Este documento trata sobre las fracturas de la pelvis. En 3 oraciones o menos: Las fracturas de la pelvis pueden ser parcelares, del anillo pélvico o del acetábulo. Son lesiones graves que requieren evaluación hemodinámica y diagnóstico por rayos X o TAC para determinar el tratamiento quirúrgico o conservador. Las fracturas del anillo pélvico son las más graves y pueden causar inestabilidad, hemorragia y lesiones de órganos internos.

1. Fracturas de la
Pelvis
G LOR I A I V E T TE BA R A JA S N Ú Ñ EZ
MAR I O A L E JA NDRO ME L É NDREZ VÁZQUEZ
N ATA LIA RODR Í G UEZ S Ú

2. Introducción
La pelvis transmite la carga desde el raquis a los miembros inferiores, desde
la articulación sacroiliaca, que posee un potente complejo ligamentoso
posterior a la articulación de la cadera, de la que forma parte. En la pelvis
tienen origen potentes músculos que participan en la postura y la marcha.
Por la importancia funcional de este segmento esquelético, su fractura
puede ocasionar trastornos funcionales importantes: dismetrías, artrosis
postraumática de la cadera, y en la mujer, alteraciones de canal del parto.
Muchas de las fracturas representan un problema clínico y terapéutico
complejo, con frecuencia se presentan en politraumatizados, provocando
una pérdida hemática muy importante, y un shock hipovolémico y no son
infrecuentes las complicaciones del tracto urinario, ( lesiones de vejiga y de
uretra posterior).

3. Generalidades
La pelvis incluye el sacro, los huesos innominados (iliaco, isquion y
pubis), además de un gran numero de complejos ligamentosos.
Las fracturas o disrupciones ligamentosas de la pelvis sugieren que
fueron aplicadas al paciente fuerzas importantes.
Este tipo de lesiones es usualmente el resultado de atropellamientos,
choques de autos o motocicletas.
Las fracturas pélvicas tienen una asociación significativa con lesiones a
estructuras viscerales y vasculares intraperitoneales y retroperitoneales.

4. Generalidades
La incidencia de desgarros de la aorta torácica pareciera estar
incrementada en pacientes con fracturas pélvicas, especialmente
aquellas del tipo anteroposterior.
Por lo tanto, la hipotensión puede estar o no relacionada con la fractura
pélvica en sí misma cuando el mecanismo de lesión es trauma cerrado.

5. Focos de pérdida de sangre
Los pacientes con choque hemorrágico y fracturas pélvicas inestables
tienen 4 focos potenciales de pérdida de sangre:
1.
Fractura de las superficies óseas
2.
Plexos venosos pélvicos
3.
Lesiones arteriales pélvicas
4.
Fuente extrapélvica.

6. Clasificación
Desde el punto de vista clínico y terapéutico deben considerarse:
- Fracturas parcelares
- Fracturas del anillo pélvico
- Fracturas del cotilo

7. FRACTURAS
PARCELARES

8. Avulsiones en las inserciones
musculares
Son lesiones poco frecuentes propias de
pacientes jóvenes deportistas por contracción
violenta muscular. Las más frecuentes son las
de la espina iliaca anterosuperior por tracción
del sartorio, la de la espina iliaca anteroinferior
por tracción del músculo recto femoral, y la de
la tuberosidad isquiática por tracción de los
músculos isquiotibiales.
Clínica: Dolor en la zona de la fractura, que se
acentúa con la movilidad de la cadera, la
marcha y especialmente toda actividad que
lleve a la contracción del músculo implicado.
Dx: Radiografía anteroposterior.
Tx: Conservador mediante reposo. Aunque el
desplazamiento sea importante se consigue al
menos una unión fibrosa que recupera la
función.

9. Fractura aislada del ala iliaca
Son fracturas por mecanismo directo, sin
apenas
desplazamiento
por
las
numerosas inserciones musculares en
esta zona.
Clínica: Dolor local importante y signos
locales de equimosis o hematoma
propios del traumatismo.
Tx:
Conservador
(reposo),
consiguiéndose la consolidación ósea con
facilidad.

10. Fracturas de las ramas del
pubis o el isquion
Las fracturas de pubis e isquion sin
afectar al resto del anillo pélvico,
suelen producirse en ancianos con
osteoporosis después de una
caída.
Clínica: Dolor en región de la
cadera e impotencia funcional,
que plantea siempre el diagnóstico
clínico con la fractura de cadera no
desplazadas, hasta que se hace el
estudio radiográfico.
Tx: Se tratan con simple reposo.

