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- 1. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL El ritmo del corazón del feto está sujeto a variaciones considerables, lo que nos proporciona un medio bastante confiable para juzgar el bienestar del niño. Como regla general, su vida se debe considerar en peligro cuando los latidos del corazón caen por debajo de 100 o exceden 160. J. Whitridge Williams (1903) INTERNO DE MEDICINA: JHON HUILLCA ATANACIO
- 2. META 1. Identificar fetos en riesgo de muerte intrauterina o desarrollar complicaciones neurológicas 2. Intervenir para prevenir estos resultados adversos Los objetivos de la evaluación fetal anteparto son
- 3. Secuencia de la respuesta fetal al
- 4. EFECTOS INCIERTOS DAÑOS BENEFICIOS Las pruebas prenatales pueden provocar ansiedad, pero también pueden ofrecer tranquilidad sobre el bienestar fetal cuando las pruebas son normales. capacidad de identificar fetos en los que una intervención adecuada y oportuna evitaría la muerte o resultados neurológicos adversos. las pruebas falsas positivas pruebas falsas negativas que no alertan al proveedor Una preocupación teórica es que la parálisis cerebral y la muerte fetal pueden compartir una vía etiológica común.
- 5. DM TRASTORNOS HIPERTENSIVOS RCIU EMBARAZO GEMELAR, POSTÉRMINO. LUPUS, SAF. OLIGO O POLIHIDRAMNIOS MUERTE FETAL PREVIA. RPM. INDICACIONES PARA LA EVALUACIÓN FETAL. útiles para identificar fetos en riesgo de muerte intrauterina u otras complicaciones de la asfixia
- 6. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN FETAL The Power of PowerPoint | thepopp.com 6 Conteo de movimientos fetales Técnicas cardiotocográficas • Pruebas sin estrés • Pruebas sin estrés con evaluación de líquido amniótico. • Pruebas de estrés de contracción Técnicas sonograficas • Perfil biofísico • Evaluación del volumen de líquido amniótico • Velocimetria Doppler
- 7. Conteo de movimientos fetales The Power of PowerPoint | thepopp.com 7 se basa en la evidencia de que el movimiento fetal disminuye en respuesta a la hipoxemia fetal 1) Normal: seis o más movimientos fetales en dos horas/día. 2) Anormal: menos de seis movimientos en dos horas/día la evidencia disponible no respalda un umbral de movimiento fetal claro o un "límite de alarma" que indique cuándo aumenta el riesgo de muerte o lesión fetal
- 8. PRUEBA SIN ESTRÉS 8 el NST es el método cardiotocográfico más común de evaluación fetal anteparto. PROCEDIMIENTO: Actividad materna: reposo previo durante 1 hora. Posición materna: semi-fowler. Registrar por 40 minutos 90 minutos si continua no reactivo continuar hasta 120 min. Consiste en la monitorización simultanea de la FCF y actividad uterina. Puede emplearse a partir de la semana 28.
- 9. PARÁMETROS A EVALUAR The Power of PowerPoint | thepopp.com 9 Numero de latidos cardiacos fetales por minuto durante un periodo de al menos 10 min. – Normal: 110 – 160 lpm. – Taquicardia: >160 lpm. – Bradicardia: < 110 lpm LÍNEA BASE frecuencia cardiaca fetal
- 10. The Power of PowerPoint | thepopp.com 10 VARIABILIDAD: Fluctuaciones en la línea base que son irregulares en amplitud y frecuencia. • Ausente = amplitud indetectable • Mínimo = amplitud 0 a 5 lpm • Moderado = amplitud 6 a 25 lpm • Marcado = amplitud superior a 25 lpm
- 11. PATRÓN SINUSOIDAL The Power of PowerPoint | thepopp.com 11 CAUSAS: • Anemia fetal crónica • Isoinminizaciones RH • Hipoxia severa acidosis. FCF: 120 -160 LPM CON OSCILACIONES IRREGULARES AMPLITUD DE 5 A 10 LPM FRECUENCIA DE 2 A 5 CICLOS/MIN DE VARIABILIDAD , AUSENCIA DE ACELERACIONES.
- 12. The Power of PowerPoint | thepopp.com 12 Aceleración: Un aumento abrupto en la FCF. Antes de las 32 semanas 10 lpm LB >10seg. A partir de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones deben durar ≥15 segundos y alcanzar un máximo de ≥15 lpm por encima
- 13. The Power of PowerPoint | thepopp.com 13 Desaceleración tardía Una disminución gradual* y el regreso a la línea de base de la FHR asociada con una contracción uterina
- 14. The Power of PowerPoint | thepopp.com 14 Desaceleración temprana Una disminución gradual* y el regreso a la línea de base de la FHR asociada con una contracción uterina.
- 15. The Power of PowerPoint | thepopp.com 15 Desaceleración variable Una disminución abrupta* de la FHR por debajo de la línea de base. La disminución es ≥15 lpm, con una duración de ≥15 s y <2 minutos desde el inicio hasta el retorno al valor inicial.
