Breve presentación sobre el uso de la Resonancia Magnética para la linfangiografía de miembro inferior. Proyecto para el curso de formación profesional de Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear 2017.

1. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR

2. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
El primero en describir los canales del
sistema linfático fue Gaspare Aselli,
médico italiano del siglo XVII, a partir
de la vivisección de perros.

3. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
Pero fueron Kinmonth et al.
los que por primera vez
demostraron en el siglo XX su
existencia tras inyectar
colorante azul subcutáneo.

4. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
A partir de ahí, hubo varios avances en las técnicas
de imagen para identificar y visualizar el sistema
linfático y sus patologías.
Linfangiografía Gammagrafía linfática

5. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
Vamos a ver una linfangiografía con Resonancia
Magnética para un caso de linfedema secundario
tras cirugía y tratamiento de radioterapia para un
carcinoma de endometrio.

7. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
¿Qué son los ganglios linfáticos?
Dentro del Sistema Inmunitario tenemos órganos primarios como médula ósea y
timo donde se producen y maduran los linfocitos a partir de la célula madre
pluripotencial. En la médula se diferencian los linfocitos B y en el timo los T.

8. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
¿Qué son los ganglios linfáticos?
Luego tenemos los órganos secundarios como el
bazo y los ganglios linfáticos, donde tiene lugar
la respuesta inmunitaria.
Para dejarlo más claro: Los órganos primarios
son la ‘’fábrica de inmunidad’’ y los secundarios
son el ‘’lugar de trabajo’’.

9. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
¿Qué son los ganglios linfáticos?
El sistema linfático se desarrolla posteriormente al
cardiovascular en forma de 5 sacos:
 2 yugulares
 2 ilíacos
 1 retroperitoneal
 Cisterna del quilo
Además, aparecerían numerosos canales (vasos
linfáticos) comunicándolos y drenando la linfa en cabeza,
cuello, extremidades y pared corporal.
La linfa es el líquido de los vasos linfáticos que proviene
del exceso de líquido que va desde los capilares hasta el
espacio intersticial, se recoge y circula por los vasos
linfáticos y luego se vuelca en las venas subclavias.
Por tanto, si uno de esos vasos linfáticos se obstruyera, el
líquido recogido se acumularía produciendo la hinchazón
de la zona (edema).

10. PROTOCOLO MRI PARA
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Indicaciones:
Para diagnosticar el linfedema podemos apoyarnos en pruebas complementarias
para comprobar el carácter linfático del edema, como:
 Análisis de sangre para descartar causas sistémicas.
 Eco-Doppler para diagnosticar anomalías linfáticas, arteriales y venosas.
 Y Resonancia Magnética para valorar el compartimento subfascial, visualizar
vasos linfáticos retroperitoneales en el reflujo quiloso y linfangiografía por RM con
inyección intradérmica de contraste paramagnético.

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INFERIOR
Indicaciones:
Se aplicó linfangiografía con Resonancia Magnética para visualizar los ganglios y
vasos linfáticos con una intensidad de 1,5 Teslas:
Para una mujer de 52 años que presentaba una hinchazón progresiva de su pierna
izquierda (5 años de duración) tras una histerectomía radical y radioterapia para
cáncer de endometrio. Se visualizaron con éxito los vasos linfáticos (además de
una ligera sombra del sistema venoso).

12. PROTOCOLO MRI PARA
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Indicaciones:
Ya hemos visto que una causa frecuente de linfedema es el relacionado con el
cáncer de mama. La remisión de linfedema de MS es de 2,5 años mientras que la
de MI tiene una media de 13,5 años, lo que sugiere que está infradiagnosticado y
hay una necesidad de mejorar el diagnóstico en este campo.
El edema de MI puede aparecer por insuficiencia cardíaca congestiva,
hipoalbuminemia, insuficiencia renal y hepatopatía avanzada. Cuando aparece por
linfedema puede ser más difícil de diagnosticar y lleva la prolongación de los
síntomas y aparición de complicaciones

