Este documento describe los conceptos básicos y aplicaciones de la hemodiálisis en pacientes pediátricos. La hemodiálisis es un tratamiento indispensable para la enfermedad renal crónica avanzada en niños. Incluye información sobre el proceso de diálisis, accesos vasculares, equipos, prescripción de sesiones, adecuación, nutrición, complicaciones y otros aspectos específicos de la hemodiálisis pediátrica. El objetivo es optimizar la depuración, ultrafiltración, regulación

1. HEMODIÁLISIS

2. DEFINICIÓN
La hemodiálisis (HD) es una alternativa indispensable para el tratamiento de la enfermedad renal
crónica avanzada en niños. Pese a que la mejor opción terapéutica es el trasplante renal, tan
solo un 30% de los pacientes incidentes lo reciben como primera modalidad de tratamiento
sustitutivo.
2
La hemodiálisis hospitalaria
en niños y adolescentes se
ha asociado a problemas
físicos
Alteraciones de crecimiento,
nutrición y desarrollo
Alteraciones óseas y vasculares,
y de calidad de vida

3. CONCEPTOS BÁSICOS DE
DIÁLISIS Y SU APLICACIÓN
A LOS PACIENTES
PEDIÁTRICOS
3
La diálisis es el proceso físico-químico mediante
el cual se produce un intercambio molecular entre
dos soluciones separadas por una membrana
semipermeable
Dializancia
•Capacidad de
difusión
•Depende de las
características de la
membrana, se mide
en ml/min
Ultrafiltración
•Se conoce como
transporte convectivo
o convección
•Expresa la cantidad de
agua y solutos
disueltos que pasan a
través de una
membrana, en este
caso la membrana del
dializador

4. 4
La membrana del dializador permite el transporte bidireccional de agua y moléculas de
pequeño y mediano peso molecular (menores de 50 000 Dalton)
Determinación de la fracción del
soluto que permanece en la
sangre en un tiempo
determinado:
Concentración
del soluto en un
tiempo t
Concentración
inicial del
mismo
El aclaramiento de un soluto (KD)
se expresa como la cantidad de
sangre totalmente depurada del
mismo en una unidad de tiempo
(habitualmente ml/min) y depende
de:
Koa:producto
permeabilidad-
área de
superficie
Del flujo
sanguíneo (QB)
Del flujo
del baño de
diálisis (QD)

5. “La eficacia de la diálisis puede ser hallada
según la fórmula:
5
K es el aclaramiento de urea para el dializador (litros/h),
t el tiempo de duración de la sesión de HD (h)
V el volumen de distribución de la urea (equivalente al
volumen plasmático, en litros)
En la práctica clínica diaria Kt/V y dosis de diálisis
tienen el mismo significado: volumen de plasma
aclarado de urea respecto al volumen total de
plasma del organismo

6. CONTRAINDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS
6
Las limitaciones de la HD están relacionadas con la dificultad para la obtención
de un acceso vascular o con la intolerancia a cambios rápidos del volumen
plasmático, lo que es especialmente importante en lactantes o niños pequeños

7. Ventajas e inconvenientes del tratamiento con diálisis peritoneal y
hemodiálisis en niños según la situación del paciente
7

8. ACCESOS VASCULARES
▸ El 92% de los niños en Hemodiálisis prolongada
realizan su tratamiento a través de un catéter
venoso central de doble luz, tunelizado, con cuff
subcutáneo y colocado preferentemente en la
vena yugular interna derecha (por conseguirse
mayor flujo sanguíneo que en la izquierda), con la
punta situada en la unión cava-aurícula o en la
aurícula derecha.
▸ Son preferibles los de silicona
a los de poliuretano
8

9. El dializador es el elemento básico del
tratamiento con hemodiálisis. Hay tres
características del mismo que determinan su
rendimiento y biocompatibilidad
9
EQUIPOS DE DIÁLISIS PEDIÁTRICA:
DIALIZADORES
LÍNEAS
MONITORES
Membrana
Diseño
Proceso de fabricación y
esterilización
Las líneas del circuito de sangre:
Deber ser biocompatibles, no esterilizadas con óxido de
etileno y de un tamaño con un volumen de cebado
adecuado según el peso del niño (neonatal: 20-30 ml;
lactantes: 70-80 ml; o pediátricas: 100-150 ml).
El monitor es un sistema integrado que consta de
mezclador de concentrado de baño de diálisis con agua
tratada (34 litros de agua por cada litro de concentrado)
y de control de flujo hemático

10. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD DE DIÁLISIS
PEDIÁTRICA
10
Las Unidades de Diálisis Infantiles deberían estar situadas en
hospitales con especialidades pediátricas, siendo muy importantes
las de Neonatología, Nutrición, Cuidados Intensivos, Cardiología,
Psiquiatría, Radiología intervencionista, Cirugía y Urología
Pediátricas
Debe contar con enfermería especializada y apoyo de
psicólogos, maestros, pedagogos y grupos de voluntarios.