- 16. The Power of PowerPoint | thepopp.com 16 Pruebas reactivas la FCF que alcanzan un pico de al menos 15 latidos por minuto (lpm) por encima de la frecuencia de referencia y duran al menos 15 segundos desde el inicio hasta el final Antes de las 32 semanas de gestación, un NST reactivo puede definirse como dos aceleraciones que aumentan al menos 10 lpm por encima del valor inicial y tienen una duración de al menos 10 segundos (10 x 10)
- 17. The Power of PowerPoint | thepopp.com 17 Pruebas no reactivas NST no es reactiva si no cumple con los criterios de aceleración para una NST reactiva. La FHR debe controlarse durante al menos 40 minutos antes de interpretar la prueba como no reactiva. La ausencia de reactividad puede ser un signo de interrupción de la oxigenación fetal hasta el punto de acidemia metabólica. El pH medio de la vena umbilical asociado con una NST no reactiva es de 7,28 ± 0,11, que es más alto que el pH asociado con una puntuación de perfil biofísico (BPP) baja, 7,16 ± 0,08.
- 18. P R U E PERFIL BIOFISICO B A
- 19. NO INVASIVA FACIL DE APRENDER INTRODUCCION EVALUA 4 PARAMETROS MF, TONO F. RESPIRACION F VOLUMEN DE LA
- 20. INDICACIONES VIGILANCIA FETAL EN EMBARAZOS CON > RIESGO DE MUERTE FETAL ANTEPARTO BASES FISIOLOGICAS DEL PERFIL BIOFISICO todas las actividades biofisicas fetales estan reguladas por centros discretos en el cerebro. neuronas cardireguladoras neuronas del centro respiratorio fetal estor centros que regulan el acoplamiento de movientos fetales y las aceleraciones de la FCF SON AFECTADOS POR LA HIPOXEMIA LEVE
- 21. CRITERIOS PARA LA PRUEBA DEL PERFIL BIOFÍSICO 3 2 1 4 5 VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO 2 PUNTOS SI HAY SOLO BOLSA VETICAL MAS PROFUNDA>- 2CM TONO FETAL MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS F PRUEBA SIN ESTRES 2 PUNTOS SI ES REACTIVA 2 ACELERACIONES DE 15 LPM Y 15 SEG DE DURACION 2 PUNTOS SI 1 O MAS EPISODIOS DE EXTENSION DE UNA EXTREMIDAD FETAL O COLUMNA FETAL 2 PUNTOS SI UNO O MAS EPISODIOS DE MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS RITMICOS >_ 30 SEG DENTRO DE UN PERIODO DE 30 MIN. KEYS MOVIMIENTOS FETALES 2 PUNTOS SI REALIZA 3 O MAS MOVIENTOS DISCRETOS DEL CUERPO O DE LAS EXTREMIDADES EN 30 MIN.
- 22. INTERPRETACION 10/10 U 8/8 RESULTADO NORMAL DE LA PRUBA, RIESO DE MUERTE BAJO. 6/10 CON LIQUIDO AMNIOTICO N. 6/10 U 8/10 OLIGOH. PRUEBA ANORMAL, RIESGO DE ASFIXIA FETAL DENTRO DE UNA SEMANA 89/1000 MANEJO ESPECTANTE. PRUEBA DE RESULTADO EQUIVOCO; NO SE PUEDE EXCLUIR UNA POSIBILIDAD DE DESARROLLAR ASFIXIA FETAL. 0 A 4/10 ANORMAL, RIEGO DE ASFIXIA FETAL DENTRO DE UNA SEMANA DE 91 A 600/1000 SI NO HAY INTERVENCION
- 23. FACTORES QUE POTENCIALMENTE AFECTAN LA PUNTUACION CORTICOIDES PRENATALES FCF TRANSITORIA CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO. DISMINUCION DE LA VARIABILIDAD. INFECCION SUBCLINICA ES CONTROVERTIDO. TRABAJO DE PARTO PREMATURO AUSENCIA DE MRF
- 24. Evaluación del volumen de líquido amniótico
- 25. CUÁNDO EVALUAR VOLUMEN DE LIQUIDO AMNIÓTICO (AFV). evaluación cualitativa o semicuantitativa de AFV componente estándar de cada examen de ultrasonido del segundo y tercer trimestre indicador de la salud fetal y su evaluación ha sido validada como útil para la evaluación de embarazos en riesgo de un evento adverso La evaluación de AFV es también uno de los componentes del perfil biofísico
- 26. SIGNIFICADO CLÍNICO DE AFV ANORMAL La AFV anormal (oligohidramnios, polihidramnios) •RPM •ANOMALÍAS CONGÉNITAS (TRACTO URINARIO O GASTROINTESTINAL.) •ANEUPLOIDÍAS •INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIAS
- 27. Técnicas semicuantitativas: cuando se miden las bolsas de líquido para el AFI y el SDP Bolsa única más profunda: el SDP (también llamado bolsa vertical máxima [MVP] o la bolsa vertical más grande Índice de líquido amniótico: el AFI se calcula dividiendo el útero en cuatro cuadrantes usando la línea nigra para las divisiones derecha e izquierda y el ombligo para las divisiones superior e inferior. Oligohidramnios – Profundidad <2 cm Normal – Profundidad ≥2 cm y <8 cm Polihidramnios – Profundidad ≥8 cm Oligohidramnios – AFI ≤5 cm Normal – AFI >5 cm y <24 cm Polihidramnios – AFI ≥24 cm
- 28. Criterios para polihidramnios leve, moderado y severo The Power of PowerPoint | thepopp.com 28 Leve Moderado Severo Bolsillo único más profundo 8,0 a 11,9 cm 12,0 a 15,9 cm ≥16,0 cm Índice de líquido amniótico 24,0 a 29,9 cm 30,0 a 34,9 cm ≥35,0 cm
- 29. ULTRASONIDO DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL PARA VIGILANCIA FETAL La investigación Doppler de AU es un componente esencial de la vigilancia fetal en embarazos complicados por RCIU, HTA, SD transfusión gemelo a gemelo, 29
- 30. 1 2 3 4 Doppler de la A umbilical en embarazos sin complicaciones The Power of PowerPoint | thepopp.com La impedancia arterial feto placentaria disminuye 30 El flujo sanguíneo umbilical aumenta Esto refleja una disminución progresiva de los índices Doppler AU El sistema vascular feto placentaria continúa expandiense, asegura suficiente transferencia de nutrientes y O2 a la placente para apoyar el crecimiento y bienestar fetal.
