MEDICINA INTERNA I UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA

1. Neumonía Aguda de
la comunidad
Junio 2013
Dr. Aybar Maino, Jerónimo.-
CLINICA MEDICA

2. Clasificación
INMUNODEPRIMIDOS
INMUNOCOMPETENTES

3. EXTRAHOSPITALARIA
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus influenzae
•Stafiloccoccus aureus
•Virales
•Atipicos
NAC
INMUNOCOMPETENTES
son adquiridas tras más de
48 horas de ingreso en un
hospital o residencia
INTRAHOSPITALARIA o NOSOCOMIAL
•Pseudomona aureoginosa
•Haemophilus influenzae
•Staphilococcus aureus
•Virales

4. ¿Que vamos a ver ?
•Definición
•Epidemiologia
•Vías de contagio
•Etiología
•Condiciones epidemiologias de patógenos
•Manifestaciones clínicas
•Diagnóstico
•Donde vamos a tratar a este paciente ??
•Criterios de riesgo
•Tratamiento
•Vacunación - antivirales
•Interrogantes de la practica diaria

5. “ Infección aguda del parénquima
pulmonar manifestada por signos
y síntomas de infección respiratoria baja,
asociada a nuevo infiltrado nuevo en Rx tórax,
en pacientes no hospitalizados “
Definición de NAC

6. • En Argentina es la 6 causa muerte en general
• 5 causa muerte en mayores de 60 años
• Incidencia real es difícil ya que gran parte de los casos no
llegan a diagnóstico de certeza
• No existe buena correlación entre (típica y atípica)
• El agente causal puede predecir la etiología
Epidemiología

7. •HEMATOGENA
•INHALATORIA
•COLONIZACION DE LA MUCOSA SUPERIOR Y DESCENSO
Vías de contagio

8. • El 50% de los casos, NO se identifica el microorganismo
• Streptococcus pneumoniae principal agente (60%)
• Haemophilus.I, Staphylococcus. A, son menos frecuentes
• Influenza, Parainfluenza, Adenovirus o Vsr (10%) nac
• M.Pneumoniae, C.Pneumoniae, Legionella, incidencia es
variable y predominan cada una en ciertas ocasiones
Etiologías

9. NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD - Dr. AYBAR MAINO, J – JUNIO 2012
Etiologías

10. Condiciones epidemiológicas que relacionan patógenos

11. • Tos ( 86%)
• Sensación febril ( 72%)
• Disnea ( 72%)
• Anorexia ( 70%)
• Dolor pleurítico ( 50%)
• Fiebre ( 50%)
• Taquipnea ( 50%)
• Taquicardia ( 40%)
Manifestaciones clínicas

12. Diagnóstico

13. • Hemograma completo
• Plaquetas
• Ves/ Pcr
• Glicemia
• Uremia
• Creatinina
• Ionograma
• Estado acido-base
Bioquímica

14. BACTERIAS/ TIPICAS: CONSOLIDACION LOBAR / FOCAL – CAVIDADES - DERRAME
VIRUS /ATIPICAS: INFILTRADOS MULTIPLES – BILATERAL DIFUSO - INTERTICIAL
ADEMAS
PERMITE
• INFILTRADO: ALVEOLAR / INTERTICIAL /BRONCONEUMONICO
• COMPLICACION: DERRAME / CAVITACION
• IMAGEN SOSPECHOSA: TBC – C.A – NODULO – QUISTE
• EXTENSION
• D/D: ICC / TEP / ATELECTASIA / CA PULMON / HIDATIDOSIS
PLACA NORMAL?? DESHIDRATADO – HIV – ENFISEMA – PRECOZ - NEUTROPENIA
RX tórax

15. Tiene baja sensibilidad y especificidad pero puede ser útil frente a
sospecha de TB y otros < prevalentes
50 % pacientes son capaces de producir esputo de buena calidad
(SIN ATB, >25 NEUTROF Y <10 CEL. EPITELIALES 100X )
En 2 sitios diferentes solo en hospitalizados
( 10-20% son positivos )
Esputo
Hemocultivos
Es una técnica sencilla, accesible y no invasiva, pero de bajo rédito
diagnóstico.
Si bien la coloración de Gram del esputo tiene una S 62% y E 85%
para identificar al neumococo, este forma parte de la flora normal
en casi la mitad de los adultos sanos y puede colonizar el tracto
respiratorio inferior de pacientes con bronquitis crónica, por lo
tanto, su identificación no siempre implica el diagnóstico de NAC.

