Javier asensio r3 mi.p.jirovecii
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Este documento presenta el caso de un paciente con neumonía por Pneumocystis jirovecii y VIH. El paciente presentó tos seca, disnea progresiva y fiebre. Las pruebas mostraron bajos recuentos de CD4 y la presencia de P. jirovecii en el BAL. El paciente fue diagnosticado con neumonía por P. jirovecii, infección por VIH y posible encefalopatía por VIH. Fue dado de alta con tratamiento de sulfametoxazol-trimetoprim y triumeq.
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- 1. Javier Asensio Rodríguez R3 Medicina Interna H.U. Son Espases 22/1/2016
- 5. Llegados a este punto… • ¿Qué diagnóstico diferencial plantearíais? • ¿Qué pruebas complementarias añadiríais? • ¿Iniciaríais algún tipo de tratamiento?
- 6. Presentación del Caso BAL: en la IFD se detecta P. Jiroveci, BAAR y cultivos negativos.
- 7. Presentación del Caso El paciente es dado de alta para continuar seguimiento en otra ciudad con diagnósticos: 1) Neumonía por Pneumocystis jirovecii 2) Infeccion VIH C2 3) Posible encefalopatia VIH. Tratamiento al alta: Sulfametoxazol-trimetoprim: 2 comp, Oral, C/8h. Triumeq 1 cp diario (Abacavir, dolutegravir, lamivudina)
- 8. PNEUMOCYSTIS JIROVECII • Introducción • Epidemiologia • Microbiología • Patogenia y Clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Conclusiones
- 9. PNEUMOCYSTIS JIROVECII • Introducción • Epidemiologia • Microbiología • Patogenia y Clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Conclusiones
- 10. Las raíces del Pneumocystis jirovecii 1988
- 11. PNEUMOCYSTIS JIROVECII • Introducción • Epidemiologia • Microbiología • Patogenia y Clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Conclusiones
- 12. EPIDEMIOLOGIA • Primeros casos de PcP: II GM • 1960s y 1970s: Enfermos Oncohematológicos • 1980: Pandemia VIH
- 13. EPIDEMIOLOGIA • Profilaxis + TARGA: Gran disminución de la incidencia. • Actualmente incidencia de 9,5 episodios por 100 personas al año en pacientes VIH +: 90-95% Adolescentes y adultos con CD4 < 200 cels/µL (Principal factor de riesgo). 5-10% casos en pacientes con > 200 CD4. • Adquisición: Adquisición activa vs reactivación foco latente. • Transmisión por vía aérea: persona a persona. • Reservorio: personas inmunocompetentes con colonización pulmonar.
- 15. ¿Y en No VIH? • Importancia creciente. • Población de riesgo: oncológicos, enfermedades hematologicas malignas, uso cronico de inmunosupresores (enf inflamatorias, transplantados…), malnutrición severa… • Principal factor de riesgo: uso crónico de glucocorticoides y defectos en la inmunidad celular. • Hasta 40% de incidencia en estos grupos, con un 50% de mortalidad.
- 16. PNEUMOCYSTIS JIROVECII • Introducción • Epidemiologia • Microbiología • Patogenia y Clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Conclusiones
- 17. CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS • Patógeno oportunista extracelular, unicelular, ubicuo, marcado estenoxenismo. • Protozoo Hongo atípico: No cultivable en medios habituales. Colesterol en lugar de ergosterol (resistencia a anfoB). Responde a pentamidina y tratamientos antiparasitarios. • Morfología: Asco (Quiste) (4-6 µm): pared gruesa rica en beta-1,3 D glucano. Trofozoito (2 µm): contenida dentro del quiste. Filópodos.