11. Programación de flujo sanguíneo
y de baño en hemodiálisis
convencional y en HDFOL
11
Hemodiálisis
convencional
La programación
del flujo de sangre
depende del
aclaramiento de
urea deseado y de
la duración de la
sesión y en
condiciones
normales oscilará
entre 4 ml/kg/min
en lactantes y 5
ml/kg/min en
adolescentes para
sesiones de
hemodiálisis
difusiva de 4 horas
de duración.
El flujo de baño de
diálisis debería ser
al menos el doble
del flujo hemático.
El cálculo del
volumen de
distribución de la
urea puede hacerse
a través de
fórmulas
convencionales o de
estudios con
bioimpedancia pero
si no disponemos de
ella recomendamos
utilizar un volumen
de distribución
uniforme de 600
ml/kg.
Hemodiafiltración on line (HDFOL)
Basado en el transporte convectivo de moléculas frente al
difusivo
Tres modalidades existentes:
1.-Postdilucional
2.-Predilucional
3.- Mixta.
La más utilizada es la primera.
En modo post-dilucional:
El volumen total de infusión es
de diez litros por metro
cuadrado y sesión y
aproximadamente el doble en
pre-dilucional.
Las necesidades para poder
desarrollar esta modalidad son:
* Acceso vascular apropiado
para conseguir flujos de
extracción e infusión
suficientes. * Agua
de diálisis ultra pura y con
ausencia de endotoxinas
* Peso superior a 15 kg.
* Dializadores de alta
permeabilidad.
* Personal médico y de
enfermería formado

12. PRESCRIPCIÓN DE LA SESIÓN DE
HEMODIÁLISIS
12
El dializador y las líneas
deben elegirse par que el
volumen extracorporeo no
supere 8ml/kg de peso
(10% volemia aprox.)
En las primeras diálisis, si
la urea plasmática es
mayor de 300 mg/ml.
Es conveniente calcular el flujo de
sangre adecuado que permita una
depuración de urea entre 1,5-2
ml/kg/min, para evitar
desequilibrios Osmolares
una opción sería acortar el
tiempo de la primera
diálisis.
El flujo sanguíneo debe
adaptarse en cada paciente,
pero se lo puede calcular
aproximadamente con la
siguiente fórmula:
Flujo sanguíneo (ml/min) = 2,5
x peso corporal en kg + 100
pediatría es habitual dializar 3
v/semana.
Los lactantes, por su dieta
líquida, a veces necesitan
4-6 diálisis por semana
para con-seguir la UF
necesaria ( UF=cambio de
peso pre y post dialisis).
La prescripción de las
sesiones de diálisis se basa
en la optimización de los
siguientes criterios:
Depuración o
purificación.
Ultrafiltración o ajuste
del estado de hidratación
y volumen plasmático del
paciente.
Regulación del medio
interno.
Aspectos nutritivos,
hormonales y de
crecimiento
Debemos considerar la
modalidad y frecuencia de
las sesiones
Ajustar el tratamiento a las necesidades del
paciente teniendo en cuenta la ganancia de peso y
talla y el cambio constante de la composición
corporal.

13. 13
Adecuación los criterios de adecuación no serán nunca
exclusivamente numéricos, sino que también serán
valorados parámetros clínicos como la nutrición y el
crecimiento.
• Aunque las guías de práctica clínica recomiendan
que el Kt/V mínimo por semana sea superior a 4,5
(1,5 por sesión en hemodiálisis convencional de tres
sesiones semanales)
•Para el cálculo del Kt/V, utilizaremos la fórmula de
Daugirdas de segunda generación
Fórmula de Daugirdas
•Kt/V = Ln [(BUN1/BUN2)-0,008*Tdh] + (4-
3,5*[BUN1/BUN2])*(UF/peso seco)
•Donde Tdh sería la duración en horas de la sesión de
diálisis
•UF la ultrafiltración en litros.
•El peso seco post diálisis se expresaría en
kilogramos.
•Esta fórmula permite un cálculo más exacto de la
dosis de diálisis y tiene una excelente correlación
con las obtenidas a través de los cambios en la
dializancia de los modernos monitores de diálisis.
Adecuación de la diálisis en niños.
Dosis de diálisis
•La cuantificación de la dosis de diálisis mediante el:
•índice de diálisis o Kt/v:
•K = la depuración del dializador (depuración de urea en
litros/hora)
•t= el tiempo de duración de la sesión en horas
•V = el volumen de distribución de la urea.
•En el momento actual parece haber un acuerdo en
utilizar un solo Kt/V
•Ejemplo: si K es = a 3,5 mil/min/kg o sea 0,21 hora/kg, y
si V se fija para igualar el volumen de agua corporal total
(que puede ser como 0,6 x P, donde P = a peso corporal),
entonces puede resolverse la duración de la sesión por la
ecuación:
•1,5 = K * t/V
• = 0,21 x P x t/(0,6 x P)
• = 0,21 x t/0,6
• = 1,5 x 0,6/0,21 = 4,2 h.

14. 14
Anticoagulación
• Cada vez es menos frecuente la
administración de heparina sódica.
• Sustituida por heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) Por la ventaja de poseer:
• 1.-Una mayor biocompatibilidad. No alterar
los tiempos de coagulación .
• 2.- Disminuir el riesgo de sangrado.
• La Dosis de administración de Enoxaparina:
0,5 a 1 mg/kg (50 a 100 U/kg) en la línea
arterial al inicio de la sesión.
• En algunos pacientes con hemodiálisis diaria
las dosis acumuladas de HBPM puede inducir
riesgo de hemorragia por acumulación
Sellado y cuidado del catéter
• La casi sistemática utilización del catéter
central como acceso vascular en niños deriva
en una atención específica que incluye
vigilancia de:
• 1.- El aspecto del orificio de salida.
• 2. Control bacteriológico del mismo.
• 3.- Cura diaria o semanal, según el estado.
• 4.- Sellado de las luces con citrato, heparina
o uroquinasa.

15. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE
LA HEMODIÁLISIS
PEDIÁTRICA:
15
Nutrición
Los requerimientos
nutricionales mínimos son
el 100% de los estimados
para la edad del niño,
ajustados a su actividad
física e índice de masa
corporal (IMC])
valorando su ajuste según
la respuesta en ganancia o
pérdida de peso y la
pérdida proteica y de
aminoácidos en cada sesión
de hemodiálisis.
La ingesta proteica debe
incrementarse en 0,1
g/kg/d + la ingesta proteica
recomendada según la
edad.
En lactantes y niños con
hiporexia / insuficiencia
renal emplear sonda
nasogástrica o de
gastrostomía para asegurar
estos requerimientos.
La diálisis diaria mejora la
nutrición

16. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE
LA HEMODIÁLISIS
PEDIÁTRICA:
16
Anemia
En general, podríamos fijar los
niveles diana de hemoglobina
entre 11 y 12 g/dl,
Objetivos de ferritina sérica en
torno a 100-500 ng/ml
Índice de saturación de la
transferrina superior al 20%. Para
ello se administra hierro oral o IV
Ya conseguidos los niveles
correctos de hierro, asociamos al
tratamiento eritropoyetina alfa,
beta.
Administradapor vía intravenosa
al finalizar la sesión de
hemodiálisis.
La corrección de la anemia mejora el
riesgo cardiovascular, la actividad física,
la función cardíaca, el apetito, la
asistencia escolar y la calidad de vida.

17. Alteraciones del metabolismo
óseo y mineral
17
Mantener unos niveles de
calcio y de fósforo
normales es una de las
metas de la HD crónica.
Se puede individualizar la
concentración de calcio
en el baño de diálisis
según las necesidades.
El incremento del número
y/o la duración de las
sesiones de HD tienen
efectos positivos sobre el
aclaramiento de fosfato.
permitiendo en ocasiones
la no necesidad de
tratamiento con
quelantes.

18. COMPLICACIONES DURANTE LA SESIÓN DE
HEMODIÁLISIS
18
Hipotensión
• Muy frecuente.
• Las manifestaciones clínicas pueden ser difíciles de valorar en
lactantes por lo que se recomienda la monitorización de la
presión arterial y la frecuencia cardiaca (pulsioxímetro) de forma
continua, ya que el aumento de esta última suele preceder al
accidente hipotensor.
• Se debe colocar al paciente en posición de Trendelemburg y
administrando bolos de suero salino 1 molar de 0,5 a 2 mEq/kg
en la cámara venosa y la ultrafiltración debe interrumpirse.
Hipoxemia
• Al inicio de la hemodiálisis, la pO2, disminuye a 70 mmHg.
• En aquellos con hipoxia basal, esta disminución será mayor
pasando a ser sintomática.
• Las causas son:
• Alcalosis metabólica, pérdida de CO, por el líquido de
diálisis(diálisis con acetato), insuficiencia cardíaca con
sobrecarga salinae hipertensión.
• El tratamiento consiste en administrar oxígeno y monitorearlo en
los pacientes susceptibles; en los casos más graves suspender
la sesión de diálisis.

19. COMPLICACIONES DURANTE LA SESIÓN DE
HEMODIÁLISIS
19
Hemólisis
•Es grave y potencialmente letal.
•Precisa de un diagnóstico y tratamiento inmediatos.
•Clínicamente se manifiesta por:
•Dolor torácico,
•Dolor de espalda, opresión retroesternal y disnea.
•Pancreatitis, daño hepático o miocárdico asociados.
•Causas de hemólisis en la hemodiálisis
•1. Causas físicas:
•Calentamiento excesivo del líquido de diálisis: lesión térmica. Se manifiesta por intenso calor.
•Líquido de diálisis hipotónico: lesión osmolar. Se manifiesta por calambres.
•Trauma mecánico por mal ajuste de la bomba de sangre o saliencia en la línea. Catéteres en aurícula derecha.
•2. Causas químicas:
•Desinfectantes mal enjuagados: formaldehído, glutaraldehído, hipoclorito, peróxido de hidrógeno, ácido acético, etc.
•Contaminantes del agua empleada para la diálisis: cloraminas, cobre,. zinc, nitratos, nitritos.
•pH extremo, mal funcionamiento de la máquina con líquido de diálisis alcalinizante.
•3 Causas del paciente:
•Activación de crioaglutininas con líquido de diálisis por debajo de 35°C
•Transfusiones incompatibles, Hiperesplenismo, Hipofosfatemia menor 1mg/dl

