Una vision de la evolucion de los conceptos en lo referente a los electroliticos en pediatria

1. CAMBIOS EN LOS PARADIGMAS
EN EL MANEJO DE LIQUIDOS DE
MANTENIMIENTOS
DR ORLANDO MIZAR DE LA HOZ
PEDIATRA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
UCI PEDIATRICA “DOÑA PILAR”
HOSPITAL INFANTIL NAPOLEON FRANCO PAREJA
CARTAGENA

2. HISTORIA
• EN 1878……

3. TERAPIA DE
LIQUIDOS
MANTENIMIENTO
EVITAR LA
DESHIDRATACION
EVITAR LOS
TRASTORNOS
ELECTROLITICOS
EVITAR EL
CATABOLISMO
PROTEICO
EVITAR LA
CETOACIDOSIS
A. L FRIEDMAN Pediatric hydration therapy: Historical review
and a new approach Kidney International, Vol. 67 (2005), pp.
380–388

4. A. L FRIEDMAN Pediatric hydration therapy: Historical review and a new approach Kidney
International, Vol. 67 (2005), pp. 380–388

5. REQUERIMIENTO PRINCIPAL DE
ELECTROLITOS EN SER HUMANO.
• Na+ → 2 – 4 mEq/kg-día
• K + → 1 – 3 mEq/kg-día
• Ca2+ → 200 – 400 mg/kg-día
• Mg + → 25-50mg/ kg-dia

6. REQUERIMIENTO DE AGUA
• Metodo Holliday and Segar (La mayoría de los estudios
actuales se hacen con este método)
• Metodo de superficie corporal (1500cc/mcs/dia)
• 20 – 25 % del metabolismo basal.
A. LFRIEDMAN Pediatric hydration therapy: Historical
review and a new approach Kidney International, Vol.
67 (2005), pp. 380–388

7. Y ASI LLEGAMOS.
• DAD5% 500CC + NATROL
12,5CC
• + KATROL 7.5 CC
• 2012: DAD 5% 500CC+
NATROL19.5 CC
• + KATROL 7,5
• DAD 5% Y SSN 0.225% 500CC
• KATROL7.5 CC
• DAD 5% Y SSN 0.45% 500CC
• KATROL 7.5 CC

8. COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS
CORPORALES

9. OSMOLARIDAD

10. TIPOS DE LIQUIDOS ENDOVENOSOS

11. CONCEPTO DE TONICIDAD DE
SOLUCIONES.

12. SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE
COMPORTAMIENTO SIMILAR AL AGUA
MAYA SE EQUIVOCO O FUERON SUS
PUPILOS????

15. LIMITE DE OSMOLARIDAD POR VIA
PERIFERICA
• Hasta 900 osm/L ASPEN (1)
• 850 mOsm/L, ESPEN (2)
• 600mosm/L Infusion Nurses Society (INS de EEUU) (3)
1. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. J
Parenter Enteral Nutr. 2002;26: 1 SA-138SA
2. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nutr 2009; 28.
3. Intravenous Nurses Society. Standard of practice. J Intraven Nur 1998; 21(15):535

17. Objetivo: Determinar si la utilización de sueros hipotónicos supone
un riesgo en la aparición de hiponatremia iatrogénica en los niños
hospitalizados por gastroenteritis aguda (GEA).
Pacientes y método: Estudio prospectivo realizado con 205 pacientes de edades
comprendidas entre 1 y 28 meses e ingresados con diagnóstico de
deshidratación leve o moderada por GEA para recibir sueroterapia
Se analizó la respuesta a los líquidos intravenosos según si el niño se hallaba normo, hipo
o hipernatrémico antes de iniciar el tratamiento. Las cifras de sodio en sangre y la
excreción fraccional de sodio (EFNa) se consideraron como medidas de resultado

18. RESULTADOS: Los 205 pacientes incluidos en el estudio se distribuyeron en tres grupos según
el resultado inicial de la natremia. En 37 casos se detectó hiponatremia (18,04 %), en 133 niños
isonatremia (64,87 %) y en 35 niños hipernatremia (17,07 %). Después de administrar
soluciones hipotónicas encontramos en todos los grupos diferencia significativa entre el sodio
sérico inicial y el final; en el grupo con hiponatremia el sodio subió y en los grupos con iso e
hipernatremia el sodio descendió ligeramente.
Se evidenció correlación significativa entre la EFNa y la evolución de la natremia (Na sérico
inicial – Na sérico final). No se detectó ningún caso de hiponatremia posinfusión y tampoco se
encontró correlación entre el agua libre administrada y la evolución de la natremia.

19. LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA 0,9% EN DEXTROSA AL 5% COMO LÍQUIDO DE MANTENIMIENTO
INTRAVENOSA EN NIÑOS CON INFECCIÓN DEL SNC CONDUCE A SIGNIFICATIVAMENTE MENOS INCIDENCIA DE LA
HIPONATREMIA EN COMPARACIÓN CON LA DE LÍQUIDOS HIPOTÓNICOS.

20. Indian J Pediatr (January 2015) 82(1):13–18

22. • METODOLOGIA: Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase,
Cochrane Library, y clinicaltrials.gov (hasta el 11 de abril de 2013)
para los ECA que compararon isotónica a la terapia de mantenimiento
de líquidos IV hipotónica en niños hospitalizados. El riesgo relativo
(RR), diferencias de medias ponderadas y los intervalos de confianza
del 95% (IC) se calcularon sobre la base de los efectos sobre el sodio
en plasma (ANP). Se evaluó el riesgo de desarrollar hiponatremia
(ANP, 136 mmol / L), hiponatremia severa (ANP, 130 mmol / L), y la
hipernatremia (pNa.145mmol / L).
• RESULTADOS: Diez ECA se incluyeron en esta revisión. El meta-
análisis mostró un riesgo significativamente mayor de líquidos por
vía intravenosa para el desarrollo de hiponatremia hipotónica (RR
2,24; IC del 95% 1.52 a la 3.31) e hiponatremia grave (RR 5,29; IC del
95%: 1,74 a 16,06).

