nefrología pediatrica

1. HEMODIÁLISIS

2. DEFINICIÓN
La hemodiálisis (HD) es una alternativa indispensable para el tratamiento de la enfermedad renal
crónica avanzada en niños. Pese a que la mejor opción terapéutica es el trasplante renal, tan
solo un 30% de los pacientes incidentes lo reciben como primera modalidad de tratamiento
sustitutivo.
2
La hemodiálisis
hospitalaria en niños
y adolescentes se ha
asociado a
problemas físicos
Alteraciones de
crecimiento, nutrición y
desarrollo
Alteraciones óseas y
vasculares, y de calidad
de vida

3. CONCEPTOS BÁSICOS DE
DIÁLISIS Y SU APLICACIÓN
A LOS PACIENTES
PEDIÁTRICOS
3
La diálisis es el proceso físico-químico mediante
el cual se produce un intercambio molecular
entre dos soluciones separadas por una
membrana semipermeable
Dializancia
•Capacidad de
difusión
•Depende de
las
característica
s de la
membrana, se
mide en
ml/min
Ultrafiltración
•Se conoce como
transporte
convectivo o
convección
•Expresa la
cantidad de
agua y solutos
disueltos que
pasan a través
de una
membrana, en
este caso la
membrana del
dializador

4. 4
La membrana del dializador permite el transporte bidireccional de agua y moléculas de
pequeño y mediano peso molecular (menores de 50 000 Dalton)
Determinación de la fracción
del soluto que permanece en la
sangre en un tiempo
determinado:
Concentración
del soluto en un
tiempo t
Concentración
inicial del
mismo
El aclaramiento de un soluto (KD)
se expresa como la cantidad de
sangre totalmente depurada del
mismo en una unidad de tiempo
(habitualmente ml/min) y depende
de:
Koa:producto
permeabilidad-
área de
superficie
Del flujo
sanguíneo (QB)
Del flujo
del baño de
diálisis (QD)

5. “La eficacia de la diálisis puede ser hallada
según la fórmula:
5
K es el aclaramiento de urea para el dializador (litros/h),
t el tiempo de duración de la sesión de HD (h)
V el volumen de distribución de la urea (equivalente al
volumen plasmático, en litros)
En la práctica clínica diaria Kt/V y dosis de diálisis
tienen el mismo significado: volumen de plasma
aclarado de urea respecto al volumen total de
plasma del organismo

6. CONTRAINDICACIONES DE LA
HEMODIÁLISIS
6
Las limitaciones de la HD están relacionadas con la dificultad para la obtención
de un acceso vascular o con la intolerancia a cambios rápidos del volumen
plasmático, lo que es especialmente importante en lactantes o niños pequeños

7. Ventajas e inconvenientes del tratamiento con diálisis peritoneal y
hemodiálisis en niños según la situación del paciente
7

8. ACCESOS VASCULARES
▸ El 92% de los niños en Hemodiálisis prolongada
realizan su tratamiento a través de un catéter
venoso central de doble luz, tunelizado, con cuff
subcutáneo y colocado preferentemente en la
vena yugular interna derecha (por conseguirse
mayor flujo sanguíneo que en la izquierda), con la
punta situada en la unión cava-aurícula o en la
aurícula derecha.
▸ Son preferibles los de silicona
a los de poliuretano
8

9. El dializador es el elemento básico del
tratamiento con hemodiálisis. Hay tres
características del mismo que determinan su
rendimiento y biocompatibilidad
9
EQUIPOS DE DIÁLISIS PEDIÁTRICA:
DIALIZADORES
LÍNEAS
MONITORES
Membrana
Diseño
Proceso de
fabricación y
esterilización
Las líneas del circuito de sangre:
Deber ser biocompatibles, no esterilizadas con óxido de
etileno y de un tamaño con un volumen de cebado
adecuado según el peso del niño (neonatal: 20-30 ml;
lactantes: 70-80 ml; o pediátricas: 100-150 ml).
El monitor es un sistema integrado que consta de
mezclador de concentrado de baño de diálisis con agua
tratada (34 litros de agua por cada litro de concentrado)
y de control de flujo hemático

10. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD
DE DIÁLISIS PEDIÁTRICA
10
Las Unidades de Diálisis Infantiles deberían estar
situadas en hospitales con especialidades
pediátricas, siendo muy importantes las de
Neonatología, Nutrición, Cuidados Intensivos,
Cardiología, Psiquiatría, Radiología
intervencionista, Cirugía y Urología Pediátricas
Debe contar con enfermería especializada y
apoyo de psicólogos, maestros, pedagogos y
grupos de voluntarios.

