En 3 oraciones o menos: 1) El documento presenta el caso clínico de un niño de 4 años con hematuria macroscópica que tras exploraciones complementarias fue diagnosticado con glomerulonefritis aguda postestreptocócica. 2) La glomerulonefritis aguda postestreptocócica se produce tras una infección estreptocócica y causa depósitos de inmunocomplejos en los glomérulos. 3) El pronóstico suele ser bueno con remisión espontánea de los síntomas en

1. HEMATURIA
CASO CLÍNICO
Y
ACTITUD DIAGNÓSTICA

2. CASO CLINICO
Anamnesis
› Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más
oscura desde hace 24 horas.
› La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos
(no está segura).
› No otros síntomas.
› Su pediatra realiza:
• Labstix → Hematuria y proteinuria
• Prueba rápida del estreptococo → Negativa

3. Antecedentes personales y familiares
› Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con
ATB (no precisan cual) durante 8-9 días.
› Adenoidectomía en Junio 03.
› Vacunación correcta.
› No alergias medicamentosas conocidas.
› AF: Abuelo materno Tumor cerebral.
Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).

4. Exploración física
› Peso 17,90 Kg. TA 90/52.
› BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni
lesiones cutáneas, no edemas.
› ORL: orofaringe y otoscopia normal.
› ACP: normal .
› Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias.
› SNC: normal.

5. ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física

6. Anamnesis
› Antecedentes personales y familiares
• Enfermedades nefrourológicas
• Enfermedades de otros órganos o sistemas
› Hª actual
• Infecciones amigdalares o cutáneas previas
• Síntomas asociados generales o nefrourológicos
• Traumatismos o relación con esfuerzo
• Relación con micción (prueba de los 3 vasos)
• Menstruación
• Dieta o ingesta de fármacos

7. Exploración física
› Estado general
› Hidratación y coloración
› Tensión arterial
› Edemas
› Masas abdominales
› Dolor abdominal o lumbar
› Traumatismos o lesiones en genitales
› Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas
› Articulaciones

8. ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física
Exploraciones complementarias en orina y sangre

9. Tira reactiva en orina
Fármacos
+ - Alimentos
Sustancias endógenas
Falsos -
Sedimento urinario
Hematies
Hematuria microscópica No
Si
Hematuria macroscópica Falsa hematuria
Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Morfología de hematíes Falsos +
Sangre
Recuento de Addis
Iones, urea, creatinina
Proteinuria/24 horas
Hemograma
Gram y urocultivo
VSG y PCR

10. Definiciones
Hematuria macroscópica: Detectable a simple vista.
> 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc orina.
> 500.000 hematies/min.
Hematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al
examen con microscopio del sedimento.
> 3-5 hematies/campo de gran aumento
> 5.000 hematies/min.
Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas
diferentes de la Hb de los hematies.

11. Importante saber ...
› La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente que
la microscópica.
› La mayoría de las patologías pueden dar Hematuria
macroscópica o microscópica.
› Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuria
macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico
› Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuria
glomerular/no glomerular.

12. Siempre hay que estudiar ...
› Hematuria macroscópica que no es una ITU.
› Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controles
realizados con intervalos mensuales.
› Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.

13. ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física
Exploraciones complementarias en orina y sangre
Sospecha hematuria Sospecha hematuria
glomerular no glomerular

14. Sospecha Hematuria Sospecha Hematuria no
golmerular golmerular
•Presencia de síntomas/signos generales •Sintomatología urinaria
•Alteración de la función renal •Presencia de cóagulos
•Orina de color pardo o “coca cola” •Orina de color rojo brillante
•Proteinuria de más de 2 cruces asociada •Proteinuria menor de 2 cruces
(no valorable si macrohematuria) •Hematuria al final de la micción
•Cilindros en sedimento •No alteraciones morfología de
•> 20% hematíes deformados hematíes
•VCM de hematies en orina < de hematies •VCM similar al de la sangre
en sangre periférica

15. Etiología Hematuria Etiología Hematuria
golmerular no golmerular
•GN postestreptocócica aguda •Infección de vías urinarias
•Nefropatía Ig A (Enf . de Berger) •Nefrolitiasis e hipercalciuria
•Anomalias anatómicas
•Hematuria benigna recurrente familiar
(anomalías congénitas, traumatismos,
•Nefropatía hereditaria (Enf. de Alport) riñones poliquísticos, anomalías
•GN membranoproliferativa vasculares, tumores)
•GN rapidamente progresiva •Nefritis tubulointersticial aguda
•GN membranosa •Trastornos hematológicos
(coagulopatías, drepanocitosis,
•Colagenopatías ( LES...)
trombocitopenia, trombosis vena
•Enf. de Goodpasture renal)
•Sindrome hemolítico urémico •Fármacos
•Púrpura de Schönlein - Henoch •Ejercicio, deshidratación y fiebre

16. Expl. complementarias Expl. complementarias
Hematuria golmerular Hematuria no golmerular
•Cuantificación de proteinuria •Gram y urocultivo
•C3, C4, C3 nef •Calciuria
•Indice de Ca/Cr
•Proteinograma e Igs séricas
•Radiografía / ecografía abdominal
•Crioglobulinas
•Urografía i.v.
•ASLO, frotis faringeo
•Pruebas de coagulación
•ANA y otros antianticuerpos •Cistoscopia o cistografía
•Serología VHB y VHC •Arteriografía

