nac

1. Dr. Roberto Paz Calderón
Médico Neumólogo
Hospital San Juan de Dios

2. -Incidencia de 5 y 11 por 1.000 de adultos
- NAC Grave 4-8/100.000/año.
-Mortalidad en pacientes tratados en la comunidad
es inferior A 1%, ( otros 1 al 5%).
-Mortalidad en hospitalizados 5% 20%( hasta 30%
en ancianos).
-20% requiere internación, y 10 a 20% UCI
- Es mas frecuente en varones con factores de
riesgo: consumo alcohol, tabaco, EPOC, uremia
EPIDEMIOLOGIA(“neumococo”)

3. La neumonía es la inflamación del parénquima
pulmonar, que compromete a individuos que
conviven en la comunidad, causada por agentes
de adquisición extrahospitalaria:
Virus-Bacterias-Hongos, Incluso parásitos
Concepto y etiología de las NAC
O QUE aparece dentro de las primeras 48 horas
después de su ingreso en un Centro Hospitalario.

4. Como llegan los microorganismos al alveolo?
•2.-
•ASPIRACION
•SECRECIONES
•FARINGEAS
•4.-POR
•CONTIGUIDAD
•3.-POR
•DISEMINACION
•HEMATOGENICA
•1.-
•INHALACION
•MICRORGANISMOS
•Por
•Penetración
•Directa
•(Trauma)

5. Nasofaringe: Filtro + estornudos
Orofaringe: Mucosa normal
Laringe: Barrera mecánica
Traquea: Reflejo de la tos
Igb-A - Interferon - lizosima
ALVEOLO
PATOGENIA de las NAC
MECANISMOS DE DEFENSA DEL PULMON
• Como llegan microganismos al alveolo??
• Microrganimo
•Huesped
•Interacción

6. •INTENSA
•RESPUESTA
•INFLAMATORIA
•CENTRIFUGA
Mecanismos de defensa sobrepasados?
•Br
•Alveolos
•L •L
•K
•K
•K
•K
•K
•K
•INTENSA
• RESPUESTA
• INFLAMATORIA
• EXSUDATIVA
• CENTRIFUGA
 Congestión
 Hepatización roja
 Hepatización Gris
 Resolución
Etapas clásicas
Empiema
Abscesos
Pericarditis
Endocarditis
Ins. Respirat.
•COMPLICACIONES
• Condensación
• Intersticial

7. Dr. Roberto Paz Calderón
Médico Neumólogo
Hospital San Juan de Dios
Clasificación: (según grupo población afectada)
1.-Neumonía adquirida en la comunidad
 Neumonía Típica ( clásica)
 Atípica
2.-Neumonía en el anciano:
 Adquirida en la comunidad
 En residencias para ancianos
3.-Neumonía Nosocomial
4.-Neumonías en el paciente inmunodeprimido

8. ETIOLOGIA DE LAS NAC
Según la edad, epidemiología, estación del año
a.-INFANCIA:
> V. Sincicial respiratorio, adenovirus, Influenza A-B
> Mycoplasma Pneumoniae y Neumococos
b.-ADULTOS JOVENES:
> Mycoplasma y Neumococos
c.-ADULTOS SIN ENFERMEDAD
> Neumococos (citotoxina = neumolisina)
d.-ADULTOS CON ENFERMEDAD CRONICA y ANCIANOS
> Neumococo, Legionela, H. Influenzae
> Stafilococos Aureus, Enterobacter y otros.
> En EPOC: neumococo, M catarrralis, H Influenzae
•H1N1
H1N1

9. Principales bacterias identificadas
•Son + frecuentes invierno y inicio primavera

10. Métodos de Diagnóstico
•No
•Invasivos
•Invasivos

11. Métodos Diagnostico no invasivos
 Antecedente epidemiológicos
 Clínica de presentación (típica y atípica)
 Examen físico
 Radiografía de tórax(C. homogénea, heterogénea
 Laboratorio de rutina
 Gram + Cultivo de esputo con antibiograma
 BAAR de esputo
 Papanicolau (Citología oncótica)
“JUICIO CLINICO” y ESCaLAS
PRONOSTICAS DE GRAVEDAD