11. FRACTURAS DEL
ANILLO PÉLVICO

12. Fracturas por compresión
anteroposterior o rotación externa
Se producen por un golpe anterior sobre las espinas iliacas, y la pelvis se
abre como un libro con rotación externa de la hemipelvis fracturada.
Causa: Atropellamiento por un auto, impacto con motocicleta o lesión
directa a la pelvis por aplastamiento o caída desde una altura mayor de 3.6
metros.
La lesión anterior es una disrupción del pubis y la lesión posterior una lesión
de los ligamentos sacroiliacos, con posibilidad de subluxación.
Con la disrupción de la sínfisis pubiana, generalmente existe un desgarro de
los complejos ligamentos óseos posteriores (sacro iliaco, sacro espinoso,
sacro tuberoso, piso pélvico fibromuscular), representado por fractura
sacroiliaca y/o dislocación o fractura sacra.
Con la apertura del anillo pélvico puede haber hemorragia del plexo venoso
poterior y ocasionalmente de las ramas de la arteria iliaca interna.

13. Fracturas por compresión
lateral o de rotación interna
Las provoca un golpe lateral recibido en el trocánter mayor y la pelvis se
cierra como un libro rotando internamente el fragmento lesionado.
Causa: Colisión vehicular
La lesión anterior es una fractura de las ramas iliopubiana e
isquipubiana, la lesión posterior puede ser en la porción posterior del
iliaco, en la articulación sacroiliaca y en el sacro.
La compresión lateral lleva a la rotación interna la hemipelvis
involucrada. Esta rotación lleva al pubis dentro del sistema urinario
inferior, creando una lesión a la vejiga y /o a la uretra.
En este tipo de lesión, el volumen pélvico se comprime, y no es común
una hemorragia que ponga en peligro la vida.

14. Fracturas verticales
Se producen por golpe recibido en el isquion que provoca fuerzas de cizallamiento
verticales y una hemipelvis se desplaza hacia arriba. Los trazos son parecidos a los
de las fracturas por compresión lateral, con la posibilidad de que se vea envuelto el
cotilo.
Ruptura de los ligamento sacro espinoso y sacro tuberoso y permite una
inestabilidad pélvica mayor
Las fracturas no desplazadas suelen ser estables.
Las fracturas verticales suelen ser inestables para la rotación y verticalmente,
mientras que las por compresión anteroposterior y lateral desplazadas suelen ser
inestables solo para la rotación pero no verticalmente. También son instables
verticalmente toda fractura de pelvis en el que el trazo posterior se produce en el
lado contrario del trazo anterior y la fractura de las dos hemipelvis.
La gran mayoría de las fracturas del anillo pélvico se producen por traumatismos
muy violentos, con frecuencia en politraumizados, siendo además frecuentes las
lesiones de vasos, nervios de vecindad y órganos incluidos en el anillo pélvico (vejiga,
uretra, vagina, recto)

15. Compresión
lateral
Compresión
anteroposterior
Fractura vertical

16. Diagnóstico
 Radiografía anteroposterior y
oblicua
puede
dar
buena
información de la fractura y su
desplazamiento.
 TAC en toda fractura desplazada.
 Las repercusiones hemodinámicas
deben ser bien valoradas.
 El aparato urinario debe ser
valorado, la presencia de un globo
vesical orientará a una rotura de la
uretra posterior, mientras que una
irritación peritoneal, puede ser
debida a una rotura de la vejiga.

17. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son las analizadas en el diagnóstico,
shock hipovolémico, lesiones uretrales y vesicales y lesiones arteriales.
La enfermedad tromboembólica es una complicación muy frecuente en
estas lesiones, y es obligada la profilaxis antitrombótica.
Las lesiones de colon y recto son posibles en fracturas abiertas por
traumatismos muy violentos.
Aunque con poca frecuencia los nervios ciático y obturador pueden
lesionarse.

18. Tratamiento
Primera medida a tomar en el tratamiento de las fracturas del anillo
pelviano es el control hemodinámico del paciente.
Fracturas inestables
Fracturas por compresión
anteroposterior con apertura de la
sínfisis púbica menor de 2,5 cm
Fracturas desplazadas
Fracturas con inestabilidad rotatoria
fracturas inestables verticalmente
Fractura de acetábulo
Fijación externa inmediata, con lo que se controla la hemorragia y se disminuye el espacio
retroperitoneal.
Reposo en cama
Suspensión en hamaca pélvica
Síntesis de la sínfisis púbica con placa atornillada anterior.
Suspensión en hamaca y tracción esquelética.
Fijadores externos en la cara anterior, anclados sobre las crestas iliaca, con los que se
inmoviliza la fractura y se devuelve la relación entre las dos palas iliacas
Fijación interna posterior, que se pueden realizar con tornillos simples o placas
atornilladas
Resolución quirúrgica

19. FRACTURAS DE
ACETÁBULO

20. El acetábulo constituye la porción articular de la pelvis en la articulación de
la cadera, formado por las tres porciones óseas, ilion, isquion y pubis. La
superficie articular cartilaginosa está ampliada por un rodete
fibrocartilaginoso, el labrum.
El cuadrante superior es el que recibe prácticamente toda la carga
transmitida a la cadera en bipedestación, mientras que el cuadrante
posterior recibe la carga con la cadera en flexión, además de ser un
elemento fundamental para la estabilidad posterior de la cadera.
Parte anterior del
hueso iliaco
Columna anterior
Pubis
Cotilo anterior
Pelvis
Isquion
Columna
posterior
Porción posterior
del hueso iliaco
Mitad posterior
del cotilo

21. Las fracturas desplazadas pueden ser causa de inestabilidad articular o
alterar la superficie articular, provocando una incongruencia articular,
siendo causa de una artrosis postraumática, especialmente cuando
afectan a la porción del techo.

