Neumonía adquirida en la comunidad

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Definición.-La neumonía es un proceso
inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de
origen infeccioso. Los microorganismos pueden
llegar al pulmón por vías diferentes: micro
aspiraciones de secreciones orofaríngeas (la más
frecuente), inhalación de aerosoles contaminados,
vía hemática o por contigüidad; y coincide con una
alteración de nuestros mecanismos de defensa
(mecánicos, humorales o celulares) o con la
llegada excesiva de gérmenes que sobrepasan
nuestra capacidad normal de “aclaramiento”.

3. Epidemiología
• Mayor incidencia en invierno.
• En Argentina es la 6 º causa de muerte en general.
• La 5 º causa en mayores de 60 años.
• Mayoría manejo ambulatorio pero hasta un 25%
necesita internación y de éstos el 10% requiere
terapia intensiva
• Tasa de mortalidad promedio 4%:
- 1% en ambulatorios
- 18 % en ancianos
- 30 % en provenientes de geriátricos
- 37 % en internados en UTI.

4. Etiología
• En el 50% no se logra identificar el
microorganismo causante de la infección.
• Streptococcus pneumoniae, es el principal
patógeno bacteriano y representa dos tercios
de los casos de neumonía.
• Micoplasma y Clamidia son la segunda causa
considerados gérmenes atípicos.
• La etiología es variable según el lugar de
atención, y la presencia de comorbilidades o
factores de riesgo especiales.

5. Condición Patógenos a considerar
Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, BGN, M tuberculosis
EPOC y/o tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, M catarrhalis, L
pneumophila
Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, S aureus
Residentes en geriatricos S. pneumoniae, BGNA, H influenzae, , S aureus.
Anaerobios, C pneumoniae
Drogadictos EV S aureus. Anaerobios, M tuberculosis,PCP, S.
pneumoniae
Epidemia de Influenza Influenza, S. pneumoniae, H. influenzae, S aureus
Contacto con aguas estancadas Leptospira interrogans
Exposición con aves C psittaci, C. neoformans, H. capsulatum
Exposición a murciélagos H. capsulatum
Exposición a roedores Hantavirus
Exposición a animales de granja o gatos
parturientos
Coxiella burnetti
Exposición a conejos Franciscella tularensis
Enfermedad estructural del pulmón Ps. Aeruginosa y cepacia, S aureus.
Tratamiento ATB reciente S. pneumoniae resistente, Ps. Aeruginosa
Posibilidad de guerra bacteriológica Franciscella tularensis, Yersinia Pestis, Bacillus
anthracis

7. Manifestaciones Clínicas
• El diagnóstico de neumonía se basa en la
presencia de fiebre, sintomatología respiratoria
variable y nuevas anormalidades en la
radiografía de tórax.
• La fiebre aparece en la mayoría de los pacientes,
la mayor parte de los cuales tienen taquipnea y
crepitantes en la auscultación y en sólo un tercio
se aprecian signos de consolidación
que es el “soplo tubarico”

8. • Los síntomas respiratorios son inespecíficos: tos,
expectoración, disnea y dolor pleurítico son los
más frecuentes. Los ancianos pueden tener
menos síntomas o ser menos severos que los
jóvenes y en ellos no es infrecuente que se
presenten como un cuadro confusional agudo
• En personas jóvenes y sin comorbididades se ha
señalado que puede ser útil la distinción entre
neumonía “típica” y “atípica”

9. • sugiriéndose como datos de neumonía
“típica” (neumocócica): fiebre de
presentación aguda con escalofríos,
expectoración herrumbrosa o muco
purulenta, dolor pleurítico, herpes labial,
semiología de condensación (soplo tubarico),
leucocitos > 10.000 o < 4.000 y condensación
lobar en la radiografía de tórax con
broncograma aéreo.

10. • La neumonía por Gérmenes Atípicos tiene
una presentación más solapada, sin
escalofríos, con tos seca o poco productiva y
predominio de síntomas extrapulmonares
(atromialgias, cefalea, vómitos, diarreas) con
auscultación variable puede asociarse a
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Coxiella
y virus.
• La disociación clínico radiológica se ha
observado en algunos neumonías “atípicas”.

11. Diagnóstico
El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales:
1. confirmar que el parénquima pulmonar está afectado
y en este caso la extensión de la lesión (radiografía de
tórax)
2. identificar al agente etiológico (exámenes
microbiológicos y serológicos), y
1. evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en
general y análisis de sangre).
El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado
general del paciente.

