Este documento resume las principales consideraciones legales sobre la celebración de convenios docentes asistenciales entre centros de salud y centros de formación, de acuerdo a la Norma General Administrativa No 18 del Ministerio de Salud. Explica que dichos convenios podrían generar un gasto significativo para los centros de salud, pero que sus presupuestos no contemplan explicitamente fondos para este fin. También señala que los centros de salud tienen como objetivo la atención de salud y no la formación de terceros, por lo que sus recursos están

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PREGUNTAS PARA ELABORAR LOS FUNDAMENTOS LEGALES DEL GASTO O
MAYOR GASTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y ESTABLECIMIENTOS
AUTOGESTIONADOS EN RED, EN LA CELEBRACIÓN Y EJECUCION DE CONVENIOS
DOCENTES ASISTENCIALES, POR APLICACIÓN DE LA NORMA GENERAL
ADMINISTRATIVA Nº 18 DEL MINISTERIO DE SALUD.
Enrique Díaz Valderrama, Abogado
I.- Antecedentes.
1.- Sobre la Norma General Administrativa Nº 18.
Dicha norma, establecida mediante la Resolución Exenta Nº 949 de 27 de
septiembre de 2007 del Ministerio de Salud, reguló la asignación y uso de los
campos de formación profesional y técnica en el SNSS., así también fijó normas
sobre protección de los académicos , estudiantes y usuarios vinculados a los
convenios sobre la materia.
Del mismo modo, consignó en el Nº 5 de su Capítulo 2, bajo el epígrafe de
“Suscripción de nuevos convenios, renovación y resolución de los vigentes” el
imperativo que los nuevos convenios docentes asistenciales que se suscribieran a
partir de la fecha de dictación de la Resolución Exenta Nº 949 ya citada,
“…deberán sujetarse a los criterios y directrices establecidas en este
documento”.
De lo mencionado debe colegirse que todos los convenios docentes asistenciales
que se suscriban a partir del 27 de septiembre del año 2007, en cualquier Servicio
o establecimiento del SNSS., deben estar precedidos para su validez, del
cumplimiento de las prescripciones de la NGA. Nº 18.
Atendido lo anterior y en virtud de los establecido en el Nº 2 del Capítulo 4, de la
Resolución Exenta ya citada, la que bajo el epígrafe de “Modalidad de
asignación” establece un procedimiento concursal o licitatorio en la asignación
de los campos docentes asistenciales, es necesario , además del cumplimiento de
diversos otros requisitos, la confección de los denominados “términos de
referencia” (bases técnicas), los que deberán ser aprobadas mediante la dictación
de un acto administrativo por el Director del Servicio o del Establecimiento
Autogestionado en Red.
Previamente a la Resolución que aprueba los términos de referencia y por tanto
antes de la convocatoria del proceso concursal de asignación de los campos de
formación, los Servicios de Salud, de conformidad con lo previsto en la letra j) del
Nº º 3 del Capítulo 4 de la NGA Nº 18, deberán definir los costos para el Servicio
asociados a la aplicación de los convenios docentes asistenciales, “…antes de
realizar un nuevo proceso de asignación de los mismos.”
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Por aplicación de la NGA Nº 18, el MINSAL deberá elaborar propuestas
metodológicas para estimar el costo financiero que significa el uso de los CFPT
de los Servicios de Salud por parte de los Centros Formadores, considerando
todos sus componentes.
Entre dichos componentes deberán considerase:
“ i) Insumos aportados por el Servicio de Salud a actividades efectuadas por el
Centro Formador, ya sea en docencia, investigación o extensión; ii) Participación
de funcionarios en actividades del Centro formador dentro de su jornada
funcionaria, debidamente autorizados; iii) Participación de profesionales y
administrativos en la gestión del convenio con el Centro Formador; iv) Pago de
aranceles por la formación de funcionarios y becarios que cursan sus programas
en establecimientos del Servicio de Salud, por parte de entidades del Sistema
Nacional de Servicios de Salud; v) Uso de infraestructura y equipamiento del
Servicio de Salud en actividades efectuadas por el Centro Formador; vi) Mayores
costos en servicios básicos generados por las actividades del Centro Formador;
vii) Mayores costos de reposición de equipamiento e infraestructura generados
por las actividades del Centro Formador; viii) Pago de indemnizaciones civiles
que deba asumir el Servicio de Salud como consecuencia de perjuicios
producidos a terceros por actividades del Centro Formador.”
