Este documento resume las fracturas del astrágalo, incluyendo su epidemiología, anatomía, clasificaciones, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Las fracturas del astrágalo son lesiones poco frecuentes que ocurren principalmente por traumatismos de alta energía. Su tratamiento depende del tipo y desplazamiento de la fractura, pudiendo ser conservador o quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna. Las principales complicaciones son la osteonecrosis, artrosis postraumática y consolidación viciosa.

1. Fracturas de astrágalo
Profesor Titular: Dr Omar Lopez Doria MB TYO / MPA
Fernando Bermúdez Carmona R3 TYO
INSTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
UMAE LOMAS VERDES

2. Epidemiología
Ocupan el segundo lugar en frecuencia dentro de las fracturas
de tarso, después de las fracturas de calcáneo.
Su incidencia oscila entre el 0,1% y el 0,85% de las fracturas
en general y alrededor del 3% de las fracturas del pie en
particular.
Son lesiones poco frecuentes, ya que el astrágalo se encuentra
muy bien protegido por la mortaja ósea y ligamentosa que lo
mantiene en su posición anatómica.
Se incluyen entre las lesiones más graves del tobillo por la
dificultad de su tratamiento y las importantes secuelas que
pueden originar.
Históricamente se han relacionado con un pobre resultado y
alta incidencia de complicaciones.

3. Anatomia

4. ► Hueso corto que forma parte de la fila posterior del tarso.
► Forma el vértice de la bóveda tarsiana y se articula superiormente con los huesos
de la pierna.
► Está formado por 3 segmentos: cuerpo, cuello y cabeza.
► Función: El astrágalo es el responsable de distribuir las fuerzas que, procedentes
de la tibia, se reparten en el interior del pie y participa en la movilidad del tobillo
así como de las articulaciones subastragalina y de Chopart.
Anatomía ósea

5. Anatomía ósea
► Tiene 6 carillas articulares: 3 superiores,una anterior y 2
inferiores.
► Presenta 2 apófisis óseas; lateral y posterior
► El 60% del astrágalo está cubierto por cartílago articular.
► No presenta ningún origen ni inserción muscular.

6. Anatomía - Ligamentos

7. Anatomía - Irrigación
► Pobre vascularidad dada por:
– Las arterias del seno del tarso
(arterias peronea y pedia dorsal)
– Una arteria del canal tarsiano
(arteria tibial posterior)
– La arteria deltoidea (arteria tibial
posterior), que irriga la porción
medial del cuerpo.
– Vasos capsulares y ligamentosos y
anastomosis intraóseas.

8. Diagnostico

9. V
Mecanismo de lesión
(anamnesis)
Son secundarias a traumatismos de
alta energía, generalmente accidentes
de tráfico ( lesión con pedal de auto) y
precipitaciones desde una altura
(flexión dorsal forzada, desaceleración
rápida), con frecuencia de trata de
fracturas expuestas
Si fractura del proceso lateral se ha
sospechado de mecanismo de
dorsiflexión forzada, inversión,
rotación externa y compresión axial

10. Cuadro clínico + Exploración física
Dolor intenso a nivel del tobillo
• Dolor a la palpación del astrágalo y articulación subastragalina
• La movilidad del pie y del tobillo es dolorosa y puede ocasionar crepitación
Edema y deformidad variable
• Aumento de volumen difuso del retropié
• Equimosis
• Pueden asociarse fracturas del pie y tobillo
• Pueden asociarse a exposición ósea por mecanismo de alta energía
Incapacidad funcional
• Importante exploración neurovascular minuciosa y descartar lesión asociada

11. Estudios complementarios (imagen)
Radiografias
simples:
• AP, Lateral y oblicua
de pie
• Proyección mortaja de
tobillo
• Proyección de Canale y
Kelley*
TAC
• planificación
preoperatoria
• Define patrón de
fractura,
desplazamiento y
conminución
RMN
• Útil para evaluar
fracturas ocultas
• Mejor prueba para
valorar necrosis
avascular
*Proyección de Canale y Kelley: proporciona una imagen óptima del cuello del astrágalo. Se obtiene con el
tobillo en equino máximo y con el pie apoyado sobre el chasis, con 15° de pronación. El haz de rayos X se
dirige desde arriba formando un ángulo de 15° con la vertical.