12. Diagnóstico
1- Ambulatorios menores de 65 años y sin
comorbilidades
- Opción mínima: Rx Tx de frente
- Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil,
Gram y cultivo de esputo y recuento y fórmula
leucocitarios
Comorbilidades: EPOC, DBT, alcoholismo crónico, ICC, desnutrición,
IRC, esplenectomía
NOTA: solicitar serología para HIV siempre que se tenga sospecha con
el consentimiento del paciente.

13. 2- Ambulatorios mayores de 65 años o con
comorbilidades
Opción mínima: Rx Tx de frente
perfil + laboratorio básico (hemograma, urea,
glucemia)
Opción máxima: Rx Tx de frente y
perfil + laboratorio básico + Gram y
cultivo de esputo

14. - Opción mínima: Rx Tx de frente + laboratorio
según condición clínica + exámenes microbiológicos
habituales
-
Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil + gases
arteriales + exámenes microbiológicos especiales
3- Internados en sala de clínica

15. 4- Internados en UTI
- Opción mínima: Rx Tx de frente y perfil +
laboratorio según condición clínica +
exámenes microbiológicos habituales
(incluyendo VIH) + gases arteriales
- Opción máxima: Ídem anterior + exámenes
microbiológicos especiales + estudios
broncoscópicos en pacientes intubados

16. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-
• LABORATORIO.-
• Esputo Se sugiere practicar la tinción de Gram del
esputo en todos los pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad y obtener cultivo del
esputo en todos casos que requieren
hospitalización. El esputo debe obtener antes de
iniciar los antibióticos
Se debe hacer cultivo si la muestra cumple con
criterios citológicos estrictos como: mas de 25
neutrófilos y menos de 10 células epiteliales
escamosas por campo de bajo aumento.
• Hemograma completo Se observa Leucocitosis

17. OTRAS SEROLOGIAS
• IgG e IgM para Micoplasma y Chlamydia
pneumoniae (no para C. psitacci). Se debe
efectuar el par serológico. Para no hacer mal
uso de los recursos, las muestras se procesan
cuando se dispone del par. Pedirlas cuando
corresponda según epidemiología del
paciente.
• Leptospirosis: 2 muestras en tubo hermético
(2 ml suero), la 2º a los 20 días.
• Hisopado para virus Influenza A y B;
Parainfluenza 1, 2 Y 3 ; VSR; Adenovirus(
nasal )

18. RADIOLOGIA Confirma el diagnostico, detecta enfermedades
pulmonares concomitantes, evalúa la gravedad y la respuesta
al tratamiento a través del tiempo. Los datos radiográficos
pueden ser de tres tipos:
Neumonía del espacio aéreo Exudado en el espacio
aéreo periférico, deja permeables los bronquios
(infiltrados alveolares con broncograma aéreo), afecta
uno o varios segmentos pulmonares puede ocupar
todo el lóbulo (Neumonía lobar)

19. Bronconeumonia Con intensa inflamación de las
vías aéreas y el parenquima pulmonar que origina
infiltrado de segmentos. Es frecuente en neumonias
por S. aureus, Pseudomona aeruginosa y Escherichia
coli.

20. Infiltrado intersticial Son infiltrados
reticulonodulillares que luego se convierten en
alevolointersticiales hasta su resolución. Los lóbulos
inferiores son mas afectados. Es producido por virus,
el mycoplasma y clamydia( germenes atipicos)

21. • La TAC de tórax puede aumentar la certeza diagnóstica.
• TAC posiblemente se deba reservar para presentaciones
clínicas confusas o cuando la neumonía no se resuelve o
progresa con un tratamiento antibiótico adecuado

22. Pronóstico, estratificación de riesgo
y sitio inicial de atención
Ningún factor pronóstico de mortalidad es adecuadamente específico
y sensible
El riesgo de morbimortalidad puede estratificarse mediante reglas de
predicción que utilizan variables pronósticas.
Estas reglas son herramientas complementarias al criterio clínico de
valoración de los pacientes.
La mayoría de ellas han evidenciado limitaciones o dificultades para su
aplicación.
…DE NINGUN MODO REEMPLAZAN AL JUICIO CLINICO EN
LA TOMA DE DESICIONES…

