Sistema de Salud y Riesgos Laborales, prestaciones asistenciales y económicas

1. Sistemas de Salud
y
Riesgos laborales
Prestaciones de estos sistemas en
SALUD

2. Sistema de Seguridad en SALUD
ARTICULO 152. La presente Ley
establece el Sistema General de
Seguridad Social en Salud,
desarrolla los fundamentos que lo
rigen, determina su dirección,
organización y funcionamiento,
sus normas administrativas,
financieras y de control y las
obligaciones que se derivan de su
aplicación.
Los objetivos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud son
regular el servicio público esencial
de salud y crear condiciones de
acceso en toda la población al
servicio en todos los niveles de
atención.

3. Sistema General de Riesgos Laborales
• Artículo 1º. Decreto 1295 de 1994
• El Sistema General de Riesgos
Laborales el conjunto de entidades
públicas y privadas, normas y
procedimientos, destinados a
prevenir, proteger y atender a los
trabajadores de los efectos de las
enfermedades y los accidentes que
puedan ocurrirles con ocasión o
como consecuencia del trabajo que
desarrollan.
01/11/2019 Régimen de Seguridad Social Integral 3

4. Sistema General de Riesgos Laborales - Teoría
• Teoría del “riesgo profesional”: basada en la responsabilidad objetiva
del empresario, según la cual, los empresarios responden no por ser
considerados culpables del daño causado, sino por ser los causantes
del riesgo.
• Universalidad Subjetiva: En principio, todos los trabajadores
asalariados están cubiertos en forma obligatoria, cualquiera que sea la
labor que ejecuten, cualquiera que sea la naturaleza de la empresa.
Institución, servicio o persona para la que se trabaje publica o privada.
Se aplica tanto al trabajador eventual o habitual, sin importar la forma
de retribución.
01/11/2019 Régimen de Seguridad Social Integral 4

5. Cubrimiento
SALUD
Enfermedad General,
Maternidad y Accidente
no Laboral o Común.
RIESGOS LABORALES
Accidente de Trabajo y
Enfermedad Laboral
(Profesional).

6. Financiación
• Cotización del 12,5%
del ingreso económico
del afiliado. (upc)
• Copagos y Cuotas
moderadoras.
• Sólo aporta el
empleador, según la
clase de empresa y nivel
de accidentalidad.
• La cotización va del
0,348% al 8,7% del valor
de la nómina mensual.

7. Cotización
• El trabajador
independiente cotiza el
12,5% sobre su ingreso.
• 40% del valor mensual
bruto del contrato.
• El autónomo cotiza
sobre el riesgo a que se
expone por su contrato.
• 40% del valor del
contrato o aplicación del
ET.

8. Unidad de pago por Capitación
Varia año a año de acuerdo a lo establecido en el sistema de salud
Grupo etáreo Estructura de costo 2017 Valor año 2017
Menores de un año 2,9679 $ 2.214.190,80
1-4 años 0,9530 $ 710.982,00
5-14 años 0,3329 $ 248.360,40
15-18 años hombres 0,3173 $ 236.721,60
15-18 años mujeres 0,5014 $ 374.068,80
19-44 años hombres 0,5646 $ 421.218,00
19-44 años mujeres 1,0475 $ 781.484,40
45-49 años 1,0361 $ 772.977,60
50-54 años 1,3215 $ 985.899,60
55-59 años 1,6154 $ 1.205.161,20
60-64 años 2,0790 $ 1.551.031,20
65-69 años 2,5861 $ 1.929.348,00
70-74 años 3,1033 $ 2.315.203,20
75 años y mayores 3,8997 $ 2.909.354,40

9. Cuotas Moderadoras
• Las pagan cotizantes y
beneficiarios, en:
• Consulta externa médica,
odontológica, paramédica y de
medicina alternativa aceptada.
• Consulta externa médico
especialista.
• Atención en el servicio de
urgencias cuando no se
comprometa la vida o
funcionalidad de la persona.

10. Cuotas Moderadoras
• Medicamentos ambulatorios.
• Exámenes de diagnóstico por laboratorio
clínico o por imagenología ordenados en forma
ambulatoria.
• Exámenes especiales autorizados sólo por
médico tratante.
• Programa de atención domiciliaria.

11. Copagos
• Deben ser pagados por los beneficiarios no cotizantes
en todos los servicios, excepto:
• Servicios de Promoción y Prevención.
• Programas de atención materno-infantil.
• Programas de control en atención de las enfermedades
transmisibles.
• Enfermedades catastróficas o de alto costo.
• Atención inicial de urgencias.
• Servicios sujetos a Cuota Moderadora.