- 19. Ciclo de vida
- 20. PNEUMOCYSTIS JIROVECII • Introducción • Epidemiologia • Microbiología • Patogenia y Clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Conclusiones
- 21. PATOGENIA Quimiotaxis: -Neutrófilos -Macrófagos - LnT CD4+ Quimiotaxis: -Neutrófilos -Macrófagos - LnT CD4+ TNF-alfa IL-8 IFN-gamma TNF-alfa IL-8 IFN-gamma FilópodosFilópodos
- 22. Presentación Clínica • Síntomas: – Fiebre (70-100%) – Tos seca (95%) – Disnea progresiva (95%) – Otros: Fatiga Dolor torácico Perdida de peso Manifestaciones extrapulmonares Evolución subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas) VIH +
- 23. Presentación Clínica • En pacientes inmunocomprometidos no VIH: Mayor dificultad diagnostica, retraso en dgco y tto. Evolución más rápida Mayor gravedad de los síntomas. Mayor morbimortalidad NO VIH
- 24. PNEUMOCYSTIS JIROVECII • Introducción • Epidemiologia • Microbiología • Patogenia y Clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Conclusiones
- 25. Diagnóstico • Datos de laboratorio: Cifras de CD4 (<200) pO2 disminuida DLCO disminuida LDH elevada Niveles de 1-3-beta-d-glucano elevados en plasma • Pruebas de imagen Rx de Tórax TAC
- 26. Diagnóstico • De confirmación: visualización directa. • Obtención de la muestra: Esputo inducido: S 75% BAL/BAS: S 89-98% Biopsia pulmonar: S hasta 100%
- 27. Tinciones. Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487.
- 28. Visualización microscópica de quistes: tinción plata metenamina y toluidina. Formas tróficas esporozoitos: Giemsa o Giemsa modificado. La inmunofluoresencia identifica quistes y trofozoitos.
- 29. Novedades en Diagnóstico • PCR en tiempo real de muestras clínicas y tejidos: Frotis orales / nasofaríngeos Sensibilidad y especificidad ~ 100% Obtención de resultados en 3h. Cuantifica la carga del patógeno (colonización/infección).
- 30. Novedades en Diagnóstico Cultivo de PJ usando celulas CuFi 8 para la producción de epitelio pseudoestratificado de via aerea. •Terminar de comprender ciclo biológico. •Investigar nuevas líneas de tratamiento. Verena Schildgen et al. mBio 2014; doi:10.1128/mBio.01186-14
- 32. PNEUMOCYSTIS JIROVECII • Introducción • Epidemiologia • Microbiología • Patogenia y Clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Conclusiones
- 33. TRATAMIENTO Asociar con corticoides en las primeras 72h
- 34. PROFILAXIS • Profilaxis: 1ª Linea: Cotrimoxazol • Recomendada desde 1.989 en pacientes con infección por VIH en riesgo: – Recuento de CD4 < 200 cel. – Historia previa de Neumonía por P jiroveci. – Fiebre inexplicada >2 semanas – Presencia de candidiasis orofaríngea – Linfocitos circulantes < 14% del recuento total de leucocitos • Suspender: Aumento sostenido de CD4 por encima de 200 cel/mL por 3 meses (TAR)
- 35. REVISIÓN DE LOS CASOS EN BALEARES AÑO EDAD SEXO F. RIESGO CD4 + TECNICA CENTRO 2012 47 años Varón VIH + 69 BAL – IFD HUSE 2012 77 años Varón Oncológico --- BAL – IFD Manacor 2013 40 años Mujer VIH + 39 BAL – IFD HUSE 2013 50 años Varón VIH + 10 BAL – IFD Inca 2013 56 años Varón VIH + 13 BAL – IFD HUSE 2014 26 años Mujer VIH + 3 BAL – IFD Manacor 2014 44 años Varón VIH + 5 BAL – IFD Manacor 2015 74 años Varón LLC Rituximab --- BAL – IFD HUSE 2015 77 años Varón VIH + 399 BAL – IFD HUSE
- 36. PNEUMOCYSTIS JIROVECII • Introducción • Epidemiologia • Microbiología • Patogenia y Clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Conclusiones
- 37. CONCLUSIONES • La PcP es a día de hoy la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente. • Clínica insidiosa e inespecífica en VIH. • Importancia en pacientes inmunosuprimidos por otras causas. • CD4 < 200 como principal factor de riesgo en pacientes VIH +. • Se pueden dar casos en pacientes con >200 CD4. • Cotrimoxazol como primera línea para tratamiento y profilaxis. • Nuevos avances: PCR en tiempo real Cultivo en línea celular CuFi 8