- 31. DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL EN LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL The Power of PowerPoint | thepopp.com 31 aumento de los índices Doppler UA disminución de la relación cerebroplacentaria (CPR), que es la relación de la arteria cerebral media (ACM) y los índices Doppler UA. , el EDF puede desaparecer (AEDF) o invertirse (REDF) ausencia o inversión de la onda auricular del conducto venoso
- 32. EXAMEN DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL The Power of PowerPoint | thepopp.com 32 Índices Doppler: el análisis de forma de onda Doppler UA se basa en las siguientes características Velocidad de flujo sistólico pico (S) Velocidad de flujo telediastólico (D) Velocidad de flujo promedio durante el ciclo cardíaco (A)
- 33. The Power of PowerPoint | thepopp.com 33 las formas de onda Doppler UA están influenciadas por las técnicas de procedimiento, la fisiología del embarazo y el uso de ciertos agentes farmacológicos Ángulo de insonación Sitio de muestreo Configuración de filtro de pared Edad gestacional Frecuencia cardíaca fetal Respiración fetal e hipo Movimiento fetal Corticosteroides Sulfato de magnesio F. técnicos: F fisiológicos farmacológicos
- 34. BIBLIOGRAFIA • Overview of antepartum fetal assessment, Caroline Signore, MD, MPHCatherine Spong, MD UpTodate May 2022. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-antepartum-fetal- assessment?source=history_widget#H1130112050 • Biophysical profile test for antepartum fetal assessment, Frank A Manning, MD May UpTodate, 17 May, 2022. https://www.uptodate.com/contents/nonstress-test-and-contraction-stress- test?topicRef=457&source=see_link#H10 • Assessment of amniotic fluid volume, Everett Magann, MD Michael G Ross, MD, MPH Mar 21, 2022. https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-amniotic-fluid- volume?topicRef=457&source=see_link • Biophysical profile test for antepartum fetal assessment, Frank A Manning, MD https://www.uptodate.com/contents/biophysical-profile-test-for-antepartum-fetal- assessment?topicRef=457&source=see_link#H455947132 • Doppler ultrasound of the umbilical artery for fetal surveillance in singleton pregnancies, Dev Maulik, MD, PhD https://www.uptodate.com/contents/doppler-ultrasound-of-the-umbilical- artery-for-fetal-surveillance-in-singleton- pregnancies?topicRef=457&source=see_link#H1413358549 The Power of PowerPoint | thepopp.com 34
- 35. The Power of PowerPoint | thepopp.com 35
Notas del editor
- Pruebas de bienestar fetal Las principales técnicas para la evaluación fetal son la prueba sin estrés, el perfil biofísico, el perfil biofísico modificado, la prueba de estrés por contracción y el conteo de movimientos fetales. La evaluación del volumen de líquido amniótico (independiente del perfil biofísico y del perfil biofísico modificado) y la velocimetría Doppler de los vasos fúngicos y fetales proporcionan información adicional sobre el estado fetal.
- META Los objetivos de la evaluación fetal anteparto son Identificar fetos en riesgo de muerte intrauterina o desarrollar complicaciones neurológicas por hipoxia intrauterina lentamente progresiva (crónica) y Intervenir para prevenir estos resultados adversos, si es posible.
- BASE FISIOLÓGICA Las pruebas para la evaluación fetal anteparto se basan en la premisa de que el feto responde a la hipoxemia lentamente progresiva (crónica) con una secuencia detectable de cambios biofísicos, comenzando con signos de adaptación fisiológica y potencialmente terminando con signos de descompensación fisiológica. las actividades biofísicas fetales (p. ej., frecuencia cardíaca, movimiento, respiración, tono) son sensibles a los niveles de oxígeno y pH fetales, y los cambios en las actividades biofísicas fetales ocurren en respuesta a, o en asociación con, hipoxemia y acidemia.
