Terapia dialítica en situaciones especiales

TERAPIA DIALITICA EN
SITUACIONES ESPECIALES
GUSTAVO A. DÍAZ NÚÑEZ
Residente de Nefrología
Hospital Regional de Lambayeque

TERAPIA DIALITICA EN SITUACIONES
ESPECIALES
1. TERAPIA DIALITICA EN NIÑOS.
2. TERAPIA DIALITICA EN ANCIANOS.
3. TERAPIA DIALITICA EN DIABETICOS.
4. TERAPIA DIALITICA EN GESTANTES.

TERAPIA DIALITICA EN NIÑOS
DIALISIS PERITONEAL HEMODIALISIS

INTRODUCCION.
❖ La enfermedad renal crónica no es una entidad común en la población pediátrica, la
incidencia es variable, en Estados U. 11 nuevos casos por cada millón de niños.
❖ Las principales causas:
• Malformaciones renales congénitas.
• Glomerulopatias primarias – secundarias.
✓ Glomerulonefritis F y S.
✓ G. rápidamente progresivas.
✓ Nefropatía lupica.
✓ Hipoplasia renal
✓ Displasia renal
✓ Uropatia obstructiva
✓ Reflujo vesico-ureteral.
Enfoque en Nefrología Pediátrica. GUIA MANEJO PACIENTE PEDIATRICO CON INSUFICIENCIA RENAL.

❖ El cuidado optimo del paciente pediátrico con ERC tiene el objetivo de promover un
crecimiento y desarrollo normal:
✓ Terapias de reemplazo renal ( diálisis peritoneal – hemodiálisis).
✓ Terapia nutricional.
✓ Manejo de osteodistrofia renal.
✓ Manejo de anemia.
✓ Terapia con hormona de crecimiento.
✓ Desarrollo cognoscitivo, educación, adaptación.
✓ Trasplante renal.
MANEJO OPTIMO DEL PACIENTE.

INDICACIONES PARA DIALISIS EN NIÑOS.
CARACTERISTICAS CLINICAS PARA INICIO DE TRR.
❖ En lactantes y preescolares esta relacionada mas con su
velocidad de crecimiento que con las cifras de azoados.
❖ Estado nutricional, neurofisiológico.
❖ Deterioro del desempeño escolar en escolares - adolescentes en etapa predialitica.
❖ Síndrome urémico.
❖ Hipervolemia, HTA refractaria, inestabilidad cardiovascular.

INDICACIONES PARA DIALISIS EN NIÑOS.
CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS PARA INICIO DE TRR.
❖ Depuración de creatinina renal en < 15 cc/min.
❖ KT/V de urea semana < 2.
❖ Alteraciones electrolíticas: hiperfosfatemia, hipercalemia.
❖ Acidosis metabólica refractaria al tratamiento.

MODALIDADES DE
TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL.
1) TRASPLANTE RENAL.
2) DIALISIS PERITONEAL.
3) HEMODIALISIS.
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. Cap. 23. LA DIALISIS PERITONEAL EN LA INFANCIA
(Datos del Registro Español
Pediátrico de Insuﬁciencia Renal:
REPIR 2006)

❖ La hemodiálisis es una alternativa indispensable para el tratamiento de la
enfermedad renal crónica avanzada en niños.
El trasplante renal es la única modalidad de tratamiento
sustitutivo que rehabilita totalmente al niño con
enfermedad renal terminal
HEMODIALSIS
Las limitaciones de la HD, dificultad para un acceso vascular o con la intolerancia a cambios
rápidos del volumen plasmático, lo que es especialmente importante en lactantes o niños
pequeños que deberán ser tratados preferentemente con diálisis peritoneal.
Asociación Española de Pediatría. Protocolos • Hemodiálisis pediátrica

HEMODIALISIS
 La hemodiálisis es una técnica de depuración
extracorpórea de la sangre que suple parcialmente
las funciones renales de excretar agua y solutos,
regular el equilibrio ácido-base y electrolítico.
 No suple las funciones endocrinas ni metabólicas
renales.
DEFINICION
NEFROLOGIA AL DIA. Principios Biofísicos. 1° edición. Pág. 335

 Consiste en interponer, entre dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de
diálisis), una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o dializador
HEMODIALISIS
Los mecanismos físicos que regulan estas funciones son:
la difusión o transporte
por conducción
la ultrafiltración o
transporte por convección
NEFROLOGIA AL DIA. Principios Biofísicos. 1° edición. Pág. 336

DIFERENCIA ENTRE TRASPORTE POR DIFUSION Y
CONVECCION

❖ Por otro lado, la HD se prefiere como técnica de depuración crónica en niños con
malformaciones que afecten a la pared abdominal o requieran derivaciones intestinales
o cirugía abdominal reiterada.
HEMODIALSIS
❖ Además, está indicada siempre que exista incapacidad difusiva o de ultrafiltración
del peritoneo.