11. Programación de flujo sanguíneo
y de baño en hemodiálisis
convencional y en HDFOL
11
Hemodiálisis
convencional
La programación
del flujo de sangre
depende del
aclaramiento de
urea deseado y de
la duración de la
sesión y en
condiciones
normales oscilará
entre 4 ml/kg/min
en lactantes y 5
ml/kg/min en
adolescentes para
sesiones de
hemodiálisis
difusiva de 4 horas
de duración.
El flujo de baño
de diálisis debería
ser al menos el
doble del flujo
hemático.
El cálculo del
volumen de
distribución de la
urea puede
hacerse a través
de fórmulas
convencionales o
de estudios con
bioimpedancia
pero si no
disponemos de ella
recomendamos
utilizar un
volumen de
distribución
uniforme de 600
ml/kg.
Hemodiafiltración on line (HDFOL)
Basado en el transporte convectivo de
moléculas frente al difusivo
Tres modalidades
existentes:
1.-Postdilucional
2.-Predilucional
3.- Mixta.
La más utilizada es la
primera.
En modo post-
dilucional:
El volumen total de
infusión es de diez
litros por metro
cuadrado y sesión y
aproximadamente el
doble en pre-
dilucional.
Las necesidades para
poder desarrollar esta
modalidad son:
* Acceso vascular
apropiado para
conseguir flujos de
extracción e infusión
suficientes.
* Agua de diálisis ultra
pura y con ausencia de
endotoxinas
* Peso superior a 15
kg.
* Dializadores de alta
permeabilidad.
* Personal médico y de
enfermería formado

12. PRESCRIPCIÓN DE LA SESIÓN DE
HEMODIÁLISIS
12
El dializador y las
líneas deben elegirse
par que el volumen
extracorporeo no
supere 8ml/kg de
peso
(10% volemia aprox.)
En las primeras
diálisis, si la urea
plasmática es
mayor de 300
mg/ml.
Es conveniente calcular
el flujo de sangre
adecuado que permita
una depuración de urea
entre 1,5-2 ml/kg/min,
para evitar desequilibrios
Osmolares
una opción sería
acortar el tiempo
de la primera
diálisis.
El flujo sanguíneo debe
adaptarse en cada
paciente, pero se lo
puede calcular
aproximadamente con
la siguiente fórmula:
Flujo sanguíneo
(ml/min) = 2,5 x peso
corporal en kg + 100
pediatría es habitual
dializar 3 v/semana.
Los lactantes, por
su dieta líquida, a
veces necesitan 4-6
diálisis por semana
para con-seguir la
UF necesaria (
UF=cambio de peso
pre y post dialisis).
La prescripción de
las sesiones de
diálisis se basa en
la optimización de
los siguientes
criterios:
Depuración o
purificación.
Ultrafiltración o
ajuste del estado
de hidratación y
volumen plasmático
del paciente.
Regulación del
medio interno.
Aspectos nutritivos,
hormonales y de
crecimiento
Debemos
considerar la
modalidad y
frecuencia de las
sesiones
Ajustar el tratamiento a las
necesidades del paciente teniendo en
cuenta la ganancia de peso y talla y
el cambio constante de la
composición corporal.

13. 13
Adecuación los criterios de adecuación
no serán nunca
exclusivamente numéricos, sino que
también serán valorados parámetros
clínicos como la nutrición y el
crecimiento.
• Aunque las guías de práctica clínica
recomiendan que el Kt/V mínimo por
semana sea superior a 4,5 (1,5 por
sesión en hemodiálisis convencional
de tres sesiones semanales)
•Para el cálculo del Kt/V, utilizaremos
la fórmula de Daugirdas de
segunda generación
Fórmula de Daugirdas
•Kt/V = Ln [(BUN1/BUN2)-0,008*Tdh] +
(4-3,5*[BUN1/BUN2])*(UF/peso seco)
•Donde Tdh sería la duración en horas
de la sesión de diálisis
•UF la ultrafiltración en litros.
•El peso seco post diálisis se expresaría
en kilogramos.
•Esta fórmula permite un cálculo
más exacto de la dosis de diálisis y
tiene una excelente correlación con
las obtenidas a través de los cambios
en la dializancia de los modernos
monitores de diálisis.
Adecuación de la diálisis en
niños.
Dosis de diálisis
•La cuantificación de la dosis de diálisis
mediante el:
•índice de diálisis o Kt/v:
•K = la depuración del dializador
(depuración de urea en litros/hora)
•t= el tiempo de duración de la sesión en
horas
•V = el volumen de distribución de la urea.
•En el momento actual parece haber un
acuerdo en utilizar un solo Kt/V
•Ejemplo: si K es = a 3,5 mil/min/kg o sea
0,21 hora/kg, y si V se fija para igualar el
volumen de agua corporal total (que
puede ser como 0,6 x P, donde P = a peso
corporal), entonces puede resolverse la
duración de la sesión por la ecuación:
•1,5 = K * t/V
• = 0,21 x P x t/(0,6 x P)
• = 0,21 x t/0,6
• = 1,5 x 0,6/0,21 = 4,2 h.