12. Cuotas Moderadoras Copagos
Nivel de
ingresos
del
cotizante
valor % por
evento
Valor límite
por evento
Valor
máximo
por año
Menor de 2
SMLV
$ 3.200 11.5% $ 237.669 $ 476.167
Entre 2 y 5
SMLV
$ 12.700 17.3% $ 952.333 $ 1.904.667
Mayor a 5
SMLV
$ 33.500 23% $1.904.667 $ 3.809.334
Valores
Año 2019

13. Cotización a las ARL
Clase de
Riesgo
Valor
Mínimo
Valor
Inicial
Valor
Máximo
I (Mínimo) 0,348 0,522 0,696
II (Bajo) 0,435 1,044 1,653
III (Medio) 0,783 2,436 4,089
IV (Alto) 1,740 4,350 6,960
V (Máximo) 3,219 6,960 8,700

14. Personas cubiertas
Todos los trabajadores
dependientes e
independientes y sus
familias.
Sólo los
trabajadores.

15. Requisito primordial
• Afiliación a una
Empresa Promotora de
Salud (EPS).
• Escoge el empleado –
trabajador
independiente.
• Debe inscribirse el
grupo familiar.
• Afiliación a una
Administradora de
Riesgos Laborales
(ARL).
• Escoge el empleador
– empresa
contratante.

16. Familia en el sistema de Salud
• Cónyuge / compañero (a) (2 años).
• Hijos dependientes
• Menores de 18 años.
• Entre 18 y 25, estudiantes.
• Incapacitados, cualquier edad.
• Del cónyuge o del compañero (a), que sean incapacitados o menores de 18
años.
• A falta de los anteriores, los padres dependientes.

17. Ampliación de la familia cubierta
• Los dos cónyuges cotizan.
• La suma de sus aportes es del 150% de las UPC de todo el
grupo familiar inscrito más las de los cotizantes.
• La familia la inscribe uno.
• El otro puede inscribir a sus padres.
• Mora de 30 días, se desafilian los padres y no puede:
• Incluir nuevos adicionales en el año siguiente.
• Volver a incluir a los padres en los 3 años siguientes.

18. Cotizantes Adicionales
y dependientes
• Los padres del otro cónyuge
dependen de él.
• Menores de 12 años
también dependientes hasta
el tercer grado de
consanguinidad.
• Los puede inscribir.
• Debe pagar la UPC de
cotizante adicional.

19. Unidad de Pago por
capitación adicional
UPC• Año 2019

20. Efectos de la afiliación
• Desde el día siguiente
del inicio de la relación
laboral, (radicado el
formulario de
afiliación).
• Durante los primeros
30 días sólo cubre
urgencias.
• Se entiende efectuada
a las 24 horas de
aquella en que el
formulario fue recibido
por la administradora.

21. Efectos de la afiliación
• Pasados los 30 días
iniciales, si paga la
cotización le cubre el
POS.
• Dependerá del tipo de
prestación,
(asistencial o
económica).
• El cubrimiento para
cualquier tipo de
prestación es
inmediato a partir
de esa fecha.

22. Prestaciones económicas
• Se requiere haber
cotizado 4 semanas
completas e
ininterrumpidas.
• Se requiere
únicamente la
afiliación.

23. Prestaciones económicas
• Subsidio por
Incapacidad temporal
ambulatoria:
• Las 2/3 partes del
ingreso o salario base
de cotización del mes
inmediatamente
anterior a su causación.
• Subsidio por
Incapacidad temporal:
• El 100% del salario base
de cotización.
• Para AT el promedio
mensual de cotización de
los últimos 6 meses y para
EP el promedio mensual
del último año.

24. • Se reconocen hasta por
180 días menos los 2
primeros días de
incapacidad.
• Hasta por 180 días
continuos o
discontinuos.
• Incapacidad temporal
hospitalaria:
• Desde el primer día
• Desde el día siguiente al
accidente o del
diagnostico de la
enfermedad.
• 180 días prorrogables
por otros 180.
• Incluye el pago del
aporte patronal a
pensiones y salud.
Prestaciones
económicas

25. Prestaciones económicas
• No se pagan si se
originan en tratamientos
con fines estéticos.
• No existen las
indemnizaciones en el
sistema de salud.
Indemnizaciones:
• Si se declara la
incapacidad permanente
parcial (entre el 5% y el
50%) se reconoce una
indemnización entre 2 y
24 salarios del IBL del
trabajador, por una sola
vez.