- 38. BIBLIOGRAFIA • Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487. • Edman JC, Kovacs JA, Masur H, et al. Ribosomal RNA sequence shows Pneumocystis carinii to be a member of the fungi. Nature 1988; 334:519. • Catherinot E, Lanternier F, Bougnoux ME, et al. Pneumocystis jirovecii Pneumonia. Infect Dis Clin North Am 2010; 24:107. • Huang L, Morris A, Limper AH, et al. An Official ATS Workshop Summary: Recent advances and future directions in pneumocystis pneumonia (PCP). Proc Am Thorac Soc 2006; 3:655. • Cushion MT, Stringer JR. Has the name really been changed? It has for most researchers. Clin Infect Dis 2005; 41:1756. • Morris AM, Swanson M, Ha H, Huang L. Geographic distribution of human immunodeficiency virus-associated Pneumocystis carinii pneumonia in San Francisco. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1622. • Choukri F, Menotti J, Sarfati C, et al. Quantification and spread of Pneumocystis jirovecii in the surrounding air of patients with Pneumocystis pneumonia. Clin Infect Dis 2010; 51:259. • Huang L, Cattamanchi A, Davis JL, et al. HIV-associated Pneumocystis pneumonia. Proc Am Thorac Soc 2011; 8:294. • Krajicek BJ, Limper AH, Thomas CF Jr. Advances in the biology, pathogenesis and identification of Pneumocystis pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:228. • Stringer JR, Keely SP. Genetics of surface antigen expression in Pneumocystis carinii. Infect Immun 2001; 69:627.
- 39. GRACIAS
Notas del editor
- TAC y RMN craneal: Atrofia cortico subcortical, lesion en boomerang por afectación del esplenio del cuerpo calloso (a considerar lesión desmielinizante, lesion axonal difusa), isquemia focal
- TAC y RMN craneal: Atrofia cortico subcortical, lesion en boomerang por afectación del esplenio del cuerpo calloso (a considerar lesión desmielinizante, lesion axonal difusa), isquemia focal
- BAAR: bacilos ácido alcohol resistentes.
- - Taxonomía.Reino: FungiFilo: AscomycotaSubfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)Clase: PneumocystidomycetesOrden: PneumocystidalesFamilia: PneumocystidaceaeGénero: PneumocystisEspecies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi
- - Taxonomía.Reino: FungiFilo: AscomycotaSubfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)Clase: PneumocystidomycetesOrden: PneumocystidalesFamilia: PneumocystidaceaeGénero: PneumocystisEspecies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi
- La primera descripción de Pneumocystis la hizo Chagas en 1909, identificando unos nuevos organismos en el tejido pulmonar de cobayas que estaban infectadas con Trypanosoma cruzi, pero los consideró una forma morfológica de Trypanosoma cruzi. En 1910, Antonio Carini observó microorganismos morfológicamente similares a los descritos por Chagas en pulmones de ratas infectadas con Trypanosoma lewisi, definiéndolos ya como un nuevo tipo de Trypanosoma. Sin embargo, fue en 1912 cuando investigadores del instituto Pasteur, el matrimonio Delanoë, reprodujeron el trabajo de Carini, ratificando la presencia de un nuevo microorganismo al cual le nombraron Pneumocystis por su tropismo hacia el tejido pulmonar y carinii en honor a quien previamente lo identificó. En 1976 Frenkel identificó diferencias fenotípicas entre diversas especies de Pneumocystis, proponiendo por primera vez que la especie capaz de generar un proceso infeccioso en el ser humano debía ser nombrado como Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii) en honor a los hallazgos informados previamente por Otto Jirovec, investigador checo, considerado como el primero en descubrir. Sin embargo, surgieron muchas críticas y el nombre no se publicó de forma válida y no tuvo aceptación. Hasta 1988 se consideró que era un protozoo, (debido a sus características morfológicas, su resistencia a los antifúngicos clásicos y su respuesta al tratamiento con pentamidina) pero el análisis del ADN demostró en este año que realmente es un hongo, y más tarde que los Pneumocystis de diferentes mamíferos son muy diferentes entre sí. La PCR de todas las especies conocidas de Pneumocystis reveló que de las muestras de Pneumocystis procedentes de humanos solo se obtiene ADN de P. jiroveci. Además, a dia de hoy tampoco se ha encontrado ADN de P. jiroveci en muestras pulmonares de ningún otro mamífero. Durante los Talleres Internacionales sobre Protistas Oportunistas que tuvieron lugar el año 2001 en Cincinnati, Estados Unidos, se reunieron cerca de 50 investigadores de todo el mundo para determinar si se debía mantener la nomenclatura trinomial o asignar nuevos nombres de especie. Desde entonces es incorrecto, biológica y taxonómicamente, denominar P. carinii al pneumocystis procedente del ser humano. En el futuro, para referirse al Pneumocystis del ser humano solo se debería usar el nombre P. jiroveci.