12.  Importancia del Gram de esputo?
 Leucocitos > 25/ campo
 Células Epiteliales < 10/ campo
 Calidad de la muestra
 En el tratamiento empirico, cuando el
paciente en la emergencia, recibe la
1ª dosis a las 4- 8 hs, disminuye la
mortalidad.
•DX: Métodos No Invasivos

13.  Fiebre súbita (> 38°), con escalofríos
 Tos + expectoración purulenta
 Esputo herrumbroso
 Dolor torácico en punta de costado
 Disnea, taquipnea
 Semiología de condensación
 Que pasa en ancianos??
Manifestaciones Clínicas

14. •Antecedentes
•Epidemiológicos
•Hay casos en el
•Ambiente que
•Rodea al paciente?
•Antecedentes de viajes
•Domicilio
•Escuela
•Centro de trabajo
•Contactos con animales
•o sus escretas
•Procedencia
Zona rural
 PCM
•Indican: Hanta Virus,
•Histoplasmosis,
•Legionelosis
•Psitacosis,Fiebre Q.
•Hospitalizaciones
•anteriores
•Infección
•Por HIV

15. Clínica de presentación ATIPICA(18%)
Inicio
Subagudo:
 Fiebre sin escalofríos
 Tos seca irritativa
 Mialgias, Artralgias,
 Cefalea
 Semiología variable
 Hemograma ?
 Hiponatremia
 Hipofosfatemia
 Hematuria
 RX de tórax ?
Agentes más frecuentes
 M. Pneumoniae
 C. Pneumoniae
 Virus
Menos frecuentes
 Coxiella Burnetti
 Legionella (hoteles, A/Ac)
 Psitacosis (contactos
aves)
 Fiebre Q (contactos
ovejas)

16. CRITERIO TIPICA ATIPICA
Clínico
Comienzo abrupto
Tos, expectoración purulenta
Dolor pleurítico
Consolidación
Comienzo
insidioso
Tos seca
No dolor pleurítico
No consolidación
Radiográfico
Patrón
consolidación
alveolar
Patrón
intersticial
Paraclínico
Leucocitosis c/ DI
>10.000
< 4.000 - > 20.000
No
leucocitosis
•Diferenciación neumonía típica y atípica

17. Exámenes de laboratorio
Solo son de utilidad:
Si la historia clínica, el examen físico y la
radiografía de tórax, sugieren una
neumonía moderada a severa:
1.-Hemograma
2.-Glicemia
3.-Ionograma
4.-Urea + Creatinina
5.-Gram de esputo
6.- Cultivo esputo con antibiograma
7 .-Hemocultivos
8.- PFH y PFR
•
•Gasometria Arterial
•
• Todos ellos contribuyen con las escalas pronosticas

18. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Hemocultivo,
 Detección de antígenos específicos
St. Pneumoniae: en orina
Legionella: en orina
Virus Influenza A y B: hisopado nasofaringeo (A)
ESTUDIO INMUNOLOGICO:
 PCR (reacción de polimerasa en cadena) para: Clamydia, Mycoplasma
 Biomarcadores de la inflamación - 3-4 d tratam.
- PCR < 100 buena evolucion
- PCR > 210- mala evolución
- A las 72 hs PCR < 30 y procalcitonina <0.3 (95% s/ complicaciones)
 Técnicas microbiológicas invasivas

19. Radiología Toráxica
Examen de elección de oro, ante la presencia de
infiltrados, en paciente c/ cuadro clínico de NAC
 Evaluar, localización y extensión
 Heterogéneo o homogéneo(broncograma aéreo)
 Si existen cavitaciones, abscesos, derrames pleurales
 La afectación bilateral de 2 o mas lóbulos

20. DX: RADIOLOGICO:
 PATRON ALVEOLAR:
> Streptococcus Neumoniae 30 a 40 %
 PATRON SEGMENTAR:
> Stafilococos, Virus, Gram(-)
 PATRON INTERSTICIAL:
> Micoplasma , Virus, Tuberculosis, PCM
 CAVITACION:
> G(-), Stafilococos, Anaerobios
 DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO:
> Gram(-) - Stafilococos - Anaerobios

21. •IMPORTANCIA DE LA TAC
•EN LAS NEUMONIAS?
• Util en casos de dudas y como ayuda
tratamiento d complicaciones pleurales