- BENEFICIOS Y DAÑOS POTENCIALES Las brechas en la evidencia con respecto a la eficacia de las pruebas antes del parto para prevenir la lesión neurológica fetal o la muerte impiden sacar conclusiones claras sobre los beneficios y los daños de las pruebas antes del parto y una comprensión clara de sus costos. Beneficios potenciales: Si es eficaz, el principal beneficio sería la capacidad de identificar fetos en los que una intervención adecuada y oportuna evitaría la muerte o resultados neurológicos adversos. Daños potenciales: El mayor daño serían las pruebas falsas positivas que llevarían a una evaluación y/o intervención fetal adicional innecesaria (particularmente parto prematuro iatrogénico). Las pruebas falsas negativas que no alertan al proveedor sobre la necesidad de una evaluación o intervención fetal adicional es otro daño potencial. Una preocupación teórica es que la parálisis cerebral y la muerte fetal pueden compartir una vía etiológica común, ya que tienen algunos factores de riesgo comunes (p. ej., restricción del crecimiento fetal, anomalías congénitas, hipoxia fetal). Si es cierto, la identificación y el parto rápido de los fetos con pruebas prenatales poco tranquilizadoras puede permitir que aquellos con lesión neurológica que habrían muerto en el útero sobrevivan con deterioro neurológico permanente. Efectos inciertos: Poco se sabe sobre los efectos de las pruebas prenatales en los estados mentales maternos. Las pruebas prenatales pueden provocar ansiedad, pero también pueden ofrecer tranquilidad sobre el bienestar fetal cuando las pruebas son normales
- INDICACIONES PARA LA EVALUACIÓN FETAL El boletín de práctica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) sobre la evaluación fetal anteparto es el estándar de buena práctica en los Estados Unidos [ 14 ]. El boletín sugiere pruebas antes del parto para embarazos en los que el riesgo de muerte fetal antes del parto es mayor. las pruebas de evaluación fetal anteparto podrían ser útiles para identificar fetos en riesgo de muerte intrauterina u otras complicaciones de la asfixia. Los entornos clínicos más comunes en los que normalmente se realizan las pruebas fetales antes del parto: Diabetes: diabetes preexistente o gestacional tratada con farmacoterapia. La diabetes gestacional en la que los niveles de glucosa son normales con la terapia nutricional no parece estar asociada con un mayor riesgo de muerte fetal, por lo que se pueden omitir las pruebas fetales antes del parto. Trastornos hipertensivos: hipertensión crónica o hipertensión relacionada con el embarazo. Restricción del crecimiento fetal: Embarazo gemelar: Embarazo postérmino: las pruebas a menudo se inician entre las semanas 41+0 y 42+0 de gestación, pero pueden iniciarse a la edad gestacional estimada de 39+0 a 40+0 semanas en un embarazo con fecha subóptima. Disminución de la actividad fetal. Lupus eritematoso sistémico. Síndrome antifosfolípido. Aloinmunización a antígenos de glóbulos rojos. Oligohidramnios o polihidramnios. Muerte fetal previa. Rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto: la ruptura prematura de membranas antes del trabajo de parto puede estar asociada con oligohidramnios y posiblemente con una infección intrauterina subclínica. El objetivo de las pruebas prenatales en este contexto es el reconocimiento temprano de la infección intraamniótica que requiere el parto. Posibles indicaciones para pruebas prenatales: los datos epidemiológicos sugieren un pequeño aumento del riesgo de muerte fetal asociado con una serie de condiciones adicionales, que incluyen: Edad materna avanzada. Obesidad. Principales anomalías estructurales fetales. Anomalías en los resultados de la detección de trisomía 21 (síndrome de Down) bioquímica materna en el primer y segundo trimestre.
- TÉCNICAS DE EVALUACIÓN FETAL Conteo de movimientos fetales. Técnicas cardiotocográficas. Pruebas sin estrés Pruebas sin estrés con evaluación de líquido amniótico. Pruebas de estrés de contracción Técnicas sonograficas Perfil biofísico Evaluación del volumen de líquido amniótico Velocimetria Doppler
- Conteo de movimientos fetales la evaluación materna objetiva de los movimientos fetales ("recuento de patadas fetales") se basa en la evidencia de que el movimiento fetal disminuye en respuesta a la hipoxemia fetal [ 21]. Aunque existe una opinión de consenso universal de que las pacientes con disminución del movimiento fetal deben someterse a una evaluación fetal adicional, la evidencia disponible no respalda un umbral de movimiento fetal claro o un "límite de alarma" que indique cuándo aumenta el riesgo de muerte o lesión fetal y los ensayos aleatorios de movimiento fetal el recuento para la evaluación del bienestar fetal no encontró pruebas concluyentes de un beneficio de esta intervención.
- PRUEBA SIN ESTRÉS Descripción general: el NST es el método cardiotocográfico más común de evaluación fetal anteparto. No es invasivo y se puede realizar en cualquier lugar donde se disponga de un monitor fetal electrónico. No hay riesgo directo de daño materno o fetal asociado con NST.