17. Indicaciones de biopsia renal
› Microhematuria persistente de alto grado
› Microhematuria más cualquiera de los siguientes:
› Disminución de la función renal
› Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas
› Hipertensión
› Segundo episodio de macrohematuria

18. CASO CLINICO
Exploraciones complementarias
›Labstix (micción espontánea):
·D1010, pH7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +.
› BQ sérica:
·Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl,
Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.
›HRF:
·Hematies 4.29x106 /ml, Hb 12,1 g/dl, Hto 34,5%
·Plaquetas 317x103 /ml
·Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)

19. › Estudio de coagulación:
• IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control
34,6 sg.
› Orina:
• Proteinas 26 mg/dl.
• Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min):
·Hematies 1.760.000 mL/min
·Leucocitos 1900 mL/min
·Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino
leucocitario y hialino eritrocitario)
• Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.

20. Impresión diagnóstica
GLOMERULONEFRITIS AGUDA

21. Tratamiento al alta
› Reposo absoluto
› Dieta sin sal
› Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrología
infantil

22. C. E. Nefrología infantil
› Historia clínica y Exploración física
› Exámenes complementarios

23. Exámenes complementarios
› BQ sangre:
• GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg,
FA, TG normal.
• Proteinograma: Alb, α1glob, α2glob, βglob, γglob normal.
• Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal.
• C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).
› Autoinmunidad:
• Anticuerpos antinucleares negativo.
• CH50 79 (>100).
› HRF: normal.
› Serología:
• VHA ac IgM, VHB ag S, VHC ac negativo.
• Estreptolisinas ac: 200.

24. › Orina:
• Fosfato, Ac urico y Mg normal.
• Proteinas 25 mg/dl.
• Recuento de Addis
•Hematies 653.400 ml/min (0-3000)
•Leucocitos 2.700 ml/min
•Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino
eritrocitario y granuloso hemático)
•Morfología hematíes: 80% alteracion.
› Estudio funcion renal (24 h):
• Normal
• Cl Cr 0,44 ml/dl.
• Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.

25. Diagnóstico
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
POSTESTREPTOCOCICA

26. Plan
› No tto.
› Cita Nefrología infantil próximo control:
• HRF con VSG
• Título de ASLO
• C3, C4, CH50
• Labstix

27. GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCOCICA
Etiología
› Estreptococo β hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas -
proteina M en pared).
• Infección faringoamigdalar
·+ frec invierno
· epidemias serotipo 12
• Infección cutánea
·+ frec verano
·epidemias serotipo 49
› Curso + frec esporádico.

28. Patogenia
Inmunocompejos circulantes → Activación complemento vía
alternativa → Se depositan en el glomérulo los IC y el C3 →
Respuesta inflamatoria

29. Anatomía Patológica
› Microscopía óptica
• Aumento tamaño glomérulos
• Isquemia relativa
•Aumento difuso células mesangiales
•Aumento matriz mesangial
•PMN en primeras fases
•Casos graves Semilunas e inflamación intersticial

30. › Microscopía electrónica
• Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial de la
MBG.
› Inmunofluorescencia
• Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el mesangio.

31. Clínica
› Periodo de latencia de 1-3 semanas.
› Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.
› Afectación renal variable: Microhematuria asintomática →
Síndrome Nefrítico Agudo → Insuficiencia Renal Aguda
Macrohematuria
› Síndrome Nefrítico Agudo Edema
HTA
IRA
› Síntomas inespecíficos

32. Diagnóstico
› Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd Nefrítico
agudo.
› Pruebas de infección estreptocócica reciente.
• Infección por Estreptococo β hemolitico grupo A cepa
nefritógena en faringe o piel.
• Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas
estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…)
•Descenso transitorio de C3 y C4

33. Diagnóstico diferencial
› LES
› Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas
› Nefropatía Ig A
› Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica
› Endocarditis...

34. Complicaciones
› Sobrecarga de volumen
› Insuficiencia cardiaca
› HTA
› Hiperpotasemia
› Hiperfosfatemia
› Hipocalcemia
› Acidosis
› Encefalopatía urémica

35. Prevención
› Tratamiento antibiótico sistémico precoz
› A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis
› A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo

36. Tratamiento
› No tto específico.
› Medidas de sostén si IRA.
› A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante
10 días.

37. Pronóstico
› Remisión espontánea → 95 %
› Remisión de los síntomas
• HTA e IRA remiten en primer lugar.
• Macrohematuria en 2-3 semanas.
• Proteinuria en 6 meses.
• Microhematuria en 1 año.
› Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva → 5%

38. Valorar realizar biopsia renal
› Datos atípicos
• Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico.
• Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.
• Ausencia de hipocomplementemia.
• Hematuria o proteinuria intensas.
› Persistencia de los síntomas
• HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas.
• Disminucion de la función renal o niveles disminuidos
de C3 más de 3 meses.
• Proteinuria más de 6 meses.
• Microhematuria más de 12 meses.