cirrosis-hepatica

INTERNADO I
CICLO ACADEMICO 2015-II
ALUMNA: Rebeca Tafur Muñoz
PROFESORA: Mg. Rosa Alcalde Montoya
CODIGO: 110332I
SERVICIO: EmergenciaNOVEN
O CICLO

I.- INTRODUCCION
II.- FASE: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
2.1. Caso clínico.
2.2. Organización de Datos Significativos por Necesidades
2.3. Validación con Taxonomía II NANDA.
III.- FASE: DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
3.1. Análisis e Interpretación de los Datos
3.2. Formulación del Diagnóstico de Enfermería
IV.- FASE: PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA
4.1. Objetivos y criterio de resultados.
4.2. Intervenciones y fundamentos
V.- FASE: EJECUCION
5.1 Sistema de registro SOAPIE
VI.- FASE: EVALUACION
6.1 Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones
6.2 Evaluación de la calidad del cuidado
III.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
IV.- ANEXOS

Enfermería es una ciencia de la salud humanística, asistencial, educativa y
de apoyo que comprende capacidades y habilidades especificas gracias al cual
las personas se convierten en participantes activos y colaboradores en las
acciones que benefician su salud. La profesión de enfermería encamina sus
esfuerzos a la prestación de servicios, en una relación directa con las
necesidades de las personas, asumiendo todas las responsabilidades del
cuidado en las diferentes etapas del desarrollo humano; considerando en todo
momento como un ser holístico.
La enfermera para brindar un cuidado de calidad desarrolla diferentes
funciones, entre las cuales tenemos: asistencial, educativa; en la función
asistencial la enfermera realiza actividades para satisfacer las necesidades
alteradas, en todas estas actividades trabaja con el paciente ayudándolo a
recuperar su independencia y la función educativa que centra en: la
promoción de la salud, que consiste en ayudar a las personas a desarrollar los
medios para mantener o aumentar su salud y bienestar de los individuos,
familias y comunidades. Para cumplir con este fin la enfermera se basa en su
propia metodología que es el Proceso De Cuidado Enfermero, el cual es un
método sistemático y racional centrado en la persona, cuya finalidad es
determinar los diagnósticos de enfermería, establecer planes para modificar
respuestas humanas, actuar en forma específica y evaluar en qué medida el
plan de cuidados fue efectivo.
Este proceso consta de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación. El presente informe contiene un caso clínico de
enfermería aplicado al paciente de iníciales B. S. E, de 61 años de edad, se
encuentra en el servicio DE emergencia del hospital “BELEN DE
LAMBAYEQUE”.

CASO DE ESTUDIO
Adulta mayor de 61 años de edad, con las iniciales. B. S. E de sexo femenino, llega al
hospital “Belén De Lambayeque” ingresa al tópico de medicina de emergencia referido

del centro de salud de Olaya- Olmos con dolor abdominal, en una camilla con vía
endovenosa en el brazo derecho perfundiendo cloruro de sodio 9%oo acompañada de su
esposo; Diagnostico Medico Cirrosis Hepática Descompensada, D/C Fractura de Cadera
Izquierda, D/C Sepsis y D/C ERC (Enfermedad Renal Crónica).
Al realizar la recolección de datos se observa estuporosa, desorientada con escala de
Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una orden verbal-3, Respuesta Verbal:
incomprensibles-2, Respuesta Motora: Flexión anómala- 4), piel y mucosas secas, piel
amarillentas con escaleras y escleróticas ictéricas, febril, delgada, mal estado de higiene,
abdomen distendido y globuloso, Edema en miembros superiores e inferiores.. Taquipnea,
no responde al interrogatorio solo emite sonidos guturales no comprensibles. Control de
signos vitales: P.A: 80/50 mmHg, FC: 86 X´, FR: 24 X´, T: 39.4°C, SO2. : 92%, Peso: 70
kg, talla: 1.60cm.
Se le realizaron procedimientos: administración de oxigeno por caula binasal 3 litros, se
bañó, colocación de la sonda nasogástrica y sonda Foley. Administración de
medicamentos como: NaCl 9%oo 42 gts X´, ciprofloxacino 200 mg, Ranitidina 50 mg,
Fitomenadiona 1 amp. IM, Dextrosa 33.3% 3 amp., dextrosa 10% 21 gts X´.
EXÁMENES DE LABORATORIO
 Hemoglobina: 9. 57g/dl
 Leucocitos: 13.400 /mm3
 Eritrocitos: 3. 190.000 /mm3
 Plaquetas: 125.000 /mm3
 Hematocrito: 29 %
 Glucosa: 35 mg/dl
 Creatinina:1.3 mg/dl
 Urea: 59.6 mg/dl
 Transaminasas:
 TGO: 53.00 U/L (31)
 TGP: 24.4 U/L (32)
RECUENTO IFERENCIAL
 Segmentados: 80%
 Monocitos: 4%
 Linfocitos: 8%
 Glucosa: 35mg/dl
INDICACIÓN MÉDICA:
 Reposo absoluto
 C.F.V. C/2h +BHE
 O2 por cánula binasal 3-4L
 NaCl 9%oo 42 gts X´,
 Dextrosa 33.3% 3amp.+
dextrosa 10% 21 gts X´.

 Sonda Foley, sonda nasogástrica
 ciprofloxacino 200mg E.V c/12h
 Ranitidina 50 E.V c/12h
 Tramadol 50mg PRN a dolor
intenso
 Fitomenadiona 1amp I.M c/24h
 Lactulosa 30cc c/24h
ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los
mecanismos reguladores e hipertensión portal S/A Cirrosis m/p Ascitis y Edema en
miembros superiores e inferiores, Cambio en la presión arterial (80/50 mmHg), Cambios
en el estado mental, Cambio en el patrón respiratorio (24 X´), Disminución del
hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina (9. 57g/dl).
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS
 Abdomen distendido y globuloso Edema
en miembros superiores e inferiores.
 Presión arterial 80/50 mmHg
 Paciente se observa Estuporosa,
desorientada y la escala de Glasgow en 9
puntos (Apertura de ojos: a una orden
verbal-3, Respuesta Verbal:
incomprensibles-2, Respuesta Motora:
Flexión anómala- 4),
 Frecuencia respiratoria 24x’
 Hematocrito (29%)
 Hemoglobina (9. 57g/dl)
 Ascitis y Edema en miembros
superiores e inferiores.
 Cambio en la presión arterial.
 Cambios en el estado mental.
 Cambio en el patrón respiratorio.
 Disminución del hematocrito.
 Disminución de la hemoglobina.
DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de
bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis hepática
M/P ictericia en la piel, edemas en miembros inferiores.