22. PATOGENOS ESPECIFICOS EN LA NAC II
CONDICION PATOGENOS COMUNES
Edad > 60 – 70 años Neumococo,
Virus respiratorios, H.
Influenzae, S. aúreus, BG(-),
Legionella, Anaerobios
Ancianos residentes en asilos Neumococo
BG(-), S. aúreus, anaerobios,
Pseudomonas
EPOC / fumadores
Alcoholismo
Neumococo
H. Influenzae, Moraxella
Catarralis
Neumococo
Anaerobios, BG(-) = Klebsiella

23. CONDICIONES RELACIONADAS CON
PATOGENOS ESPECIFICOS EN LA NAC III
CONDICION: PATOGENOS COMUNES:
F. Quística - Bronquiectasias Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
Comorbilidad (enfermedades
crónicas debilitantes)
Neumococo
H. Influenzae, BG(-)
VIH
sin inmunodepresión severa
Con inmunodepresión severa
Neumococo
H. Influenzae
Oportunistas…………?
Esplenectomía Neumococo

24. CONDICIONES RELACIONADAS CON
PATOGENOS ESPECIFICOS EN LA NAC IV
CONDICION: PATOGENOS COMUNES:
Predisposición p/ aspiración
Esputo maloliente
Periiodontitis
Anaerobios
NAC Grave UCI Neumococo, legionela
S. aureus, Pseudomonas
Neumonía cavitada Anaerobios, S. Aureus, BG(-)
Neumatocele S. Aureus
Empiema Anaerobios, S.Aureus
BG(-)

25. •METODOS DE DIAGNOSTICO INVASIVOS
 Toracocentesis
 A. T. T.
 FBC + Cepillado + BAL
 Punción Tansparietal
 Biopsia PULMONAR cielo abierto
Cuando se usan ?

26. PUNCION TRANSPARIETAL

27. •A. T. T.

28. TORACOCENTESIS
 Derrames pleurales por Neumonía
 PH
PMN
 GLUCOSA
 DHL
•HEMOGRAMA ??

29. Fibrobroncoscopia
•Cambios rápidos de infiltrados
 Tbc, micosis, neumocistis carinii, neo
•Cultivos cuantitativos >10 / ml
•3

31. • Donde va a ser tratado el pac. c/ NAC?
•MICROGANISMO MAS PROVABLE
¿SENSIBILIDAD ANTIBIOTICOS?
•GRAVEDAD EL PACIENTE
•EDAD
•COMORBILIDAD
•SEVERIDAD
•COMPLICACIONES
• PSICOSOCIALES
•TRATAMIENTO EMPIRICO MAS ADECUADO
•AMBULATORIO •UNIDAD DE HOSPITAL •UCI?

32. Tratamiento EMPIRICO inicial?
1.-Basada en el cuadro clínico:
• Cuadro típico o Atípico?
2.-Radiografía de tórax:
• Neumonía? o BCN?
3.-Importancia del Gram de Esputo!
 Mas de 25 leucocitos / campo
 Menos de 10 cls epiteliales/ campo
 Bacilos Gram (+) o Gram (-)
Iregui M. Chest 2002; 122:262-8
• Guiarse por el patrón local de resistencia

33. CRITERIOS DE GRAVEDAD
•M. J. FINE
• ATS
•ESCALA
•DE
•CURB65
•M. J. FINE
•O
•PSI
• BTS • IDSA
•DONDE VA A SER TRATADO EL PACIENTE?
•EN BASE A FACTORES DE RIESGO:
•1-Epidemiológicos •2.-Clínicos + Ex. Físico
•4.-Comorbilidades
•3.-Radiográficos
•5.-Laboratorio
•GUIAS
•6.- Edad - Sexo
20 variables
• 8 a 10
•variables

34. Cuál el Objetivo de estas Guías?
1.-Acortar el tiempo de hospitalización
2.-Disminuir el riesgo de complicaciones y muerte
3.-Disminuir uso indiscriminado antibióticos
4.-Revisar lo que estamos haciendo en nuestros
hospitales ?
5.-Escalas pronóstica de gravedad (+ en 30 días)

35. Sistemas de puntuación?
 C = Confusión
 R = Frecuencia respiratoria > 30 mrpm
 P = PA-Sistólica < 90 mmHg
 65 = Edad > 65 años
“A cada variable se le otorga 1 punto”
Escala 0 – 4
• E = 0
• E = 1- 2
• E = 3 o mas
•ATS
•BTS
•IDSA
•CURP - 65

