción renal.

6. Estándar internacional actual
• Criterios Dx de LRA:
– Reducción en el transcurso de 48h, de la función
renal, definida como incremento absoluto de la cifra
de Cr sérica >0.3 mg/dl, incremento >50% (1.5 veces
el valor basal) o reducción del vol. urinario (<0.5
ml/Kg por >6h).
– Notas:
1. Los criterios deben aplicarse con base en el
contexto y después de una adecuada reanimación
con líquidos.
2. No es necesario esperar 48h para establecer el Dx
o iniciar Tx.
3. El Dx que se basa solo en el vol. urinario debe
establecerse luego de descartar obstrucción
urinaria o alguna otra causa reversible de
disminución de vol. urinarios.

7. Clasificación de LRA (gravedad)
Cr sérica Vol. urinario
Estadío 1: >0.3 mg/dl o >150-200% <0.5 ml/Kg/h por >6h
(1.5-2 veces) del valor basal
Estadío 2: >200-300% (2-3 veces) <0.5 ml/Kg/h por >12h
del valor basal
Estadío 3: >300% (3 veces) del <0.3 ml/Kg/h por >24h o anuria
valor basal o >4 mg/dl con durante 12h
incremento agudo de, por lo menos,
0.5 mg/dl o en tx de sustitución
renal

8. Fisiopatología
• IRA se ha clasificado en 3 tipos, de
acuerdo con el mecanismo de daño…
– Prerrenal: 40-70% de los casos.
– Renal: 10-50% de los casos.
– Posrenal: 10% de los casos.

9. IRA prerrenal
• Es consecuencia de cualquier alteración
que cause hipoperfusión renal…
– Disminución absoluta del vol sanguíneo
efectivo (hemorragia/hipovolemia).
– Disminución relativa del vol sanguíneo (vol
arterial inefectivo) (ICC y cirrosis hepática
descompensada).
– Oclusión arterial o estenosis de la arteria
renal.
– Forma hemodinámica (AINE’s, IECA’s, ARA II
en estenosis de la arteria renal o ICC).

10. IRA renal
• Puede deberse a padecimientos que
afectan al glomérulo, los túbulos, el
intersticio o la vasculatura.
• Causa más frecuente: Necrosis Tubular
Aguda (NTA) por perpetuación de la
hipoperfusión prerrenal.
• Causa más frecuente en UCI: Sepsis +
insuficiencia orgánica múltiple.

11. Insuficiencia Renal Aguda
Causas prerrenales Causas renales Causas posrenales
Enfermedad Nefritis Enfermedad Daño tisular
glomerular intersticial vascular (NTA)
* Glomerulonefritis * Secundaria * Vasculitis Isquémica
* Enf a fármacos * Obstrucción
autoinmunitarias * Infecciosa * Trombolisis
* Coagulación * Por * Embolismo Nefrotóxica
intravascular infiltración
diseminada idiopática
* Eclampsia
* HT maligna * Antibóticos
* Pigmentos * Radiocontraste Exógena
intratubulares * Cisplatino
* Cristales
intratubulares
* Proteínas Endógena
intrtubulares

12. IRA posrenal
• Infrecuente.
• Un Dx e intervención oportunos producen
mejoría o incluso recuperación completa
de la función renal.
• Px con mayor riesgo: Hombres con HPB,
px con neoplasias intraabdominales
(pélvicas).
• Diuresis: Consecuencia que se resuelve al
resolver la obstrucción. Requiere
reposición hídrica para evitar el
agotamiento de vol.

13. Causas de IRA posrenal
• Obstrucción ureteral:
– Litiasis
– Coágulos
– Cáncer
– Compresión externa (fibrosis retroperitoneal,
neoplasias
• Obstrucción del cuello
– Vejiga neurógena:
– HPB
– Litiasis
– Cáncer
– Coágulos
• Obstrucción uretral:
– Estenosis
– Fimosis

14. Diagnóstico
• Interrogatorio detallado.
• Revisar expediente y medicamentos.
• Buena EF.
• Interpretación adecuada de lo investigado.
• Exámenes de laboratorio e imagen
(sugieren la posible causa).

15. Diagnóstico
• Los valores séricos y urinarios de BUN y
Cr son útiles para diferenciar entre IRA
prerrenal y renal.
• Px con IRA prerrenal en tx con diuréticos
pueden presentar FENa >1 (N: <0.7).

16. Índices urinarios en IRA
Prueba de laboratorio IRA Prerrenal IRA Renal
FENa % <1 >1
Relación BUN:Cr <20:1 10-20:1
Densidad específica >1.020 1.010/1.020
urinaria
Osmolaridad urinaria, >500 300-500
mOsm/Kg
Concentración urinaria <10 (10) >20 (20)
de Na mEq/L (mMol/L)

17. Diagnóstico
• Sospecha de IRA renal:
– Análisis de sedimento urinario  orienta
hacia la causa.
• NTA: Cilindros de eritrocitos, células epiteliales y
cilindros granulosos.
• Glomerulonefritis/vasculitis: Cilindros eritrocitarios
y eritrocitos dismórficos.
• Nefritis intersticial: Cilindros leucocitarios.