DEFINITORIAS
 Piel y mucosas amarillentas
 Edemas en miembros inferiores.
 Bilirrubina Totales: 5.3 mg/dl
 B. directa: 3.3 mg/dl
 B. indirecta: 2 mg/dl
 Ictericia.
 Edemas
 Aumento de la bilirrubina
DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en el
apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia
respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara
facial (movimientos fijos o escasos, gemidos).
DEFINITORIAS
 No come por su estado de estupor
 Presión arterial 80/50 mmHg
 Frecuencia cardiaca 86 X´
 Frecuencia respiratoria 24 x’
 No responde al interrogatorio solo
emite sonidos guturales no
comprensibles.
 Cambio en el apetito.
 Cambio en la presión arterial.
 Cambios en la frecuencia cardiaca.
 Cambio en la frecuencia respiratoria.
 Conducta expresiva (gemidos,
suspiros).
 Mascara facial (movimientos fijos o
escasos, gemidos).
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C comprensión del diafragma
por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a FALLA HEPÁTICA
M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para respirar.

DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Frecuencia respiratoria 24 x´.
 Abdomen globuloso (ascítico).
 Taquipnea
 uso de los músculos accesorios para
respirar
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro
neuromuscular, disminución de la fuerza muscular S/A Trauma
Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de cubito
dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados.
 Se encuentra en camilla y no se
puede movilizarse en forma
independiente.
 Familiares movilizan a la
paciente.
 Dificultad para girarse
 Movimientos descoordinados.
 Limitación de la amplitud de
movimientos.
GLUCEMIA INESTABLE (HIPOGLUCEMIA) R/C déficit de aporte
glucémico e incapacidad producción de insulina s/a disfunciones orgánicas
(cirrosis) m/p glucosa: 35 mg/dl. El nivel de desarrollo, monitorización
inadecuada de glucemia.

DEFINITORIAS
 Glucosa: 35 mg/dl.
 Paciente se observa Estuporosa, desorientada y la
escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a
una orden verbal-3, Respuesta Verbal:
incomprensibles-2, Respuesta Motora: Flexión
anómala- 4),
 Cambios en la
glucemia.
 Cambios en el Estado
de salud Mental.
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002): R /c
incapacidad para absorber nutrientes S/A daño hepático M/P pérdida de
peso, palidez de membrana y mucosas, bajo tono muscular.
DATOS SIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS
 No puede alimentarse por
sí sola, Permanece solo
acostada.
 Piel y mucosas pálidas
++/+++
 Pérdida de peso.
 Palidez de membrana y
mucosas.
 Bajo tono muscular.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00046) R/C: disminución de la
taza metabólica y la infiltración del líquido en los tejidos intersticiales. M/P Edema en
miembros inferiores, inmovilidad física, hipertermia, ictericia y piel seca con escleras.

DATOS SIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS
 Edema
 Se encuentra en camilla y no se puede
movilizarse en forma independiente.
 Temperatura de 38. 2°c
 Piel y mucosas amarillentas.
 Piel y mucosas seas.
 Edema en miembros
inferiores
 Inmovilidad física
 Hipertermia, ictericia
 Piel seca con escleras.
RIESGO DE LESIÓN (00035) R/C: Perfil sanguíneo anormal, Malnutrición, Físicos,
Hipoxia tisular (lesión cerebral).
 Hemoglobina: 9.57 g/dl
 Leucocitos: 13.400 /mm3
 Eritrocitos: 3. 190.000 /mm3
 Plaquetas: 125.000 /mm3
 No puede alimentarse por sí sola
 Permanece solo acostada
 Saturación de oxigeno:
 Perfil sanguíneo anormal (p. ej.,
leucocitosis, alteración de los factores
de coagulación, trombocitopenia,
disminución de la hemoglobina).
 Malnutrición.
 Físicos (p. ej., alteración de la
movilidad).
 Hipoxia tisular (lesión cerebral).
RIESGO A CAIDAS (00155) r/c disminución del estado mental, anemia y deterioro de
la movilidad física

 escala de Glasgow en 9 puntos
(Apertura de ojos: a una orden
verbal-3, Respuesta Verbal:
incomprensibles-2, Respuesta
Motora: Flexión anómala- 4)
 hemoglobina de 9.57mg/dl
 disminución del estado mental
 anemia
 deterioro de la movilidad física
RIESGO A INFECCIÓN (00004): m/p Defensas primarias inadecuadas (ruptura
de la piel), procedimientos invasivos (catéter vía venosa en brazo derecho).
 Cirrosis
 Hemoglobina: 9. 57g/dl
 Leucocitos: 13.400 /mm3
 Eritrocitos: 3. 190.000
/mm3
 Presenta catéter endovenoso
en el brazo derecho.
 Enfermedad crónica
 Defensas primarias inadecuadas (rotura de
la piel)
 Defensas secundarias inadecuadas
(disminución de la hemoglobina,
leucopenia.)
 Procedimientos invasivos (quirúrgicos)
 Malnutrición.

ANÁLISIS DE LOS DATOS
DOMINIO 2: NUTRICIÓN - CLASE 5: HIDRATAION

El ser humano durante su desarrollo de su vida presenta muchas necesidades,
que necesitan ser satisfechas, para poder lograr un óptimo desarrollo y
bienestar; a medida que el ser humano satisface sus necesidades básicas,
otras más elevadas ocupan el predominio de su comportamiento y a manera
que se cubren obtienen un mayor nivel de supervivencia. Es por ello que
cualquier enfermedad o alteración patológica altera el proceso de bienestar.
Debido a la cirrosis hepática que presenta la señora de las iniciales. B. S. E.
la cual se define como una alteración crónica e irreversible que representa la
etapa final de diversos procesos agudos o crónicos que afectan al hígado, si
bien el concepto es fundamentalmente morfológico donde se define como una
alteración difusa de la arquitectura del hígado por pérdida del parénquima
hepático, formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración,
clínicamente se puede sospechar por los antecedentes y los diversos datos
clínicos que se pueden documentar. El hígado cumple diferentes funciones
como:
El hígado recibe permanentemente alrededor del 13% de la sangre total del
cuerpo. El hígado consta de dos lóbulos principales que a su vez están
formados por miles de lobulillos. Estos lobulillos se conectan con pequeños
conductos que a su vez están conectados con conductos más grandes que
finalmente forman el conducto hepático, el conducto hepático transporta la
bilis producida por las células del hígado hacia la vesícula biliar y el duodeno.
La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de desecho del hígado,
toda la sangre que sale del estómago y los intestinos pasa a través del hígado,
el hígado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas
más fáciles de usar por el resto del cuerpo. Otra función importante de la bilis
es ayudar a la descomposición de las grasas en el intestino delgado durante
la digestión. La bilirrubina es una sustancia de color amarillento que se
produce en el hígado sobre todo a partir de glóbulos rojos en desuso. Una parte
de esta bilirrubina que se denomina ¨conjugada¨, pasa a la sangre y, otra
parte, llamada ¨no conjugada¨ o ¨indirecta¨ se secreta a los conductos biliares
y llega por la bilis al tubo digestivo. En el caso del señora B. S. E, paciente