CONTRAINDICACIONES HEMODIALSIS PEDIATRICA

ACCESOS VASCULARES
EN NIÑOS
❖ Registro Español Pediátrico de IRT el 92% de los niños en
HD prolongada realizan su tratamiento a través de un CVC
de doble luz, tunelizado, con cuff subcutáneo y colocado
preferentemente en la vena yugular interna derecha.

En la elección del catéter como acceso vascular en la infancia influyen dos factores:
❖ El pequeño tamaño de los vasos, lo que favorece la trombosis de las fístulas
arterio-venosas
❖ Oferta a corto plazo de un trasplante renal.
ACCESOS VASCULARES EN NIÑOS
Ambos han determinado el abandono de dichas fístulas como
acceso permanente en la población pediátrica.

CATETERES VENOSOS CENTRALES
❖El uso de catéteres temporales y permanentes esta asociada a mayor comorbilidad, mortalidad y
costos.
❖En Estados Unidos el 70% de pacientes incidentes utilizan estos accesos.
Su facilidad de colocación, así como su inmediato
uso, han ocasionado su abuso de ellos.
RETRASO EN LA CONSTRUCCION DE UN ACCESO VASCULAR
DEFINITIVO
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. Nefrología al Día. Capitulo accesos vasculares.

TIPOS DE CATETER.
TEMPORALES
✓ Catéteres sin manguito de dracon.
✓ Elevada incidencia de infecciones por encima de 3 semanas.
✓ Debería utilizarse idealmente en casos de tratamientos agudos.
✓ La localización de primera elección para el implante del catéter venoso central debe
ser la vena yugular interna.

PERMANENTES
✓ Catéteres CON manguito de dracon.
✓ Se implantan de forma tunelizada.
✓ El manguito queda anclado, evita desplazamientos, infecciones, barrera antibacteriana.
✓ La longitud del catéter varía según la vena que se va a canalizar. se necesitan longitudes de
20-24 cm para YID, de 25 cm o más para los de YII, y de 25-35 cm para los femorales.
TIPOS DE CATETER.

INDICACIONES CATETERES VENOSOS CENTRALES
TUNELIZADOS
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. Nefrología al Día. Capitulo accesos vasculares.

CATETERES TEMPORALES Y PERMANENTES

MONITORES EN NIÑOS
❖ No hay monitores específicos para uso pediátrico, aunque el monitor AK10 es ideal
para dializar niños menores de 10 kg, ya que posee bomba de sangre que mide flujos
pequeños de ( 10 – 200 ml/mm) adaptado para utilizar líneas pediátricas.

❖ Permeabilidad hidráulica.
❖ Permeabilidad solutos (difusión y
cribado).
❖ Capacidad de adhesión de proteínas
plasmáticas.
❖ Resistencia mecánica.
❖ Resistencia química.
❖ Resistencia al calor como método de
esterilización.
❖ Esterilidad.
❖ Biocompatibilidad.
❖ Capacidad de adsorción de endotoxinas
en el lado del líquido de diálisis.
MEMBRANAS DE DIALISIS
PROPIEDADES
NEFROLOGIA AL DIA. Membrana y dializadores.SEN

CLASIFICACION
MEMBRANA DE
DIALISIS
NEFROLOGIAAL DIA. Membrana y dializadores.SEN

DIALIZADORES EN NIÑOS

NEFROLOGIAAL DIA. Membrana y dializadores.SEN
BIOCOMPATIBILIDAD

CARACTERISTICAS EN LA PRESCRIPCION DE
LA HD EN PEDIATRIA.

