descripción de las diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo renal

1. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL (TTSR)
SERVICIO DE NEFROLOGIA
HOSPITAL DE MOLLET
Dr. O.Ibrik
Servicio de Nefrología
Hospital de Mollet
Marzo 2013

2. Dr. Stanley Shaldon, one of the
pioneers of hemodialysis, inventor
of the Shaldon femoral venous
dialysis catheter
The concenpt that dialysis is the insluin of the chronic nephritic
is a dream
It is now a demanding exercise, it’s a service industry now,
it probably cannot be the insulin of chronic nephritics,
but it provides people with maintenance of life of a reasonable
quality

3. •Historia de la diálisis
•Principios físicos de las TTSR
•Características generales, tipos y fundamentos
básicos
•Técnicas intracorpóreas; Diálisis peritoneal
•Técnicas extracorpóreas; T. Intermitentes(HD, HDF
online)
•Indicaciones y elección de la técnica.

4. HISTÓRIA DE LA DIÁLISIS
• 1830; la quimica de los coloides y el pregamino vegetal como membrana semi
permeable > Thomas Graham.
• 1913; Riñón artificial se utiliza en animales >John Abel
• 1925 ;Descubrimiento de la heparina > Howell & Holt
• 1926; Primera diàlisis en humanos >Goerge Hass
• 1935; Purificación de la Heparina.
• 1942 ;Primer paciente tratado con maquina de diàlisis > Kolff
• 1950; La hemodiálisis se utiliza para el tratamiento del Fracaso Renal Agudo.
• 1960; Se desarrolla el shunt arterio-venoso externo por los Drs. Scribner &
Quinton.
• 1965; Se desarrolla la fistula arterio-venosa interna por los Drs. Brescia &
Cimino.

5. 1943, Primera diálisis mediante agujas1943, Primera diálisis mediante agujas
de venopunción directade venopunción directa
Máquinas de hemodiálisis en la
actualidad

6. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LAS
TTSR
• Difusión: movimiento de solutos a través de una membrana
semipermeable generado por un gradiente de concentración
(gradiente electroquímico)
• Convección: movimiento de solutos a través de una membrana
semipermeable junto con el agua plasmática depurada por el
mecanismo de UF(gradiente de presión)
• Adsorción: Proceso específico de depuración extracorpórea por el
cual se genera la unión de solutos del plasma o sangre a
membranas o sustancias cómo carbón activado, resinas, proteínas
o anticuerpos monoclonales

7. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LAS TTSR

8. El MECANISMO NORMAL DE DEPURACIÓN Ó
FG ES PURAMENTE CONVECTIVO

9. Coeficiente de Cribado para las membranas de
alta y de baja permeabilidad en comparación con
el filtrado glomerular normal

10. Principio físico Intensidad Técnica
Conveción +++ Hemofiltración
Difusión +++ Hemodiàlisis
Conveción + +++/+++ Hemodiafiltración
Difusión
PRINCIPIO FÍSICO E INTENSIDAD SEGÚN TIPO
DE TÉCNICA

11. • Diferentes procedimientos que permiten realizar una
depuración o adición de solutos de diferente naturaleza del
medio interno y/o una ultrafiltración de volumen.
• Diferentes procedimientos disponibles con sus
indicaciones, beneficios potenciales y sus complicaciones.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL
Características generales

12. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TIPOS
• INTRACORPÓREAS
– Diálisis Peritoneal (DP)
• EXTRACORPÓREAS
– Hemodiálisis intermitente (HDI)
– Hemodiálisis diaria ó larga intermitente (HDLI)
– Técnicas extracorpórea de depuración continua:TDEC
(No disponibles en la actualidad en nuestra unidad)
• Hemofiltación(HAV y HVV)
• Hemodiafiltración (HDFAVC y HDFVVC)
• Biofiltración sin acetato (AFB)
• Paired Filtration dialysis (PFD)
• Plasmaférisis
• Hemoperfusión

13. FUNDAMENTOS BÁSICOS
TTSR

14. 1. La demencia grave e irreversible (Alzheimer, demencia multinfarto).
2. Las situaciones de inconsciencia permanente (estados vegetativos
persistentes).
3. Los tumores con metástasis avanzados.
4. La enfermedad pulmonar, hepática o cardíaca en estadio terminal (pacientes
encamados o limitados al sillón y que precisan ayuda para sus actividades
diarias, como el aseo personal).
5. La incapacidad mental grave que impide cooperar con el procedimiento de la
diálisis (p. ej., enfermos psiquiátricos que requieren inmovilización o sedación
durante cada sesión de diálisis).
6. Los pacientes hospitalizados (sobre todo ancianos) con fallo multiorgánico que
persiste después de 2 o 3 días de tratamiento intensivo
Contraindicaciones de las TTSR