con cirrosis hepática, se presenta lo siguiente: se produce gran cantidad de
bilirrubina que pasa a la sangre, cuya manifestación principal se da en la piel,
lo que se conoce como ictericia, pues en la piel del paciente existe una
coloración amarillenta, que es a causa de la incapacidad de eliminar la
bilirrubina.
Entre otras de las funciones del hígado encontramos a la producción de
proteínas, el hígado es una gran reserva de aminoácidos que se utilizan para
producir dichas proteínas. Cuando este órgano falla disminuye la cantidad de
algunas de las proteínas que tenemos en la sangre con lo que se producen
alteraciones en la coagulación o, el líquido intravascular tiende a desplazarse
al extravascular provocando edema de piernas y abdomen por disminución de
la presión oncótica. Según disminuye la función hepática, menos proteína es
producida por el órgano, por ejemplo, se produce menos albúmina, lo que
resulta en acumulación de agua en las piernas (edema) o en el abdomen
(ascitis). La síntesis de proteínas estructurales y no estructurales en los
cirróticos se ve notablemente afectada, lo que se traduce clínicamente por una
pérdida de la masa muscular, visceral y manifestaciones típicas de
hipoalbuminemia, en el caso del paciente la retención de agua y sal en los
miembros inferiores, es decir edemas.
Se sabe que los cambios histológicos condicionan una alteración vascular
intrahepática y una reducción de la masa funcional hepática y como
consecuencia se desarrolla hipertensión portal e insuficiencia hepática, dando
como resultado final sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia
digestiva, ictericia y encefalopatía hepática.
Su historia natural se caracteriza por una fase asintomática, denominada
cirrosis compensada, de duración variable. En esta fase los pacientes pueden
llegar a tener hipertensión portal y varices esofágicas. A medida que la
enfermedad progresa con el desarrollo de mayor hipertensión portal y mayor
deterioro de la función hepática aparecen las complicaciones de la
denominada cirrosis descompensada como ascitis, hemorragia por varices,
encefalopatía hepática o ictericia. El desarrollo de cualquiera de estas

complicaciones marca la transición de la fase compensada a la
descompensada. La progresión de la enfermedad parece que se acelera, con
riesgo de muerte con el desarrollo de complicaciones tales como el desangrado,
insuficiencia renal (ascitis refractaria, síndrome hepatorrenal), síndrome
hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espontánea). El desarrollo de
hepatocarcinoma puede acelerar el curso de la enfermedad tanto en la fase
compensada como descompensada. Por lo mencionado, se llegó a Los
siguientes. Diagnósticos:
mecanismos reguladores e hipertensión portal M/P Cirrosis m/p Ascitis y
Edema en miembros superiores e inferiores, Cambio en la presión arterial
(80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el patrón respiratorio
(24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina
(9. 57g/dl).
DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de
bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis
hepática M/P ictericia en la piel, edemas en miembros inferiores.
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C comprensión del diafragma
por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a FALLA HEPÁTICA
M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para respirar
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002): R /c

El bienestar es el conjunto de factores que participan en la calidad de la vida
de la persona y que hacen que su existencia posea todos aquellos elementos
que dé lugar a la tranquilidad y satisfacción humana. Aun así, el bienestar,
como concepto abstracto que es, posee una importante carga de subjetividad
propia al individuo, aunque también aparece correlacionado con algunos
factores económicos objetivos.
Se manifiesta en la paciente de las iniciales B. S. E a consecuencia de la
cirrosis hepática. La anormalidad principal de la cirrosis hepática es la
presencia de fibrosis, que consiste en el depósito de fibras de colágeno en el
hígado, este acúmulo de fibras ha de delimitar nódulos, es decir, ha de aislar
áreas de tejido hepático, alterando la arquitectura del órgano y dificultando
la relación entre los hepatocitos y los finos vasos sanguíneos a través de los
cuales ejercen su función de síntesis y depuración y a través de los cuales se
nutren.
De forma similar a lo que acontece en otros tejidos, la inflamación hepática es
el proceso básico por el que el hígado responde al daño, cualquiera que sea
éste. Mediante este proceso, el tejido hepático es capaz de reconocer el daño y
si es posible repararlo. Si la reparación no es posible, entonces destruirá el
tejido dañado. En condiciones normales, este tipo de respuesta restaura la
estructura y la función originales y mantiene la homeostasis tisular, pero a
veces la lesión es demasiado intensa o persistente, y el propio proceso
inflamatorio compromete la integridad estructural a través de procesos como
la fibrosis, con posterior esclerosis, ya que se reemplazan las estructuras
dañadas por tejido anormal.
Los diferentes agentes etiológicos de las enfermedades hepáticas crónicas
pueden causar daño tisular, inflamación y necrosis hepatocitaria, pero el tipo
de reparación celular que predomine (regeneración o fibrosis) determinará
que el tejido hepático se recupere, o bien que la fibrosis progrese y esta
regeneración tisular anormal conduzca a la cirrosis.

