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Evaluación del Paciente Crítico (1).pptx
- 1. RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE CRITICO SUSTENTANTES: -Angel Bautista F. residente de 4to año -Dra. Danilda Valerio Residente de 3er año
- 3. Evaluación Pediátrica Evaluar Categorizar Decidir Actuar AHA: American Heart Association PALS: Pediatrict Advance Life Suport
- 5. Categorizar Respiratoria Dificultad Insuficiencia Circulatoria (shock) Compensado Hipotensivo Obstrucción alta Obstrucción baja Enfermedad parenquimatosa Alteración de la bomba respiratoria Hipovolémico Séptico Cardiogénico Obstructivo Severidad Tipo El fracaso respiratorio se define como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener una presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) superior a 60 mmHg con una fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) del 60 % o la presencia de una presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO ) superior a 60 mmHg.
- 8. Una de las claves de la prevención de la parada cardiorrespiratoria en los niños críticamente enfermos radica en la evaluación rápida, sistemática y constante del estado de oxigenación, ventilación y perfusión.
- 9. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones ABCDEF
- 10. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 11. Evaluación general Apariencia Trabajo respiratorio Circulación Triángulo de Evaluación General
- 12. Valoración: “Triángulo de evaluación pediátrica (TEP)+ ABCDE” Permite 1. Estimar la gravedad del paciente. 2. Determinar la prontitud y lugar para el tratamiento adecuado. 3. No establece un diagnóstico específico 4. Dirige el tratamiento para restaurar la homeostasis 5. Prevenir progresión a insuficiencia respiratoria o choque 6. No precisa pruebas
- 13. Objetivos del TEP 2. ¿Qué necesita AHORA elpaciente? 1. ¿Qué tiene el paciente? “CAMBIO CUL TURAL ”
- 14. Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) APARIENCIA • Aspecto • Tono • Actividad • Conexión/Consolable • Mirada • Llanto /palabras • Somnolencia CIRCULACIÓN Se valora el aspecto de la piel: • Palidez • Piel moteada • Cianosis TRABAJO RESPIRATORIO • Retracciones • Aleteo nasal • Ruidos respiratorios anormales • Posición para respirar SIN MANOS
- 15. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 16. APARIENCIA • Aspecto • Tono • Actividad • Conexión/Consolable • Mirada • Llanto /palabras • Somnolencia Apariencia Refleja el estado de oxigenación, ventilación, perfusión cerebral y función del SNC
- 17. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 18. Trabajo Respiratorio Refleja el estado de oxigenación y ventilación TRABAJO RESPIRATORIO • Retracciones • Aleteonasal • Ruidosrespiratoriosa normales • Posición para respirar
- 20. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 21. Circulación Refleja si el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales son adecuadas CIRCULACIÓN Se valora el aspecto de la piel: • Palidez= mala perfusión periférica. • Piel moteada= Vasoconstricción periférica. • Cianosis= Hipotensión
- 22. Diagnóstico Fisiopatológico Disfunción del SNC Dificultad respiratoria Fallo respiratorio Shock C Afectación del SNC PCR compensado Estable
- 23. Diagnóstico Fisiopatológico APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN Dº.FISIOPAT. N N N Estable A N N Disfunción del SNC N A N Dificultad Resp A A N Fallo Resp N N A Shock Compensado A N A Shock Descompensado A A A PCR
- 24. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 25. Evaluación Inicial/Primaria luc …luego la B…” • Vía aérea permeable. En trauma, alerta cervical A • Respiración. Oxigenación y ventilación (breathing). B Cardiocirculatorio. Control de hemorragias, arritmias. C • Discapacidad (estado neurológico). Nivel de conciencia y tratar convulsiones. Detectar HTIC D • Exposición y control térmico. Tratar hiper e hipotermia E • Fármacos. Tratamiento etiológico, analgesia y/o sedación F
- 26. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 27. Vía aérea Permeabilidad Mantenible vs No mantenible Observar – Escuchar – Sentir
- 28. La A…Vía aérea Obstrucción de la vía aérea: principal causa de mortalidad evitable Caída de la lengua en paciente inconsciente Obstrucción por: • Secreciones • Sangre • Vómito • Cuerpo extrañ o • ¿Cómo? • Maniobra frente-mente • Tracción mandibular • Aspiración de secrecciones y cuerpos extraños • Dispositivos: cánulas orofaringeas Paciente consciente y hablando: permeable
- 29. …Vía aérea • Caúlas orofaringeas: • Diferentes tamaños • Colocación • Sondas de aspiraci • Pinzas de Magill: c ón: secrecciones uerpos extraños Sólo pacientes INCONSCIENTES
- 30. • si incapacidad para mantener vía aérea permeable Cirugía • VENTILAR CON BOLSA Y MASCARILLA
- 31. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 32. La B… ventilación • Expansió n deltórax • Entradaaire • FR • Pulsioximetría ¿respira? ¿cómo respira? ¿es eficaz? Clinicamente Monitorización Frecuencia respiratoria según la edad
- 33. • “Un tórax silente es un signo de parada inminente” SatO2 < 85 % con aire ambiente …ALARMA!!!!!!
