RCP

1. Reconocimiento
del
Paciente Grave Dr. Christian Scheu
Goncalves
Unidad de Paciente Critico
Pediátrico
Pontificia Universidad
Católica de Chile

2. Objetivos
Al final de esta clase los participantes
deberán ser capaces de
• Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida
• Reconocer los signos de dificultad
respiratoria, falla respiratoria y shock
• Identificar un paciente grave

3. Introducción
• La gran pregunta siempre es como identificar al
paciente que va a evolucionar mal
• Las cosas no siempre son tan fáciles
• Politraumatizado
• Meningococcemia
• Problema más importante
• Pacientes de Servicio de Urgencia
• Sala de hospitalización general
• Consulta privada

4. Generalidades 1
• Importancia de reconocimiento precoz
• Capacidad de iniciar manejo precoz
• Evitar progresión de la enfermedad
• Evitar consecuencias graves: Paro
cardiorrespiratorio
• Muchas etiologías pueden conducir a falla
respiratoria o shock

5. Muchas
etiologías
Falla Respiratoria Shock
Falla Cardiopulmonar
Paro Cardiopulmonar

6. Paro Cardiorrespiratorio
• En el niño CASI NUNCA es episodio
súbito.
• Resultado del deterioro respiratorio y
circulatorio progresivo.

7. Generalidades 2
• Pacientes pediátricos
• Causas de consulta muy variadas
• Primeros años de vida
• Fiebre de causa infecciosa
• Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros
infecciosos por año

8. Paciente febril y cuadro grave
• Riesgo de enfermedad grave bacteriana
esta relacionado con la edad
• Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía
• Prevalencia descrita < 3 meses
• Enfermedad grave bacteriana: 5-9%
• Bacteremia oculta: 3-4%
• Organismo: estreptococo grupo B y E. coli

9. Paciente febril y cuadro grave 2
• Pacientes entre 3 y 36 meses
• Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 3-
5%
• Estreptococo neumoniae y Neisseria
meningitidis
• Factores que aumentan el riesgo de
bacteremia en pacientes sin foco
• Fiebre > 39ºC y > 15.000 leucocitos
• Riesgo de bacteremia: 8-15%

10. ¿Cómo identificamos al paciente
grave?
• No siempre los pacientes tienen patología
clásica
• Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva,
cirugía compleja, etc.
• Mayoría de los pacientes, en especial febriles,
son difíciles de identificar
• Identificación es esencial
• Prioridades de manejo inicial y específico
• Necesidad de hospitalización

11. Identificación general del paciente
grave
• Evaluación cardiopulmonar rápida
• Lapso de 30 segundo a 1 minuto
• Determinar si condición “amenaza la vida”
• Si: Prioridades de manejo y soporte inicial
• No: Evaluación más completa e historia clínica
• Pacientes febriles se han descrito criterios para
identificar riesgo
• Criterios de Rochester
• Criterios de McCarthy

12. Criterios de Rochester: Criterios de
bajo riesgo
• Valor predictivo negativo
• 98,9% infecciones bacterianas graves
• 95,5% bacteremia

13. Criterios de McCarthy, 1982
• < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo
• Sensibilidad 77%-Especificidad 88%
• Al combinarse con historia y examen físico: 92%

14. En resumen
• La evaluación se inicia por un examen
físico que evalúe su condición inicial
• Medidas de apoyo y manejo inicial
• Luego se realiza evaluación más completa
• Historia y causa que motiva consulta
• Prioridades de manejo y tratamiento

15. Enfrentamiento
• Resulta muy útil utilizar la aproximación
sugerida por el curso de Reanimación
Pediátrica avanzada (PALS) para obtener
de forma rápida y sistemática la
información necesaria para evaluar a un
paciente potencialmente grave.

16. Impresión inicial
• Es una rápida mirada de aspectos clave del
paciente, que toma pocos segundos y sin
siquiera examinarlo todavía.
• Busca identificar problemas graves que
amenacen la vida del paciente en forma
inminente.
• Tres aspectos centrales:
– Apariencia-conciencia
– Respiración
– Color

19. Apariencia-Conciencia
• Evalúa nivel de conciencia aparente del
paciente:
• Alerta
• Irritable
• Somnoliento
• Sin respuesta

20. Respiración
• Mirar aspectos del patrón respiratorio del
paciente:
• Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea,
Polipnea.
• Esfuerzo respiratorio disminuido o ausente:
Bradipnea o Hipopnea. Apnea.
• Ruidos respiratorios audibles sin fonendo.