12. Clasificación

13. vvv
Clasificación
AO

14. vvv
Clasificación
Anatómica
–Fracturas del cuello del astrágalo (50%)
–Fracturas del cuerpo del astrágalo (40%)
–Fracturas de la cabeza del astrágalo (5%)
–Fracturas de la apófisis lateral (fractura
del snowboard)
–Fracturas de la apófisis posterior

15. Clasificación de Hawkins (Fx de cuello del astrágalo)

16. – Fracturas por cizallamiento de tipo I (A, B).
– Fracturas por cizallamiento de tipo II (C).
– Fractura por aplastamiento (D)
Clasificación de Sneppen (Fx cuerpo del astrágalo)

17. Tratamiento

18. Fracturas del
cuello del
astrágalo
- Fractura tipo I de Hawkins: Tratamiento
conservador. El tratamiento consiste en un yeso
bota larga durante 8 a 12 semanas. El paciente
no debe cargar peso en las primeras 6 semanas,
hasta que la clínica y la radiología demuestren
la consolidación de la fractura.
- Fractura tipo II-IV de Hawkins: Está indicada la
reducción cerrada inmediata (flexión plantar) y,
en caso de que no pueda reducirse o sea una
fractura expuesta, se realizará una reducción
abierta urgente con fijación interna.
- Abordaje: percutáneo,anteromedial,
anterolateral, posterolateral y combinados.
Fijación con tornillos, placas, agujas Kirschner o
fijador externo.

19. Abordajes quirúrgicos
– Anteromedial: este abordaje puede ampliarse desde una capsulotomía limitada
hasta una amplia exposición con osteotomía del maléolo (según progresa la
fractura hacia el cuerpo). La parte interna del abordaje es inmediatamente medial
al tendón del tibial anterior. Permite ver el cuello y el cuerpo del astrágalo. Hay
que tener mucho cuidado para conservar la vena y el nervio safenos y más
importante aún, la arteria deltoidea.
– Posterolateral: proporciona acceso a la apófisis posterior y al cuerpo del
astrágalo. El intervalo se localiza entre el peroneo corto y el flexor largo del
hallux. Ha de protegerse el nervio sural. Para facilitar el abordaje, en general es
necesario desplazar el flexor largo del hallux de su surco en la apófisis posterior
del astrágalo.
– Anterolateral: permite visualizar el seno del tarso, la porción lateral del cuello
del astrágalo y la articulación subastragalina. Puede lesionarse inadvertidamente
la arteria del seno del tarso.
– Abordaje combinado anteromedial-anterolateral: con frecuencia se utiliza para
obtener la máxima exposición del cuello del astrágalo.

20. Fijacion interna
- Se colocan dos tornillos interfragmentarios a compresión o dos tornillos sin cabeza,
perpendiculares al trazo de fractura. Los tornillos pueden introducirse de forma
anterógrada o retrógrada. Se utilizan tornillos canulados de rosca parcial de 4,4.5 o
6. / si cortical debil (ancianos) clavos steinmann 2.2
– Los tornillos de titanio permiten obtener imágenes por RM para evaluar una posible
osteonecrosis.
– Debe añadirse injerto óseo en las zonas con importante conminución o pérdida de
hueso.
– En la actualidad, cuando hay una importante conminución se recomiendan, para
evitar el acortamiento del cuello, las placas de minifragmentos.
– Tras la intervención es preciso colocar un yeso o una férula tipo bota corta durante
8 a 12 semanas. El paciente no debe apoyar el pie.

21. La configuración más resistente del tornillo es en dirección anteroposterior

22. Osteosintesis via posterior

24. Los tornillos cruzados en dirección anteroposterior se usan en las reducciones
abiertas

25. Los tornillos cruzados en dirección anteroposterior se usan en las reducciones
abiertas

27. Signo de Hawkins
La presencia de una osteopenia subcondral en el astrágalo (observable en
la proyección de la mortaja del tobillo) a las 6 a 8 semanas indica que el
astrágalo es viable. Sin embargo, la presencia de este signo no descarta
una osteonecrosis; su ausencia tampoco es diagnóstica de osteonecrosis.