14. 14
Anticoagulación
• Cada vez es menos frecuente la administración
de heparina sódica.
• Sustituida por heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) Por la ventaja de poseer:
• 1.-Una mayor biocompatibilidad. No alterar los
tiempos de coagulación .
• 2.- Disminuir el riesgo de sangrado.
• La Dosis de administración de Enoxaparina: 0,5
a 1 mg/kg (50 a 100 U/kg) en la línea arterial
al inicio de la sesión.
• En algunos pacientes con hemodiálisis diaria
las dosis acumuladas de HBPM puede inducir
riesgo de hemorragia por acumulación
Sellado y cuidado del catéter
• La casi sistemática utilización del catéter
central como acceso vascular en niños deriva
en una atención específica que incluye
vigilancia de:
• 1.- El aspecto del orificio de salida.
• 2. Control bacteriológico del mismo.
• 3.- Cura diaria o semanal, según el estado.
• 4.- Sellado de las luces con citrato, heparina o
uroquinasa.

15. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE
LA HEMODIÁLISIS
PEDIÁTRICA:
15
Nutrición
Los requerimientos
nutricionales mínimos son
el 100% de los estimados
para la edad del niño,
ajustados a su actividad
física e índice de masa
corporal (IMC])
valorando su ajuste según
la respuesta en ganancia o
pérdida de peso y la
pérdida proteica y de
aminoácidos en cada sesión
de hemodiálisis.
La ingesta proteica debe
incrementarse en 0,1
g/kg/d + la ingesta proteica
recomendada según la
edad.
En lactantes y niños con
hiporexia / insuficiencia
renal emplear sonda
nasogástrica o de
gastrostomía para asegurar
estos requerimientos.
La diálisis diaria mejora la
nutrición

16. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE
LA HEMODIÁLISIS
PEDIÁTRICA:
16
Anemia
En general, podríamos
fijar los niveles diana de
hemoglobina entre 11 y
12 g/dl,
Objetivos de ferritina
sérica en torno a 100-500
ng/ml
Índice de saturación de
la transferrina superior al
20%. Para ello se
administra hierro oral o
IV
Ya conseguidos los
niveles correctos de
hierro, asociamos al
tratamiento
eritropoyetina alfa, beta.
Administradapor vía
intravenosa al finalizar la
sesión de hemodiálisis.
La corrección de la anemia
mejora el riesgo
cardiovascular, la actividad
física, la función cardíaca, el
apetito, la asistencia escolar y
la calidad de vida.

17. Alteraciones del metabolismo
óseo y mineral
17
Mantener unos niveles de
calcio y de fósforo
normales es una de las
metas de la HD crónica.
Se puede individualizar la
concentración de calcio en
el baño de diálisis según
las necesidades.
El incremento del número
y/o la duración de las
sesiones de HD tienen
efectos positivos sobre el
aclaramiento de fosfato.
permitiendo en ocasiones
la no necesidad de
tratamiento con
quelantes.

18. COMPLICACIONES DURANTE LA
SESIÓN DE HEMODIÁLISIS
18
Hipotensión
• Muy frecuente.
• Las manifestaciones clínicas pueden ser
difíciles de valorar en lactantes por lo que se
recomienda la monitorización de la presión
arterial y la frecuencia cardiaca (pulsioxímetro)
de forma continua, ya que el aumento de esta
última suele preceder al accidente hipotensor.
• Se debe colocar al paciente en posición de
Trendelemburg y administrando bolos de suero
salino 1 molar de 0,5 a 2 mEq/kg en la cámara
venosa y la ultrafiltración debe interrumpirse.
Hipoxemia
• Al inicio de la hemodiálisis, la pO2, disminuye a
70 mmHg.
• En aquellos con hipoxia basal, esta disminución
será mayor pasando a ser sintomática.
• Las causas son:
• Alcalosis metabólica, pérdida de CO, por el
líquido de diálisis(diálisis con acetato),
insuficiencia cardíaca con sobrecarga salinae
hipertensión.
• El tratamiento consiste en administrar oxígeno
y monitorearlo en los pacientes susceptibles; en
los casos más graves suspender la sesión de
diálisis.