- Definiciones del NICHD de características y patrones de FCF Tasa de referencia Bradicardia = por debajo de 110 lpm Normal = 110 a 160 lpm Taquicardia = más de 160 lpm La frecuencia de referencia es la media de lpm (redondeada a 0 o 5) durante un intervalo de 10 minutos, sin incluir cambios periódicos, períodos de marcada variabilidad y segmentos que difieren en más de 25 lpm. La línea de base debe ser identificable durante dos minutos durante el intervalo (pero no necesariamente dos minutos seguidos); de lo contrario, se considera indeterminado.
- VARIABILIDAD: Fluctuaciones en la línea base que son irregulares en amplitud y frecuencia Ausente = amplitud indetectable Mínimo = amplitud 0 a 5 lpm Moderado = amplitud 6 a 25 lpm Marcado = amplitud superior a 25 lpm Medido en una ventana de 10 minutos. La amplitud se mide de pico a valle. No hay distinción entre la variabilidad a corto y largo plazo
- Aceleración: Un aumento abrupto* en la FCF. Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones deben durar ≥10 segundos y alcanzar un máximo de ≥10 lpm por encima del valor inicial. A partir de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones deben durar ≥15 segundos y alcanzar un máximo de ≥15 lpm por encima del valor inicial. Una aceleración prolongada es ≥2 minutos pero menos de 10 minutos. Una aceleración de 10 minutos o más se considera un cambio en la línea base.
- Desaceleración tardía: Una disminución gradual* y el regreso a la línea de base de la FHR asociada con una contracción uterina. La desaceleración se retrasa en el tiempo, y el nadir de la desaceleración ocurre después del pico de la contracción. El inicio, el nadir y la recuperación generalmente ocurren después del inicio, el pico y la terminación de una contracción.
- Desaceleración temprana: Una disminución gradual* y el regreso a la línea de base de la FHR asociada con una contracción uterina. El nadir de la FHR y el pico de la contracción ocurren al mismo tiempo. El inicio, el nadir y la terminación de la desaceleración suelen coincidir con el inicio, el pico y la terminación de la contracción.
- Desaceleración variable: Una disminución abrupta* de la FHR por debajo de la línea de base. La disminución es ≥15 lpm, con una duración de ≥15 s y <2 minutos desde el inicio hasta el retorno al valor inicial. El inicio, la profundidad y la duración de las desaceleraciones variables suelen variar con las sucesivas contracciones uterinas. Desaceleración prolongada : Una disminución de la FHR por debajo de la línea de base de 15 lpm o más, que dura al menos 2 minutos pero <10 minutos desde el inicio hasta el regreso a la línea de base. Una desaceleración prolongada de 10 minutos o más se considera un cambio en la línea base.
- Pruebas reactivas Criterios : el NST es reactivo desde las 32 semanas hasta el término si hay dos o más aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) que alcanzan un pico de al menos 15 latidos por minuto (lpm) por encima de la frecuencia de referencia y duran al menos 15 segundos desde el inicio hasta el final. volver a la línea de base (15 x 15) en un período de 20 minutos. Una prueba reactiva proporciona una prueba fiable de la oxigenación fetal normal, independientemente del tiempo de observación necesario para demostrar la reactividad Antes de las 32 semanas de gestación: se han sugerido diferentes criterios para edades gestacionales inferiores a las 32 semanas (consulte "Efecto de la edad gestacional en la frecuencia cardíaca fetal" más arriba). Antes de las 32 semanas de gestación, un NST reactivo puede definirse como dos aceleraciones que aumentan al menos 10 lpm por encima del valor inicial y tienen una duración de al menos 10 segundos (10 x 10) [ 11,13]. Ya sea que los médicos opten por aplicar los criterios. Duración mínima de la monitorización de la FHR : no se ha establecido la duración óptima de la NST. Algunas fuentes recomiendan que la NST se continúe durante al menos 20 minutos, incluso si se han observado dos aceleraciones calificativas antes de ese tiempo. Sin embargo, grandes estudios que evalúan el valor predictivo de la NST combinada con la evaluación del volumen de líquido amniótico no han incluido este requisito. NST reactivos con desaceleraciones : la importancia de un NST reactivo con desaceleraciones de FHR no está clara. Múltiples estudios observacionales han descrito una mayor frecuencia de desaceleraciones de FCF intraparto. La mayoría de las desaceleraciones de FHR durante el NST son desaceleraciones variables, que reflejan episodios transitorios de compresión del cordón umbilical.
- Pruebas no reactivas Criterios y causas: una NST no es reactiva si no cumple con los criterios de aceleración para una NST reactiva. La FHR debe controlarse durante al menos 40 minutos antes de interpretar la prueba como no reactiva. La ausencia de reactividad puede ser un signo de interrupción de la oxigenación fetal hasta el punto de acidemia metabólica. El pH medio de la vena umbilical asociado con una NST no reactiva es de 7,28 ± 0,11, que es más alto que el pH asociado con una puntuación de perfil biofísico (BPP) baja, 7,16 ± 0,08. Otras posibles causas de una NST no reactiva incluyen inmadurez fetal, sueño fetal, tabaquismo materno, anomalías neurológicas o cardíacas fetales, sepsis o ingestión materna de fármacos con efectos cardíacos [ 36 ]. El sueño es una causa común y benigna de una NST no reactiva. Los ciclos de sueño pueden durar hasta 40 minutos.
