Ejemplo del pce

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE
CHICLAYO
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
PROCESO DEL CUIDADO
ENFERMERO
Lic. Enf: ANA SALAZAR BARRIOS
Servicio de Geriatría
CHICLAYO, Agosto 2012
1

INDICE
INTRODUCCIÓN------------------------------------------------------------ Pág. 04
I. VALORACIÓN -------------------------------------------------------------Pág.05-42
1.-Elección del caso---------------------------------------------------------------Pág.06
1.1 Datos de Filiación
1.2 Motivo de ingreso
1.3 Antecedentes Patológicos
1.4 Diagnóstico médico
1.5 tratamiento médico
2. –Recolección de datos: --------------------------------------------------------Pág.08
2.1.-Valoración según Dominio
2.2.-Datos objetivos
2.3.-Datos de medición: Laboratorio
3.- Organización de datos -------------------------------------------------------Pág20
4.- Confrontación con la Literatura (análisis e interpretación) ----------- Pág. 22- 42
II. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------------Pág.43- 48
2.1. Formulación del Diagnóstico de Enfermería
III. PLANIFICACIÓN ---------------------------------------------------------Pág.49-83
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3.1. Plan de cuidados de enfermería
IV. EJECUCIÓN --------------------------------------------------------------Pág. 84-99
4.1. Anotaciones de enfermería: SOAPIE
V.-EVALUACIÓN-----------------------------------------------------------------Pág. 100-101
VI.BIBLIOGRAFÍA ------------------------------------------------------------- Pág. 102
VII.-ANEXOS-----------------------------------------------------------------------Pág.103
3

INTRODUCCIÓN
La participación de la enfermera en la atención del adulto mayor es de gran importancia
porque constituye el único nexo entre el anciano y los demás integrantes del equipo de
salud, gracias a la alianza terapéutica dinámica lograda se ayuda a afrontar la gran
batería de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.
El anciano ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la
responsabilidad de su atención integral, por las cualidades que posee y que incluyen
delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento
Acompañar y dar apoyo a una persona adulta mayor que se encuentra hospitalizado
es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor
humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente geriátrico, pero
también es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con
conocimientos ,actitudes y prácticas adecuadas en una atención terapéutica.
Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y
diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos
4

mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el
PCE (proceso del cuidado enfermero) el cual permite a las enfermeras brindar un
cuidado de forma racional, lógica, sistemática, holística, planificando la ejecución de
sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.
El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un adulto mayor con Neumonía
aspirativa e ITU y con secuela de ACV nuestra intervención se apoya en el sistema de
apoyo totalmente compensadores y el sistema de enfermería de apoyo-educación
planteado por Dorotea Orem.
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PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO
I.-FASE DE VALORACION.
1.-Elección del caso:
Adulto mayor A.P.V. se encuentra hospitalizado en el servicio de Geriatría, ocupando
la cama N°3 del HNAAA, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para
articular las palabras, adelgazado, pálido ventilando con apoyo de O2 por cánula binasal
al 40%, moviliza secresiones bronquiales densas amarillentas, presenta Catéter venoso
central en yugular derecha para tratamiento, Sonda Nasogástrica para alimentación y
medicación, micciona a través de sonda Foley eliminado orina colúrica 200cc en bolsa
colectora, utiliza pañal para la eliminación intestinal, familiar permanece durante el
turno quien refiere “mi papá vino malito ahora está mejor ya despierta aunque no puede
hablar”
1.1Datos de Filiación:
Nombre: Alcibiades Peralta Vasquez
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Adulta Mayor
Edad cronológica: 82 años
Lugar de Nacimiento: Chota
Fecha de Nacimiento: 12-03-1929
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Grado de Instrucción: Analfabeto
Ocupación : Jubilado
Estado Civil: Viudo
Número de hijos: 03
Religión: Católica
Domicilio: Chinchaysuyo 554 La Victoria
1.2. MOTIVO DE INGRESO:
El día 08 de Mayo del 2012 Paciente acude al policlínico de la Victoria por presentar
cefalea intensa, tipo hincada, ese mismo día convulsiona, presenta paro
cardiorespiratorio y se le realiza reanimación, no responde al llamado, no movimientos
por lo que es traído a emergencia del HNAAA.
Es hospitalizado en trauma Shock, en MEG, soporoso, con acidosis metabólica e
hipocalemia según AGA, P/A170/90
Se diagnostica Neumonía aspirativa y según TAC: ACV Isquémico
El 10 de mayo presenta insuficiencia respiratoria es sometido a ventilador mecánico y
trasladado a UCI .Presenta paro cardiorespiratorio de 5min. se realiza RCP.
El 15 de mayo se realiza destete de ventilador mecánico y se administra Oxigeno con
Venturi al 50%
18 de mayo ingresa a Geriatría con oxigeno con Venturi al 35%
1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mayo del 2007 Dolor articular, dolor muscular, caídas
Agosto del 2008 Hipertensión Arterial, caídas,
1.4. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumonía Aspirativa, ACV Isquémico, ITU
1.5. TRATAMIENTO MEDICO:
Dieta Completa V.T-= 1500cc
Cefepime 1gr. E.V. c/12hrs.
Clindamicina 300mg 1Tab.c/8hrs.
Enalapril 10mg1 tab.c/12hras
Irbersatan 1 tab c/12hras.
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Fluimicil 200mg 1 sobre c/8hras
Clopridogel 1 tab c/24hras.
Bromuro de Ipatropio 3 puff inhalaciones c/6hras.
Beclometasona 2 puff inhalaciones c/12hras.
Nebulización con Suero fisiológico 5cc y 3 gotas de Fenoterol
C/8hras.
Paracetamol 1 1/2 tab PRN si T° es mayor ó igual a 38°C
2.- RECOLECCIÓN DE DATOS:
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Alcibiades Peralta Vasquez
Fecha de Nacimiento…12-03-1929.
Edad 82 años
Servicio: Geriatría S:80 2312 HC:13851 Número de Cama: 03
Fecha de ingreso al servicio 18 05 -12 Hora 3:00p.m. .
Persona de referencia: hija Telf. No tiene
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro: UCI
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( x )
Peso: 54Kg Talla 1.65cm.
PA: 150/90mmhg FC:103X’. FR: 22xmin T°: 38.8ºC
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar ( x ) amigo ( )
Otro: ……………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …..
Cirugías: Si ( X) No ( ) Especifique: Prostactectomía Fecha: 2010
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas: …Ninguno………………………
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2.1.-VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( x) No ( )
Frecuencia: cada año
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( x ) Si (x ) No ( )
Cant./Frec. . Cant./Frec. Varias veces a la semana
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec.Ult. dosis
Captopril 2 Tab diarias
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia:
El 7 y 8 de mayo no toma antihipertensivos por consumir alcohol en una fiesta familiar.
Estado de higiene:
Corporal: Cabello opaco, sucio, cerumen en ambos oídos, suciedad en miembros
inferiores, uñas largas y sucias en extremidades.
Estilo de alimentación: Familiar refiere “Comemos de todo”
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( x)
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
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Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Clase 1: Ingestión
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir: Si ( X) No ( )
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (X )
Prótesis ( )
Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )
Alimentación por SNG ( X )
Comentarios: Familiar refiere “ ..el día que lo trajimos a emergencia no se movía y aquí
le pusieron la sonda” “le damos agüita por la boca pero se le cae, tose y nos da miedo
que se vaya ahogar” dice la enfermera que no le demos porque con la flema se puede
ahogar y se asfixie”
Clase 2: Digestión
Nauseas ( ) Pirosis ( )
Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( X ) Disminuido ( )
Ausentes ( )
Clase 3: Absorción
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( X ) No ( )
Peso actual: 54kg. Talla1.65cm IMC:
Comentarios: “EL comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha
bajado, está más flaquito”
Clase 4: Metabolismo
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Comentarios:… Se observa puntos equimoticos en ambos brazos., y cicatrices de
lesiones en ambas piernas, zonas de presión en ambos talones.
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Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( x ) Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x)
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: Resecamiento en extremidades
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia: 4 a 5 veces al día
Disuria ( ) Retención (x ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )
Pañal ( x ) Sonda ( x ) Fecha de colocación: 8 de mayo del 2011
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios: “En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su cañón”
El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retención
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Interdiario
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………
Estreñimiento ( X ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad: …………
Características: Al tacto rectal presencia de Fecalomas
Comentarios:…Familiar refiere “hace 4 días que no hace deposición”. Fue necesario
colocarle enema geriátrico según reporte del expediente clínico.
Clase 3: Sistema Tegumentario
Sudoración: Normal ( x)
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiración: Oximetría de Pulso ( 88% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 40%)
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Disnea ( ) polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: persistente , productiva
Frecuencia………………….
Secreciones No ( ) Si ( x) Características: amarillentas , densas
Cantidad…regular
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminuídos ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos (x ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) traqueostomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño: Interrumpido .Se despierta temprano ( )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio (x ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios” no puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la
flema“. Duerme en semifowler
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz (X )
Grado de dependencia del paciente:
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
12
00 11 3322
Movilización en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Baño / Bañarse
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES 00 11 3322
Movilización en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Baño / Bañarse
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES
X
X
X
X
X
X

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis (x )
Especificar: Hemiplejia derecha
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Especificar: Se observa disminución da la fuerza muscular en extremidades.
Comentarios adicionales: “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos
que ayudarle por que no puede moverse”
Se observa al paciente el cabello opaco, sucio, cerumen en ambos oídos, suciedad en
miembros inferiores , uñas largas y sucias en extremidades.
EVAL. KATZ: G dependiente para las 6 funciones. CRUZ ROJA: Grado
funcional V
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si (x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: Presenta FC 103xmin. Coincidentemente con T| de 38.8°C
Cambios en el EKG: ninguno
Edema: Si ( ) No ( x ) Localización
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cianótica ( )
Llenado capilar …Normal……………..
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( x ) Agitación ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 88%
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )
Retracción intercostal Si ( ) No ( )
Retracción xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
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Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;
Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas (x ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( x ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( x ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje: Disartria
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
“Dice la doctora que mi papá tiene una fuerte infección, que tenemos que esperar, que
haga efecto el medicamento” “vino bien malito, no hablaba, ahora está más despierto
pero no se le entiende cuando habla, pero si me hace caso cuando le hablo”
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( x) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)
Medicamentos ( )
“vino bien malito, no hablaba, ahora está más despierto pero no se le entiende cuando
habla, pero si me hace caso cuando le hablo”
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( x) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( x )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( );
Temor: Si ( ) No ( )
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Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No ( );
Ansiedad Si ( ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios: Familiar refiere “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse” “él salía con sus amigos y ahora le
va a cambiar la vida su enfermedad”
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidador; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del
rol
Clase 1: Rol del cuidador
Estado civil: viudo Profesión: Jubilado
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros : Participación activa de los miembros de la familia
Clase 2: relaciones familiares
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Clase 3: Desempeño del rol
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ()
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
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Especifique: Todos los familiares se turnan para cuidarlo
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Ultima menstruación a los 55 años ………………………………………….
Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Especifique……….……
Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad:
Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………….
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase
3: Stress Neuro Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________
Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores
Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x ) Solidaridad
( x) Prudencia( ) Amistad( )
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Comentario…………………………………………………….
Clase 2: Creencias;
Religión: Católico Práctica Si (x) No ( )
Confía en su líder espiritual Si ( x) No ( )
Comentario: Familiar refiere que el es católico aunque casi no se confesaba
Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Música Si ( ) No (x)
Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)
Comentario “Se reunía con amigos para tomar.”
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales; Clase 5 : Procesos defensivos
Integridad cutánea: Si ( ) No ( x) Lesiones: Si ( x) No ( )
Zonas de presión: Si (x ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No (x )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catéter venoso central en
yugular derecha
Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 10
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ESCALA NORTON: 8 Riesgo alto de formación de úlceras
Estado
físico
General
Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con
ayuda
Ocasional 3
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2
Muy malo Estuporoso o
comatoso
Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1
Clase 6: Termorregulación
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CONDUCTA
EXPLORADA
Criterios PUNTUACIÓN
Respuesta de Apertura
de los ojos
Espontánea
A estímulos verbales
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Respuesta Verbal Orientado
Confuso
Palabras Inadecuadas
Incoherente
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta Motora Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retira al estímulo doloroso
Flexión al dolor
(decorticación)
Extensión al dolor
(descerebración)
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Puntuación Máxima de 14; Mínima de 3

Tº= 39º C
Calor al tacto
Rubicundez
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( x )
Especificar Intensidad: _dolor 5 a 7____
Tiempo y frecuencia: __frecuente __todo el tiempo_____
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( x),
Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
Relación Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia
Comentarios: “Se reunía con amigos para tomar”
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ),
Crónica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )
2.2.-DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO:
Cabeza: Cráneo Normocéfalo, no adenopatías, cicatriz en región occipital
Cabello: Cano, corto, buena implantación
CARA: Pálida, facie decaída
Ojos: Simétricos, sin presencia de secreciones, disminución de
Agudeza visual.
Orejas: Pabellón auriculares normal, presencia de cerumen
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Boca: Labios secos, sequedad de la mucosa oral, piezas dentarias
ausentes
Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones
Cuello: Móvil, cilíndrico, sin adenopatías,
Tórax: Simétrico, no masas en mamas.
Pulmones: Disnea por momentos, tos, Presencia de crepitos en base pulmonar
Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
Abdomen: RHA disminuidos, estreñimiento
Área perianal: Escaso vello pubiano, en buen estado de higiene
Miembros superiores: Tono muscular disminuido,
Miembros Inferiores: Tono muscular disminuido, cicatrices
Piel: Seca, tibia al tacto, zona de presión en ambos talones
2.3. DOCUMENTOS O MEDICIÓN
Peso: 54Kg. Talla1.65 IMC:19.83
Hoja Gráfica: T : 39ºC Fc: 103 X min.
Exámenes de laboratorio:
Hemoglobina: 12.9 mg/dl
Hto: 38.7%
Plaquetas: 125,000/mm3
Leucocitos: 14180/mm3
Rx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral
Examen completo de orina
Orina: turbia
Presencia de pus ++
3.-.-ORGANIZACIÓN DE DATOS
Dominio 4: Actividad/ Reposo
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Clase 4: respuestas cardiovasculares /pulmonares
Tos persistente productiva
Secreciones bronquiales amarillentas densas
SO2 =88%
Disnea por momentos
Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos
pulmonares
P/A: 150/90
Taquicardia: FC 103xmin.
Consumo de alcohol varias veces a la semana
Clase 6: Termorregulación
Fiebre: Tº= 38.8ºC
Calor al tacto, rubicundez
Dominio 2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión
Disfagia
Presencia de SNG.
Peso disminuido.
Peso 54kg.
Talla: 1.65cm
Palidez, adelgazamiento
Dentadura incompleta
“El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado, está
más flaquito”
Clase 1: S.Urinario:
No controla esfínteres
Usa pañal
Portadora de sonda Foley
“En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su cañón”
El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retención
21

Orina colúrica en bolsa colectora
Clase 2: S. Gastrointestinal
Hace 4 días que no hace deposición.
Al tacto rectal presencia de Fecalomas
Dominio 4: Actividad y Reposo.
Insomnio
” No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema“.
Clase 5: Autocuidado
Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse bañarse. deambular etc
Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uñas largas sucias en extremidades
“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no
puede moverse
Grado funcional según Cruz Roja: V
Grado funcional según Katz :G
Clase 1: Infección
Procedimientos invasivos: CVC
Clase 2: Lesión física
No está integra la piel
Zona de presión en ambos talones(eritema)
Dominio 6: Autopercepción
Clase 2: Autoestima
“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no
puede moverse” “él salía con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad”
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24
DATOS
RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
ETIOLOGICO
Tos persistente
productiva
Secreciones
bronquiales
amarillentas y
densas
Disnea
SO2 =88%
Crepitos en base
pulmonar izquierda
Rx de Tórax:
Opacidad
homogénea en
parénquima
bilateral
A la auscultación
Presencia de
crepitos en base
pulmonar Izquierda,
roncantes en ambos
campos pulmonares
Infecciones Respiratorias en el Adulto Mayor
La edad como factor de riesgo asociado al envejecimiento, se
producen una serie de cambios en la fisiología del sistema
respiratorio, que favorecen las infecciones respiratorias y
determinan su mayor gravedad. Una de las infecciones que se
producen en el adulto mayor son las Neumonías siendo la
neumonía aspirativa la que presenta el paciente de estudio.
El 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia
neurogénica y riesgo elevado de neumonía aspirativa.
El paciente en estudio presentó ACV Isquémico y perdida de la
conciencia y con ello la capacidad para la deglución permitiendo
que el material de la orofaringe y del tracto digestivo pasara al
árbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiológicos de
defensa contra la aspiración.
Sumado a esto desde el punto de vista fisiopatológico, el paciente
al enfermarse de las vías respiratorias del tracto inferior, suda
mucho y genera una secreción o mucosidad bronquial,
contaminada con bacterias, gérmenes virus, etc. produciéndose
una inflamación que estrecha los bronquios y reduce el nivel de
ingreso del aire al pulmón, también deshidratación y un
enfriamiento del cuerpo humano, lo que produce una mayor
reabsorción de agua a nivel del epitelio bronquial, aumentando de
esta forma la viscosidad de la secreción y dificultando su
eliminación.
Deterioro de la
ventilación
espontánea
Proceso infeccioso a
nivel respiratorio
(Neumonía
aspirativa)
DATOS
RELEVANTES
ETIOLOGICO
P/A :150/90
FC: 103 Xmin.
“consume todo tipo
de alimentos”
Consume alcohol
varias veces a la
semana
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR
EL paciente en estudio tiene 82 años y presenta como antecedente
Hipertensión arterial recibiendo como tratamiento Captopril desde
el año 2008 .Tener presión arterial alta significa que el nivel de
presión en las arterias es mayor de lo normal.
Las personas hipertensas, tienen cifras de presión arterial superiores
a 140 (sistólica) y 90 (diastólica) milímetros de mercurio.
La hipertensión causa que el corazón se esfuerce más de lo normal
para poder bombear sangre a todos los tejidos del organismo. Esto
incrementa la probabilidad de que se dañen las arterias o el corazón.
Depende fundamentalmente de dos factores: el volumen o caudal de
sangre que circula, y la resistencia que ofrecen las arterias a su paso.
Tanto la tensión arterial sistólica como la diastólica aumentan
progresivamente con el aumento de la edad
La presión arterial sistólica aumenta con la edad debido al
endurecimiento que sufren las paredes de las grandes arterias. En el
envejecimiento las grandes arterias como la aorta se producen una
arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de las
arterias y una fibrosis que provoca que su propiedad elástica de las
fibras musculares se vean disminuidas. Las grandes arterias se
vuelven rígidas y por esto mucho menos complacientes.
La liberación endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual
estimula la vasoconstricción. Estas alteraciones aumentan la
susceptibilidad a isquemia de miocardio. El músculo liso de las
paredes de las arterias más pequeñas son las que generan la
Disminución del
gasto cardiaco
Cambios
Anatomofisiológicos
propias del
envejecimiento y
hábitos alimenticios
inadecuadas
DATOS
RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
Tº= 39ºC
Calor al tacto
Rubicundez
TERMORREGULACION EN EL ANCIANO
La temperatura corporal normal es el equilibrio entre la
producción y la pérdida de calor a través del organismo. El
funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al
funcionamiento de centros termorreguladores situados en el
hipotálamo. Este sistema regulador de la temperatura corporal
durante el proceso de envejecimiento se vuelve menos eficaz, lo
que causa un descenso de la temperatura en condiciones
normales. La sensación o percepción del calor o frío en el anciano
es distinta que en el adulto que sumado a la lentitud en la
transmisión de impulsos al hipotálamo, menor ingestión de
calorías en las comidas y la disminución de la actividad física
hace que al anciano le resulte difícil mantener el equilibrio de la
homeostasia corporal.
La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal por
encima de los límites normales. La fiebre es causada por un
desequilibrio de la termorregulación que proviene de una
alteración del hipotálamo. Las anomalías cerebrales, las
sustancias tóxicas pirógenas (bacterias, drogas) y una temperatura
ambiente elevada son la causa de esta alteración. Frente a la
invasión microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya
que hace aumentar la producción de anticuerpos por un aumento
del metabolismo. En el anciano también puede ser debido a un
hiperfuncionamiento hormonal, excesivo calor ambiental,
utilización de vestidos inadecuados, ingestión o hidratación
excesiva y exposición prolongada al calor.
Hipertermia Reacción pirógena
secundaria a Proceso
infeccioso a nivel
respiratorio y urinario
4.-CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

25
DATOS
RELEVANTES
ETIOLOGICO
Disfagia
Presencia de SNG.
Peso disminuido.
Peso:54Kg
Talla 1.65cm
IMC:19.83
Palidez,
adelgazamiento,
Dentadura
incompleta
“El comía de todo en
la casa, pero desde
que está en el hospital
ha bajado, está más
flaquito”
“le damos agüita por
la boca pero se le cae,
tose y nos da miedo
que se vaya ahogar”
DESNUTRICION
El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo
humano. Una persona no puede vivir mucho tiempo sin recibir
alguna forma de nutrición.La desnutrición es el estado patológico
que resulta del consumo inadecuado de uno o más nutrientes
esenciales. Clínicamente se manifiesta por pruebas bioquímicas
de laboratorio e indicadores antropométricos, y afecta de forma
adversa a la respuesta del individuo ante diferentes procesos de
enfermedad y a la terapia establecida.
Se han descrito factores asociados al incremento de la
prevalencia de desnutrición en este grupo poblacional, la
ausencia de dentadura, la inmovilización, el deterioro cognitivo,
el insuficiente aporte nutritivo, además del problema económico
que afecta a la mayoría de la población; sin embargo un adulto
mayor hospitalizado representa un grupo especial ya que la
enfermedad produce un incremento en las necesidades
nutricionales y afectivas. Las personas que sufren un accidente
cerebrovascular (ACV) son vulnerables médicamente. La
disfagia y otras deficiencias neurológicas pueden contribuir con
la aparición de desnutrición y aspiración. Luego del ACV agudo,
la prevalencia de desnutrición se eleva desde un 16% en el
momento de la internación a un 22% a 35% alrededor de las 2
semanas. Más de la mitad de los enfermos con ACV grave y con
internación prolongada tienen mal estado nutricional. La disfagia
se define como toda dificultad para tragar. El proceso normal de
deglución incluye cuatro fases: oral de preparación, oral, faríngea
y esofágica. El ACV a menudo afecta las tres primeras al
Desequilibrio
nutricional: ingesta
inferior a las
necesidades
Deterioro de
deglución secundaria
a daño cerebral
DATOS
RELEVANTES
ETIOLOGICO
-No controla
esfínteres
-Portadora de
sonda Foley
“En emergencia le
pusieron las
sondas, en la nariz
y en su cañón”
-Orina colúrica en
bolsa colectora
-Retención
Urinaria
Ex.C de orina
Orina: turbia
Presencia de pus +
+
-Leucocitos:
14180/mm3
ELIMINACIÓN URINARIA EN EL ENVEJECIMIENTO
El sistema renal durante el envejecimiento sufre cambios
importantes, consistentes en una pérdida de la mayor parte de las
funciones renales, una pérdida de nefronas y una menor actividad
endocrina. La capacidad para almacenar orina desciende y, según
aumenta la edad, la frecuencia de las micciones aumenta. Otros
de los cambios normales que ocurren con el proceso del
Envejecimiento son:
Piso pélvico debilitado, disminución del volumen vesical,
disminución en la inhibición de las contracciones vesicales
esporádicas, aumento en el volumen urinario residual,
disminución del volumen necesario para desencadenar
contracciones vesicales.
Pero en adultos mayores que padecen de ACV la retención
urinaria es frecuente en la fase inicial, y consecuentemente la
colocación de catéteres aumenta el riesgo de infecciones
urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el
objetivo de disminuir el riesgo de infección.
Se cree que la lesión en la región anteromedial del lóbulo frontal
y de las vías descendentes a los ganglios basales es responsable
de la disfunción urinaria después de un ACV. En lesiones
suprapontinas el hallazgo urodinámico más frecuente es la
hiperreflexia del detrusor
Deterioro de la
eliminación urinaria
Deterioro sensitivo
motor secundaria a
enfermedad cerebral y
proceso infeccioso
DATOS
RELEVANTES
“Hace 4 días que
no hace
deposición”
Al tacto rectal
presencia de
fecalomas
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento es un trastorno digestivo muy común en
personas de 60 años o más. No es una enfermedad en si misma
dado que puede ser consecuencia de varios factores. Sin embargo,
es una queja muy frecuente tanto en el anciano sano como en el
enfermo.
Se estima que 30 % de los adultos mayores presenta esta
afección. La frecuencia normal de evacuaciones de materia fecal
en un adulto va desde tres veces por semana hasta tres veces por
día. La ausencia de evacuaciones intestinales de más de tres días
puede considerarse estreñimiento
El origen de esta afección es variado, se puede deber a la
existencia de trastornos en el tránsito intestinal como producto del
envejecimiento: disminución del peristaltismo intestinal, falta de
movilidad de la persona, escaso consumo de líquido y fibra,
movimientos intestinales poco vigorosos, efecto secundario de los
medicamentos usados, pero también puede ser una manifestación
de enfermedad del metabolismo o del sistema nervioso
El estreñimiento es un problema frecuente de las personas
inmovilizadas debido a que en ellos aumenta la producción de
adrenalina, lo que conlleva a una disminución del peristaltismo y
de la motilidad del colon, así como una constricción más intensa
de los esfínteres. La debilidad general de los músculos
esqueléticos afectan a los músculos abdominales y perineales
empleados en la defecación. Cuando las heces se hacen muy
duras se requieren más fuerza para expulsarlas. La persona
Estreñimiento Incapacidad para la
movilidad física y
Cambios
anatomofisiológicos
propios del
envejecimiento
DATOS
RELEVANTES
Insomnio
“No puede
dormir, no le deja
la tos, parece que
se va a ahogar con
la flema“.
INSOMNIO EN EL ADULTO MAYOR
El insomnio es un trastorno del sueño donde se ve disminuida la
calidad y cantidad de este. Suele tratarse de una percepción
subjetiva del paciente, que manifiesta dificultad para conciliar o
mantener el sueño o bien presenta un despertar precoz.
A medida que se envejece, se presentan una serie de cambios en
el sueño que se consideran fisiológicos, hay una disminución del
tiempo total del sueño, así como del tiempo de sueño profundo, se
aumenta el tiempo de sueño diurno y aumenta el numero y
tiempo de despertares nocturnos, puede incluso aparecer apneas
por la disminución del tono muscular.
Es frecuente que la queja de insomnio en el anciano sea
secundaria a la presencia de pluripatología (enfermedad
cardiovascular, enfermedad pulmonar, artrosis etc) que interfiere
en el sueño.
El modelo habitual de reposo-sueño, tanto cualitativo como
cuantitavo debido a la sintomatología que lo acompaña puede
verse alterado por enfermedades respiratorias. La dificultad
respiratoria que puede exacerbarse a cualquier hora hace que el
anciano deba adoptar una postura compensatoria, la posición de
tres puntos (sentado, con una mano en cada rodilla, e inclinado
hacia delante) lo que dificulta el decúbito necesario para un sueño
y reposo reparador. Los accesos de tos y la irritabilidad que
acompañan a esta afección son un obstáculo para la conciliación
del sueño. Por otro lado se debe considerar que el anciano
presenta cierta dificultad para eliminar secreciones ya que la
degeneración de la mucosa bronquial y su requerimiento de
Insomnio Tos productiva
persistente durante la
noche

27
DATOS
RELEVANTES
-Necesita ayuda
para realizar sus
actividades
diarias: vestirse
bañarse.
deambular etc
-Cabello sucio,
presencia de
cerumen en oídos,
presencia de
suciedad en
miembros
inferiores, uñas
largas sucias en
extremidades
-“Mi papá en la
casa hacia sus
cosas sólo, pero
ahora tenemos
que ayudarle por
que no puede
moverse
-Grado funcional
según Cruz Roja: V
-Grado funcional
INCAPACIDAD RESULTANTE DE UN ACV
Con el paso de los años se producen una serie de cambios
fisiológicos que contribuyen a disminuir la movilidad en el adulto
mayor pero esta puede incrementarse ante un Accidente Cerebro
Vascular.
Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del
cerebro, puede afectar a todo el cuerpo. Algunas de las
incapacidades que pueden resultar de un accidente
cerebrovascular son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas
del habla, dificultades emocionales, problemas de la vida diaria y
dolor. Una incapacidad común que resulta de un accidente
cerebrovascular es la parálisis en un lado del cuerpo, llamada
hemiplejía. Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante
como la parálisis es la debilidad de un lado del cuerpo o
hemiparesis. La parálisis o la debilidad pueden afectar sólo a la
cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del
cuerpo y a la cara. Una persona que sufre un accidente
cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro presentará
parálisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que
sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del
cerebro presentará déficit en el lado izquierdo del cuerpo. Un
paciente que sufre un accidente cerebrovascular también podrá
presentar problemas con las actividades diarias más simples, tales
como caminar, vestirse, comer y utilizar el cuarto de baño. Los
déficits motores pueden resultar del daño de la corteza motora en
los lóbulos frontales del cerebro o del daño de las partes
-Déficit de
autocuidado :
Higiene
Incapacidad para el
movimiento secundaria
a lesión cerebral

28
DATOS
RELEVANTES
ETIOLOGICO
Zona de presión
en ambos talones
Escala de Norton:
8
ULCERAS EN EL ADULTO MAYOR
Las úlceras por decúbito también denominadas de presión, son las
producidas por la acción adoptada por el cuerpo en estado de
reposo sobre un plano más o menos horizontal.La piel puede
soportar una gran presión, pero solo a intervalos, la persistencia
de una posición determinada o la adopción de posturas
prolongadas origina la aparición de la úlcera como consecuencia
del aplastamiento de los tejidos entre dos planos de resistencia.
Por tanto son una grave complicación de la inmovilidad y están
frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y
costosas, con alto grado mortalidad. La presión mecánica,
maceración y fricción predisponen a su desarrollo. También se
han identificado otros factores que contribuyen a la génesis de las
úlceras, como la alteración cognitiva, la incontinencia fecal o
urinaria y el estado general del paciente, en cuanto a nutrición y
gravedad de sus enfermedades de base.
Deterioro de la
integridad cutánea
Inmovilidad física
secundaria a
enfermedad cerebral

30
DATOS
RELEVANTES
ETIOLOGICO
Procedimiento
invasivo: Catéter
venoso Central
INFECCIONES NOSOCOMIALES
La integridad de la piel y mucosas es la primera línea de defensa
del cuerpo contra la invasión de agentes infecciosos.
Las puertas de entradas por la que los agentes infecciosos logran
ingresar al cuerpo de una persona son: la boca, aparato
respiratorio, piel, mucosas y el aparato genitourinario.
La fuente de los microorganismos que causan infecciones
nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endógena)
o el ambiente y personal hospitalario. (fuente exógeno).Siempre
que la resistencia de un paciente este disminuida sea a causa de
una intervención, un traumatismo o una enfermedad los
microorganismos corporales pueden multiplicarse y aparece una
infección. Las infecciones nosocomiales son mas frecuentes
cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos invasivos,
como una vía intravenosa, una vía de presión venosa central, una
herida quirúrgica, o una traqueostomía. Los microorganismos
contaminan la zona de punción i.v durante la canulación. Un
catéter i.v rompe la barrera natural defensiva de la piel cuando se
inserta y proporciona a los microorganismos una vía de entrada.
Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del
catéter i.v mientras este insertado. A las 48 horas de su inserción,
por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catéter.
Esta vaina de fibrina es la respuesta natural del organismo ante un
objeto extraño. Pero los microorganismos se adhieren y proliferan
en el trombo.
Riesgo de infecciones
agregadas
Procedimientos
invasivos: Catéter
venoso central

32
DATOS
RELEVANTES
ETIOLOGICO
“Mi papá en la casa
hacia sus cosas
sólo, pero ahora
tenemos que
ayudarle por que
no puede moverse”
“él salía con sus
amigos y ahora le
va a cambiar la
vida su
enfermedad”
La baja autoestima en el anciano se expresa a menudo a través
de la preocupación física y emocional y la expresión de la
inquietud a través de quejas corporales.
Como signo del sentimiento de deterioro del paciente geriátrico,
la somatización comunica la angustia que acompaña a la
disminución de la autovalía.
Se podría decir que la vejez, más que cambios, lo que acarrea
son pérdidas (orgánicas. Psíquicas, familiares, sociales, laborales,
profesionales, económicas etc.) Perdidas que pueden resumirse
en: perdida de la estima y de la valoración por parte de quienes
rodean al anciano y a la sociedad en general y perdida de la
propia autoestima. Lo que más necesita el anciano es sentirse
querido tal como lo evidencia todas las encuestas
Riesgo de baja
Autoestima
Deterioro funcional s/c
a enfermedad cerebral

II.-FASE DE DIAGNÓSTICO
Dominio / Clase
Código
Etiqueta
Dx
Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico
Real Riesgo
Bienes
tar
Determinante Condicionante
Dominio 4:
Actividad/ Reposo
Clase 4: respuestas
cardiovasculares
/pulmonares
00033
00029
Deterioro de la ventilación
espontánea
Disminución del gasto
cardiaco
Proceso infeccioso a nivel
respiratorio.
Cambios
propias del envejecimiento
y hábitos alimenticios
inadecuadas
Dominio 11: Seguridad y
protección
Clase 6:
Termorregulación
00007 Hipertermia Reacción pirógena
secundaria a Proceso
infeccioso a nivel
respiratorio
Dominio 2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión
00002 Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
Deterioro de deglución
secundaria a daño cerebral
34

necesidades
Clase 1: S.Urinario:
Clase 2: S.
Gastrointestinal
00016
00011
Deterioro de la eliminación
urinaria
Estreñimiento
Deterioro sensitivo motor
secundaria a enfermedad
cerebral y proceso
infeccioso.
Incapacidad para la
movilidad física y
Cambios
anatomofisiológicos
propios del envejecimiento
Dominio 4:
Actividad y Reposo.
Clase 5: Autocuidado
00095
00108
Insomnio
Déficit de autocuidado :
Higiene
Tos productiva persistente
durante la noche.
Incapacidad para el
movimiento secundario a
lesión cerebral
35

Dominio 11: Seguridad y
protección
Clase 2: Lesión física
Clase 1: Infección
00046
00004
Deterioro de la integridad
cutánea
Riesgo de infecciones
agregadas
Procedimien
tos
invasivos:
Catéter
venoso
central
Inmovilidad física
secundaria a enfermedad
cerebral
Dominio 6:
Autopercepción
Clase 2:
Autoestima
00153 Riesgo de baja Autoestima
situacional
Deterioro
funcional s/c
a
enfermedad
cerebral
36

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1.-Deterioro de la ventilación espontánea r/c proceso infeccioso respiratorio m/p Tos persistente productiva, Secreciones bronquiales
amarillentas densas, SO2 =88%, Disnea por momentos. A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos
campos pulmonares
2.-Disminución del gasto cardiaco r/c cambios anatomofisiológicos propias del envejecimiento y hábitos alimenticios
Inadecuados m/p P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin
3.-Hipertermia r/c reacción pirógena secundaria a proceso infeccioso respiratorio m/p Tº= 38.8º C , Calor al tacto, Rubicundez
4.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglución secundaria a daño cerebral m/p peso disminuido.
Peso 545 kg. Talla 1.65cm IMC: 19,83 % palidez , adelgazamiento, “El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado,
está más flaquito”
5.- Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso m/p Orina colúrica
en bolsa colectora, retención Urinaria al Examen completo de Orina: turbia, Presencia de pus ++
6.- Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física y Cambios anatomofisiológicos propios del envejecimiento m/p presencia de
fecalomas al tacto rectal, “Hace 4 días que no hace deposición”
37

7.- Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p “No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema”
8.-Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el movimiento secundario a lesión cerebral m/p Necesita ayuda para realizar sus
actividades diarias: vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uñas largas sucias en extremidades “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede
moverse”
9.- Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presión en ambos talones.
10.-Riesgo de infecciones agregadas r/c procedimientos invasivos: Catéter venoso central.
11.-Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral
38

40
DX DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERIO DE
RESULTADO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS
INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
Deterioro de la
ventilación
espontánea r/c
proceso
infeccioso
respiratorio m/p
Tos persistente
productiva,
Secreciones
bronquiales
amarillentas
densas, SO2
=88%, Disnea
por momentos. A
la auscultación
Presencia de
crepitos en base
pulmonar
Izquierda,
roncantes en
ambos campos
pulmonares
La persona
normaliza
progresivamente
su ventilación
espontánea
durante la
hospitalización
-La persona
presenta tos efectiva
en el lapso de 24
horas,
-La persona
Disminuye
secresiones
bronquiales
progresivamente
Presenta FR:
entre14 a 18
respiraciones por
min. Durante el
turno
La saturación de
oxigeno revela
valores entre 92 a
97% durante el
turno
A la auscultación
del tórax se
evidencia
disminución
Valorar el patrón
respiratorio cada
hora(características de la
respiración , auscultación
de ACP)
Mantener al paciente en
posición semifowler
durante el turno
Nebulizar al paciente
según prescripción médica
: 4ccde ClNa9%º + 3 gtas
de Fenoterol cada 6 horas
Realizar Fisioterapia
respiratoria
(palmoterapia) después
de cada nebulización
-Realizar extracción
manual de secreciones
orales en caso necesario.
Aspirar las secreciones
orofaringeas en caso
La valoración del patrón respiratorio
permite detectar signos de alarma y
evaluar la eficacia del cuidado
enfermero
La posición semifowler favorece una
mayor expansión del tórax y mejora la
ventilación pulmonar
La nebulización permite la
administración del medicamento
através de la pulverización diluyendo
las secresiones viscosas y facilitando su
eliminación
La fisioterapia respiratoria ayuda a
dilatar todas las áreas de los pulmones
y el desprendimiento de las secresiones
a nivel bronquial facilitando el drenaje
de las mismas.
La extracción manual de secresiones
permite retirar las mismas de la
cavidad oral cuando la persona es
incapaz de eliminanrlas por si sola
Las finalidad de aspirar secreciones es
Objetivo totalmente
alcanzado, la persona
logra ventilar
espontáneamente, es
dado de alta el 28 de
mayo.

42
DX DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
Disminución del
gasto cardiaco r/c
cambios
Anatomofisioló-
gicos propias del
envejecimiento y
hábitos alimenticios
inadecuados m/p
P/A: 150/90
Taquicardia: FC
103xmin
La persona normaliza
su gasto cardiaco
luego de aplicar las
medidas terapeuticas
con apoyo del
personal de salud y la
familia
La persona
presenta rangos
normales de P/A
entre 100/60
mmHg. a 130/80
mmHg y FC entre
60 a 80xmin.
durante la
hospitalización
-Valorar la Presión
arterial y la frecuencia
cardiaca cada 2 horas.
-Tomar e interpretar el
EKG del paciente
-Administrar
antihipertensivos según
prescripción medica:
Enalapril 10mg1 tab.
c/12hras(8ª.m-8p.m.)
Irbersatan 1 tab
c/12hras.
(12a.m.-12p.m.)
Administrar
antitrombóticos según
prescripción médica:
“La valoración de la Presión
arterial y la frecuencia cardiaca
permite detectar signos de alarma a
nivel cardiovascular, cerebral y
evaluar la eficacia del cuidado
enfermero”
“El EKG brinda información útil
en la detección de enfermedades
cardíacas. Una onda T invertida
indica signos de Isquemia”
“El Enalapril es una inhibidor de la
enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) utilizado en el
tratamiento de la hipertensión y
algunos tipos de insuficiencia
cardíaca crónica.”
“El Irbersatan actúa sobre la
presión arterial la ejerce como
antagonista del receptor de la
enzima angiotensina II, es un
antagonista no-peptídico con
efectos de larga duración”
El Clopridogel es un agente
antiplaquetario oral se utiliza para
Objetivo parcialmente
alcanzado, ya que en
algunos turnos presentó
picos
hipertensivos a pesar
del tratamiento

43
DX DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERO DE
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
Hipertermia r/c
reacción pirógena
secundaria a
proceso infeccioso
respiratorio y
urinario m/p Tº=
38.8º C , Calor al
tacto, Rubicundez
La persona reupera su
normotermia luego de
instalarse las medidas
terapeuticas
La temperatura
corporal de la
persona alcanza
valores entre 36.5
37.2ºC al cabo de
1 hora.
La piel se palpa
normotérmica al
cabo de una hora.
Ausencia de
enrojecimiento
cutáneo al cabo de
1 hora.
-Realizar el lavado de
manos
-Brindar apoyo
emocional
-Retirar cubiertas
superiores como colcha
o frazada. Cubrir a la
persona sólo con sábana
superior.
-Ayudar a la persona a
conservar el reposo en
cama.
-Realizar baño de
esponja con agua tibia o
aplicar compresas
húmedas tibias en nuca,
axilas, abdomen e
ingles.
-Si medios físicos no
son efectivos
,administrar
antipiréticos prescrito
por indicación medica:
Paracetamol 1 1/2 tab
Evita las infecciones cruzadas
Si el paciente se siente seguro y
confiado, coopera en los
procedimientos y disminuye sus
temores.
La disminución de cubiertas
favorece la pérdida de calor por
radiación.
El reposo en cama disminuye la
actividad física y por ende la
reduce la producción de calor
El baño de esponja o compresas
húmedas tibios favorecen la
pérdida de calor por conducción y
evaporación
La administración de Paracetamol
se realiza por su acción antipirética
al inhibir las ciclooxigenasas en el
sistema nervioso central, enzimas
que participan en la síntesis de las
prostaglandinas.
Objetivo totalmente
alcanzado ya que
permanece afebril
durante la estancia
hospitalaria después de
aplicar los cuidados.

44
DX DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades r/c
deterioro de la
deglución
secundaria a daño
cerebral m/p peso
disminuido.
Peso 56kg.
Talla1.65cc
IMC:19.83
palidez ,
adelgazamiento,
“El comía de todo
en la casa, pero
desde que está en
el hospital ha
bajado, está
más flaquito”
La persona recupera
progresivamente su
estado nutricional
durante la
hospitalización.
La persona
aumenta 200gr.
cada 15días.
Disminuye
palidez.
progresivamente
durante la
hospitalización.
-Pesar al paciente de
acuerdo a parámetros
establecidos.
-Valorar hábitos,
costumbres y
preferencias alimenticias
del paciente.
-Explicar al paciente y a
la familia la necesidad
de colocarle SNG para
administrar la dieta y
medicación.
-Colocar SNG aplicando
la posición adecuada y
con técnicas asépticas.
-Verificar si la
colocación de la SNG es
correcta inspeccionando
la cavidad bucal y
“El peso es una medida
antropométrica que permite
determinar si hay aumento de la
masa corporal y la efectividad de
la intervención
Las costumbres locales, religiosas
o familiares y la situación
económica, influyen en la
aceptación o rechazo hacia
algunos alimentos.
Una explicación clara con
palabras sencillas estimula al
paciente y ala familia a adoptar
actitudes y comportamientos
positivos sobre los procedimientos
para su alimentación.
“La posición de Fowler permite la
rectitud del tracto digestivo y por
ende el paso de la sonda y una
técnica aséptica evita el ingreso de
gérmenes al trato gastrointestinal”
“La aspiración de contenido
gástrico indica la ubicación de la
sonda en el estomago”
alcanzado, ya que se
evidencia que el peso
no aumenta pero si lo
mantiene, ni la
capacidad de deglución
se logra recuperar ,
sólo tolera 5 cc de agua
en una oportunidad , un
día antes del alta. Es
necesario que se
continúe en casa la
prueba de tolerancia

46
DX DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE
LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
Deterioro de la
eliminación urinaria
r/c deterioro
sensitivo motor
secundario a
enfermedad cerebral
y proceso infeccioso
m/p Orina colúrica
en bolsa colectora,
retención Urinaria al
Examen completo de
Orina: turbia,
Presencia de pus ++
La persona se
adapta al uso de
dispositivos para
una eliminación
urinaria adecuada y
evita
complicaciones con
ayuda del equipo de
salud y la familia
durante la
hospitalización
La persona elimina
la orina a través de
sonda Foley con
características
normales:
Orina clara, en
cantidad normal
entre 200cc a 500
cc.
Presenta al examen
de orina ausencia
de pus
Ausencia de
irritación ó eritema
en zona perianal
Aplicar medidas de
bioseguridad en la
atención: Lavado de
manos
Verificar la correcta
fijación de la sonda
Foley
Controlar la
permeabilidad de la
sonda Foley
Valorar las
características de la
orina: Cantidad, color
consistencia y aspecto
de la orina
Retirar sonda Foley sólo
por prescripción médica
Higiene de región la
“Con el lavado de manos se
evita las infeccionas cruzadas”
“La fijación de la sonda
vesical evita lesiones en meato
urinario”
“La sonda actúa como canal
para vaciar la vejiga y por
ende debe mantenerse
permeable.”
“Las características de la orina
permite la medición de
ingreso y perdida de líquidos,
el equilibrio hídrico y posibles
infecciones urinarias”
“El uso prolongado de Sonda
vesical origina retención
urinaria e infección, por
medida de protección y
seguridad para el paciente se
cambia la sonda cada 7 a10
días”
“La orina contiene urea y
acido úrico capaces de
Objetivo totalmente
alcanzado ya que la persona
se adaptó a la sonda foley y
la familia aprende a
manejarlo adecuadamente ,
por otro lado no presentó
escaldadura o irritación
perianal.
DX DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE
LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
.- Estreñimiento r/c
Incapacidad para la
movilidad física y
Cambios
propios del
envejecimiento m/p
presencia de
fecalomas al tacto
rectal, “Hace 4 días
que no hace
deposición”
La persona
normaliza su
eliminación
intestinal luego
de aplicar las
medidas
terapéuticas
La persona evacua
en forma interdiaria
durante la
hospitalización
Proporcionar alimentos
ricos en fibra
Administrar 50 cc de
agua tibia después de
cada alimentación
ofrecida por la SNG
Cambios posturales cada
2 a 4 horas
Administrar el laxante
prescrito por el médico:
lactosa 30g cada 24
Horas
Llevar un control del
patrón de eliminación
intestinal
Colocar enema
geriátrico indicado por
el médico si no es
efectivo el laxante
Controlar la salida de la
solución contenida en
el irrigador
Vigilar las reacciones
del paciente durante la
aplicación del enema.
Una dieta equilibrada con alto
contenido en fibra estimula el
peristaltismo
El agua mantiene el habito
intestinal y favorece una
consistencia normal de las
heces
Los cambios posturales
mejoran el tono muscular y
estimula el peristaltismo.
La lactosa es un laxante que
actúa reteniendo líquidos en el
interior del intestino para
ablandar las heces
Ayudara a reconocer el riesgo
del problema de estreñimiento
y evitar complicaciones como
constipación fecal,
obstrucción fecal etc.
Los enemas reblandecen las
heces fecales y estimulan el
reflejo de la defecación
La tolerancia intestinal a la
introducción de un líquido
está determinada por la
presión, velocidad y volumen
introducido.
La persistencia de molestias o
tensión abdominal indican el
logro de los objetivos trazados
en el procedimiento.
Objetivo totalmente
alcanzado ya que logra
evacuar durante si
hospitalización con el
tratamiento aplicado.

48
DX DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE
LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
Insomnio r/c Tos
productiva
persistente durante
la noche m/p “No
puede dormir, no le
deja la tos, parece
que se va a ahogar
con la flema”
La persona
restablece su
patrón de sueño y
descanso durante
la hospitalización
La persona duerme
de 4 a 6 horas sin
interrupción durante
su estancia
hospitalaria
Conocer las prácticas
ordinarias del paciente
para dormir
Reducir o eliminar las
distracciones
ambientales: ruidos.
Iluminación excesiva
Baño de esponja por la
noche.
Arreglar cama, cambiar
ropa de cama y la del
Paciente.
Realizar masajes en la
espalda del paciente
Nebulizar al paciente
según prescripción
médica : 4ccde ClNa9%º
+ 4 gtas de Fenoterol
Realizar Fisioterapia
respiratoria
La mayoría de las personas
siguen un ritual a la hora de
acostarse, que forman parte de
su hábito de dormir.
Es medida de comodidad , la
disposición de un ambiente en
óptimas condiciones de
limpieza y físicas(iluminación
tenue , eliminación de ruidos
innecesarios, acercamiento de
artículos personales y de
comunicación)
Las medidas higiénicas
contribuyen a que los
pacientes se sientan cómodos
y descansados.
Una cama con las sábanas
bien estiradas produce
bienestar al paciente.
Los masajes disminuyen la
tensión muscular ,y ayuda a
movilizar secreciones
bronquiales facilitando su
eliminación
El ClNa 9% ° asociado con el
fenoterol Permite la
fluidificación de secreciones
bronquiales, facilitando su
eliminación.
“La fisioterapia respiratoria
ayuda a eliminar las
alcanzado ya que hubo
algunos turnos que
presentó sueño superficial
según reporte de colegas a
pesar de la intervenciones,
siendo necesario
administrar Tratamiento
Farmacológico.

50
DX DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE
LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
Déficit de
autocuidado:
Higiene r/c
Incapacidad para el
movimiento
secundario a lesión
cerebral m/p
Necesita ayuda
para realizar sus
actividades diarias:
vestirse, bañarse,
deambular etc
.Cabello sucio,
presencia de
cerumen en oídos,
presencia de
suciedad en
miembros
inferiores, uñas
largas sucias en
extremidades “Mi
papá en la casa
hacia sus cosas
sólo, pero ahora
tenemos que
ayudarle por que
no puede moverse
La persona
mantiene un
adecuado estado
de higiene
durante su
estancia
hospitalaria
La persona presenta
el cabello y la
cavidad oral limpio.
Ausencia de cerumen
en los oídos
extremidades y uñas
limpias y recortadas.
Su ropa limpia ,su
velador ordenado
durante su estancia
hospitalaria
Orientar al paciente y a
la familia sobre
hábitos higiénicos.
Suministrar alimentos
y agua en cantidad y
calidad suficientes.
Realizar el aseo bucal
Explicar el
procedimiento del baño
al paciente
Colocar un biombo en
la unidad del paciente
y cerrar puertas y
ventanas.
Realizar el baño de
esponja en forma
sistemática,
ordenada .y
diariamente.
Secar en forma
adecuada la piel del
Las prácticas higiénicas
varían, según las clases
socioeconómicas existentes.
La salud de la piel y las
mucosas depende de gran
parte de una nutrición e
ingestión de líquidos
adecuados.
El aseo de la cavidad oral
permite la eliminación de
material orgánico ,y produce
una remoción significativa de
detritos y placa
dentobacteriana
Una explicación clara y
sencilla disminuye el temor y
facilita la cooperación del
paciente en el procedimiento.
Permite dar privacidad al
paciente y una habitación
libre de corrientes de aire y
con temperatura de 20 a 23
ºC contribuye al bienestar
físico del paciente.
El baño diario contribuye ala
eliminación de células
muertas, secreciones, sudor y
polvo y evita los malos olores.
La humedad favorece un
medio para el desarrollo de
bacterias, hongos, etc.
Objetivo totalmente
alcanzado , la persona se
mantuvo aseada durante la
hospitalización libre de
olores desagradables.

52
DX DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOS CRITERIO DE
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE
LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
.- Deterioro de la
integridad cutánea
r/c Inmovilidad
física secundaria a
enfermedad
cerebral m/p zona
de presión en
ambos
talones(eritema
Escala de
Norton: 8
La persona
restablece y
mantiene la
integridad
cutánea
progresivamente
durante su
estancia
hospitalaria
La persona restablece
eritema en talones a
las 48 hrs.
La piel que rodea las
prominencias óseas
está libre de eritema.
durante la
hospitalización
Lavado de manos
Colocar Tegaderm en
zonas de presión en
talones previa higiene
Realizar cambio de
tegaderm sucios en
forma lenta
deteniendo la piel
.Cambiar de posición
al paciente cada 2 a 4
horas.
Educar a la familia
sobre el cuidado de las
prominencias óseas
Mantener los talones
libre de presión
“Las manos son portadoras de
microorganismos.”
“El Tegaderm es un apósito
transparente estéril de
poliuretano semipermeable
cubierta por un adhesivo
hipoalergénico
semipermeable, que permite la
transpiración de la piel e
impide el paso de bacterias,
previene de la contaminación
externa y protege la piel
contra roce y fricción.”
“…Esto protege el tejido
recién formado e impide
ejercer tensión sobre la
herida”
Los cambios frecuentes de
posición permiten variar las
áreas que soportan peso ,
alivian la presión en un
grupo aislado de salientes
óseas
“El trabajo conjunto entre la
enfermera y la familia del
paciente necesita comprensión
de la situación, para evitar la
presencia de ulceras y vigilar
permanentemente la evolución
de la zonas de presión.”
La ulceras por decúbito se
deben a presión prolongada
en una parte del cuerpo con la
consiguiente perdida de la
Objetivo totalmente
alcanzado, la persona
recuperó la integridad
cutánea de talones y
además la piel de las demás
prominencias óseas se
mantuvieron intactas.

53
DX DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE
LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
Riesgo de
infecciones
agregadas r/c
procedimientos
invasivos:
Catéter venoso
central.
La persona
presenta ausencia
de infección en
venopunción
durante la
hospitalización
La persona presenta
zona de venopunción
libre de signos de
flebitis(enrojecimiento
calor y dolor)durante la
estancia hospitalaria
Lavado de manos antes
de atender al paciente.
Cambiar las gasas y /o
tegaderm que protegen
el CVC aplicando
técnicas de asepsia
Verificar la
permeabilidad del CVC
Valorar signos de
enrojecimiento,
inflamación, drenaje y
dolor en zona de
venopunción.
Realizar el aseo
personal considerando
ciertas precauciones.
Al extraer el CVC
hacerlo con lentitud y
cuidado.
Registrar las
intervenciones de
enfermería en las hojas
correspondientes del
Expediente clínico
Evita infecciones cruzadas
Las técnicas asépticas en un
procedimiento invasivo evitan
la infección secundaria y el
paso de bacterias a otras areas
del cuerpo.
“La acumulación de liquido
sanguíneo en la extensión del
CVC da lugar a la formación
de trombos que pueden originar
complicaciones
cardiovasculares”
Identificar signos de alteración
cutánea permite actuar en
forma oportuna y evitar
complicaciones.
La piel y las mucosas pueden
lesionarse por agentes
químicos, mecánicos, térmicos
y microbianos.
El catéter venoso central
presenta alto riesgo de
infección, por lo que es
necesario el registro de
instalación para realizar el
cambio o retirarlo
oportunamente
El expediente clínico
proporciona información ,
sobre hechos , cifras y
observaciones sobre el
paciente permitiendo que la
Objetivo totalmente
alcanzado, ya que hubo
signos de infección y el
CVC fue retirado dos días
antes del alta
satisfactoriamente.

55
DX DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOS: Criterio de
resultado
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES:
EVAL
Riesgo de baja
autoestima r/c
deterioro
funcional s/c a
enfermedad
cerebral
La persona
conserva su
autoestima
,acepta sus
limitaciones
durante la
hospitalización
La persona se
mantiene
tranquila y
participa en su
autocuidado a
pesar de sus
limitaciones
Brindar apoyo
emocional: con
palabras y con el
contacto
físico(caricias , tocar la
cabeza etc)
Ayudar a expresar sus
sentimientos y
pensamientos
Escuchar, no impedir
las expresiones de
llanto, enojo etc.
Implicar al paciente en
su autocuidado.
Alentar cuando intente
una tarea ó técnica.
Proporcionar
oportunidades para
relaciones sociales
positivas: permitir el
contacto con familiares
y compañeros. Y
orientarlos a que
siempre alienten al
paciente.
Coordinar con
psicología para
intervenir a la paciente
cuando haya
recuperado sus
facultades mentales
Coordinar con
fisioterapista par su
rehabilitación
Registrar las
intervenciones de
enfermería en las hojas
Los pacientes de edad avanzada
son particularmente vulnerables
a la depresión, y necesitan el
apoyo de otras personas.
Es la oportunidad para explorar
las causas de su malestar
emocional y además si la
persona no tiene con quien
entablar comunicación, tiende a
tornarse introspectivo y pensar
en sus problemas.
Los sentimientos también
pueden compartirse sin palabras
que en ocasiones no son
necesarias, para el paciente es
útil simplemente tener cerca de
alguien que sea benévolo.
Es un medio para ayudarlo a que
sienta que aún tiene cierto
control de su persona.
Gran parte de la autoestimación
de una persona deriva de cómo
percibe su bienestar físico y de
lo que es capaz de hacer por ello
El individuo también necesita
la sensación de pertenecer a la
especie humana y de que es
parte de un sector particular de
ella y sobre todo que es aceptado
es aceptado por ellos a pesar de
las limitaciones que este presente
EL trabajo interdisciplinario
favorece el cuidado del paciente,
el aspecto emocional a veces se
requiere del apoyo de
especialistas.
Las personas con secuela de
ACV a nivel motor requiere de
la rehabilitación para recuperar
su fuerza y tono muscular.
El expediente clínico es un
documento legal que nos permite
evidenciar las intervenciones de
enfermería y los resultados
obtenidos
Objetivo parcia
que el paciente
no se puede det
su tranquilidad
limitaciones .Q
coordinación co
se bridó orienta
que lo hiciera.

56
05/
11
Nº 1Nº 1 Deterioro de la ventilación espontánea
SS
OO
Tos persistente productiva
Secreciones bronquiales amarillentas y densas
Disnea
SO2 =88%
Crepitos en base pulmonar izquierda
Rx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral.
A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda,
roncantes en ambos campos pulmonares
AA Deterioro de la ventilación espontánea r/c proceso infeccioso
respiratorio
PP La persona normaliza progresivamente su ventilación espontánea
durante el turno
II
-Se valoró el patrón respiratorio cada hora(características de la
respiración
-S realiza auscultación de ACP
-Se mantuvo al paciente en posición semifowler durante el turno
-Nebulizó al paciente según prescripción médica : 4ccde ClNa9%º
+ 3 gtas de
-Se realizó Fisioterapia respiratoria (palmoterapia) después de la
nebulización
-Se realizó extracción manual de secreciones orales.
-Se realizó aspiración de secresiones bronquiales densas amarillentas
- -Se administró oxigeno según prescripción médica:O2 a5lt por
min por CNB
-Se administró Fluimicil según prescripción médica : 1 sobre por
SNG
-Se administra inhalaciones de Bromuro de Ipatropio 3puff
-Se Valora coloración de la piel y mucosas y su estado de conciencia
-Se realiza monitorización de gases arteriales en coordinación con el
médico de turno
-Se administra inhalaciones Beclometasona 2puff
- Se informa y se realiza la demostración a la familia, la técnica
correcta de la fisioterapia respiratoria y extracción de secreciones
orofaringeas.
Familiar extrae secresiones orofaringeas con supervisión del
profesional de enfermería

58
05/1105/11 Nº 2Nº 2 Disminución del gasto cardiaco
SS
OO P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin
AA Disminución del gasto cardiaco r/c cambios Anatomofisiológicos
propias del envejecimiento y hábitos alimenticios inadecuados
PP La persona normaliza su gasto cardiaco luego de aplicar las medidas
terapeuticas con apoyo del personal de salud y la familia
.. II -Se controla la Presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 2
horas.
-Se toma EKG y se interpreta en coordinación con el médico
-Se administra antihipertensivos según prescripción médica:
Enalapril 10mg1 tab. Por SNG
- Se administra antitrombóticos según prescripción médica:
Clopridogel. 1 tab. por SNG
-Se explica a la familia sobre la hipertensión: factores de riesgo,
causas complicaciones y la importancia que reciba el
tratamiento farmacológico el paciente y las medidas no
farmacológicas para el control de la hipertensión :
Dieta, ejercicio, consumo de alcohol.
-Se demostró a la familia la técnica adecuada para administrar los
medicamentos por SNG
-El familiar administró antihipertensivo según prescripción médica
Irbersatan 1 tab por SNG con supervisión del profesional de
enfermería
EE Presenta P/A 130/80 mmHg y FC :84 por min
A. Salazar
CEP25424

59
05/1105/11 Nº 3Nº 3 Hipertermia
SS
OO
Tº= 38.8º C , Calor al tacto, Rubicundez
AA Hipertermia r/c reacción pirógena secundaria a proceso infeccioso
respiratorio y urinario
PP La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0C aLa temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0C a
37 o C. al cabo de una hora.37 o C. al cabo de una hora.
II
-Se realiza el lavado de manos antes de brindar lo cuidados
-Se retira cubiertas superiores (colcha y frazada).
-Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama.
-Se realiza baño de esponja con agua tibia
-Se administra antipiréticos prescrito por indicación médica:
Paracetamol 1 1/2 tab por SNG
-Se Administró el antibiótico prescrito por el médico:
Cefepime 1gr. E.V.
-Se administra Clindamicina 300mg 1Tab.xSNG
-Se controla la temperatura a la hora, luego cada 4 horas.
.. EE . Tºaxilar: 37.0ºC , piel normotérmica, ausencia de rubicundez. Tºaxilar: 37.0ºC , piel normotérmica, ausencia de rubicundez
A.Salazar /CEP25424

61
05/1105/11 Nº4Nº4 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
SS
“El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital
ha bajado, está
más flaquito”
OO
Peso disminuido: Peso 56kg. Talla1.65cc IMC:19.83 ,palidez ,
adelgazamiento
AA Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c
deterioro de la deglución secundaria a daño cerebral
PP La persona aumenta 200gr. cada 15días, diminuye pálidez
progresivamente. Deglute por lo menos 20cc de liquido
II
Se obtiene medida del peso del paciente de acuerdo a
parámetros establecidos.
- Se valora hábitos, costumbres y preferencias alimenticias del
paciente.
-Se explica al paciente y a la familia la necesidad de mantener
la SNG para administrar la dieta y medicación.
-Se cambió SNG aplicando la posición adecuada y con
técnicas asépticas.
-Se Verifica la colocación de la SNG inspeccionando la
cavidad bucal y comprobando si hay residuo gástrico.
-Se fija la sonda con esparadrapo
-Se mantiene el ambiente limpio a la hora de ofrecer los
alimentos.
-Se realiza la higiene oral antes y después de la ingesta de
alimentos con apoyo de familiar
-Coordinar con el familiar para que esté presente a la hora que
el paciente ingiere sus alimentos.
-Se coloca en posición SEMIFOULER al paciente para la
ingesta de alimentos.
-Se coordinó con Nutrición para que el tipo de dieta del
paciente este de acuerdo a la indicación médica y en

63
05/1105/11 Nº 5Nº 5 Deterioro de la eliminación urinaria
SS “En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su
cañón”
OO
Orina colúrica en bolsa colectora, retención urinaria,
Ex.C.O.: turbia, presencia de pus ++
AA Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo
motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso
PP
La persona se adapta al uso de dispositivos para una
eliminación urinaria adecuada y evita complicaciones con
ayuda del equipo de salud y la familia
II
Se aplica medidas de bioseguridad en la atención: Lavado de
manos
Se verifica la fijación de la sonda Foley
Se verifica la permeabilidad de la sonda foley
Se valora las características de la orina: Cantidad, color
consistencia y aspecto de la orina
Se retira sonda foley por indicación médica
Se coloca nuevamente la sonda Foley por retención urinaria.
Se realiza higiene en región perianal
EE Paciente permanece usando sonda foley sin molestias,
ausencia de escaldadura ò irritación en zona perianal.
A.Salazar/CEP25424

65
05/1105/11
Nº 6Nº 6 Estreñimiento
SS
“Hace 4 días que no hace deposición”
OO
Presencia de fecalomas al tacto rectal
AA Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física y
Cambios Anatomofisiológicos propios del envejecimiento
PP La persona normaliza su eliminación intestinal luego de
aplicar las medidas terapéuticas
II
Se administra 50 cc de agua tibia después de cada
alimentación ofrecida por la SNG
Se cambia de posición al paciente cada 2 horas
Se administra el laxante prescrito por el médico: lactosa
30g por SNG
Se coloca enema geriátrico indicado por el médico al no
ser efectivo el laxante
Se explica al paciente y a la familia la necesidad de
colocar el enema
Se valora la efectividad del enema y las características de
la deposición
Se registra en el balance hídrico la eliminación fecal
EE Evacua 200cc de deposición amarillenta fétida endurecida
A.Salazar/25424

67
05/1105/11 Nº 7Nº 7 Insomnio
SS
“No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la
flema”
OO
AA Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche
PP La persona duerme de 4 a 6 horas initerrumpidas
II
-Se solicita información al familiar sobre las prácticas ordinarias del
paciente para dormir
-Se elimina las distracciones ambientales: ruidos. Iluminación
excesiva
-Baño de esponja por la noche.
-Se arregla la cama, cambio ropa de cama y del Paciente.
-Se realiza masajes en la espalda del paciente
-Se Nebuliza al paciente según prescripción médica : 4ccde ClNa9%º
+ 4 gtas de Fenoterol
-Realiza Fisioterapia respiratoria
-Se extrae manualmente las secresiones bronquiales.
-Se coloca a la persona en decúbito lateral.
EE La persona presenta sueño conservado desde las 12.p.m.hasta las
5:00a.m.
A.Salazar/CEP25424

69
05/1105/11
Nº8Nº8 Déficit de autocuidado: Higiene
SS
“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse”
OO
Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias:
vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia
de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uñas largas sucias en extremidades.
AA
Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el
movimiento secundario a lesión cerebral
PP La persona mantiene un adecuado estado de higiene
durante el turno
II
-Se orienta al paciente y a la familia sobre hábitos
higiénicos
-Se realizar el aseo bucal
- Se Explica al familiar el procedimiento del baño al
paciente
-Se coloca un biombo en la unidad del paciente.
-Se realiza el baño de esponja en forma sistemática,
ordenada .y diariamente.
-Se seca en forma adecuada la piel del paciente.
-Se coloca crema humectante en la piel de la paciente con
masajes
-Se coloca vestimenta limpia.
-Se limpia los oídos con isopos
-Se corta las uñas de manos y pies con apoyo del familiar.
-Se brinda comodidad y confort(arreglo de cama y de su
velador)con apoyo del equipo de salud y del familiar
EE La persona queda aseado y con ropa limpia, su unidad
ordenada y limpia
A.Salazar/CEP25424

71
05/11 Nº 9Nº 9 Deterioro de la integridad cutánea
SS
OO
Zona de presión en ambos talones(eritema
Escala de Norton: 8
AA Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física
secundaria a enfermedad cerebral
PP
La persona restablece eritema en talones progresivamente
La piel que rodea otras prominencias óseas está libre de
eritema.
II
-Se realiza el lavado de manos antes de brindar los cuidados
-Se coloca Tegaderm en zonas de presión en talones previa
higiene
- Se realiza cambio de tegaderm sucio en talón derecho en forma
lenta deteniendo la piel
-Se realiza cambio postural al paciente cada 4 horas.
-SE brinda educación a la familia sobre el cuidado de las
prominencias óseas
-Se coloca almohadillas en la piernas dejando libre los talones
-Se aplica masajes en las prominencias óseas y alrededor de las
zonas de presión. con apoyo de familiar
EE Persona libre de eritema en zonas prominentes , eritema de
talones en remisión
A.Salazar/CEP25424
05/11 N°11 Riesgo de baja Autoestima
SS
Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos
que ayudarle por que no puede moverse” “él salía con sus
amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad”
OO
AA Riesgo de baja autoestima r/c deterioro funcional s/c a
enfermedad cerebral
PP La persona permanece tranquila , participa en algunas
actividades de su cuidado, acepta sus limitaciones
II
-Se le brinda apoyo emocional: hablándole y utilizando el
tacto(caricias , tocar la cabeza etc)
-Se pone atención a los gestos que el emite fin de entender sus
sentimientos y pensamientos
-Durante el baño se solicita que intente movilizarse (el lado
izquierdo)
-Se le expresa frases de aliento cuando obedece ordenes
-Se facilita la visita de familiares y amigos.
-Se orienta a los familiares para que le expresen sus
sentimientos de estimación y de aliento
-Se coordina con fisioterapista para los ejercicios de
rehabilitación
EE Se muestra tranquilo y participa en algunas actividades de
acuerdo a su limitación
A.Salazar/CEP25424

EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1.- FASE VALORACION:
Para la obtención de datos se contó con la colaboración de la familia como fuente
principal, y poso a poco con el pacioente quien fue mejorando su estado de conciencia
e incluso llegó a obedecer órdenes, aunque con dificultad para la comunicación. Se
realizo una entrevista estructurada y entrevistas no estructurada, el examen físico y
valoración.
Como fuentes secundarias: La familia del paciente (Hija), Historia clínica, El equipo de
salud. Todo ello permitió identificar los datos más relevantes y luego organizarlos.
Para la confrontación se utilizó diversas literaturas e incluso el internet
2.- FASE DE DIAGNOSTICO
En base a los datos relevantes obtenidos en la fase anterior se elaboraron los
diagnósticos de enfermería
Los diagnósticos, se priorizaron de acuerdo a las necesidades de los pacientes.
3.- FASE DE PLANEACION:
Los diagnósticos fueron priorizados, luego se formularon los objetivos a largo plazo.
Para el logro de estos objetivos se plantearon una serie de intervenciones de enfermería,
con el respectivo fundamento científico para dar solución a los problemas de salud del
paciente.
4.- EJECUCION
En esta etapa se logra ejecutar todas las intervenciones de enfermería planeadas para el
logro de los objetivos.
Se contó con la colaboración del paciente de la familia y todo el equipo de salud.
La paciente logra recuperarse progresivamente aunque con déficit motor (hemiplejia
derecha) fue dada de alta gracias a la aplicación de una atención integral.
73

BIBLIOGRAFÍA
1. Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermería medicoquirúrgica. Ed.
Interamericana. 4ª ed. Vol. II México 1995: 1279.
2. CARPENITO, L. Diagnósticos de Enfermería. Aplicación a la práctica clínica. Ed.
Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. 1995
3. Diagnósticos enfermeros de la NANDA, definiciones y clasificación
2009-2011. Ed. Elseiver 2009
4. Du Gas. Tratado de Enfermería Practica. México: Mc Graw – Hill
Interamericana; 2000.
5. Hernández Trujillo H. Factores Psicosociales que influyen en la Hipertensión
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6. Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermería. México; Interamericana: 1999.
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CAMBIOS ESTRUCTURALES Y CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS
Y/O FISIOPATOLÓGICAS EN EL ENVEJECIMIENTO
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CAMBIOS ESTRUCTURALES
CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS
Y/O FISIOPATOLÓGICAS
Composición corporal:
-Disminución de agua corporal
-Disminución del tamaño de los órganos
-Aumento relativo de la grasa corporal
Resistencia disminuida a la deshidratación
Alteración en la distribución de fármacos
Sistema tegumentario:
-Disminución del recambio de células
epidérmicas
-Atrofia dermoepidérmica y subcutánea
-Disminución del número de melanocitos
-Atrofia de folículos pilosos y glándulas
sudoríparas
-Disminución de actividad de glándulas
sebáceas
-Disminución de vasculatura dérmica y
asas capilares
Arrugas cutáneas y laxitud
Fragilidad capilar
Telangiectasias
Susceptibilidad a úlceras de decúbito
Xerosis cutánea
Queratosis actínica
Encanecimiento y alopecia
Aparato cardiovascular:
-Disminución del número de células
miocárdicos y de la contractilidad
-Aumento de resistencia al llenado
ventricular
-Descenso de actividad de marcapasos AV,
velocidad de conducción y sensibilidad de
los barorreceptores
-Rigidez de las arterias.
-Descenso del gasto cardíaco y del flujo
sanguíneo de la mayoría de los órganos
Disminución de la reserva cardíaca
Escasa respuesta del pulso con el ejercicio
Arritmias
Aumento de la presión diferencial del
pulso
Aumento de la presión arterial
Respuesta inadecuada al ortostatismo
Síncopes posturales
Aparato respiratorio:
-Disminución de la distensibilidad de la
pared torácica y pulmonar.
-Pérdida de septos alveolares.
-Colapso de las vías aéreas y aumento del
volumen de cierre.
-Disminución de la fuerza de la tos y
aclaramiento mucociliar
Disminución de la capacidad vital.
Aumento del volumen residual y de la
diferencia alvéolo-arterial de oxígeno.
Aumento del riesgo de infecciones y
broncoaspiración
Aparato renal:
-Descenso absoluto del número de
nefronas, disminución del peso renal.
-Descenso del tono vesical y del esfínter.
-Capacidad de la vejiga disminuida.
-Hipertrofia prostática en hombres y
descenso del tono de la musculatura
pélvica en mujeres,
Reducción del filtrado glomerular (la cifra
de creatinina se mantiene por descenso de
producción).
Disminución en la habilidad de
concentración y máxima capacidad de
reabsorción de la glucosa.
Incontinencia.
Aparato gastrointestinal:
-Boca: Disminución de la producción de
saliva. Erosión de dentina y esmalte.
-Reabsorción de la raíz y migración apical
de estructuras de soporte del diente.
-Esófago: Disminución del peristaltismo.
-Estómago e intestino: Secreción de ácido
y enzimas disminuidas.
-Colon y recto: Disminución del
Pérdida de piezas dentarias
Tránsito esofágico prolongado.
Reflujo esofágico.
Disfagia.
Poliposis gástrica y metaplasia intestinal.
Constipación y diverticulosis.
Incontinencia fecal.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR
La hipertensión arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se
caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o
de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha
denominado hipertensión arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a
10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras
tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina hipertensión arterial
secundaria.
Se denomina hipertensión arterial sistólica cuando la presión sistólica es mayor de 150
mmHg y la diastólica es menor de 90 mmHg. En los últimos tiempos se ha demostrado
que las cifras de presión arterial que representan riesgo de daño orgánico son aquellas
por arriba de 140 mmHg para la presión sistólica y de 90 mmHg para la presión
diastólica, cuando éstas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como
hipertensión arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores
de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la
presión arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas más arriba,
en más del 50% de las tomas registradas.
La hipertensión arterial ocasiona daño a diversos órganos y el grado de éste y el tiempo
requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensión
arterial.
De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensión arterial se puede clasificar en:
Normotensión
Hipertensión Leve
Hipertensión Moderada
Hipertensión Grave
Hipertensión Sistólica
< 140
140-160 y/o
160-180 y/o
180
140
< 90
90-100
100-110
110
90
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La hipertensión causa que el corazón se esfuerce más de lo normal para poder bombear
sangre a todos los tejidos del organismo. Esto incrementa la probabilidad de que se
dañen las arterias o el corazón.
Depende fundamentalmente de dos factores: el volumen o caudal de sangre que circula,
y la resistencia que ofrecen las arterias a su paso.
Tanto la tensión arterial sistólica como la diastólica aumentan progresivamente con el
aumento de la edad
La presión arterial sistólica aumenta con la edad debido al endurecimiento que sufren
las paredes de las grandes arterias. En el envejecimiento las grandes arterias como la
aorta se producen una arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de
las arterias y una fibrosis que provoca que su propiedad elástica de las fibras musculares
se vean disminuidas. Las grandes arterias se vuelven rígidas y por esto mucho menos
complacientes.
La liberación endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual estimula la
vasoconstricción. Estas alteraciones aumentan la susceptibilidad a isquemia de
miocardio. El músculo liso de las paredes de las arterias más pequeñas son las que
generan la resistencia periférica e influye en la presión arterial. La hipertensión arterial
mal tratada origina complicaciones a nivel cerebral, renal, y cardiaco.
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad
cerebrovascular. La edad influye marcadamente, debido a los cambios que acompañan
al envejecimiento dentro de los cuales podemos citar:
• El cerebro se retrae y disminuye la cantidad de neuronas.
• El flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo disminuyen gradualmente.
• Los sistemas centrales y colinérgico periférico decaen.
• Los reflejos autonómicos y de distensión muscular pierden sensibilidad.
• Los sistemas visual, olfativo y auditivo vestibular se deterioran.
• Aumenta la susceptibilidad a los procesos degenerativos.
• Existen otros factores que pueden dar lugar ala hipertensión y que tiene que ver
con los estilos de vida tales como:
El consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un
incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas
incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la vasoconstricción
El consumo de cigarro aumenta el riesgo de una persona a sufrir un ACV al promover la
arterosclerosis y aumentar los niveles de factores de coagulación de la sangre como el
fibrinógeno; además la nicotina estimula la concentración plaquetaria conllevando a la
vasoconstricción, aumentando así la resistencia vascular; también aumenta la presión
sanguínea; el monóxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de oxígeno que la
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sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los cigarrillos espesa a la sangre,
haciéndola más propensa a coagularse.
El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal de
colesterol sérico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la arterosclerosis de
los grandes vasos y de las arterias carotideas; formación de un trombo o émbolo que
corte bruscamente el paso de sangre a alguna región del cerebro.
Los factores nutricionales pueden jugar un rol de gran importancia en el riesgo de
A.C.V. . Por ejemplo, el consumo de sodio está asociado a la hipertensión arterial. Las
frutas y legumbres pueden, gracias a su efecto antioxidante y a su gran existencia de
potasio, tener un efecto favorable. Por contribuir a la prevención de A.C.V. y de otros
problemas vasculares, es recomendable limitar los aportes de lípidos en los alimentos,
sobre todo las grasas saturadas, encontradas en gran medida en la comida chatarra, a
menos de 30 % de los aportes energéticos totales, y con el colesterol a menos de 10 %
de estos aportes, debiendo consumirse frutas y legumbres al menos cinco veces por
semana.
ACCIDENTE CEREBROIVASCULAR
DEFINICIÓN:
El termino enfermedad cerebral vascular se refiere a toda anormalidad funcional del
sistema nervioso central causada por interferencia con el aporte normal de sangre al
cerebro. La patología puede implicar una arteria, una vena, o ambas cuando la
circulación cerebral queda perturbada como resultado de oclusión parcial o completa de
un vaso sanguíneo. El término en inglés para describir el accidente cerebrovascular o
apoplejía es "stroke". En español, muchas personas comúnmente utilizan los términos
"accidente vascular", "ataque cerebrovascular", "ataque cerebral", ACV, o "derrame
cerebral".
El resultado es una interrupción en el aporte de sangre al cerebro, que causa pérdida
temporal o permanente de movimiento, pensamiento, memoria, lenguaje o sensación
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La transición entre reversibilidad e irreversibilidad está en función de la duración y la
intensidad de la isquemia
EPIDEMIOLOGÍA
Es el 10 a 12% de la mortalidad en países industrializados .Es la 3ª causa de muerte y la
1ª causa de invalidez. El 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 años Hay
una incidencia en población masculina (1.1 a2.2%). Mayor incidencia en población
afro-americana que en anglosajones
Según la O.M.S., “la enfermedad cerebrovascular es el desarrollo rápido de signos
clínicos de disturbios de la función cerebral o global, con síntomas que persisten24
horas o más que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen
vascular”
El daño cerebral por isquemia e hipoxia es resultado de la reducción del riego sanguíneo
al cerebro de manera local o difusa, lo cual provoca hipoxia al tejido cerebral y
glucólisis anaeróbica. La isquemia inhibe la transmisión sináptica como resultado de la
membrana depletada del neurotransmisor por falta de ATP. Dicho trastorno puede
revertirse. A continuación ocurren cambios estructurales de la membrana neuronal
durante los cuales se agotan los fosfatos de alta energía y se pierde el equilibrio iónico
dentro de la célula. Se presentan cambios bioquímicos complejos que contribuyen al
aumento de volumen celular y a la muerte de las neuronas.
CLASIFICACIÓN
Trombosis
a) Causa más frecuente de accidente vascular
b) Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeñas e irregulares
donde ocurre infarto y necrosis acompañados de trombosis de arterias de pequeño
calibre, las cuales se sitúan en la profundidad de la sustancia blanca del cerebro.
c) La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales provoca estrechamiento progresivo, el
cual da lugar a deficiencia paulatina. Es posible que las placas generen embolias en
vasos pequeños.
Embolia
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a) Puede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos extracraneales,
vegetaciones desprendidas de válvulas cardiacas lesionadas, grasa, aire o fragmentos de
tumor. Son comunes los coágulos sanguíneos de origen extracraneal, como los que
provienen de lesiones cardiacas
b) Los émbolos se alojan en la bifurcación de arterias de donde el flujo de sangre es
turbulento.
Hemorragia
Causa hasta 25% de los accidentes vasculares cerebrales El sangrado dentro del
parénquima cerebral provoca irritación de éste y ejerce presión sobre el tejido
y los nervios cerebrales, pierde función y muerte de neuronas.
Por lo general, la hemorragia intracraneal hipertensiva se presenta en los ganglios
basales, cerebelo o tallo cerebral, pero también es probable que afecte regiones más
superficiales del encéfalo.
Factores precipitantes
• Trombosis
• Trastornos hematológicos
• Hipertensión arterial sistémica prolongada
• Enfermedad vascular hipertensiva
• Diabetes mellitus
• Ruptura de aneurisma
• Cardiopatías
• Malformación arteriovenosa
• Aterosclerosis
• Hemorragia cerebral traumática
• Embolias
• Ruptura de tumor cerebral
• Placas o coagulo de arterias extracraneales.
La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el
proceso de atención de enfermería y constituye la base para el diagnóstico de enfermería
para cubrir en la medida de lo posible esas necesidades perdidas, parcial o totalmente
y llevarlo de la dependencia hacia la independencia en la realización de las actividades
de la vida diaria humana.
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Accidente cerebrovascular de origen isquêmico
El ACV isquémico constituye la forma más frecuente de apoplejía, siendo la causa del
80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al déficit de
aporte de oxígeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formación de
coágulos que normalmente son de dos tipos:
Trombosis cerebral. Los trombos son coágulos sanguíneos que se forman en el interior
de algunas de las arterias del cerebro.
Embolia. Los émbolos son coágulos que desde otros emplazamientos son arrastrados
por la sangre, y se van acumulando en la arteria (émbolos).
Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando
un coágulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el coágulo de sangre se forma
como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso involutivo de endurecimiento de las
arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de
grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo:
-Las paredes de las arterias se hacen poco a poco más gruesas, rígidas y estrechas hasta
reducir el flujo sanguíneo, una alteración denominada estenosis (estrechamiento).
-Las lesiones en las arterias anómalas indican al sistema inmunológico cuándo liberar
glóbulos blancos (especialmente aquellos denominados eutróficos y macrófagos) en el
lugar afectado.
-Los macrófagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en células
espumosas que se adhieren a las células de los músculos lisos de los vasos sanguíneos,
haciendo que se acumulen.
-El sistema inmunológico, al detectar una mayor agresión, libera otros factores
denominados citoquinas, que atraen más glóbulos blancos y perpetúan el ciclo
regenerativo. A medida que continúan estos procesos, el riego sanguíneo es más lento.
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-Además, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente óxido
nítrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos
sanguíneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad.
-Las arterias endurecidas y rígidas son incluso más vulnerables a lesionarse. Si se
desgarran, puede formarse un coágulo sanguíneo o trombo.
-A continuación el coágulo sanguíneo obstruye completamente la arteria ya estrecha y
no deja llegar oxígeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un
accidente cerebrovascular
SIGNOS Y SINTOMAS DEL ACV ISQUEMICO:
Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del cerebro, puede afectar a
todo el cuerpo. Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente
cerebrovascular son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas del habla, dificultades
emocionales, problemas de la vida diaria y dolor. Una incapacidad común que resulta de
un accidente cerebrovascular es la parálisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejía.
Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante como la parálisis es la debilidad
de un lado del cuerpo o hemiparesia. La parálisis o la debilidad pueden afectar sólo a la
cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del cuerpo y a la cara. Una
persona que sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro
presentará parálisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que sufre un
accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del cerebro presentará déficit en el
lado izquierdo del cuerpo. Un paciente que sufre un accidente cerebrovascular también
podrá presentar problemas con las actividades diarias más simples, tales como caminar,
vestirse, comer y utilizar el cuarto de baño. Los déficits motores pueden resultar del
daño de la corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o del daño de las partes
inferiores del cerebro, tales como el cerebelo, que controla el equilibrio y la
coordinación.
NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR
Definición:
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Ejemplo del pce

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