16. Confirmar que el parénquima esta afectado y en este caso la
extensión de la lesión ( rx toráx )
Identificar agente etiológico ( microbiologia y serologias )
Evaluar el estado general del enfermo ( clínica y laboratorio )
Nuestro objetivo seria…

17. ¿Finalmente donde vamos
a tratar a este paciente ?

18. Opciones….
Ambulatorio
Sala general
UTI

19. P S I (PNEUMONIA SEVERITY INDEX)
B T S (BRITISH THORACIC SOCIETY) CURB-65
GUIA ELABORADA x COMITÉ INTERSOCIEDADES
Criterios de riesgo

20. FINE
Edad
Años
Hombres edad
Mujeres edad-10
Residencia geriatrico +10
Comorbilidad
Neoplasia +30
Hepatica +20
Cardiaca +10
Cerebrovascular +10
Renal +10
Examen Físico
Confusión Mental +20
FR30 +20
PAS<90 +20
Tª<35ºC O 40ºC +15
FC125 +10
Laboratio/Radiología
Ph<7.35 +30
BUN>30 +20
Na<130 +20
Glucosa>250 +10
Hematocrito<30% +10
PaO2<60 +10
Derrame Pleural +10
FINE I <50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL
FINE II  70
FINE III 71-90
FINE IV 91-130
FINE V >130
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
FINE I – II AMBULATORIO
FINE III OBSERVAR 24hs
FINE IV-V HOSPITAL/UTI
P S I (PNEUMONIA SEVERITY INDEX)

21. B T S (BRITISH THORACIC SOCIETY) CURB-65

23. SOLO SE NECESITA CONOCER
ANTECEDENTES , HALLASGOS FISICOS Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
GUIA ELABORADA x COMITÉ INTERSOCIEDADES

25. “Ningún modelo permite una
estratificación inequívoca
ni reemplaza al juicio clínico”

26. Datos orientativos…
ASPECTOS CLINICOS QUE NOS ORIENTAN A DETERMINADOS
PATOGENOS

27. AMBULATORIOS
Tratamiento

28. SALA GENERAL

29. UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
CON FACTORES DE RIESGO PARA P. AURUGINOSA

30. • Afebril por 48 hs
• Ausencia de confusión mental
• Saturación o2 > 90 %
•Tolera alimentos por vía oral
• FRECUENCIA RESPIRATORIA < 25 cpm
• Rx estable o en resolución
• Clínica mejorada o estable
Disminuimos…
Los días de hospitalización, los costos, las infecciones, etc……
Paso de vía parenteral a vía oral

31. Vacunación

32. INTERROGANTES

33. ¿ Agregamos un macrólido ?
¿ Ampicilina-sulbactam o
Ceftriaxona, como ATB empírico inicial
en hospitalizados?

34. Tratamiento inicial siempre es empírico
(antes empezamos, mejor pronostico)
El ATB elegido debería considerar gérmenes mas comunes
Mundialmente es neumococo es el más frecuente
60% casos NO se aisla etiología, estarían los atípicos ahí =?
Sin embargo las aminopenicilinas + inhibidor de b-lactamasa o
cefalosporinas de 3 g, tienen actividad frente a la mayoria de las
causas bacterianas. Con eficacia similar

35. Si bien no habría diferencias en la eficacia tto inicial
empírico con Ams o Ceftriaxona en NAC, sugerimos la
eleccion de Ams, ya que el uso de Cefalosporinas de 3
generación supone…..
Mayor riesgo de resistencia en ambito hospitalario
En cualquier caso, el TTo ha de iniciarse tempranamente,
Y considerar que una vez instaurado el TTo empírico debe
Reevaluarse clínica y bacteriológicamente a las 24-48hs

36. ¿ Debería el esquema ATB inicial de este
paciente incluir un macrólido ?

37. Vs

38. ¿ Con respecto a macrólidos, cual serian las
explicaciones posibles para utilizarlos ?
- Cobertura de gérmenes atípicos ( 60%?)
- Efecto antiinflamatorio
- ¿Resistencia ATB a neumococo ?

39. LA
“Si bien la evidencia NO inclina la balanza a
una u otra conducta, el empleo de:
B-lactamicos con inhibidores de b-lactamasa
+
Macrólidos
Es una conducta razonable para el manejo
inicial de la NAC en sala general “

40. LA
MUCHAS GRACIAS !!! ..HOSPITAL CLINIC
BARCELONA-ESPAÑA

41. Neumonía Aguda de
la comunidad
Junio 2013
Dr. Aybar Maino, Jerónimo.-
CLINICA MEDICA