- 34. A • APNEA: convulsiones, bronquiolitis,encefalitis B • INSUFICIENCIA RESPIRATORIAGRAVE: C • SHOCK GRAVE REFRACTARIO A LÍQUIDOS D • GLASGOW < 9. Disminución rápida del nivel deconciencia Ventilación con bolsa y mascarilla • Indicaciones generales
- 35. Frecuencia respiratoria FR ∝ edad del paciente • Lactante FR > 40 • Neonato FR > 60 Peligro Contar en 30 segundo
- 36. Frecuencia respiratoria Puede estar Normal Alta (taquipnea) • Con dificultad respiratoria = enfermedad pulmonar • Sin dificultad respiratoria = compensando Baja (bradipnea) • Determinar si es señal o paso a la apnea Ausente (apnea) • Clasificación: central, obstructiva o mixta.
- 37. Esfuerzo Respiratorio Posición de olfateo trípode balanceo cefálico Manifestaciones de dificultad respiratoria Hipoxemia moderada a grave
- 38. Oxímetro de pulso Verificar FC Colocación Factores que modifican la lectura
- 39. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 40. La C…circulación ¿Cómo? Ver y palpar Comprimir Control hemorragia Grado de shock?? Reposición de volumen Reevaluar
- 41. Venosa periférica antecubital Lactantes: epicraneales ???? Valorar intraósea < 6 añ os: tibia proximal > 6 añ os: tibia distal La C…circulación
- 42. Lactantes: epicraneales ???? Valorar intraósea La C…circulación •Vía venosa periférica antecubital •Administración de cristaloide si hay hipovolemia • • Se reevalúa el paciente y Si persiste, repetir cargas de líquidos Si persiste se pasa al uso de medicamentos. 20 ml/kg SSF en 10 min
- 43. Coloración y temperatura de la piel • Rosada • Rojiza • Grisáceo moteado • Pálida • Cianosis Coloración de la piel • Eutérmica • Fría • Dorso de la mano Temperatura de la piel
- 44. Frecuencia cardíaca Menor edad, mayor FC Relacionar la FC
- 45. Presión arterial GC x RVP • Neonato ≤ 60 mmHg • Lactante ≤ 70 mmHg • 1 – 10 años, (edad x 2) + 70 • Mayores de 10 años, ≤ 90 mmHg Hipotensión
- 46. • TAS: (Edad x 2) + 80 • TAD: (TAS ÷ 2) + 10 Tensión Arterial Ideal (TAI)
- 47. Pulsos Disminuye gasto cardíaco Disminuye la TA Aumento de la RVP Pulso no palpable Carotídeo, humeral, femoral, axilar, contrabraquial, radial, tibial posterior, dorsal del pie
- 48. Llenado capilar Indicador de la RVP De 2 a 3 seg Temperatura
- 49. Perfusión de órganos terminales • Función cardiovascular • Cerebro – Tono muscular, mirada, respuesta a estímulos – Estado de consciencia • AVPU (Alerta, a la Voz, al Dolor, no responde) – Pupilas • Piel – Cambios • Color • Temperatura • Renal – DMH : Flujo sanguíneo renal – DMH 1 – 2 mL/kg/hr
- 50. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones ABCD
- 51. La D…neurológico Clinicamente • Nivel de conciencia • Pupilas: tamaño, simetría, reactividad (tronco) • Glasgow:(función cortical) sobre todo politraumatizados o si anterior alterado • Signos HTIC Monitorización indirecta
- 53. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 55. Final de Evaluación Primaria No alteraciones Evaluación secundaria Alteraciones Estabilizar
- 56. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 57. Evaluación secundaria Dx Examen físico completo Historia clínica enfocada SAMPLE SAMPLE Síntomas Alergias Medicamentos Pasado médico Última comida (Lunch) Eventos (previos y durante la emergenia)
- 58. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 59. Evaluación terciaria Estudios de laboratorio Maniobras Buscar o comprobar alteraciones respiratorias y circulatorias.