Una vez determinados los costos por los Servicios de Salud, cada uno de ellos
deberá “…dimensionar la cuantía de los recursos financieros y/ o de las
retribuciones no económicas que demandarán al Centro Formador y que
consignarán en el Convenio”.
Tales disposiciones parecen reconocer que en la aplicación de la Norma y en la
ejecución de los convenios docentes asistenciales, tanto los Servicios de Salud
cuanto los Establecimientos Autogestionados en Red, deberán disponer de
recursos financieros o de otros recursos, todos valorados en dinero, que deberán
emanar de aquellos asignados en sus presupuestos anuales o de aquellos
constituidos por el trabajo del recurso humano funcionario o por el uso de las
dependencias de sus establecimientos.
2.- Sobre los recursos y montos involucrados en los convenios docente
asistenciales.
Se ha hecho variados cálculos de los montos involucrados en la posible ejecución
de convenios por aplicación de la Norma General Administrativa Nº 18, por el
Grupo de Trabajo Técnico formado por el MINSAL, a los efectos de preparar los
Estándares sobre capacidad formadora de los establecimientos del SNSS., así
como las Metodologías de los costos financieros involucrados en los convenios
docente asistenciales y ellos arrojan como resultado sumas cuantiosas, que
incluso en algunos casos superaran las UF.5000 anuales por Hospital, referidos al
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(costo) gasto o mayor gasto de cargo de los Servicios de Salud por aplicación de
tales convenios.
Debe tenerse en cuenta que los convenios docentes asistenciales, tendrán un
plazo de vigencia entre 10 y 15 años, de modo que los montos totales de gasto o
mayor gasto que deberán comprometer los Servicios de Salud y los
Establecimientos Autogestionados en Red son extremadamente cuantiosos si los
consideramos en toda su extensión.
3.- Sobre la finalidad de los Servicios de Salud y de los Establecimientos
Autogestionados en Red.
El Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud – Decreto Supremo Nº 140 del
MINSAL, publicado el 21 de abril de 2005, establece que a los Servicios de Salud
corresponde la ejecución de las acciones integradas de fomento, protección y
recuperación de la salud, como también la rehabilitación y cuidados paliativos de
las personas enfermas.
Declara la citada norma que los Servicios de Salud son organismos estatales
funcionalmente descentralizados y que están dotados de personalidad jurídica y
patrimonio propio para el cumplimiento de sus fines.
Al Director del Servicio de Salud, le corresponde de acuerdo con la ley, la
organización, planificación, coordinación, evaluación y control de las acciones de
salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su
competencia.
El Hospital por su parte, es el establecimiento destinado a proveer prestaciones
de salud para la recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de personas
enfermas y colaborar en las actividades de fomento y protección, mediante
acciones ambulatorias o en atención cerrada.
Al Hospital le corresponde otorgar, dentro del ámbito de su competencia, las
prestaciones de salud que el Director del Servicio le asigne de acuerdo a las
normas técnicas que dicte el Ministerio de Salud sobre la materia.
Con el mencionado objeto, el Hospital propenderá al fomento de la investigación
científica y al desarrollo del conocimiento de la medicina y de la gestión
hospitalaria, del mismo modo, será obligación del Hospital la formación,
capacitación y desarrollo permanente de su personal, la difusión de la
experiencia adquirida y la del conocimiento acumulado.
El Director del Hospital será responsable de ejecutar, con los recursos asignados,
las acciones integradas de salud que éste debe cumplir en el ámbito de su
competencia.
De la norma orgánica de los Servicios de Salud y de los Hospitales, queda de
manifiesto que su finalidad y toda su actividad está en función de las acciones de
salud y que la actividad docente dice relación exclusivamente con su propio
personal.
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De modo que tales entidades, no tienen como función la actividad de formación
o capacitación a terceros no funcionarios y por consiguiente, sus recursos
humanos, sus recursos físicos y su capacidad de gestión están destinados sólo al
propósito asistencial.
Sobre esta materia es útil tener en cuenta que los Servicios de Salud y los
Establecimientos Autogestionados en Red, están impedidos de efectuar
actividades de formación profesional, lo que ha sido sancionado por la
Contraloría General de la República en caso concreto.