- - Taxonomía.Reino: FungiFilo: AscomycotaSubfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)Clase: PneumocystidomycetesOrden: PneumocystidalesFamilia: PneumocystidaceaeGénero: PneumocystisEspecies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi
- Los primeros casos de PcP se observaron en niños prematuros y malnutridos después de la II Guerra Mundial; más tarde entre los años 60s y 70s se comenzó a ver con más frecuencia sobretodo en pacientes con enfermedades oncohematológicas. Pero el verdadero “boom” de esta enfermedad, comienza a partir de los años 80, coincidiendo con la pandemia de VIH; en este momento la neumocistosis emergió como la enfermedad más común definitoria de sida en los países industrializados. 60% Nuevos diagnósticos de SIDA por PcP. 80% de pacientes con CD4 &lt; 200 presentarian PcP.
- Niños: Reservorio humano del Pneumocystis۩ Detección de anticuerpos en 85% de niños menores de 20 meses. Antes de la introducción de la profilaxis, 60 % de los pacientes con sida eran identificados por presentarla. Además, se estimó que hasta 80 % de los pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ menores que 200 células/mm podían desarrollar esta enfermedad. En la era de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha existido una franca disminución de muchas infecciones oportunistas y la PcP no es una excepción. En la actualidad, la PcP presenta una incidencia aproximada de 8 episodios por 100 personas al año en pacientes infectados por el VIH. Aproximadamente entre 90 y 95% de los casos de PJP ocurren en adolescentes y adultos cuyo recuento celular CD4 es menor a 200 células/mL o 15% del total de células T. Sin embargo, entre 10 y 15% de los casos ocurren en pacientes con recuento celular mayor a 200 células/mL Transmisión persona a persona, así como la adquisición a través del medio ambiente. Hábitat. El ADN de Pneumocystis spp. ha sido detectado en muestras ambientales, pero su hallazgo no ha sido consistente. Hasta ahora, no ha sido definido ningún reservorio natural para este hongo, pues nunca se ha visualizado la presencia de los organismos con técnicas microscópicas.
- Según el ministerio de sanidad, en la ultima actualizacion de VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH y SIDA EN ESPAÑA, del 30 de Junio de este año, En el periodo 2010-2014, la neumonía por Pneumocystis jirovecii ha sido las enfermedad definitoria de sida más frecuente (26,3%), seguida de la tuberculosis de cualquier localización (21,7%) y de la candidiasis esofágica (12,4%) Incidencia (como se ha modificado en el tiempo, como ha afectado el TARGA) Transmision (persona a persona o adquisición a través del medio ambiente) Factores de riesgo VIH y no VIH Pneumocystis en pacientes inmunocompetentes: no hay mas de 20 casos.
- Actualmente la neumocistosis ha adquirido una importancia creciente, sobre todo, en sujetos inmunodeprimidos no infectados con el VIH, como pacientes con cáncer, hemopatías malignas, afecciones inflamatorias crónicas donde se utiliza tratamiento con fármacos inmunodepresores y receptores de transplante de cualquier tipo, en especial de órganos sólidos. La incidencia de la enfermedad entre estos grupos de pacientes puede alcanzar hasta 40 %, con 50 % de mortalidad.