20. COMPLICACIONES DURANTE LA SESIÓN DE
HEMODIÁLISIS
20
Hipotermia
•La mayor superficie corporal
con relación al peso, los flujos
sanguíneos relativamente bajos
y la ultrafiltración aislada son
factores de riesgo de
hipotermia.
Síndrome de
desequilibrio
•El cambio osmolar rápido en las
primeras sesiones puede
producir este síndrome
neurológico
•Caracterizado por nauseas,
vómitos, cefalea, hipertensión y
convulsiones.
•Para minimizar el riesgo,
durante las primeras sesiones
de diálisis y en pacientes con
valores de nitrógeno ureico
superiores a 100 mg/dl.
Cefaleas
•Complicación frecuente,
corregible y evitable.
•Causas más comunes son
síndrome de desequilibrio,
acetato, alcalosis metabólica,
hipercalcemia, hipertensión
arterial, edema cerebral,
hemoconcentración y asociada
con alguna complicación
intracraneal.
Fiebre
•Aproximadamente la mitad de
los pacientes urémicos tienen
una temperatura corporal
inferior a la normal y su
respuesta pirética está
disminuida.
•Por ello, el aumento de
temperatura por encima de
37°C suele tener significado
clínico.
Dolor torácico y de
espalda
•Se debe pensar en procesos
de
•Hemólisis
•Hipotensiones
•Alteraciones del baño de diálisis
•Hemorragias bruscas.

21. Hemodiálisis aguda. Terapias
continuas en niños (TC)
21
La diálisis aguda puede necesitarse
no solo cuando los niños presentan
insuficiencia renal aguda (IRA),
También en situaciones sin IRA,
que precisan un adecuado manejo
hidroelectrolítico.
En las UCIP, los pacientes suelen
presentar fallo multiorgánico, con
IRA o sin ella y toleran mejor las
terapias lentas continuas (TC).
Estos pacientes necesitan
fundamentalmente UF que es
difícil de obtener con diáisis
peritoneal (DP), y además la HD
convencional produce inestabilidad
hemodinámica.
En pacientes críticos, la TC
presenta algunas ventajas sobre la
DP, al no aumentar la presión
abdominal y mejorar la
ventilación, sin riesgo de fugas,

22. 22
Ultrafiltración
lenta continua
Ultrafiltración exclusiva.
Es una HD lenta continua durante
8-10 horas al día y mejor tolerada
hemodinámicamente que la
convencional.
Produce una depuración por
difusión con un flujo de sangre
bajo.
Hemofiltración
arterio-venosa
continua.
Utiliza como bomba impulsora el
corazón y actúa por convección.
Es un procedimiento que en la
actualidad se utiliza poco.
Hemofiltración veno-
venosa
Utiliza una bomba impulsora
mecánica.
No requiere cateterización arterial;
sí venosa.
Actúa por convección, no utiliza
líquido de diálisis, el flujo de
sangre debe ser mayor que en otras
técnicas, no se debe ultrafiltrar
más del 25% del flujo de sangre.
Es la técnica de elección en IRA,
shock séptico y fallo multiorgánico.
Hemodiafiltración
continua V-v
Actúa por difusión y convección.
Se basa en los mismos principios de
las técnicas de diálisis
extracorpórea,
duración del tratamiento: 8 h, Qb:
bajo (bomba de sangre), flujo del
dializado, bajo (300 ml/h).
Esta técnica tiene la ventaja de que
es bien tolerada por el paciente con
fallo multiorgánico
Es más económico que el resto de
las técnicas de terapias de
reemplazo renal.
La desventaja solo mas de 5 kg.

23. DIALISIS PERITONEAL

24. INTRODUCCIÓN
La Diálisis Peritoneal (DP) es una técnica de gran utilidad en niños y adolescentes
como primer tratamiento renal sustitutivo hasta alcanzar un trasplante renal.
Cuando hay que demorar el trasplante por el peso escaso del paciente, o bien hasta
completar estudios pretrasplante, la DP es una elección útil y satisfactoria para
alcanzar un correcto control metabólico y nutricional.
A diferencia de los pacientes adultos, todos los niños deben tener expectativas de
trasplante renal cuando inician cualquier modalidad de diálisis.

25. VENTAJAS DE LA DIÁLISIS
PERITONEAL
Menor estancia hospitalaria
y mayor asistencia al
colegio e incluso que los
padres realicen sus labores
Se evitan las punciones del
acceso vascular
La ultrafiltración (UF)
constante y la estabilidad
del volumen plasmático
consiguen un mejor control
de la tensión arterial
Menor restricción de
líquidos, de la dieta y
menor pérdida de talla
Preservación más
prolongada de la función
renal y es una técnica con
baja mortalidad

26. EN QUÉ CONSISTE?
DIÁLISIS
PERITONEAL
Infusión de
una solución
en la cavidad
peritoneal
Transferencia
de agua y
solutos entre
la sangre y la
solución de
diálisis.
Drenaje del
fluido
parcialmente
equilibrado y
se repite
Aclarar los
productos de
desecho y
toxinas
acumulados
en el
organismo.
Eliminar el
exceso de
líquido

27. EN QUÉ CONSISTE?
El intercambio de solutos y
fluidos se produce entre la
sangre de los capilares
peritoneales y la solución de
DP
Los solutos de bajo peso
molecular se transfieren por
difusión
La ultrafiltración o movimiento
de fluidos se produce a través
de poros pequeños y de las
acuaporinas 1
Presión osmótica dada por el
agente osmótico (glucosa) del
dializado
Presión hidráulica determinada
por la presión intraperitoneal
ULTRAFILTRACIÓN determinada por:

28. DIÁLISIS PERITONEAL
INDICACIONES
Lactantes y niños pequeños y con
dificultad de acceso vascular.
Pacientes con domicilio alejado del
centro de hemodiálisis.
Inestabilidad hemodinámica y
cardiovascular.
Cualquier niño o adolescente que
elija la técnica, tras haber informado
al paciente y a la familia de las
ventajas e inconvenientes de cada
modalidad de diálisis.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Defectos infrecuentes de la pared
abdominal: gastrosquisis, onfalocele.
Hernia diafragmática, extrofia vesical,
cirugía abdominal reciente y
adherencias peritoneales extensas.
Fallo grave de función de membrana
peritoneal.
RELATIVAS
Ausencia de motivación.
Rechazo de la técnica.
Incumplimiento terapéutico

29. INICIO DE LA DIÁLISIS
Indicado ante la aparición de:
Síndrome urémico
y complicaciones
Sobrehidratación
Alteraciones
hidroelectroliticas
Filtrado glomerular
inferior a 10
ml/min/1,73 m2
Criterios clínicos o
analíticos de
desnutrición

30. ASPECTOS TÉCNICOS
Catéter
• Catéter más utilizado es el Tenckhoff,
de silicona, recto o curvo, o con punta
en espiral, con uno o dos manguitos de
Dacron para facilitar su anclaje.
• Catéteres de 31 cm para neonatos y
lactantes, y de 37 cm y 39 cm para
niños mayores.

31. ASPECTOS TÉCNICOS
Implantación del catéter
Programar la inserción anticipada para
permitir un periodo de reposo hasta su
uso y conseguir una correcta
cicatrización (en 2-3 semanas).
Se debe iniciar la técnica con bajos
volúmenes y en decúbito supino.
Se recomienda la implantación
quirúrgica con anestesia general.
Investigar portadores nasales de S.
aureus en familiares, prescribir
enemas sin fosfatos y profilaxis
antibiótica sistémica preinserción
para prevenir la peritonitis.
Se puede utilizar cefazolina o
vancomicina (IV, 15-20 mg/kg) o
teicoplanina (IV, 10 mg/kg, dosis
máxima 400 mg) inmediatamente
antes de la implantación. El tipo de
catéter no influye en el riesgo de
peritonitis.
Comenzar con lavados una o dos
veces por semana con 10 ml/kg de
solución de diálisis, dejar cebado
con heparina y cerrado. Si presenta
hemoperitoneo, se efectuarán
lavados diarios hasta obtener un
drenaje claro.

32. SOLUCIONES DE DIÁLISIS
PERITONEAL
Contienen agua,
electrolitos, glucosa
o icodextrina como
agente osmótico y
un tampón
(lactato/bicarbonato
).

33. CONTENIDO DE LA SOLUCION DE
DP
BICARBONATO
•Es el tampón ideal, ya que alcanza un pH más fisiológico y persigue
preservar la integridad celular peritoneal.
•La sustitución parcial o total del lactato por bicarbonato mejora la
biocompatibilidad, el dolor a la infusión y la acidosis.
CONCENTRACIÓN DE CALCIO
•Se escogerá la solución de 1,75 mmol/l o de 1,25 mmol/l en función de la
necesidad de balance neto positivo de calcio, niveles de fósforo y necesidad
de quelantes del fósforo y vitamina D.

34. CONTENIDO DE LA SOLUCION DE
DP
AMINOÁCIDOS
•Su utilización en niños en combinación con soluciones de bicarbonato es de
valiosa ayuda en la protección de la membrana peritoneal y en la reducción
de la exposición a la glucosa.
ICODEXTRINA
•Capaz de mantener la ultrafiltración durante permanencias largas.
•El uso diario de un intercambio con 12-14 horas mejora la depuración
semanal de urea y creatinina, extracción de sodio sin toxicidad de los
metabolitos absorbidos.

35. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN
HIDROSTÁTICA INTRAPERITONEAL
(PHP)
Determinción de la presión que ejerce el fluido intraperitoneal sobre la pared
abdominal y que es transmitida a la misma línea de drenaje del paciente.
Se debe conocer los centímetros de fluido que se elevan sobre el punto medio
abdominal localizado entre la intersección de la línea umbilical y la línea medio
axilar.
Se realiza con diferentes volúmenes de infusión y en diferentes posturas para
determinar el volumen adecuado en cada posición durante el tratamiento.
El volumen debe ser inferior a 15 cm de agua.
El volumen óptimo en sedestación y bipedestación es aproximadamente la mitad que en decúb

36. TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL
(TEP)
Se realiza permanencia estandarizada de 4 horas y evaluar la relación entre la
concentración de creatinina y de glucosa del líquido de diálisis (D) y del plasma (P).
Alto transporte: D/P de creatinina a las 4 horas >0,81 o un D/D0 para glucosa
inferior a 0,26.
Aquí se pierde rápidamente el gradiente de glucosa y es más frecuente en
lactantes.
Bajo transporte cuando el D/P de creatinina a las 4 horas es inferior a 0,5 o
cuando el D/D0 para la glucosa es >0,49.
Indicada su
realización a partir
del primer mes de
tratamuenti, 1 vez
al año.