13. PROTOCOLO MRI PARA
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Preparación del paciente:
 El paciente deberá firmar el consentimiento informado tras habérsele explicado el procedimiento.
 Se pedirá al paciente que vista una bata de hospital o ropa sin cremalleras metálicas para que se
acueste sobre una mesa estrecha para el estudio.
 Si el paciente sufre de claustrofobia se le puede administrar sedacióno la opción de RM abierta.
 Se le explicará que es necesario colocar antenas y utilizar contraste intravenoso para mejorar la
calidad de imagen. Para el uso de Gadolinio se deberá verificar que el paciente no sufre de
insuficiencia renal.
 El paciente no podrá realizar el estudio en caso de que lleve: Implante coclear, clips para aneurisma
cerebral y marcapasos entre otros; debido al enorme campo magnético creado durante la
Resonancia.
 Tampoco se permitirá la entrada a la sala con objetos como: Joyas metálicas, relojes, tarjetas de
crédito, cremalleras, dentaduras, pinzas y horquillas para el pelo, navajas, y ojos de cristal.

14. PROTOCOLO MRI PARA
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Posición del paciente:
 El paciente, ya con la bata, se subirá a una mesa
estrecha para el estudio en posición decúbito
supino con los pies hacia el imán. Le indicaremos
la importancia de permanecer quieto durante el
estudio.
 Se le pueden ofrecer cascos como protección
auditiva. También se pueden colocar almohadas y
mantas por comodidad.
 Se mantendrá el contacto con intercomunicador.
 El paciente estará colocado en la bobina principal
y se colocarán bobinas periféricas sobre piernas y
dos sobre abdomen y pecho.
 El rayo central irá sobre la mitad de la parte baja
de la pierna.

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Contraste utilizado:
 Compuesto activo: Gadopentetato de dimeglumina
o Gadoterato de Meglumina, con nombre comercial:
Magnevist o Dotarem, marca: Bayer o Guerbet.
 El gadolinio es un metal lantánido paramagnético
que en forma libre es tóxico por lo que va unido a un
quelante. Tras su administración, se distribuye por el
espacio extracelular y es eliminado vía renal. Su
vida media es de 90 minutos y en 24 horas se ha
eliminado más del 95%.
 Tiene baja incidencia de efectos adversos pero en
caso de insuficiencia renal se ha observado una
relación de la exposición a este tipo de contrastes
con la Fibrosis Sistémica Nefrogénica

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Contraste utilizado:
 La fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) consiste
en la aparición de fibrosis cutánea, contractura
muscular y reducción de movilidad de las
articulaciones. Puede afectar a cualquier otro
órgano como pulmones, corazón, …
 La enfermedad es progresiva, no tiene tratamiento
curativo eficaz y se asocia con un incremento de la
mortalidad de los pacientes. La incidencia es de un
4% en pacientes con insuficiencia renal expuestos
al contraste.
 La prevención es la mejor y única medida para
evitarlo. Si no es posible evitar el estudio, se usará
la dosis mínima recomendada y se esperará una
semana entre resonancias.
 Aunque la hemodiálisis puede eliminarlo del
plasma, no se ha demostrado que elimine el
depositado en tejidos.

17. PROTOCOLO MRI PARA
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INFERIOR
Contraste utilizado:
 Antes de administrar el contraste se inyectó 0,5 ml
de lidocaína subcutánea al 2% entre el primer y el
segundo espacio metatarsiano con una aguja de 24
Gauges.
 Además, se administrará el doble de suero que de
contraste.

18. PROTOCOLO MRI PARA
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Centraje:
 Con el paciente en decúbito supino y los pies hacia el
imán, se le posiciona sobre la bobina espinal y se
coloca la bobina de 8 canales sobre la zona de
estudio. Manos sobre el abdomen y piernas juntas.
 Se aseguran las bobinas con cinchas.
 Se centra el láser sobre la mitad del muslo.
 Se recomienda tomar un localizador de 3 planos
iniciales para situar y planear las secuencias.

19. PROTOCOLO MRI PARA
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INFERIORRango:
 El Campo de Visión debe ser lo suficientemente amplio como para abarcar todo el
muslo junto a las articulaciones de cadera y rodilla.

20. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
Antena:
 También llamadas bobinas. Se utilizan para enviar pulsos de RF que excitan el
corte concreto de la anatomía que queremos estudiar y para recoger la señal
emitida por los tejidos incluidos en ese corte.
 Es importante colocar la antena para que la zona a explorar quede completamente
englobada en el área de recepción de la antena.
 Usamos una antena de cuerpo de elementos concadenados o ‘’Phase array’’ de 8
canales que consiste en un conjunto de antenas de superficie que se activan o
desactivan según las necesidades y dan un gran campo de visión.
 Cerramos la antena, desplazaremos la tabla y centraremos con el láser que
hacemos coincidir con el centro de la antena. Confirmamos el centraje en el botón
correspondiente y la mesa avanza hasta posicionarse en el centro del imán.

21. PROTOCOLO MRI PARA
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INFERIOR
Anatomía:
El ganglio está rodeado de una cápsula rica en
colágeno. En su interior hay 3 compartimentos
diferenciados:
 Corteza: Parte externa con agregados de
linfocitos B (folículos).
 Paracorteza: Más profunda que la corteza, con
linfocitos T.
 Médula: En el centro del ganglio y se continúa con
el hilio.
Se suelen localizar agrupados en cadenas
gangliolares como la cadena axilar, la inguinal,
cervicocefálica, torácica y abdominopélvica.

22. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
Localizados en el tejido subcutáneo, superficiales a la fascia lata. Se disponen inferiormente al
ligamento inguinal y junto a la vena safena mayor.

23. PROTOCOLO MRI PARA
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INFERIOR
Se disponen medialmente a la vena femoral

24. PROTOCOLO MRI PARA
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INFERIOR
Anatomía:
Aquí veríamos un edema subcutáneo
moderado en ingle y muslo izquierdo
además de múltiples ganglios linfáticos
inflamados.

25. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIORAnatomía:
Aquí veríamos un corte sagital de la
fosa poplítea izquierda con 2
ganglios anteriores al paquete
neurovascular.
A veces, el primer sitio de patología
ganglionar puede ser la fosa poplítea.

26. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
Anatomía:
Aquí veríamos ganglios
linfáticos en ingle
izquierda y en fosa
poplítea, además de
edema subcutáneo en
miembro inferior
izquierdo.

27. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIOR
Inmovilización:
Es importante que el paciente permanezca inmóvil durante
el estudio por lo que utilizaremos cinchas para asegurar
una posición estable durante el procedimiento. Hay
distintos tipos en el mercado.

28. PROTOCOLO MRI PARA
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Secuencia:
T2 STIR Coronal y Axial (es una variante de la secuencia de Inversión-
Recuperación usada para aumentar el contraste o suprimir la señal de algún
tejido).
T1 TSE Axial y Coronal (está basada en la Spin-Eco 90º+180º)

29. PROTOCOLO MRI PARA
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Secuencia:
3D Eco de gradiente: Secuencias de resonancia
magnética que emplean una angulación del spin
inferior a 90º, generándose la sincronización en la
fase de los spines mediante la aplicación de
gradientes alternativos, uno frente al otro.
TR: 4 TE: 1.9 TI:7
Ancho de Banda: 62,5 kHz

30. PROTOCOLO MRI PARA
LINFANGIOGRAFÍA DE MIEMBRO
INFERIORBibliografía:
‘’Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium contrast agents’’ Cristina Aguilera y Antonia Agustí
Servicio de Farmacología Clínica, Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Universitari Vall
d’Hebron, Barcelona, España. Univesitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España.
‘’Embriología médica con orientación clínica’’ T.W. Sadler PhD, Consultor en prevención de defectos
congénitos. 10ª Edición, editorial Panamericana.
‘’Anatomía Humana’’ Juan A. García-Porrero y Juan M. Hurlé Catedráticos de Anatomía y Embriología
Humana del departamento de Anatomía y Biología Celular de la facultad de Medicina de Santander. 1ª
Edición, editorial McGraw-Hill Interamericana.
‘’Technical note: MRI lymphangiography of the lower limb in secondary lymphedema’’
Ravindra B Kamble, Roshan Shetty, N Diwakar, and G Madhusudan, US National Library of Medicine
National Institutes of Health.
‘’Lymphatic malformation is a common component of Klippel-Trenaunay syndrome’’ Ning-Fei Liu, MD,
PhD,aQing Lu, MD,band Zhi-Xin Yan, MD,aShanghai, China