- 60. Alteraciones Respiratorias • Estudios de laboratorio • Gasometría arterial • Gasometría venosa • Concentración de hemoglobina • Maniobras • Oximetría de pulso • CO2 exhalado • Capnografía • Rx tórax • Tasa de flujo espiratorio Alteraciones Circulatorias • Estudios de laboratorio • Gasometría arterial • Gasometría venosa • Concentración de hemoglobina • SatO2 en sangre venosa central • CO2 sérico total • Lactato arterial • Maniobras • Monitoreo invasivo de la TA • Monitoreo de la PVC • Radiografía de tórax • Ecocardiografía
- 61. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 62. Gasometría arterial Valorar estado metabólico y respiratorio Oxigenación, ventilación, equilibrio A-B pH-PO2-PCO2 vs Bicarbonato-Exceso de base
- 63. Gasometría venosa pH 0.05 < arterial No para valorar intercambio gaseoso Equilibrio metabólico. Sat > 70% = GC adecuado
- 64. Concentración de hemoglobina • Transporta el O2 a los tejidos Oxímetro de pulso Monitoreo de CO2 exhalado Rx de tórax • Dx • Colocación de Tubo endotraqueal
- 65. Saturación de O2 en sangre venosa • Relación con el Gasto cardíaco Lactato arterial • Metabolismo anaerobio • Hipoxia tisular • Aumento sin acidosis: Hiperglucemia por estrés Monitoreo invasivo de la TA • Beneficios Monitoreo Presión Venosa Central • Monitorizar manejo de la volemia • Administrar medicamentos Ecocardiografía • Función cardíaca, anatomía, dinámica
- 66. Evaluación del paciente crítico • Evaluar – Evaluación general • Apariencia • Trabajo respiratorio • Circulación – Evaluación primaria • Vía aérea • Buena respiración • Circulación • Discapacidad • Exposición – Evaluación secundaria – Evaluación terciaria • Evaluación de las anomalías respiratorias • Evaluación de las anomalías circulatorias • Categorizar • Decidir • Actuar • Conclusiones
- 67. Conclusiones Función cardio-respiratoria Evaluación sistemática Evaluar – Categorizar – Decidir - Actuar
- 68. Bibliografías • LópezO, Benito J. Estabilización inicial. El triángulo de evaluación pediátrica. En: Benito J, Minte gi S, Azkunaga B, Gómez B. Urgencias pediátricas. Guía de actuación. ED: Editorial Médica Panamericana. Madrid 2015. 25 8‐264. • Cázares-Ramírez E, Acosta-Bastidas MA. Valoración pediátrica inicial en Urgencias. Acta Pediat Mex 2014;35:82-87 • A. Carrillo Alvarez, A. Martinez Gutierrez y Salvat German. Reconocimiento del nino con riesgo de parada cardiorrespiratoria. An Pediatr (Barc). 2006; 65(2):147-53.
Notas del editor
- Iniciar la ventilación con insuflaciones prolongadas para abrir alvéolos colapsados • Preferible frecuencias altas con pico de presión bajo