37. MODALIDADES DE DERIVACIÓN
PERITONEAL
•Consiste en 5 o 6 intercambios diarios de líquido
peritoneal introducido y drenado en la cavidad
peritoneal por gravedad, de manera manual.
Diálisis peritoneal
continua
ambulatoria (DPCA)
•Se utilizan máquinas cicladoras para realizar
intercambios rápidos nocturnos. Existen
diferentes modalidades, dependiendo del líquido
que se infunda al terminar la sesión nocturna.
Diálisis peritoneal
automática (DPA)

38. DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMÁTICA
(DPA)
• Intercambios nocturnos y día seco. Indicada en pacientes
con hernias y escapes.
Diálisis peritoneal
nocturna intermitente
(DPIN)
• Varios intercambios nocturnos y uno largo durante el día.
Es la modalidad más extendida.
Diálisis peritoneal
continua cíclica (DPCC).
• Intercambios rápidos nocturnos y dos permanencias largas
diurnas, habitualmente realizadas de manera manual. Útil
en anúricos.
Diálisis peritoneal
optimizada (DPCO o
DPCC plus).

39. •Combina ciclos con volúmenes inicialmente bajos (800 ml/m2
) y permanencias cortas, para incrementar la ultrafiltración
inicial.
•El aumento de la permanencia del fluido, así como la elevación
del volumen de infusión hasta 1400 ml/m2 tiene por objeto
promover la mayor depuración de toxinas urémicas.
•Consigue mayor eliminación de sodio y de líquidos, lo cual
contribuye al mejor control de la presión arterial.
DP
adaptada
(APD-A).
DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMÁTICA
(DPA)

40. PRESCRIPCIÓN
INICIAL
•Se inicia con volúmenes de infusión de 200 ml/m2 /intercambio,
aumentando lentamente cada 2-3 días hasta alcanzar 800-1000 ml/m2
/intercambio en niños grandes y 1000-1200 ml/m2 /intercambio en
lactantes.
•A los 15-20 días del inicio, para acomodar al niño a la distensión abdominal.
DURACIÓN
•De cada intercambio debe ser de 2-3 horas en niños grandes y 20-60
minutos en pequeños.
Al mes del inicio de la diálisis, se realizará test de equilibrio peritoneal,
aclaramientos de urea (Kt/V) y creatinina y medida de la presión intraperitoneal.

41. ADECUACIÓN
Mínimos Kt/V de 2,2 y aclaramiento de creatinina de 60
l/semana/1,73m², ultrafiltración suficiente para evitar sobrecarga
cardiocirculatoria, y adecuada nutrición, crecimiento e integración
escolar, familiar y social.

42. COMPLICACIONES NO
INFECCIOSAS

43. El trasplante renal es la causa mas frecuente para interrumpir la diálisis
peritoneal.
Al existir fracaso, que por lo general es en el 15% de los casos, existe la
necesidad de hemodiálisis.
 Causa del fracaso es atribuido
 35% - Ultrafiltración insuficiente
 30% - Función inadecuada o problemas relacionados al catéter.
 35% - Infecciones.

44. ULTRAFILTRACIÓN INSUFICIENTE
• Debe descartarse previamente un mal
drenaje del catéter, un incumplimiento de
la prescripción (pauta de diálisis, dieta y
restricción hidrosalina) o un descenso de
la función renal residual
 El fallo tipo I
Es un incremento transitorio o
permanente y progresivo del
transporte de solutos, con
disminución del gradiente osmótico
dializado-plasma, y puede ser
primario (alto transportador
peritoneal, frecuente en niños) o
secundario (adquirido por peritonitis,
soluciones hipertónicas o diálisis
prolongada).
 El tipo II
se asocia a una disminución
permanente en el transporte de
solutos, que puede evolucionar a una
peritonitis esclerosante o fibrosis
peritoneal masiva.
 El fallo tipo III es muy raro y se
debe a una absorción linfática muy
alta.
La ultrafiltración su manejo:
TIPO I: incidencia del 5% a los 6 años de diálisis, se trata inicialmente con DPA con
día seco (DPIN) y restricción hidrosalina, o con día húmedo (DPCC) utilizando
polímeros de glucosa en los intercambios diurnos. En ocasiones requieren descanso
de 4 a 12 semanas y siendo necesaria la hemodiálisis transitoria
TIPO II: El tipo II es muy poco frecuente menos del 1%, siendo necesaria de la salida
definitiva en la técnica de diálisis peritoneal y cambio permanente a hemodiálisis.

45. HIPERTENSION ARTERIAL O HIPERVOLEMIA
El motivo mas frecuente de hipertensión arterial en niños que se someten a
diálisis peritoneal es secundaria a un estado de hipervolemia, siendo
asociado a un déficit de ultrafiltración por fallo de membrana, a una
disminución de la función renal residual.
Manejo individualizado para obtener una correcta ultrafiltración es
necesario optimizar volúmenes, acortando permanencias, incrementando
de sesiones, utilizando polímeros de glucosa y, en última instancia,
aumentando la concentración de glucosa.
En todos los casos se complementará el tratamiento con una dieta de
restricción hidrosalina y con el uso de diuréticos, si mantiene función renal
residual, mejor que incrementar la concentración de glucosa.
■ DESHIDRATACIÓN E HIPOVOLEMÍA
■ Esta situación es rara, si bien es más frecuente en niños pequeños urópatas con
diuresis importante, en pacientes portadores de colostomía, en cuyo caso suele ir
acompañada de alcalosis metabólica hipoclorémica e hipocaliémica, y en bajos
transportadores peritoneales.
■ Se previene incrementando la ingesta hidrosalina y disminuyendo la ultrafiltración,
aumentando los tiempos de permanencia.