4.- Sobre la administración financiera del Estado y los presupuestos de los
Servicios de Salud.
De acuerdo con lo dispuesto en el Decreto Ley Nº 1263 de 21 de noviembre de
1975 del Ministerio de Hacienda, el sistema de administración financiera del
Estado comprende el conjunto de procesos administrativos que permiten la
obtención de recursos y su aplicación a la concreción de los logros de los
objetivos del Estado. La administración financiera incluye, fundamentalmente, los
procesos presupuestarios, de contabilidad y de administración de fondos.
El sistema de administración financiera del Estado comprende a los Servicios de
Salud y Hospitales Autogestionados en Red.
La Dirección de Presupuestos es el organismo encargado de proponer la
asignación de los recursos financieros del Estado.
Le compete a dicha Dirección, orientar y regular el proceso de formulación
presupuestaria.
Asimismo, le incumbe regular y supervisar la ejecución del gasto público, sin
perjuicio de las atribuciones que le corresponden a la Contraloría General de la
República.
El sistema de información administrativa y
financiera, elaborada por la Dirección de Presupuestos es de general aplicación
para los órganos y
servicios públicos regidos por decreto ley en comento, sin perjuicio de las
facultades que tiene en la
materia la Contraloría General de la República.
La Dirección de Presupuesto ha señalado en su Oficio Circular Nº 01 de 08 de
enero de 2008, en relación a la ejecución presupuestaria del Presupuesto para el
Sector Público año 2008, que la ley de ese año mantenía las limitaciones al
incremento del gasto referidas al monto global neto del conjunto de los
conceptos que comprenden los subtítulos 21, 22, 23, 24, 25 y 26, como también
los subtítulos 29,31 y 33 de todos los presupuestos indicados en dicha ley.
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En el Artículo 4º de la ley Nº 20.314 de 12 de diciembre de 2008, correspondiente
a le Ley de Presupuesto del Sector Público del año 2009, se mantiene la
restricción señalada anteriormente.
Es probable entonces que la Dirección de Presupuesto mantenga similar criterio
respecto de la ejecución presupuestaria de 2009.
Del mismo modo se ha reiterado por la Dirección de Presupuesto de conformidad
con lo establecido en el Artículo 19º del D.L. Nº 1263 de 1975 que “…los
presupuestos de gastos son estimaciones del límite máximo a que pueden
alcanzar los egresos y compromisos públicos.”
Revisada la Ley de Presupuesto para el Sector Público del año 2009, en Ingresos y
Gastos de los Servicios de Salud del país, en relación al gasto autorizados, no hay
referencia en sus partidas al concepto de Convenios Docentes Asistenciales y en
relación a las transferencias corrientes al sector público y al sector privado, sólo
se encuentran beneficiarios determinados que no dicen relación con los citados
convenios y en las glosas correspondientes no se hace alusión alguna a tales
convenios o a gastos sobre dicha materia.
En materia de Ingresos, la Ley de Presupuesto de 2009, no hace referencia en
transferencias del Gobierno Central, a convenios docentes asistenciales y
respecto de otras transferencias no se especifica.
Por otra parte el Artículo 4º de la Ley de Presupuesto para el Sector Público,
señala que sólo en virtud de autorización otorgada por ley podrá incrementarse
la suma del valor neto de los montos para los gastos en personal, bienes y
servicios de consumo, prestaciones de seguridad social, transferencias corrientes,
integros al fisco y otros gastos corrientes incluidos en el artículo 1º de la ley de
presupuesto del año 2009, en moneda nacional y moneda extranjera convertida
a dólares, por lo que pudiera aplicarse similar criterio para el gasto o mayor gasto
en relación a los convenios docente asistenciales.
Por consiguiente, nos asiste la duda si los Servicios de Salud disponen de recursos
presupuestarios autorizados, para incurrir en gasto o mayor gasto por aplicación
de los convenios ya señalados y si se encuentran dispuestos recursos de respaldo
presupuestario para tales efectos.
La circunstancia que los Servicios de Salud y los Establecimientos
Autogestionados en Red por aplicación de los Convenios Docente Asistenciales
con los CFPT, pudieran recibir recursos que compensaran los gastos o mayores
gastos en que deberían incurrir tales entidades no despeja la duda de la
legitimidad en dichos gastos, pues los mismos deberían comprometerse antes de
la mencionada compensación en los convenios o contratos, sin disponer de
autorización presupuestaria para ello, ni aún ante la figura que el CFPT entregara
anticipadamente los montos correspondientes a los mayores gastos.
