Fx mayor de pelvis

Fractura
Mayor de
Pelvis
Integración Clínica II
Juan Sebastian Canela Molgado
Grupo Piloto UPAET

– Los traumatismos pélvicos pueden provocar desde lesiones banales a
otras que pueden ocasionar repercusión hemodinámica que comprometa
la vida del paciente.
– Dentro de los traumatismos pélvicos hay que destacar las fracturas del
anillo pélvico, fracturas acetabulares o lesiones por avulsión entre otras,
siendo la mayoría consecuencia de un traumatismo cerrado de alta
energía, los cuales suelen aumentar la probabilidad de lesiones
concomitantes como las generadas en región abdominal o genitourinaria.
Arjona, I. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO PÉLVICO. Universidad Internacional de Andalucía 2015

Pelvis
– La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro, que
se encuentran estabilizados por la sínfisis del pubis, el complejo
de los ligamentos sacroilíacos y el suelo pélvico.
– La fuerza y estabilidad de la pelvis se basa en los fuertes
ligamentos que conectan el sacro con el resto de huesos de la
pelvis.
– Entre los ligamentos destacan el sacroilíaco, sacroespinoso y
sacrotuberoso. La interrupción de estos ligamentos conllevaría a
la inestabilidad pélvica.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición. TRAUMATOLOGÍA. 01. Fracturas. Pág. 20

– Las fracturas de pelvis son o no estables, dependiendo de que
interrumpan el anillo pélvico en uno o más puntos.
– Los ligamentos sacroilíacos posteriores son el elemento más importante
de estabilidad del anillo pélvico.
– Existen dos tipos frecuentes de fracturas estables.

– Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana)
que sufren los pacientes de edad avanzada en caídas al
suelo son también subsidiarias de tratamiento conservador,
que suele consistir en la administración de analgésicos, el
reposo en cama durante unos días y el reinicio de la marcha
con andador o bastones, hasta que desaparecen los
síntomas (generalmente uno o dos meses).

– Las fracturas de alta energía que se producen en accidentes de
tráfico de pacientes jóvenes suelen ser, por el contrario, inestables en
el plano mediolateral (por lesión de la pelvis anterior y ligamentos
sacroilíacos anteriores), y además pueden serlo en el plano vertical
(si se lesionan los ligamentos sacroilíacos posteriores).
– Lo importante ante estas fracturas es, no tanto la lesión ósea, sino la
posibilidad de que existan lesiones asociadas de estructuras
intrapélvicas: vasos ilíacos, plexo lumbosacro, recto, vagina o vía
urinaria.

Epidemiología
– 3% aprox. De lesiones esqueléticas
– 10-16% la tasa de mortalidad
– Fracturas pélvicas abiertas son raras (2-4%)
– Mortalidad Global 5 y 16%
– Inestables en torno al 8%
Hernández, L. Bru, A., Fracturas Pélvicas: una visión moderna. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. No 261. Vol. 50. ENERO-MARZO 2015

Clínica
– Dolor pelviano intenso que se intensifica con la presión.
– Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco
– Equimosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores.
– Desnivel entre ambos huesos ilíacos, rotación externa de
uno o los dos miembros inferiores

– Antecedentes de un traumatismo violento.
– Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
– Impotencia funcional.

Origen
– Suele tratarse de pacientes politraumatizados.
– Colisiones de vehículos de motor y los accidentes de motocicleta,
estando estos entre 43-58%.
– Peatones golpeados por un vehículo de motor, entre el 20 a 22%.
– Caídas, oscilando entre el 5 y 30%.

Lesiones asociadas
– La presencia de hipotensión, en ausencia de hemorragia activa en tórax,
abdomen o extremidades, debe sugerir la presencia de un sangrado
retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis; en esta circunstancia, si el
anillo pélvico está abierto, se debe cerrar con un fijador externo.
– Estos pacientes no deben sondarse antes de comprobar que la orina no es
hemática y que no existe sangre en el meato urinario, debido a la elevada
frecuencia de lesiones uretrales asociadas.

Hemorragias
– Estas pueden llegar a ser exanguinantes, provocando compromiso
hemodinámico del paciente y desenlace fatal del mismo.
– La hemorragia puede presentarse en cualquier tipo de fractura pélvica.
Entre los factores asociados a dichos traumatismos que presenten mayor
requerimiento de tratamiento con embolización angiográfica destacan las
fractura sacroilíaca, la hipotensión prolongada (aquella definida como
cifras de sistólica <100 mmHg) y el sexo femenino.

Afectación de órganos
intraabdominales
– Esta se produce en un 16.5% de los pacientes que sufren un
traumatismo pélvico, pudiendo llegar a presentar afectación hepática,
esplénica o incluso a nivel intestinal.