15. DIÀLISIS PERITONEAL
• Técnica de depuración
intracorpórea, de tipo continua
(membrana peritoneal con
interfase entre capilares
peritoneales y cavidad peritoneal).
• Sin anticoagulación, técnicamente
simple, buena tolerancia
hemodinámica, no membranas
bioincompatibles.
• Limitada en pacientes con cirugía
de abdomen y Compromiso
restrictivo.
• Efectividad cuestionada en
pacientes con shock y/o
hipercatabolismo marcado.

16. MECANISMO DEL TRANSPORTE PERITONEAL
1. Difusión de solutos pequeños
2. Convección para agua y solutos pequeños
1. Transcelular (sólo agua: Aquaporinas)
2. Intercelular (agua y solutos)
3. Difusión modificada macromoléculas

17. Cortesía de Josep Teixidó
Liquido
Peritoneal
Sangre
La Teoría de los Tres Poros B Rippe
MECANISMO DEL TRANSPORTE PERITONEAL

18. La Teoría de los Tres Poros B Rippe
EQUIVALENCIA ANATÓMICA

19. Preferencia del paciente:
• Pacientes laboralmente activos con deseo de independencia
y autosuficiencia
• Ancianos con buen soporte familiar
• Niños
• Pacientes con dificultades para desplazarse a un centro
de diálisis (trabajo, distancia larga, difícil movilización)
Inestabilidad hemodinámica:
• Hipertrofia ventricular grave
• Cardiopatías de cualquier etiología asociadas a disfunción
sistólica significativa
Alto riesgo de arritmias graves:
• Enfermedad coronaria
• Cardiopatías dilatadas
Dificultad para obtener y/o mantener un acceso:
• Hipercoagulabilidad
• Niños
• Ancianos
• Diabéticos
Anticoagulación no aconsejable:
• Enfermedad ateroembólica
• Retinopatía diabética proliferativa
• Antecedentes de sangrado recurrente (sobre todo intracraneal)
Diálisis Peritoneal
Indicaciones

20. Dinámica asistencial en la
unidad de DP
• Dinámica funcional
-Aspectos administrativos y organizativos
-Aspectos Clínicos
• Dinámica asistencial
– Actuaciones sobre el candidato a la técnica
– Información sobre el paciente
– Implantación y cuidados del acceso peritoneal
– Enseñanza
• Actuaciones sobre el paciente en la técnica
– Visitas a la unidad de diálisis peritoneal
• Primera visita
• Visitas programadas
• Visitas urgentes
• Visitas a domicilio
• Contactos telefónicos

21. Adiestramiento del paciente que se
incorpora a diálisis peritoneal
• Fase de preentrenamiento
• Historia de enfermería
• Seguimiento y control del buen funcionamiento del catéter
desde su implantación hasta su cicatrización
• Entrenamiento
• Planificación
• Recursos humanos y didácticos
• Programa de entrenamiento teórico-práctico
• Desarrollo
• Evaluación
• Entrenamiento en DPA
• Visitas domiciliarias
• Domicilio del paciente
• Residencia de ancianos
• Incorporación de nuevas técnicas (Telemedicina)

22. TÉCNICAS EXTRACORPOREAS
– HD intermitente (HDI)
– HDF online

23. COMPONENETES DE LAS
TTSR EXTRACORPOREAS
• ACCESO VASCULAR
• MEMBRANA DE DIÀLISIS
• LIQUIDO Ó BAÑO DE DIÀLISIS
• ANTICOAGULACIÓN

24. ACCESOS VASCULARES
• Uso exclusivo para diálisis
• Accesos vasculares transitorios:
-Catéter multifenestrado (x2) o catéter
doble luz
• Accesos vasculares permanentes:
- Fístulas arteriovenosas (FAV)
• Nativa
• Protésica
- Catéter Túnelizado

25. MEMBRANAS DE DIÁLISIS
• Dializador de fibra hueca
• Membranas:
-biológicas (celulosa)
-semisintéticas (cuprofano,
hemofano)
-sintéticas (polisulfona,
poliacrilonitrilo)
• Propiedades:
-capacidad de clearance y UF
-biocompatibilidad
-coste