21. Color
• Valoración visual de perfusión de la piel:
• Cianosis
• Piel reticulada
• Palidez
• Lesiones cutáneas

22. Luego de Impresión inicial:
• Si el paciente no responde y no respira o
presenta respiración tipo Gasping, se debe
actuar según algoritmo PALS:
• Pedir ayuda y activar equipo de respuesta de
emergencias (código azul)
• Chequear pulso
• Iniciar RCP
• Si no hay una condición que amenace la
vida, se sigue con la evaluación del paciente.

23. Evaluación sistemática
Identificar
Intervenir
Evaluar
- Impresión inicial
- Evaluación primaria
- Evaluación secundaria

24. Evaluación sistemática
• Evaluar: puntos críticos del examen físico
e historia para definir condición del
paciente.
• Identificar: tipo de problema y la
gravedad de este.
• Intervenir: implementar las medidas
apropiadas para solucionar el problema.

25. ABC
Vía aérea (A) Ventilación
Respiración (B) Oxigenación
Circulación (C) Perfusión

26. Situaciones que “amenazan la
vida”
• Ausencia de pulso y/o mala perfusión
• Dificultad respiratoria o hipopnea
• Obstrucciones completas de la vía aérea
• Apnea
• Bradicardia o hipotensión
• Paciente inconsciente o que no responde
• Hipotermia
• Petequias
• Politraumatizado

27. Evaluación sistemática
• Si en cualquier punto de la evaluación se
pesquisa una condición que amenace la
vida, se debe detener la evaluación y
tomar las medidas adecuadas para el
caso (RCP, procedimiento invasivo)
• Si no es así, se procede con una
evaluación primaria.

28. Evaluación Primaria
• Es una valoración rápida de los aspectos
más relevantes de la función respiratoria,
circulatoria y neurológica del paciente, en
busca de encontrar problemas que
puedan condicionar riesgo mediato para el
paciente.
• Evaluación ABCDE
A
B
C
D
E

29. Airway (vía aérea):
• Determinar la permeabilidad de la vía
aérea y asegurarla si no es así.
• Vía aérea puede ser:
• Permeable
• Mantenible (con posicionamiento)
• No mantenible intervenir la vía
aérea para asegurarla.

30. Breathing (respiración):
• Frecuencia y patrón: normal, taquipnea,
bradipnea, apnea, respiración irregular.
• Esfuerzo: normal, aumentado (aleteo
nasal, retracción costal, quejido),
disminuido (respiración superficial, llanto
débil).
• Movimiento torácico: normal, disminuido,
asimétrico, espiración prolongada.

31. Breathing (respiración):
• Sonidos: estridor, tos disfónica,
sibilancias, roncus, crépitos, auscultación
asimétrica.
• Oximetría de pulso.

32. Alteraciones Primarias en la
Falla Respiratoria
Vía aérea
y
Respiración
Ventilación
Oxigenación
Circulación
Perfusión

33. Evaluación Respiratoria
VM = VT x FR
VM : volumen minuto
VT : volumen corriente
FR : frecuencia respiratoria

34. Frecuencia Respiratoria en las
distintas edades
Edad Frecuencia (respiraciones
por minuto)
Lactantes < 1 año 30-60
1 a 2 años 25-35
Preescolares ( 2 a 5 años) 25-30
Escolares 18-30
> 12 años 15-20
Adolescentes y adultos 12-15
Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P.

35. Circulación:
• Frecuencia y ritmo: normal, taquicardia,
bradicardia, irregular.
• Pulsos: se evalúan centrales y periféricos:
normales, débiles o ausentes.
• Llene capilar: normal (<2 seg), rápido, lento.
• Color de la piel y temperatura: pálida,
reticulada, cianótica, tibia, fría.
• Presión arterial: normal, alta, baja.

36. Alteraciones Primarias en el
Shock
Vía aérea
y
Respiración
Ventilación
Entrega de O2
Circulación
Perfusión

37. Precarga
Contractilidad
Postcarga
Volumen
Eyectivo
Frecuencia
Cardiaca
Gasto Cardíaco
RVS
PRESION ARTERIAL

38. Gasto Cardíaco = FC x VE
Inadecuado
Compensación
• Incremento FC
• Incremento RVS
• Posible incremento en VE

39. Frecuencia Cardíaca en las
distintas edades
Edad Frecuencia
(latidos por minuto)
Neonato a 3 meses 85-205
Lactantes hasta 6 meses 100-160
1 a 2 años 100-150
2 a 10 años 60-140
> 10 años 60-100
Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro
PALS American Heart Association