23. Estratificación de riesgo
• Las diferentes guías de tratamiento de la NAC
estratifican el riesgo de morir dentro de los 30 días del
diagnóstico de neumonía o el riesgo de que la
evolución sea de curso complicado.
• En E.E.U.U. se utiliza el score que mide el índice de
riesgo de neumonía severa
(PSI, siglas en inglés).
• Las guías británicas estratifican según el CURB-65

27. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-
1. En ausencia de infiltrado radiológico
a) Infecciones de vías respiratorias altas como
resfrió común, influenza, sinusitis aguda
b) Bronquitis aguda
c) Trombo embolismo pulmonar
2. En presencia de infiltrados radiológico
a) Tuberculosis solicitar baciloscopia
b) Cáncer pulmonar
c) Fibrosis pulmonar
d) Edema agudo de pulmón

28. Tratamiento
Grupo 1. Pacientes ambulatorios:
• NAC en < 65 años, sin comorbilidades
Elección: Amoxicilina 1 g/ 8 hs.
Duración 7 días
Alternativa: Doxicilina 100 mg/ 12 hs o Claritromicina 500 mg/ 12 hs.
Control clínico a las 48 hs por consultorio externo.
• NAC en > 65 años y/o con comorbilidades y < 65 años
con comorbilidades
Elección: Amoxicilina-ácido clavulánico 1g
/ 8 hs. Duración 7 días
Alternativas: SOLO en alérgicos a penicilina, Levofloxacina 750 mg/ d.

29. Grupo 2. Pacientes internados en sala general
• NAC en < 65 años, sin comorbilidades y fuerte sospecha clínica
de etiología neumocócica
Elección: Ampicilina IV 1g/ 6 hs o Ceftriaxona 1g/12 hs
Alternativa, ó alérgicos: Claritromicina 500/ 12 hs.
Nuevas FQ IV
• NAC en adultos > 65 años y/o con comorbilidades y < 65 años con
comorbilidades
Elección: AMP/IBL IV 1,5 g / 6 hs +/- Claritromicina.
*IBL =inhibidor de betalactamasa
otra alternativa es ceftriaxona si no hubiese AMP+IBL
SOLO alérgicos a penicilina : Levofloxacina 750 mg/ d

30. Grupo 3. Pacientes que requieren UTI con criterios de NAC
severa, (PSI IV o V o CURB65 III) sin factores de riesgo para
Pseudomona.
Elección: AMP+IBL 1,5 g/ 6 hs + Claritromicina 500 mg/ 12 hs.
otra alternativa es ceftriaxona si no hubiese AMP+IBL
De existir HC + para streptococcus pneumoniae, el
macrólido se mantiene por 3 a 5 días>>trabajos que
adjudican cierto beneficio a los pacientes bacteriemicos,
disminuyendo su mortalidad.
Tendrían efecto inmunomodulador, disminuyendo la
producción de mediadores proinflamatorios y aumentando
el aclaramiento mucociliar
Duración: 7-10 días en NAC por neumococo.
14-21 días frente a sospecha de MO atípicos.

31. *Factores de riesgo para Pseudomona se consideran:
- Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística)
- Uso de corticoides en forma crónica 10 mg /dia
- Desnutrición
- Uso de antibióticos de amplio espectro mas de 7 días en el mes anterior

32. El pasaje de la vía endovenosa a la vía oral
cuando haya criterios de estabilidad clínica, y cuando se
tolere la medicación oral y no tenga alteraciones del
sensorio.
Los criterios de estabilidad clínica son:
• · Temperatura ≤37,8°C
• · Frecuencia cardíaca ≤100 x min
• · Frecuencia respiratoria ≤24 x min
• · Presión arterial sistólica ≥90 mmHg
• · Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2 ≥60 mmHg
(respirando aire ambiente)

33. PREVENCION.-
La vacuna neumococica polivalente que contiene antígenos
de polisacáridos capsulares de 23 cepas de S. pneumoniae,
tiene el potencial de prevenir o disminuir la intensidad de la
mayor parte de las infecciones neumococicos en
inmunodeprimidos.
Indicaciones: - edad >= 65 años
- cualquier enfermedad crónica que
aumente el riesgo
- pacientes inmunocomprometidos
- pacientes con infecciones neumococicos
fatales de alto riesgo deben recibir
revacunación a los 6 años o mas de la 1ra vacuna.
- pacientes esplenectomizados
- portadores de HIV en su fase inicial