19. COMPLICACIONES DURANTE LA
SESIÓN DE HEMODIÁLISIS
19
Hemólisis
•Es grave y potencialmente letal.
•Precisa de un diagnóstico y tratamiento inmediatos.
•Clínicamente se manifiesta por:
•Dolor torácico,
•Dolor de espalda, opresión retroesternal y disnea.
•Pancreatitis, daño hepático o miocárdico asociados.
•Causas de hemólisis en la hemodiálisis
•1. Causas físicas:
•Calentamiento excesivo del líquido de diálisis: lesión térmica. Se manifiesta por intenso calor.
•Líquido de diálisis hipotónico: lesión osmolar. Se manifiesta por calambres.
•Trauma mecánico por mal ajuste de la bomba de sangre o saliencia en la línea. Catéteres en aurícula derecha.
•2. Causas químicas:
•Desinfectantes mal enjuagados: formaldehído, glutaraldehído, hipoclorito, peróxido de hidrógeno, ácido acético, etc.
•Contaminantes del agua empleada para la diálisis: cloraminas, cobre,. zinc, nitratos, nitritos.
•pH extremo, mal funcionamiento de la máquina con líquido de diálisis alcalinizante.
•3 Causas del paciente:
•Activación de crioaglutininas con líquido de diálisis por debajo de 35°C
•Transfusiones incompatibles, Hiperesplenismo, Hipofosfatemia menor 1mg/dl

20. COMPLICACIONES DURANTE LA
SESIÓN DE HEMODIÁLISIS
20
Hipotermia
•La mayor superficie
corporal con relación al
peso, los flujos
sanguíneos
relativamente bajos y
la ultrafiltración aislada
son factores de riesgo
de hipotermia.
Síndrome de
desequilibrio
•El cambio osmolar
rápido en las primeras
sesiones puede
producir este síndrome
neurológico
•Caracterizado por
nauseas, vómitos,
cefalea, hipertensión y
convulsiones.
•Para minimizar el
riesgo, durante las
primeras sesiones de
diálisis y en pacientes
con valores de
nitrógeno ureico
superiores a 100 mg/dl.
Cefaleas
•Complicación
frecuente, corregible y
evitable.
•Causas más comunes
son síndrome de
desequilibrio, acetato,
alcalosis metabólica,
hipercalcemia,
hipertensión arterial,
edema cerebral,
hemoconcentración y
asociada con alguna
complicación
intracraneal.
Fiebre
•Aproximadamente la
mitad de los pacientes
urémicos tienen una
temperatura corporal
inferior a la normal y su
respuesta pirética está
disminuida.
•Por ello, el aumento de
temperatura por
encima de 37°C suele
tener significado
clínico.
Dolor torácico
y de espalda
•Se debe pensar en
procesos de
•Hemólisis
•Hipotensiones
•Alteraciones del baño
de diálisis
•Hemorragias bruscas.

21. Hemodiálisis aguda.
Terapias continuas en
niños (TC)
21
La diálisis aguda puede
necesitarse no solo
cuando los niños
presentan insuficiencia
renal aguda (IRA),
También en situaciones
sin IRA, que precisan un
adecuado manejo
hidroelectrolítico.
En las UCIP, los pacientes
suelen presentar fallo
multiorgánico, con IRA o
sin ella y toleran mejor
las terapias lentas
continuas (TC).
Estos pacientes necesitan
fundamentalmente UF
que es difícil de obtener
con diáisis peritoneal
(DP), y además la HD
convencional produce
inestabilidad
hemodinámica.
En pacientes críticos, la
TC presenta algunas
ventajas sobre la DP, al
no aumentar la presión
abdominal y mejorar la
ventilación, sin riesgo de

22. 22
Ultrafiltración
lenta continua
Ultrafiltración exclusiva.
Es una HD lenta continua
durante 8-10 horas al día
y mejor tolerada
hemodinámicamente que
la convencional.
Produce una depuración
por difusión con un flujo
de sangre bajo.
Hemofiltración
arterio-venosa
continua.
Utiliza como bomba
impulsora el corazón y
actúa por convección.
Es un procedimiento que
en la actualidad se utiliza
poco.
Hemofiltración
veno-venosa
Utiliza una bomba
impulsora mecánica.
No requiere
cateterización arterial; sí
venosa.
Actúa por convección, no
utiliza líquido de diálisis,
el flujo de sangre debe
ser mayor que en otras
técnicas, no se debe
ultrafiltrar más del 25%
del flujo de sangre.
Es la técnica de elección
en IRA, shock séptico y
fallo multiorgánico.
Hemodiafiltraci
ón continua V-v
Actúa por difusión y
convección.
Se basa en los mismos
principios de las técnicas
de diálisis extracorpórea,
duración del tratamiento:
8 h, Qb: bajo (bomba de
sangre), flujo del
dializado, bajo (300
ml/h).
Esta técnica tiene la
ventaja de que es bien
tolerada por el paciente
con fallo multiorgánico
Es más económico que el
resto de las técnicas de
terapias de reemplazo
renal.
La desventaja solo mas de
5 kg.