36. •Confusión
•Taquipnea
•Hipotensión
•Edad = o > 65 años
•UCI
• Cefo
•Ceft +
Amoxi+clav
•1 bajo riesgo
• 2 y 3
• 4 y 5
•Tratamiento
ambulatorio
•Corta hospitalización, o
•Trat ambulat supervisado
•Tratamiento
•Hospitalario
G-I.-Amoxicilina
1 gr. c/. 8 horas
GII-Amoxic + clav.
•Cefalosporina 3ª, o
Amoxic + Clavul
+
•Macròlido,.. O 
•Cefalosporina 3ª G.
+ Macròlido
O
•Levofloxacine
• Moxifloxacine
•o
•
•En sospecha d Pseudomonas: carbapenem –Piperacilina/tazobactan + LEVO
• Stafilo resistente meticilina vancomicina + levofloxacine
•

37. RECOMENDACIONES
PARA INTERNACION
INDICE CURB – 65 MORTALIDAD %
0 0.6 Tratamiento ambulatorio
1 2.7 Bajo riesgo considerar tratamiento
ambulatorio (Salvo hipoxemia)
2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento
ambulatorio supervisado
3 14.0 Neumonía severa hospitalizar y
considerar entrada a UTI
4-5 27.8 Considerar Entrada A UTI

38. CRITERIOS DE ADMISIÓN
UTI
ATS modif.: (Anterior ATS/IDSA, 8 CRITERIOS)
Criterios mayores:
 Necesidad de VM
 Requiere vasopresores (shock séptico)
Criterios menores:
 FR > 30 rpm
 PaO2/FiO2 < 250
 Infiltrados bilaterales o multilobares
1 mayor y/o 2 a 3 menores indicara necesidad de UCI
Tampoco aquí se sustituye el juicio del clínico

39.  Ninguna de las escalas son
INCUESTIONABLES.
 En la decisión de ingreso hospitalario,
debe prevalecer el criterio clínico y la
individualización ante cada paciente.
•APLICACIÓN DE LAS ESCALAS:

40. NAC: DECISIÓN DE
INGRESO HOSPITALARIO
1.-Edad avanzada > 65 años 2.-Comorbilidad
 Insuficiencia Respiratoria (gasometría)
 Inestabilidad Hemodinámica (PA-FR-FC)
 Confusión y/o disminución nivel de conciencia
 Leucocitos <4.000 o > 30.000
 Sepsis: (meningitis, endocarditis, empiema)
 Rx-Neumonía multilobar, cavitacion, D. pleural
 Sospecha patógenos de alto riesgo (Hanta V.)

41. Bronconeumonía Bilateral
 Afectación multilobar

42. Absceso Pulmonar X Klebsiella
 Cavidades con niveles aire / líquido
 Stafilococos, Gram Negativos, Anaerobios

43. Normal
(abdominal)
Torácico
Paradoxal
Respiración Paradojal

44. NAC: CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
 Edad > o < 65 años NAC-I ? / NAC-II?
 Comorbilidades son determinantes muy
importantes de mortalidad.
•EPOC
•Diabetes Mellitus
•IC – IR – IH
•Neoplasias
•Malnutrición
•Alcoholismo
•Alt. Estado mental
•NAC / aspiración

45. NAC – TRATAMIENTO:
Ante la sospecha de atípicos??
“ USAR MACROLIDOS ”
 CLARITROMICINA 500 MG. VO C/ 12 HORAS
 ROXITROMICINA 300 MG VO/DIA
 AZITROMICINA 500 MG VO C/ 12 HORAS
 Alternativa: Fluorquinolonas 3ª / 4ª - Doxicliclina
 Cual el tratamiento p/. Legionela ?