En la evolución de la enfermedad, podemos distinguir dos fases: cirrosis
compensada y descompensada. Esta diferenciación tiene en cuenta que los
pacientes hayan o no desarrollado las complicaciones propias de la
enfermedad. Las complicaciones que definen la cirrosis descompensada son:
Ascitis: acúmulo de líquido libre intraabdominal con características de
transudado. Este transudado además puede infectarse (peritonitis bacteriana
espontánea), habitualmente a causa de la translocación bacteriana (paso al
torrente sanguíneo de las bacterias que conforman la flora intestinal).
Síndrome hepatorrenal: insuficiencia renal prerrenal funcional y reversible
sin que exista alteración de la estructura renal. Se produce debido a una
intensa vasoconstricción renal que conduce a una insuficiencia renal que se
establece en el plazo de días o semanas, de forma muy agresiva y que tiene
un pronóstico fatal a corto plazo, en la mayoría de los casos en semanas
(síndrome hepatorenal tipo I) o de forma más insidiosa, con un pronóstico
ligeramente mejor y una supervivencia media de alrededor de seis meses
(síndrome hepatorenal tipo II).
Encefalopatía hepática: deterioro de la función neurológica, habitualmente
episódico y reversible, relacionado con el paso desde la circulación portal
sustancias no depuradas por el hígado a la circulación general. Ictericia: tinte
amarillento de la piel y las mucosas a consecuencia del acúmulo de
bilirrubina.
En el desarrollo de estas complicaciones intervienen básicamente dos factores
patogénicos: La hipertensión portal (aumento de la tensión normal de la vena
porta). La insuficiencia hepatocelular. Además de las complicaciones
descritas, pueden aparecer otras muchas, entre las cuales destaca el riesgo
aumentado que tienen los pacientes con cirrosis hepática de desarrollar un
hepatocarcinoma.
Por lo descrito anteriormente estas complicaciones de la cirrosis hepática
pueden llevar un dolor moderado hasta crónico. SegúnKolcaba (1992) define

el dolor como la manera consecuente de las experiencias subjetivas del cliente,
es el estado de haber conseguido las necesidades humanas básicas para la
comodidad, el alivio y la transcendencia, que consiste en alcanzar el estado
en el que uno ha superado los problemas y el dolor. Muchos seres humanos
han experimentado algún tipo o grado de dolor en alguna ocasión.
Según KOSIER (2005) El dolor es una sensación altamente desagradable y
muy personal, ya que no hay dos personas que experimenten el dolor de la
misma manera, y dos acontecimientos dolorosos no producen respuestas o
sentimientos iguales. Puede incluso provocar incapacidad para realizar las
actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o
laborales, esenciales para la adecuada salud mental.
La hipertensión portal produce varios cambios propios de la presión alta y la
circulación colateral que se establece. Encontraremos incremento de los
plexos venosos microscópicamente con venas de mayor diámetro que lo usual
y un aumento de la media con depósito de colágeno. La esplenomegalia, que
es el crecimiento del bazo producido por la severa congestión venosa a que
está sometido, produce a su vez atrofia de los folículos de Malpighi, fibrosis
extensas de la pulpa esplénica y senos venosos dilatados y a veces
hemorragias perifoliculares. Todo esto lleva un dolor severo.
Manifestándose DOLOR en las señora de las iniciales B. S. E. Cuando se
alcanza el umbral del dolor y existe tejido dañado, se liberan sustancias
químicas que estimulan los receptores del dolor denominados nociceptoras,
como la bradiquinina; que es un potente vasodilatador que aumenta la
permeabilidad capilar, la cual se liberan en la zona de la lesión y produce la
liberación de histaminas que es un mediador de la inflamación.
La bradikinina estimula la liberación de prostaglandina, los cuales
sensibilizan a los receptores del dolor y potencian los efectos de la bradikinina
y la histamina. Otras sustancias como la sustancia P pueda actuar como
estimulante de los nociceptores que está implicada en la respuesta
inflamatoria. Luego de ser estimulados los nociceptores envían impulsos

nerviosos que van a ser trasmitidos al cerebro mediante 2 vías: la primera
compuesta de fibras delta tipo A que transportan el dolor rápido (dolor agudo)
y la segunda compuesta de fibras tipo C que transportan el dolor lento (dolor
crónico).
Según la duración del dolor puede ser agudo o crónico, siendo en este caso
dolor agudo ya que es de corta duración y es localizable. Entonces estos
impulsos van a ser trasmitidos por las fibras A rápido que transportan
principalmente impulsos del dolor mecánico y térmico están sinaptadas con
neuronas de segundo orden que cruzan inmediatamente el lado opuesto de la
medula espinal e ingresan en el tracto neoespinotalámico para ascender al
cerebro, que es en donde se da la percepción del dolor tal y como lo manifiesta
en el caso de la señora de las iniciales B. S. E. motivos por el cual se encuentra
recibiendo un antipirético opioide por vía esubcutaneo llamada tramadol, que
actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas,
utilizado para aliviar el dolor de intensidad media o alta. Esta sensación de
dolor causando en el paciente diversas reacciones.
Así tenemos en el paciente, lo siguiente: emite sonidos como Gemido, quejas
y llorar son ejemplos de vocalizaciones usadas para expresar dolor. Pero a
medida que progresa la valoración puede aumentar la intranquilidad y los
movimientos protectores. Por todas las alteraciones antes mencionadas se
puede concluir que el paciente presenta:
DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en el
apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia
respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara
facial (movimientos fijos o escasos, gemidos).
Las necesidades de seguridad, son aquellas en donde uno busca su propia
seguridad y protección, es decir, sentirse independiente, seguros, a salvo,

protegido física y psicológicamente de los factores perjudiciales de su entorno
el que se define como un conjunto de numerosos factores que afectan la vida
de un individuo, cuando este entorno es seguro las necesidades humanas
pueden verse satisfechas, los riesgos físicos son escasos , la transmisión de
agentes patógenos y parásitos es baja y existe una higiene adecuada que
contribuye a mantener un buen estado de salud.
Esta necesidad se encuentra alterada en la señora de iniciales. B. S. E de 61
años de edad, quien requiere ayuda para movilizarse, pues tiene una
limitación para moverse en cama y cambiar de posición, Dificultad para
sentarse e incorporarse, no puede caminar, es decir se observa estuporosa,
desorientada con escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una
orden verbal-3, Respuesta Verbal: incomprensibles-2, Respuesta Motora:
Flexión anómala- 4), es una paciente tiene dependencia total de su familiar;
todo esto es producto de su enfermedad adicionándose el reposo en cama por
prescripción médica que va a aumentar los riesgos.
La falta de movilidad es el origen de la ausencia de independencia y
autocontrol personal, y es además, un indicador de déficit de calidad de vida,
bienestar, confort y nivel de salud del que lo sufre. El resultado final de la
inmovilidad será el encamamiento y/o Síndrome de Inmovilidad Completo.
La situación de encamamiento que sufren las personas con un problema
patológico lo podemos considerar como un fracaso multifactorial, debido a que
presenta un equilibrio interior inestable y que genera dependencia,
mortalidad y un pronóstico sombrío. Lo podemos cuantificar y cualificar en
base a Actividades de la Vida Diaria, las cuales están tipificadas en las
diferentes escalas existentes en la práctica asistencial.
Si continuara el déficit de movimientos podría conllevar a un déficit de
autocuidado, riesgo a infección, intolerancia a la actividad, riesgo de deterioro
de la integridad cutánea agravando la salud de la paciente.

Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de cubito
dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados.
FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
 EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los
(80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el patrón
respiratorio (24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de
la hemoglobina (9. 57g/dl).
 DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles
de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis
hepática M/P ictericia en la piel, edemas en miembros inferiores.
 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032): R/C comprensión del
diafragma por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis
s/a FALLA HEPÁTICA M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los
músculos accesorios para respirar.
 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002): R /c

 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro
Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de
cubito dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados.
 DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en
el apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la
frecuencia respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros,
llantos), Mascara facial (movimientos fijos o escasos, gemidos).
 GLUCEMIA INESTABLE (HIPOGLUCEMIA) R/C déficit de aporte
glucémico e incapacidad producción de insulina s/a disfunciones
orgánicas (cirrosis) m/p glucosa: 35 mg/dl. El nivel de desarrollo,
monitorización inadecuada de glucemia.
 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00047) R/C: disminución
de la taza metabólica y la infiltración del líquido en los tejidos
intersticiales. M/P Edema en miembros inferiores, inmovilidad física,
hipertermia, ictericia y piel seca con escleras.
 RIESGO DE LESIÓN (00035) R/C: Perfil sanguíneo anormal,
Malnutrición, Físicos, Hipoxia tisular (lesión cerebral)
 RIESGO A CAIDAS (00155) r/c disminución del estado mental, anemia y
deterioro de la movilidad física

 RIESGO A INFECCIÓN (00004): m/p Defensas primarias inadecuadas
(ruptura de la piel), procedimientos invasivos (catéter vía venosa en brazo
derecho).

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C Compromiso de los mecanismos
reguladores e hipertensión portal M/P Cirrosis m/p Ascitis y Edema en miembros superiores e
inferiores, Cambio en la presión arterial (80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el

patrón respiratorio (24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina
(9. 57g/dl).
OBJETIVO: La señora de las iniciales. B. S. E. restablece progresivamente el equilibrio de
líquidos durante su hospitalización.
CRITERIOS DE RESULTADOS:
 El paciente no presenta edemas en miembros inferiores.
 Signos vitales normales
 Piel y mucosas rosáceas.
ACCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO
 Control de signos vitales.
(Temperatura corporal)
 Se realiza un balance
hídrico estricto en cuanto
a la ingesta y eliminación
de líquidos.
 Control de diuresis.
 La temperatura es la medida relativa de calor o frio
asociado al metabolismo del cuerpo humano, Cuando la
temperatura aumenta excesivamente se produce
hipertermia o choque de calor.
 Mediante el balance valoramos los ingresos y egresos
que conforman el equilibrio líquido y electrolítico
dentro del organismo, así podremos valorar los
compartimientos de líquido intracelular y extracelular.
 Es importante para valorar el funcionamiento renal que
permite evaluar la evolución clínica y ayuda a decidir
una conducta adecuada en el tratamiento del paciente.
En promedio una persona sana excreta 1200 a 1500ml
de orina en 24 horas..

 Valoración del estado de
piel y mucosas.
 Asegurar la ventilación
espontanea del paciente.
 Se observa
periódicamente el signo
fóvea.
 Restringir el consumo de
sodio y líquidos según
prescripciones.
 Administrar diuréticos, y
complementos de
proteína según
prescripciones.
 Medir y registrar
diariamente la
circunferencia abdominal
y el peso.
 Porque constituyen los signos más comunes tras la
variación de los electrolitos y solutos en el organismo se
da una disminución del líquido intravascular, intersticial
e intracelular.
 Permite por los mecanismos de convección y
evaporación la hidratación adecuada de la piel.
 Se le observa periódicamente el signo fóvea, si está
disminuyendo, ya que sería una señal de que los líquidos
retenidos se están eliminado.
 Minimiza la formación de ascitis y edema.
 Promueve la excreción de líquido a través de los riñones
y el mantenimiento del equilibrio normal de líquidos y
electrolitos.
 Medir y registrar diariamente la circunferencia
abdominal y el peso.

DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los niveles de bilirrubina,
disminución de la producción de la albúmina s/a cirrosis hepática M/P ictericia en la piel, edemas
en miembros inferiores.
OBJETIVO: La señora de las iniciales. B. S. E. disminuirá los daños de la integridad cutánea
con ayuda del profesional de la salud y el tratamiento farmacológico.
CRITERIO DE RESULTADOS
 niveles de Bilirrubina normal
 Administración de
lactulosa.
tratamiento suplementario
con vitaminas liposolubles.
 Valoración de las
características de la piel y
mucosas.
 Ayuda en la absorción de toxinas y acelerar su
eliminación a través de los intestinos. Ictericia o
coloración amarilla de la piel y la parte blanca de los
ojos, debido a la acumulación de la sangre cuando el
hígado no es capaz de eliminar bien la bilis.
 Las vitaminas liposolubles (que se disuelven en grasas
y aceites) A, D, E y K, se consumen junto con
alimentos que contienen grasa. Son almacenadas en el
hígado y en los tejidos grasos y por esto no es
necesario tomarlas todos los días por lo que es posible,
tras un consumo suficiente, subsistir una época sin su
aporte. La vitamina A es necesaria para la liberación
del hierro del hígado. La vitamina D estimula la
formación de proteínas fijadoras de calcio a nivel
intestinal. La vitamina E desempeña un papel
fundamental en el metabolismo normal de todas las
células.
 Llevar a cabo un control de todos los signos de la
historia natural de la enfermedad.

tratamiento farmacológico.
 Balance hídrico estricto.
 Valoración de niveles de
bilirrubina. B. totales (0-
0.1 mg/dl), B. directa (0-
0.2 mg/dl)
 Fortalecer los cuidados del paciente.
 Mediante el balance hídrico valoramos los ingresos y
egresos que conforman el equilibrio líquido y
electrolítico dentro del organismo, así podremos
valorar los compartimientos de líquido intracelular y
extracelular.
 La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de
desecho del hígado, toda la sangre que sale del
estómago y los intestinos pasa a través del hígado, el
hígado procesa esta sangre y descompone los
nutrientes y drogas en formas más fáciles de usar por
el resto del cuerpo, otra función de la bilirrubina es la
desintegración de las grasas.
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ(00032) R/C comprensión del diafragma
por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a FALLA
HEPÁTICA M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos accesorios para
respirar.
OBJETIVO: la señora de las iniciales B. S. E. mejora su patrón respiratorio
progresivamente.
CRITERIOS DE RSULTADO
 Frecuencia respiratoria (14-20Xmin), simétrica, abdominal, sin esfuerzo y
relativamente estable
 SO2 :90-100%, FC:60-100xmin, T°: 36-37.5
 Presenta vías aéreas permeables.