- - Taxonomía.Reino: FungiFilo: AscomycotaSubfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)Clase: PneumocystidomycetesOrden: PneumocystidalesFamilia: PneumocystidaceaeGénero: PneumocystisEspecies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi
- Como he dicho antes, el Pneumocystis fue considerado taxonómicamente como un protozoo durante años. Pero en 1988, mediante estudios genéticos, se descubrió que realmente se trataba de un hongo, pero un hongo con características que lo hacen atípico. -No crece en cultivos habituales de hongos. -Pared celular con colesterol en lugar de ergosterol (resistencia a anfotericina B). -Responde a pentamidina y tratamientos antiparasitarios. Es un patógeno oportunista extracelular, unicelular. El ciclo de vida consiste en la forma trófica , una forma prequiste, y la forma quística. La forma trófica predomina sobre la forma quística durante la infección . El quiste es ovalado y mide 5-8 mcrm de diámetro. El trofozoito es pleomórfico y presenta prolongaciones en su superficie llamadas filopodios que son para anclarse al alveolo. Ambas formas evolutivas se encuentran en los alveolos. Estenoxenismo: gran afinidad por el huesped al que infecta. Agente etiológico.Pneumocystis jirovecii es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difícilmente se desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintéticos. Muestra marcado estenoxenismo, es decir, existe una alta afinidad entre elhospedero y el microorganismo parásito. Una característica estructural de interés y que lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a la anfotericina B y a los azólicos. Morfologia: En P. jirovecii se distinguen principalmente dos morfologías: formas quísticas (quiste/asca) redondeadas de 4 - 6 µm de diámetro, de pared gruesa rica en beta-1,3 D glucano, que contienen hasta ocho formas tróficas (trofozoíto/ascospora) ameboides, mononucleadas, de 2 - 8 µm de diámetro, con filópodos - prolongaciones finas de su citoplasma, pero sésiles
- Ciclo de vida de P. jirovecii, así como las formas infectantes para la transmisión de la enfermedad, no han sido totalmente comprobadas. El cultivo en medios axénicos, ha demostrado que las formas quísticas se diferencian en formas tróficas las cuales son incapaces de revertir a quistes; sin embargo, cuando animales de experimentación son inoculados con formas tróficas puras, estas son capaces de producir quistes y viceversa. Con ese tipo de estudios, se cree que el ciclo de vida de P. jirovecii puede iniciar cuando las formas tróficas, de pared delgada y ameboides, se adosan a la superficie celular de los alveólos. Las formas tróficas se nutren y desarrollan a expensas de la célula hospedera, y se cree que algunas de ellas se diferencian en gametos y se aparean, resultando un cigoto diploide que a través de meiosis I y II, engrosa la pared y se convierte en una forma quística de origen sexual o asca. Despues de múltiples etapas de maduración, se forman ocho ascosporas, las cuales salen del asca por un orificio preformado, constituyendo una nueva generación de formas tróficas que nuevamente se unen al epitelio alveolar. En esta etapa, las formas tróficas quizá podrían alternar tres opciones de desarrollo y reproducción: Repetir el ciclo sexual. 2) Dividirse por fisión binaria dando lugar a formas tróficas “libres” 3) Endoesporular, produciendo quistes de origen asexual que a su vez dan origen a nuevas formas tróficas. Por lo anterior, las formas quísticas podrían tener dos orígenes: Sexual, si se forman por la unión de dos gametos (formas tróficas diferenciadas) y a las cuales se les denomina ascas; o asexual, (quistes), originados por el desarrollo y maduración endógena de una forma trófica. De igual manera, las formas tróficas pueden tener ambos orígenes, sexual (ascosporas) si son el resultado de la división mitótica posterior a la meiosis del asca diploide; o asexual (trofozoítos), si son la consecuencia de la división mitótica de un individuo o de la maduración de un quiste.