46. Que hacemos en Neumococo Resistente?
En el Altamente Resistente ?
A.-CEFALOSPORINA:
 Cefotaxima - Ceftriazona
B.-Resistente a la Cefalosporina:
 Imipenem - Vancomicina

47. Neumonía Lobar - Neumonía Bacteriana
47

48. NAC: QUE NO? REQUIERE INGRESO
 > o < 60 años c/ o s/ comorbilidad
 Sin criterios de gravedad
 Con criterios de gravedad c
• Amoxic.+Clavulanico
o
• Cefalosporina 2ª
(cefuroxima)
• Neumococo
• H. Influenzae
•Bacilos Gram(-)
• S. Aureus
• Otros:
• Legionella
• Clamydia
• Anaerobios
• Mortalidad 2 – 5%
•Mortalidad 1 a 2%
+ Macrólido
(Sospecha atípica)
• FLUORQUINOLONA 3ª/4ª (Levofloxacino – Moxifloxacino)
•Cindamicina +metronidazol
• Pipercilina/tazobactan

49. NAC
Pacientes hospitalizados en la UTI
1.- Sin riesgo para P Aeruginosa:
a.- B lactamico IV (ceftriaxona, cefotaxima)
+
b.- Macrolido IV (clindamicina, azitromicina)
o
c.- Fluorquinolona IV Ciprofloxacina

50. NAC CON SOSPECHA DE PSEUDOMONAS
BRONQUIECTASIAS
FIBROSIS QUISTICA
VIH con CD 4 < 100 / mm3
NEUTROPENIA < 1000 / mm3
TRATAMIENTO ESTEROIDEO CRONICO > 10 mg / día
Antibioticoterapia m> 4 en últimos 4 años
EN PACIENTES QUE REQUIEREN INTERNACION
•CEFEPIME (Maxipime) 1 a 2g c/ 12hs ó
•IMIPENEM ( Tienam ) 1gr c/ 8 hs ó + AMINOGLUCOSIDO?
•PIPERACICLINA TAZOBACTAM o Ciprofloxacine
4.000 / 500 c/ 6 horas

51. Infiltrado Excavado - Neumonía a Pseudomonas
51

52. Absceso Pulmonar X Klebsiella

53. NAC CON SOSPECHA
DE ANAEROBIOS / ASPIRACION
 Absceso Pulmonar
 Cavitación
 Esputo maloliente
 Peiodontitis
 Antecedentes Clínicos
de aspiración
Clindamicina
Penicilina + Metronidazol
ó
Carbapenem
Piperaciclina
Tazobactan

54. (2)
54

55. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 FRECUENTE:
1.-Atelectásia
2.-T. E. P.
3.-Neoplasia bronquial
4.-Derrame pleural
5.-Tbc Pulmonar
6.-Edema de Pulmón
 POCO FRECUENTE:
Neumonitis por fármacos
Neumonía eosinofílica
Embolismo P. Séptico
Vasculitis pulmonar
Hemorragia pulmonar
Neumonitis posirradiación
Enf. PulmonarIntersticial

56. Diagnostico Diferencial
Derrame pleural Masivo Atelectasia HTI

57. Condensación Focal
•DESCARTAR PROCESOS NO INFECCIOSOS
•CITOLOGIA
•ONCOTICA
•FBC
•SIN ESPUTO
 Hemograma?
•CON ESPUTO

58. Cavidad sin nivel aire / liquido
•TBC

60. •FBC + Cepillado + BAL
•RX de tórax
•Patología

61. TEP + INFARTO PULMONAR

62. Sìndrome VCS

64. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Edad: 42 años
Natural de Ecuador, Soldador empresa petrolera
Tratamiento: Fluconazol
PRIMER MES TERCER MES

65. COMO PREVENIR LA NAC ?
1.-Suspender tabaco y bebidas alcohólicas
2.-Vacuna antineumocosica: ”Neumo -23
 > de 65 años
 Sujetos con enfermedades crónicas
 Personal sanitario
3.-Vacuna antigripal ó Antiinfluenza!!
 La gripe abre la puerta a la Neumonía
 Imovac – Inflexal -Vasigrip
3.-Controlar enfermedades crónicas

67. •NO OLVIDAR
•SIEMPRE!!! :
•Tuberculosis  Solicitar BAAR Esputo
•SIDA  Neumonías de repetición (1993)
•Neumonías de presentación muy grave
 Legionella, Hanta virus, Enterobacterias
EN CASOS QUE NO HAY BUENA ECOLUCION:
-El diagnostico esta correcto?
 El tratamiento es el adecuado?
•Neumococo
CONCLUSION:
A pesar del
Neumococo ser
la principal cusa
de las NAC

68. La inmortalidad existe,
se llama
“conocimientos”.