46. ALTERACIONES
HIDROELECTROLITIC
AS
HIPONATREMIA: En neonatos y
lactantes requieren aporte extra
oral de NA.
HIPERNATREMIA: Es excepcional,
solo en casos que se usen
soluciones hipertónicas de
permanencia corta
HIPOPOTASEMIA: Relativamente
frecuente debido a la ausencia de
potasio en soluciones. Se previene
con el aporte a base de alimentos
y excepcionalmente con
suplementos.
HIPERPOTASEMIA: Muy rara, se
relaciona al incremento de ingesta,
hipercatabolismo, acidosis y uso
de fármacos antihipertensivos
(betabloqueantes, IECA y ARA-II)
• Las soluciones que contienen
lactato como único buffer a veces
son insuficientes para controlar la
acidosis.
• También es frecuente en niños
con tubulopatías .
• Se previene y corrige con una
nutrición correcta, con aportes
orales de bicarbonato, realizando
como máximo un intercambio
diario con solución de

47. ANEMIA Niveles de Hb 11 a
12g/dl.
Síntomas de uremia:
anorexia, nauseas o
vómitos.
Se utiliza epoetina
subcutánea de 50 a 200
ui/kg/cada semana en
una dosis o repartir en 2
dosis
-Beopetina a dosis
0,45ug/kg/dosis por 7 a
15 días
La mala respuesta se
relaciona a depósitos
inadecuados de hierro
(ferritina y saturación de
transferrina disminuida y
porcentaje de hematíes
hipocrómicos)
-Se previe con aporte
hierro oral

48. Osteodistrofias Esta relacionado al crecimiento y a la
morbilidad cardiovascular.
Se previene con restricción de fosforo en
la dieta, uso de quelantes del fosforo,
análogos potentes de la vitamina D y
adecuada concentración de calcio
El raquitismo es lo mas frecuente
asociado a hiperparatiroidismo
Evitar la supresión excesiva de la PTH el
rango optimo es 100 y 200 pg/ml

49. MALNUTRICIÓN
E
HIPOCRECIMIENTO
Se previene con el aporte
calórico y proteico del
100% recomendado.
Aporte extraordinario de
calorías por medio de
glucosa.
En caso de no funcionar con el
aporte calórico-proteico, se
puede realizar tratamiento con
hormona de crecimiento
recombinante.
.
La falla renal residual es
un factor fundamental
como predictor para la
respuesta de esta
hormona

50. - HERNIAS INGUINALES: Muy frecuente en
varones, recién nacidos y lactantes.
- FUGAS PERITONEALES: Incrementan el
riesgo de peritonitis.
Hidrotorax es una complicación
excepcional y potencialmente grave que
puede ser de forma silente
MIGRACION DE CATETER: Se previene con
implantación correcta y revisión adecuada
posterior a su uso.
DRENAJE INADECUADO: Es por mala
implantación de catéter y migración con
diferentes causales. Hay que evitar el
estreñimiento.
DOLOR: Se evita con la colocación del catéter
adecuado en espiral y una correcta posición
intraperitoneal, con prescripción de adecuado
volumen y soluciones que contengan bicarbonato.
HEMOPERITONEO: Es ocasionalmente por la
implantación del catéter, siendo en ocasiones
transitorio y de escasa cantidad. Mejora con el
reposo, lavados permanentes y heparinizar para
evitar coágulos.

51. COMPLICACIONES
INFECCIOSAS.

52. PERITONITIS
Siendo la mas frecuente de las
complicaciones y comorbilidad mas
importante de hospitalización y fracaso en
la técnica con necesidad de hemodiálisis.
Diagnóstico: clínica o liquido turbio y
celularidad en liquido y cultivo positivo
(frascos de hemocultivo).
Dolor abdominal
Vómitos
Dificultad o
disminución del
drenaje peritoneal
Microorganismos mas
frecuentes los gram-
positivos
Lactantes por el uso de
pañal mas frecuente los
gram-negativos con
incidencia de
pseudomona.
El tratamiento inicial
debe ser empírico e
Liquido turbio
G, Blancos 100/mm3
Polimorfos 50%
El liquido debe estar
normal a los 48 a 72
horas.
Refractario: liquido
turbio en el 5to día
1.- Vancomicina y
ceftazidima (bacteriemia)
2.- Cefazolina sin signos de
sepsis y >2 años. Ampicilina
en caso de estreptococo o
enterococo.
3.- Cefepime en caso de ser
ambos gérmenes y que no
existe septicemia
4.- Fluconazol al séptimo

54. INFECCION DEL ORIFICIO DE
SALIDA DEL CATETER
Factor de riesgo >2 años y
ostomías.
Dolor
Tumefacción
Salida de liquido
purulento
Pseudomonas
Auriginosas
Staphylococus
Aureus
Tratamiento con
suero salino
hipertónico,
antibioticoterapia
sistémica.
Dicloxacilina o
flucoxacilina
En caso de ser
penicilina resistente
deberá recibir
glucopéptido o
clindamicina.
En caso de presentarse ya
en varias ocasiones se debe
retirar y colocar en otro sitio
posterior a 2 semanas

55. TRASPLANTE RENAL
Cuando ya no es suficiente el tratamiento conservador, el
TR es la modalidad de elección, ya que proporciona mejor
calidad de vida y mayor supervivencia al receptor.