- Prueba de perfil biofísico para evaluación fetal anteparto. El perfil biofísico fetal (BPP) es una prueba anteparto no invasiva, fácil de aprender y realizar para evaluar el bienestar fetal. El ultrasonido se utiliza para evaluar cuatro parámetros biofísicos discretos: movimiento fetal, tono fetal, respiración fetal y volumen de líquido amniótico.
- BASE FISIOLÓGICA DEL PERFIL BIOFÍSICO Todas las actividades biofísicas fetales están reguladas por centros discretos en el cerebro Los dos centros más sensibles al oxígeno son (1) las neuronas cardiorreguladoras, que controlan el acoplamiento del movimiento fetal y la aceleración de la frecuencia cardíaca, y (2) las neuronas del centro respiratorio fetal, que controlan los movimientos respiratorios fetales. Los centros que regulan la respiración fetal y las aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) pueden verse afectados por una hipoxemia leve, el movimiento fetal tiene un umbral más alto antes de verse afectado por la hipoxemia y el centro del tono fetal tiene el umbral más alto. Por lo tanto, estas actividades biofísicas fetales responden a la hipoxemia en una cascada predecible de base fisiológica: pérdida de los movimientos respiratorios fetales y aceleraciones de la FHR, seguidas de una disminución del movimiento fetal y, finalmente, pérdida del tono fetal.
- Prueba sin estrés: 2 puntos si es reactiva, definida como al menos 2 episodios de aceleraciones de FHR de al menos 15 lpm y al menos 15 segundos de duración desde el inicio hasta el regreso asociado con el movimiento fetal. Movimientos respiratorios fetales: 2 puntos si uno o más episodios de movimientos respiratorios rítmicos de ≥30 segundos dentro de un período de observación de 30 minutos. Tono fetal: 2 puntos si uno o más episodios de extensión de una extremidad fetal o columna fetal con regreso a la flexión. Volumen de líquido amniótico: 2 puntos si hay una sola bolsa vertical más profunda ≥2 cm. La dimensión horizontal debe ser de al menos 1 cm. Movimiento fetal: 2 puntos si se realizan tres o más movimientos discretos del cuerpo o de las extremidades dentro de los 30 minutos posteriores a la observación. Un episodio de movimiento continuo activo se cuenta como un movimiento. Se asignan cero puntos por cualquier criterio que no se cumpla. Una puntuación de 10/10, 8/8 (no se realizó la prueba sin estrés) o 8/10 (incluidos +2 puntos para el líquido amniótico) es un resultado normal de la prueba. Una puntuación de 6/10 (incluidos +2 puntos para el líquido amniótico) es un resultado equívoco de la prueba, ya que no se puede excluir una posibilidad significativa de desarrollar asfixia fetal. Una puntuación de 6/10 u 8/10 con oligohidramnios (0 puntos para líquido amniótico) es una prueba anormal y se indica una evaluación adicional y una correlación con el entorno clínico. Una puntuación de 0 a 4/10 es anormal; el riesgo de asfixia fetal dentro de una semana es alto si no hay intervención, y por lo general está indicado el parto.
- Interpretación : una puntuación de 10/10 u 8/10 sin oligohidramnios tranquiliza el bienestar fetal; 6/10 sin oligohidramnios es un resultado de prueba equívoco y debe repetirse dentro de las 24 horas si la paciente no da a luz; y 0 a 4/10 sugiere un alto riesgo de asfixia fetal dentro de una semana si la paciente no da a luz o no se realiza ninguna intervención terapéutica. Las puntuaciones de 6/10 u 8/10 con oligohidramnios (0 puntos para líquido amniótico) son pruebas anormales, ya que el riesgo de asfixia fetal dentro de una semana es 89/1000 con manejo expectante. Estos puntajes deben interpretarse dentro del contexto de la edad gestacional (p. ej., morbilidad y mortalidad neonatal si el feto nace) y factores maternos y obstétricos (p. ej., riesgo de muerte fetal relacionado con trastornos maternos, fetales u obstétricos si el feto no nace). (A) La relación entre el resultado de la puntuación del perfil biofísico (BPP) y la aparición de diversas morbilidades perinatales. La incidencia de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto (FD), el parto por cesárea por sufrimiento fetal (LSCS-FD), la puntuación de Apgar baja a los 5 minutos y la acidemia de la sangre del cordón venoso muestran una relación inversa lineal muy significativa con la puntuación de la prueba. Estos datos se basan en observaciones realizadas en más de 26.000 fetos de alto riesgo. (B) La relación entre la puntuación BPP y la muerte perinatal (PNM), tanto bruta como corregida por anomalías fatales. A diferencia de la morbilidad, la tasa de mortalidad aumenta de forma exponencial inversa a medida que disminuye la puntuación de BPP.