Afectación vesical y uretra
– En un estudio realizado:
– De los 31.380 pacientes con fracturas pélvicas, 1.444 presentaron lesión
genitourinaria asociada, siendo el porcentaje mucho mayor en hombres
respecto a mujeres (66.14% frente a 33.86%).

Neurológico
– 10-15% de los casos que cursan con interrupciones del anillo pélvico y
existiendo tasas mayores (hasta el 50% de los casos) en aquellas
fracturas que cursen con daño a nivel sacro.
– Las raíces nerviosas más frecuentemente afectadas son L5 y S1, así́
como nervios periféricos aislados cuya traducción clínica sería una
posible afectación vesical, a nivel intestinal o incluso disfunción sexual

Ruptura de aorta torácica
– La disección de aorta torácica se produce en un 1.4% de los pacientes
que sufren un traumatismo contuso con fractura pélvica como
consecuencia, en comparación con 0.3% de todos los pacientes que
sufren un trauma cerrado.

Clasificación de Young y
Burgess 1986,
Tile 1988
Mella Schmidt C y col. Clasificación de las fracturas de pelvis. Ortho-tips Vol. 4 No. 4 2008. medigraphic

Tipo A
– Son fracturas en las cuales no está comprometida la integridad del anillo
pelviano posterior y por lo tanto son fracturas estables.

Grupo A-1
– Fracturas avulsivas
– A-1-1: El arrancamiento de la espina iliaca anterosuperior, frecuente en
pacientes pediátricos
– A-1-2: La fractura de la cresta iliaca
– A-1-3: La tuberosidad isquiática

Grupo A-2
– Sin compromiso del anillo pelviano posterior
– A-2-1: fractura de cresta iliaca
– A-2-2: ramas ilio-isquiopubiana unilateral
– A-2-3: ramas ilio-isquiopubiana bilateral

Grupo A-3
– Corresponde a la luxación del coxis:
– A-3-1: las fracturas transversas del sacro distal a la articulación sacroiliaca:
– A-3-2: No desplazadas
– A-3-3: desplazadas

Fracturas tipo B
– Son fracturas en las que existe una interrupción parcial del anillo
pelviano posterior y por lo tanto parcialmente inestables, siendo su
característica la inestabilidad rotacional.

Grupo B-1
– Fracturas por rotación externa o «en libro abierto»
– B-1-1: la lesión parcial posterior puede estar localizada en la articulación
sacroiliaca anterior
– B-1-2: lesión localizada en el sacro

Grupo B-2
– Fracturas por compresión lateral o rotación interna:
– B-2-1: fractura por impactación anterior del sacro
– B-2-2: luxofractura parcial sacroiliaca
– B-2-3: fractura incompleta posterior del hueso iliaco

Grupo B-3
– Fracturas con lesión incompleta pero bilateral del anillo posterior. Los
subgrupos se diferencian según la combinación de lesiones:
– B-3-1: B-1 bilateral
– B-3-2: B1 + B2
– B-3-3: B2 bilateral

Fracturas tipo C
– Son fracturas en las cuales existe una interrupción completa de todas las
estructuras óseas y ligamentosas en el anillo posterior, existiendo una
inestabilidad tanto rotacional como traslacional o vertical

Grupo C-1
– Fracturas con compromiso unilateral del anillo posterior, diferenciándose
en lesiones:
– C-1-1: A través del hueso iliaco
– C-1-2: A través de la articulación sacroiliaca
– C-1-3: A través del sacro.

Grupo C-2
– Fracturas con compromiso unilateral completo y contralateral incompleto
del anillo posterior. Se diferencian según la ubicación del rasgo:
– C-2-1: con disrupción completa en hueso iliaco
– C-2-2: articulación sacroiliaca
– C-2-3: hueso sacro

Grupo C-3
– Fracturas con compromiso bilateral completo del anillo posterior. Se
diferencian en:
– C-3-1: fracturas con ambos rasgos extrasacrales
– C-3-2: un rasgo transacral
– C-3-3: compromiso transacral bilateral

Tratamiento
– El tratamiento definitivo de estas fracturas de pelvis requiere la
estabilización con fijador externo u osteosíntesis anterior en las fracturas
inestables en el plano mediolateral; la presencia de inestabilidad vertical
suele requerir, además, osteosíntesis de la parte posterior de la pelvis
(generalmente con tornillos sacroilíacos introducidos de forma
percutánea bajo control radioscópico).

– Los métodos de osteosíntesis definitivos están sujetos a una evolución
permanente, buscarán la reducción anatómica de la pelvis y su
estabilidad, que será necesaria para prever la posterior recuperación
funcional.
– Las tendencias actuales se dirigen hacia las técnicas menos invasivas y
percutáneas en posición decúbito supino, lo cual supone una menor
agresión quirúrgica y una mayor tolerancia en pacientes con posible
deterioro de su estado general.

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