- - Taxonomía.Reino: FungiFilo: AscomycotaSubfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)Clase: PneumocystidomycetesOrden: PneumocystidalesFamilia: PneumocystidaceaeGénero: PneumocystisEspecies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi
- Patogenia.Pneumocystis jirovecii infecta y reside casi exclusivamente en la superficie de los alveolos pulmonares en donde las formas tróficas, a través de sus filópodos e integrinas (glicoproteínas) del hospedero, se adhieren específicamente a los neumocitos tipo I y se nutren del líquido alveolar y otras células. El beta-1-3 D-glucano, principal componente de la pared celular de P. jirovecii, es el responsable de la respuesta inflamatoria pulmonar en el huésped infectado. Al desarrollarse el proceso infeccioso, la adherencia del trofozoito al epitelio alveolar se facilita con la presencia de fibronectina, vitronectina y receptores de manosa, desencadenando una serie de vías inflamatorias selectivas de cinasas que resultan en la quimiotaxis de neutrófilos, macrófagos alveolares y linfocitos T CD4 para contrarrestar la agresión. Debido al bajo conteo celular de linfocitos T CD4 se genera una respuesta inflamatoria no controlada que culmina en la génesis de daño alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso y en casos graves, desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda. La principal citocina involucrada en el desarrollo del proceso inflamatorio es el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la cual estimula la producción de otras citocinas y quimiocinas incluyendo IL-8 e interferón gamma (IFN-gamma) y de reclutar células para fortalecer la respuesta inflamatoria.
- Tos que suele ser seca y no productiva. Manifestaciones clínicas.El cuadro clínico suele ser de evolución subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas). Se caracteriza por tos no productiva gradualmente progresiva, fiebre y disnea. La fatiga es uno de los principales síntomas del paciente, mientas que el dolor torácico, los escalofríos y la sudoración nocturna son menos frecuentes. En el examen físico se identifica taquipnea, taquicardia, cianosis y a la auscultación, crepitaciones finas. La presencia de disnea con inicio súbito y dolor torácico de tipo pleurítico, obliga a descartar la presencia de neumotórax, aspecto clínico que ha sido reportado como manifestación inicial. Los casos graves se asocian con insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva. La presentación clínica de la PCP difiere en sus características entre individuos con infección VIH de aquellos inmucomprometidos por otras razones. De manera general los pacientes con infección por VIH presentan un desarrollo subagudo con síntomas de infección más prolongados; típicamente incluyen el establecimiento de tos seca y disnea con fiebre o sin esta de 1 a 2 semanas de evolución. En el examen físico puede apreciarse taquipnea, taquicardia y en ocasiones cianosis; pero la auscultación torácica en general es normal, presentándose a veces algunas sibilancias. La presencia de hipoxemia desencadenada por el ejercicio es otro elemento presente en este tipo de personas. Hasta 27% de los individuos con infección por VIH que desarrollan PJP pueden presentar una insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica. Manifestaciones extrapulmonares: P. jirovecii Puede diseminarse desde el pulmón a otros órganos e inducir lesiones secundarias viscerales. Las lesiones pulmonares pueden ser indetectables cuando las localizaciones extrapulmonares son diagnosticadas, como ocurre en la histoplasmosis diseminada y en otras micosis respiratorias causadas por hongos dimorfos. Ganglios linfáticos, bazo, hígado, corazón y médula ósea son los órganos afectados con más frecuencia; aunque este patógeno se ha encontrado también en cerebro, páncreas, timo, tiroides, retina, coroides, oído externo y medio, apéndice, piel y otros órganos. Las lesiones extrapulmonares son en general nodulares, que evolucionan hacia la necrosis y la calcificación; pueden evidenciarse en algunos casos mediante TAC. Entre 2 y 3 % de los pacientes con infección por VIH y PcP podrían desarrollar esta forma clínica que, por otra parte, resulta excepcional en individuos inmunocompetentes. De forma poco común, Pneumocystis jirovecii puede diseminarse desde pulmones a otros órganos e inducir lesiones secundarias viscerales. Se afectan con mayor frecuencia: ganglios linfáticos, bazo, hígado, corazón y médula ósea, aunque este patógeno se ha encontrado también en cerebro, páncreas, timo, tiroides, retina, coroides, oído externo y medio, apéndice y piel. Las lesiones extrapulmonares son en general nodulares, que evolucionan hacia la necrosis y calcificación, que pueden evidenciarse en algunos casos, mediante tomagrafía axial computada. Entre 2 y 3 % de los pacientes con infección por VIH y PJP pueden desarrollar neumocistosis extra-pulmonar que, por otra parte, resulta excepcional en individuos seronegativos al VIH. Puede haber afección extrapulmonar (1 a 3%) en: ganglios, bazo, hígado, huesos, ojos, glándulas suprarrenales, gl. Tiroides, aparatos digestivo y urinario y de piel NEUMOCISTOSIS EXTRAPULMONAR!!