❖ El dializador y las líneas deben elegirse para el volumen extracorpóreo no supere
de 8 ml/kg de peso( 10% volumen sanguíneo total).
❖ Normalmente se requiere líneas pediátricas. Las líneas neonatales y pediátricas
tienen un volumen de 20 – 80 ml
❖ Superficie del dializador en 0.8 – 1.
❖ Monitorización estrecha de ultrafiltración.
PRESCRIPCION DE LA HD EN PEDIATRIA

FLUJO SANGUINEO
❖ Es conveniente calcular el flujo adecuado que permite aclaramiento
de ureas adecuadas
FS: 2.5 x peso corporal + 100
❖ En escolares se conviene dializar 3 – 4 veces/ semana.
❖ En lactantes precisan 4 – 6 veces/ semana.
❖ La HEPARINIZACION se logra administrando 50 – 70 U/kg de heparina en bolo al inicio de
la diálisis.
PRESCRIPCION DE LA HD EN PEDIATRIA

DIALISIS PERITONEAL EN
PEDIATRIA

VENTAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
COMO TECNICA DE INICIO DE TRR

SELECCIÓN DE MODALIDAD DE DIALISIS.
❖ Permite una mejor asistencia escolar.
❖ Menor alteración de actividades laborales de los padres.
❖ Mejor control de la presión arterial.
❖ Mayor libertad de ingerir líquidos.
❖ Menos restricción de proteínas en la dieta.
✓ La mayoría de los pacientes pediátricos pueden ser manejados con DP crónica la
cual es preferida sobre la HD crónica:

VENTAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
✓ Son numerosos los aspectos diferenciales que separan la HD de la DP.
Tres aspectos fundamentales que marcan diferencias en este
comienzo de la diálisis
LAS INFECCIONES LA
SUPERVIVENCIA
LA DIURESIS
RESIDUAL
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. Cap. 5. LA DIALISIS PERITONEAL COMO OPCION DIALITICA

El Efecto “ INFECCIONES ”
Catéteres vasculares permanentes PUERTA DE ENTRADA PARA GERMENES
(BACTEREMIA)
✓ Las infecciones suponen la segunda causa de muerte en pacientes en diálisis, tras los
eventos cardiovasculares.
USRDS Annual Data Report 2007. US Renal Data System: USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States.
Riesgo de septicemia, según USRDS, es significativamente más bajo en pacientes que
inician tratamiento renal sustitutivo con DP comparando con la de pacientes en
HD a través de catéter.

El Efecto “ DIURESIS RESIDUAL ”
✓ Existen evidencias que demuestran que la función renal residual se mantiene
durante más tiempo en la diálisis peritoneal que en la Hemodiálisis.
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. Cap. 5. LA DIALISIS PERITONEAL COMO OPCION DIALITICA
La FRR va a permitir por un lado disminuir las necesidades de ultrafiltración
que se precisan gracias al volumen de orina eliminado.

DIALISIS PERITONEAL.
❖ La diálisis peritoneal (DP) es una técnica sencilla, segura y de fácil aprendizaje para el
tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) a cualquier edad.
❖ La diálisis peritoneal consiste en la infusión de
una solución en la cavidad peritoneal. Tras un
periodo de intercambio, se produce la
transferencia de agua y solutos entre la
sangre y la solución de diálisis.
Asociación Española de Pediatría. Protocolos • Diálisis peritoneal crónica

DIALISIS PERITONEAL.
MEMBRANA
PERITONEAL

MEMBRANA PERITONEAL
❖ El peritoneo es una membrana serosa
embriológicamente derivada del
mesénquima, formada por tejido
conectivo laxo, forrado en su cara
cavitaria por un estrato monocelular
de células mesoteliaes.
❖ Peritoneo parietal y visceral.
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. EL peritoneo como membrana dializante y biológicamente activa

❖ La superficie del peritoneo en niños oscila entre 522 cm2/Kg.
❖ Parece probable que la superficie peritoneal en contacto con las soluciones de diálisis sea
substancialmente menor que la superficie anatómica.
❖ Chagnac, quien demostró que la superficie peritoneal promedio activamente
envuelta en el proceso de diálisis peritoneal es un tercio del área total medida en
estudios anatómicos.
AREA PERITONEAL EFECTIVA
MEMBRANA PERITONEAL

PERITONEO NORMAL
Membrana Peritoneal:
1. Mesotelio.
2. Intersticio.
3. Endotelio capilar.
4. Componente funcional: sistema microvascular linfático.

Membrana Peritoneal
1.- Mesotelio
✓ Capa de células (mesoteliales)
✓ Fx: Conservación de la homeostasis peritoneal, producción de líquido lubricante
peritoneal, transporte de solutos y fluidos, la reparación tisular.
✓ Membrana celular, presenta carga electronegativa.
✓ Acuaporinas tipo 1 son proteínas tipo canales de membrana.