56. INDICACION
El estudio pretrasplante es clave para el buen funcionamiento del injerto y
debe iniciarse cuando el filtrado glomerular baje de 30 ml/min/1,73 m2 para la
diálisis.

57. SISTEMA HLA
La mayoría de genes implicados en la
respuesta
inmune se localizan en el cromosoma 6, en el
complejo mayor de histocompatibilidad (CMH),
que incluye los genes de los antígenos huma-
nos de los leucocitos (sistema HLA).

58. CLASES DE MOLÉCULAS O
ANTÍGENOS HLA
Los antígenos HLA de clase I (HLA A,
B y C), que se expresan en la
superficie de casi todas las células
nucleadas y son la principal diana de
los LT citotóxicos.
Los antígenos HLA de clase II (HLA
DP, DQ y DR), que se expresan solo
en las células presentadoras de
antígeno (APC) y en células
endoteliales activadas, las cuales
pueden actuar como APC, con
capacidad para activar a los LT CD4+
o colaboradores

59. Las incompatibilidades HLA de clase II en el trasplante son
muy importantes, ya que las células APC del donante podrán
presentar de forma directa sus moléculas HLA a los LT del
receptor (presentación antigénica directa).

60. La activación de los LT provoca una cascada de
reacciones celulares y
humorales que constituyen la llamada respuesta
efectora, responsable del rechazo del órgano.

61. ESTUDIOS
INMUNOLÓGICOS
DEL DONANTE (D)
Y EL RECEPTOR (R)
Grupo sanguíneo ABO
Tipaje HLA
Anticuerpos (Ac) anti-HLA
Prueba cruzada (cross-match)

62. ESTUDIOS
PREVIOS AL
TRASPLANSTE
RENAL

63. INMUNOSUPRESIÓN
Etapas
Inducción
Primeros días del
transplante
Fármacos
Biológicos
Mantenimiento
6-12 meses
despúes del
transplante
Corticoide,
antiproliferativo,
anticalcineurínico

66. CIRUGÍA DEL TRANSPLANTE
Ubicación: heterotópica:
cavidad peritoneal, fosa
iliaca, extraperitoneal
Los vasos en niños
mayores se
anastomosan= vasos
iliacos externos
Los vasos en niños
pequeños se
anastomosan= vasos
iliacos comunes
Isquemia Fría= desde el
inicio de la perfusión
preextracción hasta que
finaliza la anastomosis
vascular y se revasculariza
el injerto
Isquemia Caliente=
desde el fallo circulatorio
del donante y el inicio de
la perfusión
preextracción del órgano

67. POSTRANSPLANTE INMEDIATO
Consideraciones
Monitorización en el
transplante inmediato
Balance hídrico, diuresis horario, presión arterial,
cuantificación y reposición de pérdidas
Profilaxis antitrombóticoa
Tratamiento médico: inmunosupresión, profilaxis
infecciosa, protección gástrica
Controles analíticos y de imagen (eco Doppler renal)
Disfunción aguda precoz
del injerto
Obstrucción de vía urinaria, trombosis arterial o venosa
primaria, rechazo hiperagudo, rechazo agudo celular o
rechazo agudo humoral, fuga urinaria, toxicidad de
fármacos, microangiopatía trombótica, hipovolemia,
necrosis tubular aguda

68. COMPLICACIONES
Inmunológicas
Rechazo agudo= sensibilización
previa, aparición de DSA de
novo, alto nivel de anticuerpo
frente al panel de antígenos,
incompatibilidad HLA o ABO
RA mediado por células T o
rechazo celular
RA mediado por anticuerpo o
humoral
Rechazo crónico activo mediado
por anticuerpos
Presencia de daño crónica en
biopsia renal, junto con la
presencia de DSA, normalmente
clase II o evidencia de daño
inmunológico en el injerto renal
Criterios de
Banff= criterios
histológicos
Metilprednisolona
10-
15mg/kilo/dosis

69. COMPLICACIONES
No Inmunológicas
Quirúrgicas
Precoces= trombosis vascular,
hemorragia, linfocele, fístula
urinaria, hidronefrosis
Tardías= estenosis de la arteria
renal, reflujo vesicoureteral
Infecciosas
Infecciones del tracto urinario
Infecciones virales CMV, varicela
zoster, VEB, parvovirus B19,
Cardiovasculares Hipertensión arterial grave
Cáncer Derivada de la inmunosupresión

70. RESULTADOS
Supervivencia
del Receptor
El 93% de los
receptores de un
trasplante renal en
edad pediátrica
alcanzan los 20 años de
edad, y esta cifra va en
progresivo aumento.
Supervivencia
del Injerto
Supervivencia del injerto
en DV a los 5 años en
2012-2017 del 94,9%
frente al 76,3% en 1987-
1991.
Supervivencia del injerto
en DC a los 5 años en
2012-2017 del 90,1%
frente al 56,9% en 1987-
1991