- Se ha visto en diferentes estudios…. En pacientes sin infección por VIH, la enfermedad tiene un comienzo más rápido con pocos días de desarrollo clínico y mayor gravedad, caracterizada frecuentemente por una marcada hipoxemia. Ejemplo: individuos con trasplantes, en los cuales la infección se presenta a menudo un cuadro clínico fulminante consistente en fiebre, tos, disnea e insuficiencia respiratoria. La neumonía por P. jiroveci en pacientes inmunocomprometidos no infectados por VIH ofrece más dificultades diagnósticas (MENOR SOSPECHA CLINICA, COINFECCIONES BACTERIANAS, MENOR RENDIMIENTO DE LA IFD) y presenta mayor gravedad de los sintomas, curso más rapido y mayor mortalidad que en pacientes con infección por VIH.
- - Taxonomía.Reino: FungiFilo: AscomycotaSubfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)Clase: PneumocystidomycetesOrden: PneumocystidalesFamilia: PneumocystidaceaeGénero: PneumocystisEspecies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi
- Estudios de gabinete.- Radiología. En la radiografía de tórax se observa un patrón retículo-intersticial bilateral difuso que inicia con opacidades centrales o perihiliares, con predominio en lóbulo medio o inferior; suelen ser simétricas. Entre 5 y 35 % de los casos pueden tener quistes con paredes finas o neumatoceles, pueden ser múltiples y se localizan en los lóbulos superiores. Es posible que estos quistes se desarrollen durante el tratamiento y logran persistir a pesar de la curación, además pueden predisponer a que aparezca un neumotórax.Se pueden observar imágenes atípicas como infiltrados unilaterales o localizados, lesiones nodulares o cavitarias. Entre 10 y 39 % de los casos, la radiografía de tórax puede no mostrar alteraciones; esta característica se asocia con un mejor pronóstico de la enfermedad. - Tomografía Axial Computarizada de alta resolución (TAC). Es más sensible que la radiografía de tórax para el diagnóstico de la enfermedad, con el hallazgo típico de opacidades en vidrio deslustrado, bilaterales, que suelen aparecer acompañadas de múltiples neumatoceles. Hallazgos de laboratorio: CD4 po2 baja LDH Niveles de 1-3-beta-d-glucano elevados en plasma (estudio de 282 pacientes en HIV con Pcp demostraron niveles mucho más elevados en plasma que en pacientes hiv sin la enfermedad. No obstante está discutido su uso) DLCO disminuida Pruebas de imagen: Rx y TAC (La hiponatremia se deberia a SIADH, se ve en neumonia no solo por pneumocystis por lo que no es nada especifico)
- Pero el diagnostico de confirmación, dado que este hongo no es cultivable, se basará en la visualización directa del quiste o la forma trófica. La obtención de la muestra se realizará mediante esputo, esputo inducido, BAL, BAS y a veces es necesario biopsia pulmonar.
- Para la visualización disponemos de distintas tinciones como son: Gomori metamina- quistes. C.calcofluor white. lab B wright giemsa. D. Inmunofluoresencia. La PCR:
- Polymerase chain reaction — The application of polymerase chain reaction (PCR) technology to the diagnosis of PCP is being evaluated and is not currently licensed for diagnosis [29,56,57]. However, several clinical laboratories in the United States and Europe use this method for the diagnosis of PCP. One advantage to PCR testing is that it may allow the use of alternative specimens such as oral washes and nasopharyngeal aspirates [57,58]. Although the sensitivity and specificity for oropharyngeal washes are both approximately 90 percent, there is a high rate of false positives and PCR cannot distinguish between colonization and disease [10]. Recientemente la utilización de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real de muestras clínicas y tejidos, facilita la obtención de un resultado en menos de 3 h, reduce la posibilidad de contaminación en las muestras y el método posibilita cuantificar la carga del patógeno, lo que facilita la identificación del estado de colonización/infección en los pacientes.Comercialmente se encuentra disponible la prueba de PCR en tiempo real que amplifica el gen de la subunidad ribosomal mayor del RNA mitocondrial (mtLSU) de Pneumocysistis en muestras pulmonares (mínimo 3.5 copias/μl), teniendo una sensibilidad y especificidad del 100%.