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Tanto la ley de presupuesto cuanto el presupuesto sectorial de salud y por
consiguiente los presupuestos de los Servicios de Salud, han sido elaborados en
función de la finalidad institucional, cual es la labor asistencial en el país, los
recursos asignados para éstos se encuentran afectados al dicho propósito, por
consiguiente es lícito suponer que no existen recursos autorizados para asumir el
gasto o mayor gasto cuyo beneficiario sería un tercero a la función asistencial o
beneficiarios asistenciales y cuya finalidad institucional es diversa a la de los
Servicios.
III.- Preguntas específicas:
1.- ¿Los presupuestos de los Servicios de Salud o de los Establecimientos
Autogestionados en Red, disponen de autorización presupuestaria para incurrir
en gastos y mayores gastos en razón de Convenios Docente Asistenciales con
entidades educacionales cuya finalidad es la formación docente de sus propios
alumnos?
2.- ¿De no existir la autorización presupuestaria consultada, existe algún otro
mecanismo que permita a las entidades mencionadas, celebrar convenios
docente asistenciales con entidades educacionales para la formación de alumnos
de pre y post grado de esas casas de estudio, que incluya gastos y mayores
gastos?
3.- ¿De existir la autorización presupuestaria a los efectos de los convenios
docente asistenciales para los Servicios de Salud y los Establecimientos
Autogestionados en Red, existe algún límite de mayor gasto presupuestario?
4.- ¿Es necesario que los Servicios de Salud y los Establecimientos
Autogestionados en Red dispongan de los recursos necesarios, en sus
presupuestos vigentes, al momento de celebrar los convenios docente
asistenciales que generarían tales mayores gastos?
5.- ¿Así como es obligatoria la licitación pública para la contratación de estudios
básicos, proyectos y programas de inversión a realizar el año 2009, cuando el
monto total del proyecto o programa identificado sea superior al equivalente a
1.000 U.T.M. y de 500 U.T.M. en caso de estudios básicos, es aplicable dicha
disposición ante similar compromiso económico de los Servicios de Salud y
Establecimientos Autogestionados en Red para la celebración de Convenios
Docente Asistenciales de la NGA. Nº 18 del MINSAL?
6.- ¿Es posible que los Servicios de Salud y los Establecimientos Autogestionados
en Red puedan validamente comprometer recursos por mayor gasto que exceda
el año presupuestario en que se suscribe un Convenio Docente Asistencial de
vigencia futura de entre 10 y 15 años, teniendo en cuenta que no se trata de
pagos diferidos?
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7.- ¿Los ingresos comprometidos en los Convenios Docente Asistenciales, de
larga data, deben reflejarse en los presupuestos futuros de los Servicios de Salud
y Establecimientos Autogestionados en Red y en el Presupuesto del Sector
Público?
8- ¿Existiría diferencia de tratamiento, en relación a las consultas anteriores de
celebrarse convenios docente asistenciales entre entidades públicas y privadas?
9.- ¿Es necesario para los Servicios de Salud y Establecimientos Autogestionados
en Red, dependiendo de los montos involucrados en los Convenios Docentes
Asistenciales contar con la autorización de otras entidades públicas, tales como el
Ministerio de Hacienda?
10.- ¿En el contexto de un Convenio Docente Asistencial, conforme las
prescripciones de la Norma General Administrativa Nº 18 del MINSAL, los
Servicios de Salud y los Establecimientos Autogestionados en Red, pueden
contemplar inversiones de los CFPT en infraestructura en dependencias de éstos
de cargo de los primeros?
¿Cuáles serían las condiciones y de acuerdo a qué normas?
11.- ¿Resulta aplicable a los Convenios Docentes Asistenciales las indicaciones de
la Dirección de Presupuesto respecto de Donaciones a los Servicios Públicos, en
especial los trámites de autorización?
12.- ¿Es necesario para la celebración de los Convenios Docente Asistenciales,
atendido el mayor gasto, que se requiera al Ministerio de Hacienda la dictación
de Decretos modificatorios del presupuesto del Servicio, toda vez que en general
los Servicios deben ajustarse a la distribución presupuestaria sancionada para el
ejercicio?
Santiago, 26 de junio de 2009.
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