2.- El intersticio
✓ Tejido conjuntivo con una fase acuosa y una
fase gel a base de polisacáridos y colágeno.
✓ Tiene también carga electronegativa.
✓ Su grosor es variable e influye en la velocidad del transporte de solutos.
✓ Normalmente tiene una presión hidrostática neutra o negativa.
Membrana Peritoneal
intersticio

3.- El endotelio capilar.
❖ Células endoteliales y su MB subendotelial, constituyendo la barrera más
importante en el paso de solutos de la sangre a la cavidad peritoneal y viceversa.
❖ La zona más útil para el intercambio de agua y solutos con el líquido dializante
son el peritoneo parietal y el hepático.
Membrana Peritoneal

POROS DEL ENDOTELIO
DEL CAPILAR

4.- Sistema microvascular linfático
✓ Drenaje de fluidos desde el intersticio y la cavidad peritoneal.
✓ Mantenimiento de un pequeño volumen de líquido peritoneal: 50 cm
✓ El flujo linfático se incrementa proporcionalmente con la presión
hidrostática abdominal.
Membrana Peritoneal

Difusión
TRASPORTE DE SOLUTOS DP

Convección
TRASPORTE DE SOLUTOS DP

TRANSPORTE DE AGUA EN DP
❖ Ultrafiltración por ósmosis: requiere de la presencia de un soluto (agente
osmótico) que genere fuerza osmótica desde la solución de diálisis en la
cavidad peritoneal, y que arrastre agua hacia ella desde los capilares.
ULTRAFILTRACION

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA DIALISIS PERITONEAL.

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA DP.
❖ Las indicaciones absolutas para diálisis peritoneal en niños son:
✓ Lactantes y niños de muy bajo peso.
✓ Falta de acceso vascular.
✓ Contraindicación para anticoagulación.
✓ Inestabilidad cardiovascular.
✓ Falta de proximidad a centros pediátricos.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA DP.
❖ Las contraindicaciones absolutas para diálisis peritoneal en niños son:
✓ Onfalocele.
✓ Gastrosquisis.
✓ Extrofia vesical.
✓ Hernia diafragmática.
✓ Cavidad peritoneal obliterada.
✓ Falla en la membrana peritoneal.

CATETER PERITONEAL.
❖ No hay consenso para el uso de catéter en pediatría, el
mas utilizado es el catéter original de Tenckhoff.
❖ Alta incidencia de NECROSIS piel con cuff externo, por
el bajo contenido de tejido adiposo.
Esta en lograr un rápido flujo de dializado, que
evite el escape de liquido.
El objetivo principal de los catéteres

CATETER PERITONEAL.
✓ CONSIDERACIONES PARA TENER EN CUENTA EN LA COLOCACION DEL CATETER:
1. Diseño del catéter.
2. Número de cuff.
3. Orientación del orificio de salida. Lateral y hacia abajo.
4. Implante de catéter por cirujano pediatra bajo anestesia.
OMENTECTOMIA.

CATETERES
PERITONEALES
PEDIATRICOS
Sociedad Española de Nefrología. NEFROLOGIA AL DIA. Diálisis en la Infancia

CATETER PERITONEAL.
❖ Dosis profiláctica de cefalosporina 1° generación:
50 mg/kg
❖ Lavados del catéter con solución de diálisis a dosis
de 10 – 20 cc/kg.
❖ Colocación de heparina a 500 U/L para dejar
permeable la luz.
❖ Uso del catéter hasta dos semanas, para mejor
cicatrización y disminuir el riesgo de migración.

MIGRACION
DEL CATETER
PERITONEAL

PRESCRIPCION DE LA DP CRONICA.

PRESCRIPCION DE LA DP CRONICA.
✓ La prescripción de la diálisis deberá ser individualizada, teniendo en
cuenta:
1) Área de superficie corporal del paciente.
2) Función renal residual.
3) Características clínicas de trasporte de solutos de la membrana.
4) Necesidades nutricionales.

1.- Área de superficie corporal del paciente.
✓ Una relación constante, independiente de la edad, es notada entre la área de superficie de la
membrana peritoneal y el área de superficie corporal.
✓ Los volúmenes de intercambio de mantenimiento deben ser calculados entre 800 – 1200 cc/m2.
SE INCREMENTARA MAYOR LA
DEPURACION DE SOLUTOS
❖ Es mas efectivo incrementando el
volumen de intercambio y no casi el
número de intercambios.

❖ Clásicamente, se entiende
como función renal residual a
la producción de orina (>100
ml/día) una vez el paciente ha
iniciado diálisis.
2.- Función renal residual.
DEPURACION DE UREA
RESIDUAL
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. Importancia de la Función Renal Residual en DP.