22. Clasificación (Letournel y Judet)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
Pared posterior.
Columna posterior.
Pared anterior.
Columna anterior.
Transversa.
Pared posterior y
columna posterior.
Transversa y pared
posterior.
En "T".
Columna anterior y
hemitransversa
posterior.
Completa de ambas
columnas.

23. Clasificación
Desde el punto de vista del esquema terapéutico general se pueden
considerar tres grupos de fracturas:
- Fracturas que afectan al techo acetabular, zona de carga
- Fractura que afectan a la pared posterior, zona de carga en flexión y
de estabilización posterior
- Fracturas que afectan al trasfondo acetabular.
Con frecuencia estas fracturas se asocian a luxaciones de la cadera.

24. Mecanismo de producción
Las fracturas de acetábulo se producen siempre por
mecanismos muy violentos; gran parte de esta fractura se
ven en politraumatizados, por ello es obligado en la
sistemática diagnóstica de todo traumatizado, una
radiografía anteroposterior para descartar tanto las
fracturas de acetábulo como del anillo pélvico.
La fractura se produce por un fuerte impacto de la cabeza
femoral contra el acetábulo por una fuerza trasmitida desde
la diáfisis femoral (caídas de altura, accidentes viales), o un
impacto lateral desde el trocánter mayor.
La zona del acetábulo que se lesiona depende de la posición
de la cadera en el momento del traumatismo. Un impacto
de la cabeza femoral con la cadera en extensión provocará
una fractura del techo, si está en flexión de la pared
posterior y si está en abducción del trasfondo del acetábulo.

25. Manifestaciones Clínicas
 Dolor intenso espontaneo
 Dolor a la movilización de la cadera
 Impotencia funcional para la marcha
 Si hay luxación existirá deformidad del miembro en rotación y
acortamiento, según la dirección de la luxación.
Dx: Radiografía anteroposterior de la cadera, proyección oblicua alar y
obturatriz (valoración de las 2 columnas).
TAC: Detectar pequeños fragmentos, valorar mejor las superficies
articulares y la congruencia articular, y planificar la intervención quirúrgica.

26. EVALUACIÓN (ATLS)

27. Evaluación
Los costados, escroto y área perianal deben ser inspeccionados
rápidamente buscando la presencia de sangre en el meato uretral,
edema, abrasiones o laceraciones en el periné, vagina, recto o nalgas,
sugestivos de una fractura pélvica abierta.
La palpación de una próstata cabalgada (alta) también es signo de
fractura pélvica significativa.

28. Evaluación
La inestabilidad mecánica del anillo pélvico es evaluada por
manipulación manual de la pelvis.
Este procedimiento debe realizarse sólo una vez durante el examen
físico, ya que la repetición del mismo buscando una inestabilidad
pélvica puede mover trombos de vasos coagulados y resultar en una
hemorragia fatal.

29. Evaluación
La primera indicación de inestabilidad mecánica es la discrepancia en la
longitud de las piernas o deformidad con rotación (usualmente externa),
sin fractura de esa extremidad.
Una pelvis inestable tiene la capacidad de rotar externamente, por lo
que la pelvis puede ser cerrada al empujar las crestas iliacas a nivel de la
espina iliaca anterosuperior.

30. Evaluación
La movilidad puede ser sentida al tomar las crestas iliacas y la o las
hemipelvis inestables empujadas hacia adentro y luego afuera (maniobra de
compresión distracción).
Con disrupción posterior, la hemipelvis involucrada puede ser empujada en
forma cefálica, como así también tirada caudalmente.
Este movimiento de traslación puede ser sentido palpando la espina iliaca
posterior y el tubérculo mientras se empuja y se tira de la hemipelvis
inestable.
Cuando sea apropiado, una radiografía AP de la pelvis confirma el examen
clínico

31. TRATAMIENTO

32. Tratamiento
Pueden ser usadas técnicas simples para ferulizar una fractura pélvica
inestable y cerrar el volumen pélvico incrementado antes del traslado
del paciente y durante la reanimación con cristaloides y sangre.
1.
Sábana enrollada en la pelvis a manera de cabestrillo, causando
rotación interna de las extremidades inferiores
2.
Aplicación de una férula espinal larga con mecanismo de vacío
(bolsa de habas)
3.
Aplicación de los pantalones anti choque (PASG)