Caso clínico médico

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
SERVICIO ONCOLÓGICO HOSPITALARIO –IVSS
SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA
Dra. Luizaida Gamboa.
Residente de Primer año Oncologia Medica
Caracas, marzo 2022

2. Paciente: C.M
Edad: 71 años
Historia Clínica:4008163
Procedencia: Distrito Capital
Fecha de ingreso : 02-03-2023
Historia Clínica: 6006366
Identificación.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Marzo 2022. Ultrasonido mamario.
Septiembre 2022. Se realiza biopsia, y es referida al
servicio de patología mamaria.
Enero 2023. Reunión de servicio prequirúrgica
Solicita estudio de extensión para decir resolución quirúrgica
vs Qt neoadyuvante.
Febrero 2022. Referida al servicio de Oncologia medica.
Historia Clínica: 111612932

4. Reporte de anatomía patológica.
Biopsia: por aguja gruesa de mama izquierda 20/09/2022
Carcinoma ductal infiltrante poco diferenciado
Revisión institucional #1574-22
Carcinoma invasor de tipo no especial (carcinoma ductal infíltratele grado 3)

5. Inmunohistoquímica: fecha 01-12-2022
• Rec estrógenos: negativo
• Rec progesterona :negativo
• Her2: positivo 90%
• Ki67: positivo 40%
Carcinoma ductal infiltrante, moderadamente diferenciado.
Clasificación molecular: Luminal her2 enriquecido

6. Antecedentes personales
hipertensión arterial Losartan potásico 50mg diario y amlodipino 5 mg diario.
Ant familiares:
niega antecedentes de importancia
Ant gineco obstétricos:
menopausia:48 años / G:III P:II A: I
Hábitos psicobiologicos: niega antecedentes de importancia.
Examen funcional:
refiere dolor en mama izquierda, perdida de peso

7. Examen físico:
SV: TA: 120/80mmhg, FC:74 lpm / FR 18 rpm/ PESO: 58KG / TALLA:1,52 / SC 1,6
ECOG:0- K: 100
Historia Clínica: 16031645
Historia Clínica: 16031645
MAMAS: Asimétricas Mama izquierda, con lesión
nodular de 3x2cm pétrea, móvil, no dolorosa en
cuadrante superior externo se palpa ganglio en
región axilar media de 1cm petria móvil Mama
derecha sin alteraciones .

8. Estudios complementarios
• Mamografía : fecha 03-02-2023 reporte:
 MAMAS MEDIANAS CON MODERADO TEJIDO FIBROGLANDULAR Y
PRESENCIA DE NÓDULO CON CARACTERÍSTICAS DE SOSPECHA EN EL
CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE MAMA IZQUIERDA.
Ultrasonido mamario 03/02/2023 reporte:
 IMAGEN ALTAMENTE SUGESTIVA DE NEOPLASIA CATEGORÍA BIRADS 6
 GANGLIO LINFÁTICO AXILAR IZQUIERDO de característica inflamatoria

9. Exámenes paraclínico
Laboratorio: solicitados
Ultrasonido abdominal: solicitado
Tac tórax abdomen y pelvis: solicitada
Historia Clínica: 16031645

10. DIAGNOSTICO.
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO
DE MAMA IZQUIERDA cT2N0MX
HER-2 ENRIQUECIDO