28. Fracturas del
cuerpo del
astrágalo
- Fractura no desplazada: Tratamiento
conservador.
- Fracturas Desplazadas: reducción abierta y
fijación interna (pueden requerir osteotomía del
maléolo medial).

29. RAFI

30. RAFI + FE

31. Tecnica Mixta

32. Fracturas de apofisis lateral
– Son fracturas intraarticulares que afectan a la articulación subastragalina o a la
articulación del tobillo y que se producen con más frecuencia cuando el pie se
somete a flexión dorsal e inversión. Su incidencia ha aumentado con la popularidad
del snowboard.
– Frecuentemente las fracturas de la apófisis lateral no se diagnostican inicialmente
y se interpreta de forma errónea como un esguince de tobillo severo.
– Dada la dificultad para detectar y definir la extensión de una fractura de la apófisis
lateral, suele ser necesaria una TAC para determinarla.
– Desplazamiento menor de 2 mm: yeso bota larga durante 6 semanas, sin carga de
peso durante al menos 4 semanas.
– Desplazamiento mayor de 2 mm: reducción abierta y fijación interna con tornillos
de compresión o agujas a través de un abordaje lateral.
– Fracturas conminutas: escisión de los fragmentos no viables.

33. Fracturas de apofisis lateral
– Afectan al 25% de la superficie articular posterior e incluyen los
tubérculos medial y lateral. Pueden producirse por una inversión forzada
del tobillo en la cual el ligamento peroneo-astragalino posterior ocasiona
una avulsión del tubérculo lateral, o por un equino forzado y compresión
directa.
– El diagnóstico de las fracturas de la apófisis posterior del astrágalo
también es difícil, en parte debido a la presencia de un hueso trígono.
– Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas: yeso bota larga
durante 6 semanas, sin carga de peso durante al menos 4 semanas.
– Desplazadas: si el fragmento es grande, se recomienda la reducción
abierta con fijación interna y si es pequeño la escisión primaria; puede
utilizarse un abordaje posterolateral.

34. Fracturas de la
cabeza del
astrágalo
- Fractura no desplazada: Tratamiento
conservador. Yeso bota larga ya sea moldeado para
conservar el arco longitudinal con carga parcial
durante 6 semanas. Posteriormente, es preciso
adaptar el calzado con una plantilla con soporte del
arco longitudinal, para proteger la articulación
astragalonavicular durante 3 a 6 meses.
- Fracturas Desplazadas: está indicada la reducción
abierta con fijación interna, con escisión primaria de
los pequeños fragmentos, a través de un abordaje
anterior o anteromedial.

36. Complicaciones
• Osteonecrosis: relacionada con la magnitud
del traumatismo inicial y la lesión de partes
blandas.Incidencia variable según el tipo de
fractura (en torno al 80% en Hawkins III-IV). Área
de aumento de densidad hacia las 6-8 semanas
de evolución. No debe confundirse con el signo
de Hawkins (osteopenia subcondral hacia las 6-8
semanas, indica que la vascularización está
preservada, buen pronóstico)
• Artrosis post-traumática
• Consolidación viciosa
(malunion):30%,habitualmente en varo por
conminución medial. Parámetros de reducción
aceptable (Canale): desplazamiento < 5 mm y
angulación < 5º (1).
• Pseudoartrosis: 2,5%
• Infección y complicaciones cutáneas

37. Bibliografia
- Campbell's operative Orthopédics Seventh Edi. Tomo 2 pp. 1.610-1.616.
- CANALS, S. T. and KELLY, F. B. Jr.: Fractures of the neck of the talus. J. Bone
Joint Surgery 60 A 143-156, 1978.
- HAWKINS, L. G.: Fractures of the neck of the talus J. Bone Joint Surg, 52 A 991-
1002, 1970.
- LELIÈVRE, J.: «Patología del pie» Toray-Masson, S. A. 1976, pp. 332-343.
- SARRAFIAN, S.: Anatomy of the foot and ankle. Philadelphia, 1983, J. B.
Lippincott co. pp. 47-54, 295-297.

38. Gracias…