 Monitorizar los signos
vitales
 Monitorear la
saturación de oxígeno
c/3-4h
 Manejo permeabilidad
de las vías aéreas
artificiales.
 Colocar a la persona
en posición semifowler
 Auscultar el tórax en
busca de sonidos
 La valoración de los signos vitales permite
detectar alteraciones potenciales o reales,
como los signos de insuficiencia respiratoria,
modificando el estado hemodinámico del
paciente. Esta valoración constituye el punto
de partida en la toma de decisiones objetivas
que determinan un cuidado reflexivo e
individualizado al paciente.
 Saturación de Oxígeno (SaO2) es la relación
entre la concentración de hemoglobina
oxigenada (HbO2) y la hemoglobina reducida.
Éste parámetro denota la cantidad de O2 que
pasa desde los alveolos a la sangre y se
disuelve es los tejidos y líquidos corporales.
Mide no invasivamente la “asimilación” de O2
del paciente. Por tanto se monitorea para
percatarse si este va alcanzando en forma
progresiva los valores normales entre 88 a
92% para de esta manera poder actuar de
forma inmediata si estos se encuentran aún
bajos.
 La permeabilidad de la vía aérea facilita el
intercambio gaseoso y mejorará los niveles de
saturación de oxígeno para el completo
funcionamiento de los órganos vitales.

respiratorios,
observando las áreas
de disminución o
ausencia de
ventilación c/2 horas
 Administrar O2 por
cánula binasal al
porcentaje indicado de
FIO2.
 La posición semifowler Favorece la ventilación
pulmonar ya que la gravedad permite una
mayor expansión pulmonar al reducir la
presión del abdomen sobre el diafragma.
 Auscultar los campos pulmonares ayudan a
monitorizar la evolución que tiene el paciente,
ya que con la auscultación pulmonar podemos
evidenciar la presencia de sonidos
adventicios.
 Es importante administrar oxígeno
suplementario, cuando la hipoxemia es de
poca magnitud. Por introducirse sólo en los
vestíbulos nasales, produce poco trauma nasal
y aprovecha la función acondicionadora del
aire que presta la nariz, pero tiene el
inconveniente de falta de control de la FIO2,
por lo que el ajuste de la dosis debe efectuarse
con control de la PaO2 o de la SaO2. En
pacientes estables, una aproximación para
comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min
aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3
L/min a 32% y 4 L/min a 35%.
DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio en el apetito,
Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia respiratoria 24
x´, Conducta expresiva (gemidos, suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos
fijos o escasos, gemidos).

OBJETIVO: el paciente refiere alivio del dolor progresivamente.
CRITERIOS DE RESULTADO
 Reconoce el comienzo del dolor.
 Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
 Refiere dolor controlado.
INTERVENCIONES/ACCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o
disminución del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el
paciente.
 Control de las funciones vitales.
 Realizar una valoración exhaustiva
del dolor que incluya la localización,
características, aparición / dura,
frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores
desencadenantes.
 Utilizar estrategias de
comunicación terapéuticas para
reconocer la experiencia de dolor y
mostrar la aceptación de la
respuesta del paciente al dolor.
 El control de funciones vitales es
importancia porque nos permite
saber el funcionamiento del
organismo.
 Según KOSIER (2005) El dolor es
una sensación altamente
desagradable y muy personal, ya
que no hay dos personas que
experimenten el dolor de la misma
manera, que se debe tener mucha
importancia para un tratamiento
eficaz.
 Las estrategias o técnicas
terapéuticas ayudan a reducir la
tensión muscular lo cual reduce la
tensión y profundidad del dolor.

 Utilizar medidas de control del
dolor antes de que el dolor sea
severo.
Administración de analgésicos (2210): Utilización
de agentes farmacológicos para disminuir
o eliminar el dolor.
 Determinar el analgésico preferido,
vía de administración y dosis para
conseguir un efecto analgésico
óptimo.
 Administración de medicamento
como Tramadol 50mg subcutáneo
para aliviar el dolor intenso.
 Es de gran importancia las medidas
de control porque nos ayudan a
prevenir magnitudes altas de dolor.
 Existen Diferentes tipos de dolor por
lo que necesitan diferentes enfoques
analgésicos por lo cual se debe
escoger el apropiado, con dosis
adecuadas y descritas por el médico.
 El tramadol es un analgésico de
tipo opioide que alivia el dolor
actuando sobre células nerviosas
específicas de la médula espinal y
del cerebro. su efecto analgésico
en gran parte se debe a su acción
en el sistema de
neurotransmisores, ya que libera
serotonina e inhibe la recaptación
de la norepinefrina.
RIESGO A INFECCIÓN (00004): m/p Defensas primarias inadecuadas (ruptura de
la piel), procedimientos invasivos (catéter vía venosa en brazo derecho).
OBJETIVO: evitar alguna infección en el paciente.