3.- Cinética de transporte de la membrana
peritoneal.
PRUEBA DE EQUILIBRIO DE MEMBRANA PERITONEAL Twardowski
❖ Determinación de la fracción de
equilibrio de creatinina y glucosa
entre dializado y sangre.
1. TRANSPORTADORES RAPIDOS.
2. TRANSPORTADORES PROMEDIO ALTO.
3. TRASPORTADORES PROMEDIO BAJO.
4. TRASPORTADORES BAJOS.

1.- TRANSPORTADORES RAPIDOS
✓ 10% de los pacientes en DP.
✓ Relación D/P de creatinina es: 0.78 – 0.88.
✓ Membrana muy eficiente, transporte rápido de la glucosa.
✓ Dificultad para la ultrafiltración y riesgo de hipoalbuminemia.
2.- TRANSPORTADORES PROMEDIO ALTO
✓ Membrana eficiente, transporte bien de solutos.
✓ Buena ultrafiltración.

3.- TRANSPORTADORES PROMEDIO BAJO
✓ Membrana MENOS eficiente, transporte lento de solutos.
4.- TRANSPORTADORES BAJOS.
✓ Membrana ineficiente, transporte lento de solutos.( mala depuración)

TIPO DE MEMBRANA SEGÚN TRASPORTE DE
SOLUTOS

DIALISIS ADECUADA.
❖ La evaluación de la administración adecuada de la
diálisis debe basarse en los resultados de
mediciones de depuración y en la evaluación
continua de la condición clínica del paciente.
✓ KT/V urea semanal: > 2.0
✓ Depuración de creatinina semanal
total en > 60 L/ 1.73 m2

INICIACION DE LA DP.
❖ Luego de decidir si el paciente necesita terapia dialítica y de implantar el catéter,
debemos ver si hay necesidad inmediata de DP.
NECESIDAD INMEDIATA
Iniciar dentro de las 12 – 24 h con un volumen de
dializado de 300 cc/m2 durante 7 días
Posteriormente incremento gradual del volumen
a 1 200 cc/m2
DIFERIR EN CASO SE PUEDA EL INICIO
POR 10 – 14 DIAS.
Se iniciara con volumen de dializado de 300 cc/m2 e
incrementos graduales hasta 1 200 cc/m2 dentro
siguientes 4 días.

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
Diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA)
❖Consiste en cinco o seis intercambios diarios de líquido
peritoneal introducido y drenado en la cavidad peritoneal
por gravedad, de manera manual.
©Asociación Española de Pediatría. Protocolos • Diálisis peritoneal crónica

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
Diálisis peritoneal automática
(DPA)
❖ Se utilizan máquinas cicladoras para
realizar intercambios rápidos nocturnos.
❖ DPIN. Diálisis peritoneal nocturna intermitente: intercambios nocturnos y día seco. Indicada en
pacientes con hernias y escapes.
❖ DPCC. Diálisis peritoneal contínua cíclica: varios intercambios nocturnos y uno largo durante el día.
❖ DPCO o DPCC plus. Diálisis peritoneal optimizada: intercambios rápidos nocturnos y dos
permanencias largas diurna
©Asociación Española de Pediatría. Protocolos • Diálisis peritoneal crónica

Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 18, No 6 (November), 2011: pp 428-
432

Mortalidad bruta en diferentes modalidades de terapia
sustitutiva renal (TSR).
Nefrología 2011;31(5):505-13

❖ Ante esta sobrecarga de volumen, cualquier actuación encaminada a disminuir
la sobre hidratación va a resultar beneficiosa para el paciente.
❖ Con el empleo de la DP, todos los pacientes experimentaron una mejoría de
su grado funcional, valorado mediante la escala de la New York Heart
Association (NYHA)
Nefrología 2010;30(5):487-9

✓ El empleo de la DP en los pacientes supuso una mejoría de la supervivencia
hasta alcanzar el 82% a los 12 meses de tratamiento, y del 52% a los 2 años.
✓ El uso de la DP se asoció con una mejoría en el estado de salud percibido
por el paciente (0,430 ± 0,221 frente a 0, 673 ± 0,093; p <0,01)
Nefrología 2010;30(5):487-9

CONCLUSION:
❖ Las opciones de tratamiento en los niños con ERC difieren un poco, en el caso del
niño el trasplante es con mucho la mejor forma de tratamiento.
❖ La segunda opción transitoria debe ser la que proporcione mejor calidad de
vida, en la actualidad la DP desplazado a la HD.

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