- FACTORES QUE POTENCIALMENTE AFECTAN LA PUNTUACIÓN Corticosteroides prenatales : la administración de corticosteroides prenatales puede estar asociada con la frecuencia cardíaca fetal transitoria (FCF) y cambios de comportamiento, pero estos cambios generalmente regresan a la línea de base el día 4 después del tratamiento [ 27 ]. El cambio más consistente es una disminución en la variabilidad de la FHR en los días 2 y 3 después de la administración [ 28-32 ]. La respiración fetal y los movimientos corporales también se reducen comúnmente, lo que puede resultar en una puntuación de BPP más baja o una prueba sin estrés no reactiva. Trabajo de parto prematuro: el trabajo de parto prematuro puede estar asociado con la ausencia de movimientos respiratorios fetales, pero la ausencia de movimientos respiratorios fetales no es un buen predictor de parto prematuro dentro de las 48 horas o los siete días. Infección subclínica : el efecto de la infección subclínica en los resultados de las pruebas es controvertido. Aunque la infección intraamniótica en una paciente con ruptura de membranas prematura antes del trabajo de parto puede estar asociada con un puntaje BPP bajo en ausencia de hipoxemia. ●La anemia materna leve no parece afectar las actividades biofísicas fetales
- INTRODUCCIÓN El volumen de líquido amniótico (AFV) se evalúa ecográficamente de forma rutinaria durante el embarazo porque es un marcador de la salud fetal y, por lo tanto, es útil para identificar, monitorear y manejar embarazos complicados.
- CUÁNDO EVALUAR AFV La evaluación cualitativa o semicuantitativa de AFV es un componente estándar de cada examen de ultrasonido del segundo y tercer trimestre, independientemente de la indicación, porque es un indicador de la salud fetal y su evaluación ha sido validada como útil para la evaluación de embarazos en riesgo de un evento adverso. La evaluación de AFV es también uno de los componentes del perfil biofísico y un componente complementario de la prueba sin estrés.
- SIGNIFICADO CLÍNICO DE AFV ANORMAL La AFV anormal (oligohidramnios, polihidramnios) puede ser causada por una variedad de complicaciones del embarazo, incluida la ruptura de membranas antes del trabajo de parto, anomalías congénitas (particularmente aquellas que involucran el tracto urinario o gastrointestinal fetal), aneuploidía (particularmente trisomía 18) e insuficiencia uteroplacentaria (particularmente con restricción del crecimiento fetal). Evaluación cualitativa : la evaluación cualitativa de la FAV se refiere a la evaluación subjetiva de la FAV por parte del ecografista, sin mediciones ecográficas [ 12 ]. Se obtienen imágenes del líquido amniótico y posteriormente se informa como oligohidramnios, normal o polihidramnios según la experiencia clínica del ecografista.
- Técnicas semicuantitativas: cuando se miden las bolsas de líquido para el AFI y el SDP, la mayoría de los estudios más antiguos recomiendan sostener el transductor perpendicular al piso, mientras que otros recomiendan sostenerlo perpendicular al contorno uterino. Bolsa única más profunda: el SDP (también llamado bolsa vertical máxima [MVP] o la bolsa vertical más grande) es la dimensión vertical en centímetros de la bolsa más grande de líquido amniótico que no contiene de forma persistente extremidades fetales o cordón umbilical. Un panel de consenso de 2014 en un taller de imágenes fetales sugirió la siguiente interpretación de SDP [ 17 ]: Oligohidramnios – Profundidad <2 cm Normal – Profundidad ≥2 cm y <8 cm Polihidramnios – Profundidad ≥8 cm Índice de líquido amniótico: el AFI se calcula dividiendo el útero en cuatro cuadrantes usando la línea nigra para las divisiones derecha e izquierda y el ombligo para las divisiones superior e inferior. El diámetro vertical máximo de la bolsa de líquido amniótico en cada cuadrante que no contiene las extremidades o el cordón fetal (en un examen en escala de grises) se mide en centímetros; la suma de estas medidas es el AFI. Un panel de consenso de 2014 en un taller de imágenes fetales sugirió la siguiente interpretación de AFI [ 17 ]: Oligohidramnios – AFI ≤5 cm Normal – AFI >5 cm y <24 cm Polihidramnios – AFI ≥24 cm
- Ultrasonido Doppler de la arteria umbilical para vigilancia fetal en embarazos únicos. En obstetricia, el uso del Doppler de la arteria umbilical (UA), junto con otras herramientas de monitorización fetal y una intervención apropiada, puede disminuir la mortalidad perinatal en embarazos seleccionados de alto riesgo [ 2 ]. La investigación Doppler del flujo UA constituye un componente esencial de la vigilancia fetal en embarazos complicados por restricción del crecimiento fetal (FGR), hipertensión, síndrome de transfusión gemelo a gemelo y secuencia de anemia-policitemia gemelar.
- DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL EN EMBARAZOS SIN COMPLICACIONES En embarazos normales, el sistema vascular fetoplacentario continúa expandiéndose a medida que avanza la gestación, lo que asegura suficiente transferencia de nutrientes y oxígeno a la placenta para apoyar el crecimiento y el bienestar fetal. Específicamente, la impedancia arterial fetoplacentaria disminuye progresivamente y el flujo sanguíneo umbilical aumenta progresivamente. Estos cambios vasculares normales se reflejan en una disminución progresiva de los índices Doppler de la arteria umbilical (UA). El flujo anterógrado en la AU al final de la diástole (es decir, el flujo telediastólico [FED]) del ciclo cardíaco fetal se observa entre las 14 y 16 semanas de gestación y aumenta progresivamente (imagen 1), proporcionando así un suministro ininterrumpido de nutrientes y oxígeno al feto en crecimiento durante todo el ciclo cardíaco.
- DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL EN LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL En la restricción del crecimiento fetal (FGR), el flujo diastólico final (EDF) de la arteria umbilical (UA) se reduce debido a una insuficiencia placentaria crónica subyacente. La privación fetal resultante de nutrientes y oxígeno se acompaña de respuestas hemodinámicas compensatorias fetales secuenciales, que proporcionan la base para la evaluación clínica y el tratamiento de la FGR [ 3,4 ]. Este es a menudo un proceso progresivo: El aumento de la impedancia se observa inicialmente en la circulación fetoplacentaria y se refleja en la caída de la velocidad EDF y el aumento de los índices Doppler UA. Con la privación continua, el flujo sanguíneo se redistribuye para favorecer la perfusión de los órganos vitales, como el cerebro, el corazón y las glándulas suprarrenales, a expensas del flujo hacia los músculos, las vísceras, la piel y otros órganos menos críticos [ 6 ]. La redistribución cerebral se refleja en una disminución de la relación cerebroplacentaria (CPR), que es la relación de la arteria cerebral media (ACM) y los índices Doppler UA. Con el aumento de la impedancia circulatoria fetoplacentaria, el EDF puede desaparecer (AEDF) o invertirse (REDF) (imagen 2A-C), que significan un empeoramiento del estado fetal. Estos cambios en EDF ocurren en promedio una semana antes del deterioro agudo. El declive progresivo de la condición fetal se manifiesta aún más por la ausencia o inversión de la onda auricular del conducto venoso (a), disminución y eventual pérdida de la variabilidad y reactividad del corazón fetal, y la pérdida del movimiento y la respiración fetales, lo que indica un riesgo fetal inminente.
- EXAMEN DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL Procedimiento Las pautas completas para obtener mediciones Doppler fetales están disponibles en la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG). Se debe asesorar al paciente sobre los aspectos relevantes de la prueba y colocarlo en una posición semisentada con inclinación lateral izquierda para evitar la compresión de la vena cava inferior materna. Índices Doppler : el análisis de forma de onda Doppler UA se basa en las siguientes características de la envolvente de velocidad máxima (forma de onda 1): Velocidad de flujo sistólico pico (S) Velocidad de flujo telediastólico (D) Velocidad de flujo promedio durante el ciclo cardíaco (A) Estos tres valores se utilizan para desarrollar índices que miden la pulsatilidad de la forma de onda Doppler que refleja los cambios dinámicos en el flujo a través del ciclo cardíaco. Los índices Doppler comunes utilizados para aplicaciones obstétricas son: Relación de flujo sistólico máximo a diastólico final (S/D) [ 9 ] Índice de pulsatilidad (PI = SD/A) [ 10 ] Índice de resistencia (RI = SD/S) [ 11 ]
- Factores que afectan la forma de onda Doppler de la arteria umbilical : las formas de onda Doppler UA están influenciadas por las técnicas de procedimiento, la fisiología del embarazo y el uso de ciertos agentes farmacológicos. Factores técnicos: Ángulo de insonación : recomendamos alinear el cursor a lo largo del eje del vaso tanto como sea posible para obtener formas de onda óptimas. Sitio de muestreo : utilizamos un lazo flotante del cordón para la medición Doppler en lugar de cualquiera de los extremos del cordón. El sitio de muestreo es una fuente importante de variación de los índices Doppler. Configuración de filtro de pared : utilizamos una configuración de filtro de pared de 50 a 60 Hz de forma predeterminada. Factores fisiológicos Edad gestacional – UA EDF aumenta progresivamente con el avance de la gestación (imagen 1) debido a la expansión exponencial normal del sistema vascular fetoplacentario y la disminución de la impedancia del flujo fetoplacentario; Los índices Doppler también disminuyen. Frecuencia cardíaca fetal : la frecuencia cardíaca influye en la forma de onda Doppler arterial y, por lo tanto, afecta los índices Doppler. Respiración fetal e hipo : el interrogatorio Doppler de la AU debe realizarse solo en ausencia de respiración fetal e hipo. Se producen variaciones sustanciales en la presión intratorácica y la hemodinámica central durante la respiración fetal o el hipo. Movimiento fetal : el examen Doppler debe realizarse durante la inactividad fetal. Los movimientos fetales generan señales Doppler de alta amplitud y baja frecuencia de fuentes ajenas al flujo sanguíneo umbilical e interfieren con un interrogatorio Doppler estable.} Factores farmacológicos : el Doppler UA puede verse afectado por ciertos agentes farmacológicos que pueden afectar directa o indirectamente la circulación fetal o materna. Corticosteroides prenatales : el ejemplo más frecuente es la administración de betametasona o dexametasona a embarazos en los que se anticipa un parto prematuro: varios informes han confirmado mejoras variables (30 a 50 por ciento) en la UA Doppler. Sin embargo, tales cambios fueron transitorios y no afectaron los resultados. Sulfato de magnesio : otro ejemplo es la administración materna de sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia, que puede reducir la IP de la AU, pero su importancia pronóstica sigue siendo incierta.