26. BAÑO Ó LÍQUIDO DE DIÁLISIS
Liquido de diálisis se diluye con agua tratada en proporción para
alcanzar determinada concentración de solutos previo a la entrada
al filtro de diálisis.
Baño estándar :
– Sodio : 140-145 mEq/lt
– Potasio : 1,5 a 2 mEq/lt
– Glucosa (200 mg/dl)
– Bicarbonato: 30-35 mEq/lt (de elección)
– Otros: Ca, Mg, fosfato

27. ANTICOAGULACIÓN
• Sistémica (heparina sódica ó HBPM)
• Sin anticoagulación (lavados del sistema con
solución salina isotónica c/15-30 min)
• La elección de una modalidad de anticoagulación
o la no realización de la misma depende de la
presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo
del mismo (coagulopatía, cirugía mayor < 7 d,
biopsia < 72 hs, pericarditis)

28. HEMODIÀLISIS INTERMITENTE
• La hemodiálisis es una TTSR que suple
parcialmente las funciones renales de excretar
agua y solutos, así como de regular el equilibrio
ácido-base y electrolítico.
• Es principalmente difusiva y consiste en
interponer, entre dos compartimentos líquidos
(sangre y líquido de diálisis), una membrana
semipermeable.(filtro o dializador)
• La membrana semipermeable permite que la
traspasen agua y solutos de pequeño y mediano
peso molecular, pero no proteínas o células
sanguíneas, muy grandes como para atravesar
los poros de la membrana.
• Rápida corrección del medio interno y del
equilibrio ácido base
• Desventajas : tiempo limitado de tratamiento (3 a
4 horas) , con mala tolerancia a la UF y a FS
elevados en pacientes con inestabilidad
hemodinámica.

29. • Síntomas urémicos: náuseas, vómitos, anorexia, astenia.
• Pericarditis urémica.
• Hiperpotasemia con repercusión clínica grave y/o no controlable con tratamiento médico .
• Acidosis metabólica severa no controlable con tratamiento médico.
• Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal). • Edema pulmonar no
debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas terapéuticas
simples.
• Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o convulsiones.
• Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia.
• HTA que no responda bien al tratamiento.
• Aclaramiento de creatinina 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 12 mg% con
peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos).
ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS
INDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS

30. • Sintomatología digestiva: náuseas y vómitos
• Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funciones
cognitivas disminuidas, déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora,
síndrome de piernas inquietas.
• Dermatológicas: prurito.
INDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS
RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE

31. HEMODIAFILTRACION ON-LINE
Es una técnica de depuración extra renal
consistente en la utilización conjunta de la
HEMODIALISIS (movimiento DIFUSIVO) y la
HEMOFILTRACION (movimiento
CONVECTIVO) mediante la aplicación de un
dializador con membrana de alta
permeabilidad (membrana HF, high flux), que
utiliza como liquido de sustitución al propio
baño de diálisis obtenido en condiciones de
ultra pureza (sin bacterias ni pirógenos)

32. HEMODIAFILTRACION ON-LINE

33. HEMODIAFILTRACIÓN ONLINE
SISTEMAS
• Hemodiafiltración predilucional:
el líquido se introduce antes del filtro, para ser
clinicamente efectivo se precisan mas de 70
litros de líquido de sustitución. Por su elevado
coste, nunca ha sido ampliamente aceptada.
• Hemodiafiltración postdilucional:
un mínimo de 30 litros deben ser
intercambiados con infusión después del filtro
Post
Pre

34. SISTEMAS DE HDF “Online”
Líquido de
reinfusión
Ventajas Inconvenientes
Sistema
Predilucional
Antes del
dializador
-Menor viscosidad
-Menor presión
transmembrana (PTM)
-Mayor transporte
difusivo
-Menor eficacia de
transporte convectivo
-Más coste
Sistema
Postdilucional
Después
del
dializador
-Más utilizado
-Más eficacia
depurativa
-Más barato
Si la tasa de UF>25%
• Hemoconcentración
• Aumento de la PTM

35. VENTAJAS DE LA HDF”online”
• Mayor dosis de diálisis
• Mejor corrección de la anemia reducción en la necesidad de la eritropoyetina
• Mayor depuración de la β2 microglobulina
• Disminución de la incidencia del “síndrome del Túnel carpiano”
• Mayor protección cardiovascular; mejoría de la Hipo/hipertensión y del perfil lipídico
• Mejor estado nutricional
• Reducción de la morbimortalidad
• Mejor tolerancia