26. Prestaciones
Asistenciales
• A través de las
Instituciones
Prestadoras del Servicio
de Salud (IPS) adscritas
a la EPS a que se esté
afiliado.
• En urgencias, a
cualquier IPS.
• Tratamientos de
Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Laborales
en la IPS
correspondiente.
• Urgencias, a cualquier
IPS.

27. Prestaciones Asistenciales
Plan Obligatorio de
Salud:
1. educación, información
y fomento de la salud.
Plan de Salud de
Riesgos Laborales:
1.Asistencia médica,
quirúrgica, terapéutica y
farmacéutica,
2.Servicios de
hospitalización.

28. Prestaciones
Asistenciales
2. la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de
la enfermedad en los diferentes
niveles de complejidad.
3. el suministro de medicamentos
esenciales en su denominación
genérica.
3. Servicio odontológico.
4. Suministro de
medicamentos.
5. Servicios auxiliares de
diagnóstico y
tratamiento.
6. Rehabilitación física y
profesional.

29. Prestaciones Asistenciales
3. Lo incluido en el POS se
selecciona
1. con criterios de costo
efectividad.
2. Por ser aceptado por la
ciencia médica.
3. Por su eficacia comprobada
para resolver o mejorar las
condiciones generadas por
la enfermedad.
7. Prótesis y órtesis, su
reparación o reposición
por deterioro o
desadaptación,
8. Gastos de traslado, en
condiciones normales,
necesarios para la
prestación de estos
servicios.

30. Exclusiones
• Cirugía estética o con fines
de embellecimiento,
• Tratamientos nutricionales
con fines estéticos,
• Tratamientos para la
infertilidad,
• Medias elásticas de
soporte, corsés, fajas, sillas
de ruedas, plantillas,
zapatos ortopédicos,
• Lentes y lentes de
contacto

31. Exclusiones
• tratamientos con drogas
experimentales,
• transplantes de órganos
(excepto los de reconocida
eficacia),
• psicoterapia individual,
psicoanálisis o psicoterapia
prolongada (sólo la fase
inicial),
• periodoncia, ortodoncia y
prótesis odontológicas.

32. Servicios de alto costo
26 semanas de cotización.

33. Servicios de
alto costo
Tratamientos para:
• Quimioterapia y
radioterapia,
• SIDA y sus
complicaciones,
• Médico- quirúrgico por
trauma mayor,
• Internados en unidad de
cuidados intensivos,

34. Servicios de alto
costo
• Enfermedades del corazón y
del sistema nervioso central
(quirúrgico)
• enfermedades de origen
genético (quirúrgico)
• Reemplazos articulares,
• Trasplantes de órganos
• tratamientos de diálisis
(insuficiencia renal).

35. Maternidad
• Genera, igualmente, el
reconocimiento de
prestaciones
asistenciales y
económicas especiales.
No existe esta situación
en Riesgos Profesionales

36. Maternidad –
Prestaciones Económicas
• Se requiere:
• estar afiliada,
• estar cotizando y
• haber cotizado TODO el período del gestación.
(sino, patronal).
• Parto normal
• 100% del salario base de cotización durante 18
semanas (126 días).
• Aborto o parto con criatura no viable
• 100% del SBC hasta por 28 días calendario.

37. Paternidad –
Prestaciones Económicas
• Cotiza el padre o ambos
• 8 días hábiles.
• Se requiere:
– estar afiliado,
– estar cotizando y
– haber cotizado las 100 semanas
previas al parto.

38. Maternidad – Prestaciones
asistenciales
• Se requiere estar afiliada y cotizando al
momento del parto.
• Las presta la IPS con cargo a la EPS.
• A la madre:
• Servicios de salud en el control prenatal,
• la atención del parto,
• el control de posparto y
• la atención de las afecciones relacionadas
directamente con la lactancia.

39. Maternidad – Prestaciones
asistenciales
• Para el hijo:
• educación,
• información y fomento de la salud,
• fomento de la lactancia,
• vigilancia del crecimiento y desarrollo,
• inmunizaciones,
• atención ambulatoria, hospitalaria y de
urgencias,
• los medicamentos esenciales y
• la rehabilitación cuando fuere del caso.

40. Medicamentos
Esenciales y
genéricos para el
tratamiento, y todos
los requeridos en
caso de
hospitalización, y
mientras esta dure.
Todos los
necesarios.
Para reducir costos,
se preferirán los
esenciales y
genéricos.