CRITERIOS DE RESULTADOS
 Control de Factores que contribuyen a la transmisión.
 Signos ysíntomas de infección.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CONTROL DE INFECCIONES
(6540): minimizar el contagio y
transmisión de agentes
infecciosos.
 Asegurar una técnica de
cuidados de heridas
adecuadas.
 Vigilar la aparición de fiebre.
 Limpiar la piel del paciente
con un agente
antibacteriano.
 Cambiar de sitios de línea
I.V periférica
© Es importante un cuidado de las heridas ya
que la piel es un órgano complejo que
cumple múltiples funciones. Una de ellas es
la defensa a las infecciones ya que es una
barrera protectora contra la entrada de
microrganismos cuando esta indemne.
Cuenta con mecanismos propios de limpieza
mecánica.
© Es importante vigilar ya que La fiebre,
conocida a veces como temperatura o
calentura, es un aumento en la temperatura
corporal por encima de lo que se considera
normal ya que puede ser por causa de la
infección.
© Se dice que un principio es antibacteriano
cuando es capaz de eliminar las bacterias o
inhibir su crecimiento, sin producir daño al
organismo infectado.
© se debe de hacer cada tres días porque
puede hacer un daño tisular que permitiría
la entrada de los microorganismos.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C: deterioro neuromuscular,
disminución de la fuerza muscular S/A Trauma Craneoencefálico moderado M/P
dificultad para girarse, permanece de cubito dorsal, es dependiente, Movimientos
descoordinados.
OBJETIVO: Paciente recupera progresivamente la movilidad física.
CRITERIOS DE RSULTADO
 La persona cambia de posición cada 2 horas
 La persona recobra su máxima capacidad de movilización progresivamente.
 Cambiar de posición cada
2 horas.
 Animar al paciente a
participar en los cambios
de posición
 Vigilar el estado de
oxigenación antes y
después de un cambio de
posición.
 Las posiciones de un paciente encamado es un
conjunto de actividades que se realizan para
movilizar al paciente que no puede moverse. El
cambio de posición ayudara a que no aparezcan
ulceras por presión.
 Animar al paciente a participar en los cambios de
posición ayudara a que poco a poco el aprenda a
realizarlo solo, además favorece a que el ayudante no
realice mucho esfuerzo.
 El cambio de posición requiere un poco de esfuerzo y
por lo tanto una agitación, el vigilar el estado de
oxigenación antes y después de realizar el cambio de
posición ayudara a verificar si tiene alguna dificultad
para respirar.
 En esta posición la cabecera de la cama esta elevada
hasta formar un ángulo de 45º. El paciente esta
acostado con las rodillas flexionadas y los pies
descansando sobre el plano horizontal de la cama. Se

 Colocar en posición
semifowler para el alivio
de disnea.
 Mantener la ropa de la
cama limpia, seca y libre
de arrugas.
 Vigilar el estado de la piel.
 Observar si se produce
estreñimiento.
 Controlar la frecuencia
urinaria
pueden colocar almohadas en el cuello, muslos,
tobillos, etc. para evitar tensiones. Esta posición se
utilizará en pacientes con problemas respiratorios o
cardiacos.
 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de
arrugas ayudara a que la persona se sienta cómoda y
también evitara la aparición de alguna lesión en la piel.
 El vigilar el estado de la piel nos ayudara a verificar si
tiene alguna alteración.
 El estar encamado por tiempo trae alteraciones en la
eliminación tanto urinaria como intestinal, por ello es
necesario observar si la persona produce
estreñimiento.
 Es necesario controlar la frecuencia urinaria para
verificar si está dentro de los valores normales.

HORA
12/08/15
N°1 ANOTACIONES DE ENFERMERIA
9.00 am S ___________________________________________________R.T
O
Ascitis y Edema en miembros superiores e inferiores, presión
arterial 80/50 mmHg, se observa Estuporosa, desorientada y la
escala de Glasgow en 9 puntos (Apertura de ojos: a una orden
verbal-3,RespuestaVerbal:incomprensibles-2,RespuestaMotora:
Flexión anómala- 4, patrón respiratorio 24 X´, Disminución del
hematocrito 29% y Disminución de la hemoglobina 9. 57g/dl.
A
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) R/C
Compromiso de los mecanismos reguladores e hipertensión portal S/A
Cirrosis Hepática. ______________________________ R.T
P
La señora de las iniciales. B. S. E. restablecerá
progresivamente el equilibrio de líquidos durante su
hospitalización. ___________________________________ R.T
10.00am
11.00am
12.00am
1:00am
I
 Control de signos vitales. ____________________ R.T
 Control de balance hídrico y diuresis estricto.__ R.T
 Administración de diurético, y complementos de
proteína según prescripción médica. ___________R.T
 Control de peso diario. ________________________R.T
E
Se observa en el paciente equilibrio de líquidos parcialmente
”
R. TAFUR. M
Est. Enf. – 9no CICLO
F.E. - UNPRG

HORA
12/08/15
9.00 am S ___________________________________________________R.T
O
Piel y mucosas ictéricas, Edemas en miembros inferiores,
Bilirrubina Totales: 5.3 mg/dl, B. directa: 3.3 mg/dl, B.
indirecta: 2 mg/dl. __________________________________ R.T
A
DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de
los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina
s/a cirrosis hepática ___________________________ R.T
P
La señora de las iniciales. B. S. E. disminuirá los daños de la
integridad cutánea con ayuda del profesional de la salud y el
tratamiento farmacológico.____________________________
R.T
10.00am
11.00am
12.00am
1:00am
1:15am
I
 Administración de lactulosa. ___________________ R.T
 Administración de tratamiento suplementario con
vitaminas liposolubles. _________________________
R.T
 Valoración de las características de la piel y mucosas.
 Restringir el consumo de sodio y líquidos según
prescripciones. ______________________________ R.T
 Valoración de niveles de bilirrubina. B. totales (0-0.1
mg/dl), B. directa (0-0.2 mg/dl). ________________R.T
E
Se observa en el paciente equilibrio de líquidos parcialmente
”
R. TAFUR. M

F.E. - UNPRG
Hora
12/08/15
N º1 EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
8:00am S __________________________________________________R.T.
O
Presenta: taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos
accesorios para respirar. _____________________________
R.T
A
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C
comprensión del diafragma por dilatación abdominal
producido por aumento de la ascitis s/a FALLA HEPÁTICA.
P
La señora de las iniciales B. S. E. mejora su patrón
respiratorio progresivamente. _______________________ R.T
10.00am
11.00am
12.00am
1:00am
1:15am
I
 Se controló signos vitales. _____________________ R.T.
 Se motorizó la saturación de oxígeno. ___________ R.T
 Monitorizar los signos vitales. _________________
R.T
 Colocar a la persona en posición semifowler. ____ R.T
 Administrar O2 por cánula binasal al porcentaje
indicado de FIO2. _____________________________ R.T
E
Se observa al paciente que recupera progresivamente su
patrón respiratorio. _________________________________ R.T
R. TAFUR. M

F.E. - UNPRG
06/07/12 N0 01 ANOTACIONES DE ENFERMERIA
S _____________________________________ R. T
7:30 am. O
Presenta: Cambio en el apetito, Cambio en la presión
arterial 80/50 mmHg, Cambio en la frecuencia
respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos,
suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos fijos o
escasos, gemidos). ______________________________ R.T
A
DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a
Cirrosis
hepática.____________________________________ R. T
P Paciente refiere: alivio de dolor. _________________R. T
8:30 am
10:00 am
11:00 am
I
 Evaluar a la persona sus signos vitales. ______R.
T
 Administración de medicamentos: tramadol de
50 mg subcutáneo para dolor intenso. _________
R. T

 Utilizar estrategias de comunicación
terapéuticas para reconocer la experiencia de
dolor. _____ R. T
12:00 am E
Paciente ya no muestra signos de dolor.___________ R.
T
R.TAFUR.M
F.E. - UNPRG
HORA
12/08/15
S ________________________________________________R.T
9.00 am O
Presenta: dificultad para girarse, permanece de cubito
dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados. _
R.T
A
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085) R/C:
deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza
muscular S/A Trauma Craneoencefálico moderado. ___
R.T
P Paciente recupera progresivamente la movilidad física.

