ginecologia y obstetricia

1. Asignatura de Ginecología y Obstetricia
CASO CLINICO
XII Ciclo de Estudios Semestre Académico 2022-II
Caso clínico
NIC GRADO III
ALUMNOS
Soldado Paredes Sandra Cristina
Dr. Elmer Céspedes
Chiclayo – Perú
Setiembre, 2022

2. ASIGNATURA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
CASO CLÍNICO GINECOLÓGICO CLINICA LA UNION
Sábado 10 de setiembre del 2022
I. FILIACION:
a) NOMBRE: María de los Ángeles Silva Lozada
b) FECHA DE NACIMIENTO: 06/07/1993 EDAD: 29 años
c) DNI: 47931501
d) LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo
e) GRADO DE EDUCACCION: Superior
f) OCUPACION: Administradora
g) ESTADO CIVIL: Conviviente
II. ANTECEDENTES PERSONALES
- Ginecológicos:
 Mq: 13 años
 FUR: hace dos años
 No refiere régimen catameneal.
 1ra RS: 14 años.
 G1P001
 MAC: inyectable mensual
 Andria: 2
 PAP: 02/julio/2021 (negativo)
 Paciente acude a un control donde tiene un resultado de un PAP normal y una
colposcopia donde se halla una lesión de bajo grado, presenta flujo vaginal por lo cual
acude a 4 veces al año a consulta debido a este problema, se le toma un test para el
virus del papiloma humano, el cual sale positivo.
- Hábitos nocivos: Niega
- Patológicos:
 Niega: HTA, DM, TBC.
 Intervenciones quirúrgicas: CESAREA
- Familiares:
 Padre: cáncer de retroperitoneal (fallecido)
III. MOTIVO DE CONSULTA:
- Tiempo de Enfermedad: +/- 5 a 6 horas
- Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 5 a 6 horas, presento dolor
pélvico de leve a moderada intensidad, asociado a leve sangrado vaginal que luego se
intensifica.
IV. EXAMEN CLINICO
- LOTEP, ABEG, REN, BEH, ventilando espontaneamente
- PA: 100/80. P: 66. FR: 17
- Corazon y pulmones: normal.

3. - Cuello y mamas: no tumoraciones.
- Celulitis a nivel de muslos.
- Abdomen: Blando depresible, no doloroso. No se palpan masas. RHA (+)
PLAN DE TRABAJO:
1. COLPOSCOPIA
2. BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO:
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado, displasia severa, NIC 3, con extensión
glandular focal.

4. 3. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
V. DIAGNOSTICO: LIE DE ALTO GRADO (NIC III)
VI. TRATAMIENTO:
1. CONO LEEP TIPO II
2. CURETAJE ENDOCERVICAL