40. Palpación de Pulsos Centrales y Distales

41. Perfusión Cutánea
• Temperatura de extremidades
• Llene capilar
• Color
Rosado
Marmóreo
Pálido
Azulado

42. Llene capilar prolongado en un niño con shock cardiogénico
Llene Capilar

43. Perfusión Renal
Perfusión Orgánica
Flujo Sanguíneo Renal
VFG
DIURESIS
(1-2 ml/k/h)

44. Presión Arterial
• ¿Cuál es una PA inadecuada?
• ¿Qué información entrega la
PA?

45. Presiones normales en pacientes
pediátricos
(percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género)
Presion sistólica Presión diastólica
Edad Hombre Mujer Hombre Mujer
1 año 85-103 86-104 37-56 40-58
2 años 88-106 88-105 42-61 45-63
7 años 97-115 96-113 57-76 57-75
10 años 102-119 102-119 61-80 60-78
15 años 113-131 110-127 64-83 65-83
Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576

46. Presión Arterial Normal (mmHg)
PA sistólica mínima (Pc 5)
0-1 mes : 60
<1 mes - 1 año: 70
>1 año : 70 + (2 x edad en años)
>10 años : 90

47. Interpretación Presión Arterial
Shock PA
Normal
Baja
compensado
descompensado

49. Shock Descompensado
• Mecanismos compensatorios insuficientes
para mantener GC adecuado
• Caída de presión arterial
Si no es corregido puede causar daño irreversible

51. Disability (neurológico):
• Nivel de conciencia:
• Alerta
• Responde a la Voz
• Responde al dolor (Pain)
• Sin Respuesta (Unresponsive)
• Respuesta pupilar: reactivas, miosis,
midriasis, anisocoria.
• Dextro: normal, baja, alta.

52. Exposición:
• Temperatura: normal, alta, baja.
• Piel: lesiones cutáneas (rash, púrpura,
petequias), signos de trauma (sangrado,
deformidades, heridas).

53. Evaluación sistemática
Identificar
Intervenir
Evaluar
- Impresión inicial
- Evaluación primaria
- Evaluación secundaria

54. Evaluación Secundaria
• Signos y síntomas
• Alergias
• Medicamentos
• Past medical History (antecedentes)
• Last meal (última comida)
• Eventos precipitantes

55. Historia1
• Momento de su realización es complejo
• Gravedad al inicio de la evaluación
• Ideal mandar a segundo o tercer operador
• Si no esta grave, en conjunto o al finalizar
evaluación cardiopulmonar
• Historia dirigida
• Buscar al familiar “más adecuado”
• Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta

56. ¿Qué se debe preguntar?
• Síntomas y signos que motivaron la
consulta
• Tiempo y tipo de inicio
• Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido,
aleteo nasal
• Fiebre y cuantía
• Diarrea, vómitos
• CEG, movimientos anormales

57. ¿Qué se debe preguntar? 2
• Medicamentos: tipo, dosis y horario
• Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes
• Alergias: alimentos o medicamentos
• Enfermedades o condiciones preexistentes
• Si existe un traslado
• Condiciones del paciente previo al traslado: Buena
entrega del paciente

58. Clasificación del Estado Fisiológico
• Estable
• Dificultad respiratoria
• Falla respiratoria
• Shock
Compensado
Descompensado
• Falla cardiopulmonar

59. Prioridades Terapéuticas
PACIENTE ESTABLE
• Completar estudio
• Tratamientos específicos según indicación
• Reevaluación frecuente

60. Prioridades Terapéuticas
Dificultad Respiratoria
• Con cuidador
• Posición cómoda
• O2 según tolere
• Ayuno
• Oximetría pulso
• ¿Monitor cardíaco?
Falla Respiratoria
• Separar
• Control vía aérea
• O2 100%
• Asistir ventilación
• Ayuno
• Oximetría pulso
• Monitor cardíaco
• Acceso vascular

61. Prioridades Terapéuticas
SHOCK
• Vía aérea y ventilación adecuada + O2 100%
• Establecer acceso vascular
• Expansión de volumen
• Control de oxigenación, FC y diuresis
• Considerar drogas vasoactivas

62. Conclusiones
• Identificación del paciente grave no es compleja
• Requiere pediatra entrenado
• Evaluación cardiopulmonar rápida
• Prioridades del manejo
• Existen criterios y escalas de probabilidad de
mala evolución en paciente febril
• Nada remplaza un buen examen físico
• Es esencial la asociación:
• Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y
eventuales exámenes adicionales