10.00am
11.00am
12.00am
1:00am
1:15am
I
 Administración de lactulosa. ________________ R.T
 Administración de tratamiento suplementario con
vitaminas liposolubles. ______________________
R.T
 Valoración de las características de la piel y
mucosas.
 Restringir el consumo de sodio y líquidos según
prescripciones. ____________________________ R.T
 Valoración de niveles de bilirrubina. B. totales (0-
0.1 mg/dl), B. directa (0-0.2 mg/dl).
______________R.T
E
Se observa en el paciente equilibrio de líquidos
parcialmente ”____________________________________R.T
R. TAFUR. M
Est. Enf. – II CICLO
F.E. - UNPRG

(80/50 mmHg), Cambios en el estado mental, Cambio en el patrón respiratorio
(24 X´), Disminución del hematocrito (29%) y Disminución de la hemoglobina
(9. 57g/dl).

OBJETIVO: La señora de las iniciales. B. S. E. restablece progresivamente el
equilibrio de líquidos durante su hospitalización.
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
MEDIDA DE
EVALUACIÓN
CONCLUSION
EVALUATIVA
 Restablece su presión
arterial a los límites
normales de 120/80
mmHg
 Recupera el número de
hematocrito normales.
Mujer de 35 a 45%.
 Nivel de hemoglobina
entre 14- 16 gr/dl
 Frecuencia
respiratoria (14-
20x'), simétrica,
abdominal, sin
esfuerzo y
relativamente
estable.
 Se le realiza el
control de su
presión arterial
 Se realiza
control de
hematocrito.
 Se realiza
control de
hemoglobina.
control de su
frecuencia
respiratoria.
- Presión
arterial
100/60
mmHg.
- Hematocrito
en 35%
- Hemoglobina
14gr/dl
- Se encuentra
FR=20x’.
DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA: R/C Aumento de los
niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina
s/a cirrosis hepática M/P ictericia en la piel, edemas en miembros
inferiores.

OBJETIVO: La señora de las iniciales. B. S. E. disminuirá los daños
de la integridad cutánea con ayuda del profesional de la salud y el
tratamiento farmacológico.
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
MEDIDA DE
EVALUACIÓN
CONCLUSION
EVALUATIVA
 Valoración de
niveles de
bilirrubina. B.
totales (0.3-
1.0mg/dl), B.
directa (0-
0.3mg/dl)
 Recupera color
de piel y mucosas
progresivamente.
 Re realiza
control de la
bilirrubina
total y
directa.
 Se observa el
color de piel y
mucosas.
- Bilirrubina
directa
(también
llamada
conjugada): a
0.3 mg/dL.
Bilirrubina
total: 0.9
mg/dl
- Piel y
mucosas
sonrosadas.
sonrosada
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C comprensión del
diafragma por dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis s/a

FALLA HEPÁTICA M/P taquipnea (24 resp x min.) y uso de los músculos
accesorios para respirar.
OBJETIVO: la señora de las iniciales B. S. E. mejora su patrón respiratorio
progresivamente.
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
MEDIDA DE
EVALUACIÓN
CONCLUSION
EVALUATIVA
 Frecuencia
respiratoria (14-
20x'), simétrica,
abdominal, sin
esfuerzo y
relativamente
estable.
 SO2 :90-100%
 FC:60-100xmin
 T°: 36-37.5°c
 Presenta vías aéreas
permeables.
 Piel y mucosas
sonrosadas
control de su
frecuencia
respiratoria.
 Se realiza control
de saturación de
oxígeno.
 Se mide frecuencia
cardiaca.
 Se realiza control
de temperatura
 Se le ausculta las
vías respiratorias
en ambos campos
pulmonares.
 se observa
coloración de piel y
mucosas.
- Se encuentra
FR=20x’.
- Se encuentra
saturación de
oxigeno SO2 96X’
- Se encuentra FC
dentro de los valores
normales 100 x’
- Se encuentra
temperatura en
36.5°c.
- Vías aéreas
permeables.
- El lactante presenta
piel y mucosas
sonrosadas

DOLOR AGUDO (00132) r/c: Hepatomegalia s/a Cirrosis m/p Cambio
en el apetito, Cambio en la presión arterial 80/50 mmHg, Cambio en
la frecuencia respiratoria 24 x´, Conducta expresiva (gemidos,
suspiros, llantos), Mascara facial (movimientos fijos o escasos,
gemidos).
OBJETIVO: el paciente refiere alivio del dolor progresivamente.
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
MEDIDA DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIÓN
EVALUATIVA
 En el paciente se
evidencia que ya
no presenta
dolor.
 Restablece su
respiración a los
límites normales
16- 20 x’ al cabo
de 24 horas.
 Restablece su
presión arterial
a los límites
normales de
120/80 mmHg.
 Se pregunta a la
persona si no
presenta dolor
abdominal
 Se le realiza el
control de su
frecuencia
respiratoria.
 Se le realiza el
control de su
presión arterial.
 refiere tener
apetito normal.
 La persona
refiere: “ya
puedo
respirar
normalmente”
 FR=27 x’
 P.A.=100/60
mmHg
 cambio en el
apetito

Craneoencefálico moderado M/P dificultad para girarse, permanece de
cubito dorsal, es dependiente, Movimientos descoordinados.
OBJETIVO: Paciente recupera progresivamente la movilidad física.
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
MEDIDA DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIÓN
EVALUATIVA
 La persona cambia
de posición cada 2
horas.
 La persona recobra
su máxima
capacidad de
movilización
progresivamente.
 La persona
cooperará en la
movilización de
acuerdo con sus
capacidades.
 observar en que
posición esta.
 Observar el
grado de
movilidad de la
persona.
 Los familiares
nos hablan de 4
cambios de
posiciones y su
importancia
 Participa
con interés
durante la
realización
de los
ejercicios
 Familiar
refiere: “mi
mamá ya se
mueve poco
a poco”

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