18. Diagnóstico
• Laboratorio:
– Glucosa
– Electrolitos séricos No son específicos
– BH pero, en conjunto
– Gasometría arterial con la HxCx dan
– EGO una mejor
orientación
– Electrolitos urinarios
– Cr urinaria

19. Diagnóstico
• Métodos de imagen:
– Ecografía: Es el de elección porque no
requiere medio de contraste,
• Identifica de inmediato causas posrrenales, ya que
la ausencia de hidronefrosis permite descartar
obstrucción (ureteral/uretral).
• Ayuda a diferenciar entre IRA e IRC con base en
el tamaño de los riñores, ecogenicidad y relación
corteza:médula.
– Otros: Doppler, venografía renal, TAC.

20. Tx: Principios generales
1. Identificar y corregir factores pre-posrenales.
2. Optimizar GC y flujo renal.
3. Suspender agentes nefrotóxicos, ajustar dosis y
vigilar concentraciones.
4. Identificar y tratar complicaciones agudas (hiperCa,
acidosis, edema pulmonar).
5. Vigilar extrictamente el balance de líquidos y peso
diario.
6. Optimizar apoyo nutricional.
7. Identificar y tratar infecciones.
8. Identificar y tratar tendencia a hemorragia: profilaxis
con inhibidores de la bomba de protones y
transfusión; evitar AAS.
9. Iniciar diálisis antes de la aparición de
complicaciones urémicas.

21. Tx médico-conservador de IRA
• Peso y balance hídrico diario.
• Mantener la diuresis >600 ml/día.
• Mantener TA adecuada.
• Restricción hídrica: Líquidos totales =
pérdidas insensibles + diuresis.
• Dieta con bajo contenido de proteínas y K.
• Aporte calórico adecuado.
• Quelantes de P: Si hay hiperP.

22. Tx: IRA prerrenal
• Hipovolemia: Reposición de vol
(cristaloides (sln NaCl 0.9%)).
• Hemorragia: Transfusión.
• IC: Inotrópicos.
• Cirrosis/Sx nefrótico: Albúmina.
• Alteración por fármacos: Suspender y
mejorar perfusión renal con sln I.V.

23. Tx: IRA renal
• Puede ser no dialítico o de sustitución
renal.
• NTA: Mantenimiento hemodinámico y
perfusión renal, TAM 65-75 mmHg.

24. Tx: IRA posrenal
• Es importante resolver la obstrucción.
• Sonda urinaria.
• Abordaje anterógrado: Nefrostomía
percutánea.
• Abordajes retrógrados: Citoscopía y
cateterización ureteral retrógrada (JJ).
• En muchos casos puede ser necesaria la
terapia de sustitución renal antes de
resolver la obstrucción.

25. Diálisis
• Tx de soporte basado en 2 principios
físicos:
– Difusión de solutos
– Transporte convectivo (filtración)

26. Modalidades de diálisis en IRA
• Hemodiálisis.
• Hemofiltración:
– Arterio-venosa continua.
– Venovenosa continua/intermitente.
• Hemofiltración.
• Ultrafiltración:
– Aislada.
– Lenta-continua.
• DP:
– Intermitente.
– Continua

27. Diálisis
• La hemodiálisis puede agravar la
hipoperfusión renal como consecuencia
de una hT transitoria y de la activación de
leucocitos por una exposición a ciertas
membranas de los dializadores.
• La DP se reserva para el Tx de la uremia
sintomática, sobrehidratación con edema
pulmonar, hiperK, acidosis metabólica
refractaria al Tx médico y otras
complicaciones de la uremia.

28. Indicaciones de DP en IRA
• Urea >200 mg/dl o Cr sérica >10 mg/dl.
• Uremia sintomática.
• HiperK >6 mEq/L.
• HipoNa <120 mEq/L.
• Edema o congestión pulmonar.
• Encefalopatía urémica: convulsiones/coma.
• Pericarditis urémica.
• Hemorragia digestiva por uremia.
• Acidosis metabólica refractaria al Tx médico.
• Nutrición/hipercatabolismo.

29. Diálisis
• LA DP se realiza a través de un catéter
intraperitoneal temporal (Tenckhoff).
• En la hemodiálisis se emplea un catéter
insertado en la vena subclavia o yugular
interna (acceso vascular).
• Puede usarse ultrafiltración pura sin
diálisis en Px con sobrehidratación
intratable sin uremia sintomática.

30. Pronóstico y mortalidad
• Mortalidad: Varía entre 20-80%
dependiendo de la causa, la forma clínica
y la severidad.
• De los que sobreviven, la mitad recuperan
la función renal; la otra mitad progresa a
IRC.

31. Bibliografía
Manual de terapéutica médica y
procedimientos de urgencias.
Sección VII “Nefrología”
Tema 52 “Insuficiencia renal aguda”
Pp. 401-407