- Schematic overview of the technical procedures performed using CuFi-8 and EpiAirway cells. Once confluence was reached and the cells began to form a pseudostratified epithelium, no basal medium reached the filter surface. Cells were fed from the basal side, and the cell surface appeared “slimy” due to the presence of a mucosal layer. Abbreviations: OS, outer space, i.e., the lumen between the insert and the six-well dish containing the basal medium; IS, inner space, which includes the surface of the collagen-coated membrane on which the CuFi-8 cells grew. (A) Production of the polarized CuFi-8 cell culture. (I) Cultivation of CuFi-8 cells in collagen-coated tissue culture bottles. (II to IV) Generation of polarized human airway epithelia by growing CuFi-8 cells on collagen-coated filter inserts (4-µm pore size) at an air-liquid interface environment (3 to 4 weeks). The polarity of the culture was determined via transepithelial electrical resistance (TEER). (B) Propagation of P. jirovecii in polarized CuFi-8 cells. (I) Air-liquid interface culture of CuFi-8 cells. (II) Inoculation with 150 µl BALF that tested positive (pos) for P. jirovecii by PCR overnight. Cultures were inoculated with P. jirovecii if a value of &gt;1,000 Ω cm2 was achieved by TEER. Cells were washed with PBS 12 h postinfection (p.i.). PBS was removed after the cells were washed. (III) Cells were incubated for 5 days. Subsequently, infected cultures were tested by PCR, silver staining, and fluorescence staining. (C) Subcultivation of P. jirovecii in polarized CuFi-8 cells. (I) P. jirovecii-infected CuFi-8 culture. (III) Harvesting was done after 5 days of incubation. Cultures were tested subsequently by PCR.
- - Taxonomía.Reino: FungiFilo: AscomycotaSubfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)Clase: PneumocystidomycetesOrden: PneumocystidalesFamilia: PneumocystidaceaeGénero: PneumocystisEspecies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi
- Tratamiento.El esquema primario de elección para el tratamiento de la PCP, independientemente de la gravedad, es el trimetoprim/ sulfametoxazol (TMP/SMX). Es el fármaco más efectivo, barato y disponible para el tratamiento, tanto en presentación oral como intravenosa. La dosis recomendada es 20/100 mg/kg/día (vía oral) o 15/75 mg/kg/día (vía intravenosa), por 21 días, seguido de profilaxis secundaria. La administración de corticosteroides al inicio del tratamiento, disminuye la probabilidad de insuficiencia respiratoria, deterioro en el estado de oxigenación y fallecimiento en pacientes con neumonía moderada o grave. El esquema se basa en el sumistro de prednisona, 40 mg dos veces por día durante 5 días, luego 40 mg por día en los días 6 a 11, finalmente 20 mg por día en los días 12 a 21 y suspender. Los pacientes que no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol o que no responden satisfactoriamente al medicamento en la primera semana, pueden tratarse con pentamidina a dosis de 3 a 4 mg/kg al día por 21 días, vía intravenosa. En un 50 a 80% de los pacientes presentan efectos adversos como leucopenia, trombocitopenia, nefrotoxicidad, hipoglucemia e hipotensión.
- Prevención.Todos los pacientes con VIH incluyendo mujeres embarazadas que presenten un recuento celular de CD4 menor a 200 células/mm3, deben recibir profilaxis para P. jirovecii. El fármaco de elección es TMP/SMX; la tasa de protección está entre 89-100%. Este medicamento tiene efecto dual, ya que es útil en la prevención de otras infecciones en pacientes con VIH, como la toxoplasmosis cerebral. El esquema profiláctico de primera línea es: TMP-SMX 160/800 mg 3 veces por semana; otra alternativa es la dapsona, 100 mg/día.La profilaxis puede ser suspendida de manera segura, siempre y cuando, se mantengan niveles de CD4 mayores a 200 células/mm3 durante tres meses consecutivos.
- - Taxonomía.Reino: FungiFilo: AscomycotaSubfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)Clase: PneumocystidomycetesOrden: PneumocystidalesFamilia: PneumocystidaceaeGénero: PneumocystisEspecies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi