VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE COLELITIASIS Y COLESISTITIS Según patrones funcionales

1. HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
AREA DE CIRUGÍA
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA.
MG.ROSA MARIA AREVALO GONZALEZ.
PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA.
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON.

2. HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
AREA DE CIRUGÍA
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA.
MG.ROSA MARIA AREVALO GONZALEZ.
REGISTRO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
VALORACIÓN ESTANDARIZADA:
ATENCIÓN A PACIENTES POSTQUIRÚRGICOS EN EL AREA DE CIRUGIA.
FECHA DE INGRESO HOSPITAL:____________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO:_____________________________________________
Signos vitales al ingreso.
FC____ FR______ PA_____ T____
Enfermedad Actual y
/o Alergias
Medicación
que toma
habitualmente
NOMBRE: ____________________
APELLIDOS: _________________
FECHA NACIMIENTO: _________
Nª HISTORIA: ________________
Nº S.A.S: _____________________
Dosis diaria. Frecuencia Vía ¿Desde Cuándo? Responsable que Le prescribe
Patrón 1: Percepción- Manejo de salud
Qué conoce usted sobre su enfermedad?....................................................... ………………………………
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?................................................. ………………………………….
Cometarios…………………………………………………….................................………………………………………………..
ÍNDICE DE KATZ MODIFICADO.
Guía para evaluación
I = 2 A =1 D = 0
I = INDEPENDIENTE A = REQUIERE ASISTENCIA D = DEPENDIENTE
ACTIVIDAD I = INDEPENDIENTE
A = REQUIERE
ASISTENCIA
D = DEPENDIENTE
total de
puntuación
Bañarse
Se baña completamente
sin ayuda, o
recibe ayuda sólo para
una parte del
cuerpo, por ejemplo: la
espalda
Necesita ayuda para
más de una parte
del cuerpo, para
entrar o salir de la
bañera o aditamentos
especiales en la
Completamente
incapaz para darse un
baño por sí mismo
DATOS SOCIALES Vive: Solo  Familia  Residen 
Tfono: ______________ Profesión: ________________
Cuidador: _________ Problema social: ______________
Edad: ______años Talla: ______mt Peso: _______Kg

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bañera
VESTIRSE
Capaz de escoger ropa,
Vestirse/desvestirse,
manejar
cinturones/sujetadores;
se excluye el
atarse los zapatos
Necesita ayuda pues
solo está
Parcialmente vestido.
Completamente
incapaz de
Vestirse/desvestirse
por sí mismo
Apariencia
Personal
Capaz de peinarse,
afeitarse sin ayuda
Necesita ayuda para
peinarse,
afeitarse
Completamente
incapaz de cuidar su
apariencia
Usar el
inodoro
Capaz de ir al inodoro,
sentarse y
parase, ajustar su ropa,
limpiar órganos
de excreción; usa orinal
solo en la noche
Recibe ayuda para
acceder a y usar el
inodoro; usa orinal
regularmente.
Completamente
incapaz de usar el
inodoro
Continencia
Micción/defecación
autocontrolados.
Incontinencia
fecal/urinaria parcial
o
total, o control
mediante enemas,
catéteres, uso
regulado de orinales
Usa catéter o
colostomía
Trasladarse
Capaz de
acostarse/sentarse y
levantarse de la
cama/silla sin asistencia
humana o mecánica
Necesita ayuda
humana o mecánica
Completamente
incapaz de trasladarse;
necesita ser levantado
Caminar
Capaz de caminar sin
ayuda excepto
por bastón
Necesita asistencia
humana/andador,
muletas
Completamente
incapaz de caminar;
necesita ser levantado
Alimentarse
Capaz de alimentarse
completamente a
sí mismo.
Necesita ayuda para
cortar o untar el
pan, etc
Completamente
incapaz de alimentarse
por sí mismo o necesita
alimentación
parenteral
FUENTE: Evaluación al Adulto Mayor OPS, Oficina Regional de la OMS.
HABITOS NOCIVOS:
FUMA Nunca Ocasionalmente Frecuentemente
BEBE ALCOHOL
COCINABA CON LEÑA
OBSERVACIONES:
PATRÓN2.- NUTRICIONAL-METABÓLICO
ESCALA DE VALORACIÓN NUTRICIONAL (Mini nutricional Assessment MNA) TAMIZAJE.

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A.- ¿Ha disminuido su ingesta de comida en los últimos tres meses debido pérdida del apetito, problemas digestivos,
dificultades para masticar o para tragar?
SEVERA MODERADA AUSENCIA
0 = Pérdida del apetito 1 = Pérdida del apetito 2 = Pérdida del apetito
B.- ¿Ha perdido peso en los últimos tres meses?
Mayor de No conoce Pérdida entre 1 y 3kg No existe pérdida de peso
0 = 3kg o 6.6 lbs 1 2 3
C.- Movilidad
En la cama o silla de ruedas
Puede salir de la cama o silla de
ruedas pero no afuera
Puede ir o deambular libremente
0 1 2
D.- ¿Ha sufrido problemas psicológicos o enfermedad aguda en los últimos tres meses?
SI NO
E.- Presencia de problemas Neuropsicológicos.
Demencia o Depresión Severa Demencia moderada ausencia de problemas
psicológicos
0 1 2
F.- Índice de masa corporal
Peso_____
Talla____
IMC_____
IMC 0 menos de 19 IMC 1 entre 19 – menor a
21
IMC 2 entre 21 – menor a
23
IMC 23 o 3 mayor
NOTA:
Puntaje total_____
Riesgo de desnutrición ausente 12 o más
Riesgo de desnutrición presente 11 o menos
Fuente: Guías Clínicas Geronto - Geriátricas de Atención Primaria de Salud para el Adulto Mayor, ESCALA DE VALORACIÓN
NUTRICIONAL (Mini nutricional Assessment MNA) TAMIZAJE

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Piezas Dentales Alimentación
Por SNG.
Alimentación
Parenteral
Alimentación
Normal
Alimentación
Licuada
Completa Incompleta Prótesis
Color De
piel.
Pálida Rosada Ictérica Hidratado Deshidratada
PATRÓN 3.- ELIMINACIÓN
ELIMINACIÓN INTESTINAL
Características ____
Molestias____
Frecuencia______
Control -------------
Motivos posibles y malestar--------
ELIMINACIÓN VESICAL
Espontaneo.
Sonda vesical.
Características ____
Molestias____
Frecuencia______
Control -------------
Motivos posibles y malestar--------
Se ayudó alguna vez con el Uso de:
Laxantes, (__) Drenajes (__) Sondas (__): Siempre___ casi siempre___ nunca___
ELIMINCACION CUTANEA
Sudoración cutánea ----
Sudoración profusa-------------
Nunca Rara vez Algunas veces Casi siempre Siempre 
Presencia de Drenaje.
DRENAJE ACTIVO DRENAJE PASIVO. DRENAJE MIXTO OSTOMIAS
Colostomia
Ostomía

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PATRÓN 4.- ACTIVIDAD-EJERCICIO.
ACTIVIDAD
RESPIRATORIA.
APOYO RESPIRATORIO ACTIVIDAD CIRCULATORIA LINEAS INVASIVAS
NORMAL Oxigenoterapia
por: cánula
Binasal
Frecuencia
Cardiaca.
Taquicardia bradicardia Líneas
Invasivas
Periférico Central
FR:
Irregular Mascarilla Pulso: Regular Irregular
Disnea de
pequeños
esfuerzos
Sistema
Venturi
RIESGO
PERIFERICO
o edema.
Miembros
superiores
Miembros
inferiores
venas
varicosas
Datos de
laboratorio
de interés.
otras.
Disnea de
medianos
esfuerzos
Nebulizaciones
Disnea de
grandes
esfuerzos
Traqueotomía.
Tos con
presencia
de
secreciones
Drenaje
torácico.
Tos
irritativa
SPO2

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Escala de Incapacidad física del Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid.
Grados de incapacidad física
0 Se vale totalmente por sí mismo. Anda con normalidad
1 Realiza suficientemente los actos de la vida diaria.
Deambula con alguna dificultad. Continencia total.
2 Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo que, en ocasiones, necesita ayuda. Deambula con ayuda de
bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia.
3 Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente, ayudado al menos por una
persona. Incontinencia ocasional.
4 Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (2 personas). Incontinencia
habitual.
5 Inmovilizado en casa o sillón. Incontinencia total.
Necesita cuidados continuos de enfermería.
FUENTE: Versión tomada de: Alarcón Alarcón T. Valoración funcional. En: Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez
Cantera I. Manual de Geriatría. 3.ª ed.Barcelona: Masson; 2003. pp. 237-46.
PATRÓN 5.-SUEÑO-DESCANSO
Horas de sueño nocturno……………Otros descansos………
¿Se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria después de dormir?
1 2 3 4 5
Nunca Rara vez Algunas veces Casi siempre Siempre
¿Tiene problemas para conciliar el sueño?
1 2 3 4 5
Nunca Rara vez Algunas veces Casi siempre Siempre
¿Que tipo de medicamentos toma para conciliar el sueño?
MEDICACION Siempre Muy Frecuentemente Frecuentemente
PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
DISCAPACIDAD FISICA DISCAPACIDAD
INTRELECTUAL
GRADO DE DEPENDENCIA. NINGUNO.

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ESCALA DE ANDERSEN
0. No dolor
1. No dolor en reposo y ligero a la movilización o a la tos
2. Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o a la tos
3. Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o a la tos
4. Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o a la tos
5. Dolor muy intenso en reposo
ESCALA ALDRETE MODIFICADA.
SIGNOS VITALES PUNTOS
Dentro del 20% de los valores preoperatorios 2
20- 40% de los Valores Preoperatorios 1
> 40% de los Valores Preoperatorios 0
NIVEL DE ACTIVIDAD
Deambula sin asistencia 2
Deambula con asistencia 1
Incapaz de deambular 0
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Leve (cede con medicación oral) 2
Moderado (cede con medicación parenteral) 1
Severo (no cede a pesar del tratamiento repetitivo) 0
DOLOR
Leve (puede necesitar medicación oral) 2
Moderado (cede con medicación parenteral) 1
Severo (no cede a pesar del tratamiento repetitivo) 0
SANGRADO QUIRÚRGICO
Leve (no necesita cambio de la curación de la herida) 2
Moderado (necesita hasta 2 cambios de la curación de la herida) 1
Severo (necesita 3 o mas cambios de la curación 0
VALORACION POR ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA FECHA
HORA
PUNTUACION
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 6
A órdenes Confusa 4 Localiza el dolor 5
verbales Palabras
Retira al dolor 4
A estímulo inapropiadas 3
Flexión anormal 3
doloroso Sonidos Respuesta en extensión
No hay respuesta incomprensibles 2 2
No movimientos

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No hay respuesta
PATRÓN7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Escala de ansiedad y depresión de Goldberg
SUBESCALA DE ANSIEDAD
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (síntomas
vegetativos)
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?
TOTAL ANSIEDAD: > 4
SUBESCALA DE DEPRESIÓN
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas? (Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las
preguntas anteriores, continuar)
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?
TOTAL DEPRESIÓN: > 3
FUENTE: Fuente: M.S.P.Guías Clínicas Geronto - Geriátricas de Atención Primaria de Salud para el Adulto Mayor.
PATRÓN ROL-RELACIONES
RELACIONES INTRAFAMILIARES:
Escala y test de Gijón: valoración socio-familiar / riesgo social
Población diana: Población mayor de 65 años. Se trata de una escala heteroadministrada de valoración de riesgo socio
familiar que consta de 5 ítems.
El punto de corte para la detección de riesgo social es igual o mayor a 16.
El punto de corte para la detección de riesgo social es 16. La probabilidad de riesgo es 78, la sensibilidad es 15.50, y la
especificidad es 99.80.

10. HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
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A. Situación familiar
Vive con familia sin dependencia físico/psíquica
Vive con cónyuge de similar edad
Vive con famila y/o cónyuge y presenta algún grado de dependencia
Vive solo y tiene hijos próximos
B. Situación económica
Más de 1.5 veces el salario mínimo
Desde 1.5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo exclusive
Desde el salario mínimo a pensión mínima contributiva
LISMI – FAS – Pensión no contributiva
Sin ingresos o inferiores al apartado anterior
C. Vivienda
Adecuada a necesidades
Barreras arquitectónicas en la vivienda o portal de la casa (peldaños, puertas estrechas, baños...)
Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (sin baño completo, agua caliente, calefacción...)
Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda declarada en ruina, ausencia de equipamientos mínimos)
Ausencia de ascensor, teléfono
D. Relaciones sociales
Relaciones sociales
Relación social sólo con familia y vecinos
Relación social sólo con familia o vecinos
No sale del domicilio, recibe visitas
No sale y no recibe visitas
E. Apoyo de la red social
Con apoyo familiar y vecinal
Voluntariado social, ayuda domiciliaria
No tiene apoyo
Pendiente del ingreso en residencia geriátrica
Tiene cuidados permanentes
Puntuación de 5/9: buena/aceptable situación social
Puntuación de 10/14: existe riesgo social
Total.

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AREA DE CIRUGÍA
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA.
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Puntuación superior a 15: existe riesgo de problema social.
Fuente: Escala y test de Gijón :valoración socio-familiar / riesgo social ,M.S.P.Guías Clínicas Geronto - Geriátricas de
Atención Primaria de Salud para el Adulto Mayor.
PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Enfermedades Del Aparato Reproductor MASCULINO Enfermedades Del Aparato Reproductor FEMENINO,
Crónicas Degenerativas Infecciosas. Crónicas Degenerativas Infecciosas.
PATRÓN DE ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS
CAD: Cuestionario De Afrontamiento Ante El Dolor C R Ó N I C O
Factor I: Religión
Rezo para que mis dolores desaparezcan
Rezo para conseguir fuerza y guía sobre el problema
Factor II: Catarsis
(búsqueda de apoyo social emocional)
Cuando tengo dolor intento hablar con alguien y contarle lo que me pasa. Esto me ayuda a soportarlo
Cuando tengo dolor les digo a los demás lo mucho que me duele, pues el compartir mis sentimientos me hace
encontrarme mejor
Factor III: Distracción
Cuando tengo dolor pienso en otra cosa
Ignoro el dolor pensando en otra cosa
Factor IV: Autoafirmación
Pienso que he de tener fuerzas y no desfallecer
Me doy ánimos para aguantar el dolor
Factor V: Autocontrol mental
Me concentro en el punto en que más me duele intentando disminuir el dolor
Cuando tengo dolor me concentro en él e intento disminuirlo
mentalmente
Factor VI: Búsqueda de información
(búsqueda de apoyo social instrumental)
Busco a algún amigo, familiar o profesional para que
me aconseje cómo superar la situación
Intento que me expliquen qué puedo hacer para disminuir
el dolor
FUENTE: CAD: Cuestionario De Afrontamiento Ante El Dolor C R Ó N I C O.

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PATRÓN VALORES-CREENCIAS
SEGURIDAD - PROTECCIÓN CONFORT.
ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE ESCARAS.
Escala de Norton
Estado
físico
Estado
mental
Movilida
d
Activida
d
Incontinen
cia
Muy
deficiente
incontinen
cia
Estupo
r
Inmóvil
Encamad
o
Doble
Deficiente Confus
o
Muy
Limitada
Silla De
Ruedas
Habitual
Aceptable Apátic
o
Algo
Limitada
Con
Ayuda
Ocasional
Bueno Alerta Complet
a
Deambul
a
No
Calificación: Riesgo moderado < 16. Riesgo alto < 12
Fuente: M.S.P.Guías Clínicas Geronto - Geriátricas de Atención
Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PROBLEMAS DE COLABORACION EN SU
AUTONOMIA
Problema Independi
ente
Parcialme
nte
Dependien
te
Totalment
e
Dependien
te
PRACTICAS RELIGIOSAS MAS IMPORTANTES
OBSERVACION DE ASPECTOS ADICIONALES:

13. HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
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ANÁLISIS ENFERMERO:
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD FOCO O PROBLEMA FACTORES
RELACIONADOS
CARACTERIZTICAS
DEFINITORIAS
DIAGNOSTICO
ENFERMEROS.
1.- Percepción y manejo de la salud.
2.- Nutricional-Metabólico.
3.- Eliminación.
4.- Actividad-ejercicio.
5.- Sueño-descanso
6.- Cognitivo-perceptual.
7.-Autopercepción-autocomcepto.
8.- Rol-relaciones.
9.- Sexualidad-reproducción.
10.- Afrontamiento-tolerancia al estrés.
11.- Valores-creencias.
Fecha: ___/___/_____ Hora: ____ Enfermera/o: _________________________________

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GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA.
MG.ROSA MARIA AREVALO GONZALEZ.