23. • CONCLUSIONES: líquidos isotónicos son más seguros que los
líquidos hipotónicos en niños hospitalizados que requieren
terapia de mantenimiento de líquidos IV en cuanto Al riesgo de
desarrollar de hiponatremia.

25. LAS SOLUCIONES ISOTÓNICAS, MÁS PARECIDAS A LAS CONCENTRACIONES DE PLASMA HUMANO,
¿PREVIENEN EL RIESGO DE HIPONATREMIA EN NIÑOS QUE DEBEN REPONER LÍQUIDOS CORPORALES?
NIVEL DE EVIDENCIA A - 1A - ( TERAPÉUTICA )
MCNAB S, WARE RS, NEVILLE K Y COLABORADORES.
COCHRANE DATABASE SYST REV. 2014; N° 12: CD009457.

26. Sus responsables dicen de esta GPC: "Esta guía aborda los principios generales para el manejo de
fluidos por vía intravenosa (IV) en niños y adolescentes menores de 16 años, incluyendo la
evaluación del estado de líquidos y electrolitos. Sus recomendaciones se aplican a una serie de
condiciones y diferentes ajustes. No incluye recomendaciones relativas a condiciones específicas.
Esta guía representa una gran oportunidad para mejorar la seguridad de los pacientes para los
niños y jóvenes que han de recibir fluidoterapia IV en el hospital"

27. RECOMENDACIONES NICE 2015
• Calcular las tasas de fluidos intravenosos de mantenimiento de rutina
para niños y jóvenes que utilizan la fórmula de Holliday-Segar.
• Tener en cuenta que en un período de 24 horas, los varones
raramente necesitan más de 2500 ml y las hembras rara vez necesitan
más de 2000 ml de líquidos.
• Inicialmente utilizan cristaloides isotónicos que contienen sodio en el
intervalo de 131-154 mmol / litro.
• Medir las concentraciones plasmáticas de electrolitos y la glucosa en
la sangre al iniciar los líquidos intravenosos para el mantenimiento
rutinario (excepto antes de la mayoría de las cirugías electivas) y al
menos cada 24 horas a partir de entonces.

28. RECOMENDACIONES NICE 2015
• Tenga en cuenta que las concentraciones plasmáticas de electrolitos y
la glucemia no se miden de forma rutinaria antes de la cirugía electiva
a menos que sea necesario hacerlo basándose en la condición médica
del niño o en el tipo de cirugía
• Base cualquier subsiguientes prescripciones de fluido IV sobre las
concentraciones de electrólitos plasmáticos y las mediciones de
glucosa en sangre.
• Si existe un riesgo de retención de agua asociado con la secreción
inapropiadad de la hormona antidiuretica (ADH), considere:
• Restringir los fluidos a 50-80% de las necesidades de mantenimiento
rutinario o Calculado sobre la base de pérdidas insensibles en el
intervalo de 300-400 ml / m2 / 24 horas más la producción urinaria.

29. HIPONATREMIA: SIGNO DE ALARMA
• Dolor de cabeza.
• Náuseas y vómitos.
• Confusión y desorientación.
• Irritabilidad.
• Letargo.
• Reducción de la conciencia.
• Convulsiones.
• Coma.
• Apnea.

30. LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO

31. LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO
Intravenous fluid therapy in children and young
people in hospital (NG29) NICE 2015

32. INQUIETUDES
• HIPERCLOREMIA??
• PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGIA ??
• NEONATOS??
• DIABETICOS
• COSTOS??

33. NUESTRA REALIDAD
• Cloro promedio 105 mmol por litro
• 22 muestras totales con cloro por encima 110
• Representan el 10.5% de la muestra tomadas

34. HIPERCLOREMIA EN LA UCIP

35. UNA GRAN FILOSOFÍA NO ES LA QUE
INSTALA LA VERDAD ES LA QUE PRODUCE
UNA INQUIETUD
CHARLES PEGUY

36. NUESTRA REALIDAD

37. NUESTRA REALIDAD

38. COSTOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

39. COSTOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
• Dextrosa al 5% 500 cc: 2300$ -1682$
• Dextrosa al 50% 500 cc: (10219$)
• Cloruro de sodio: ( 316$-456$)
• Cloruro de potasio: (355$)
• Lactato de ringer 500 cc: (2250$)
• SSN 0.9% 500 CC:
• D5% EN SSN0.9% 500 CC: (2292$)

40. PROPUESTAS CONCRETAS
• Uso de esquema de liquidos inicial basada en holiday segar
• Si lleva mas de 24 horas con liquidos endevenosos ajustarlos con el
esquema de superficial corporal
• 300- 400ml/sc/+ gasto urinario .
• Medicion de electrolitos séricos a las 24 horas de iniciado liquidos de
mantenimiento y continuar cada 24 horas
• Preparar a los liquidos de mantenimiento siempre tratando de llevar en la
preparación de sodio entre 131- 154mmol/ litro
• Preparar a los liquidos de mantenimiento siempre tratando de llevar en la
preparación de potasio entre 10- 20mmol/ litro ( actualmente lo usamos
15mmol/litro)

41. PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN DE LÍQUIDOS
DE MANTENIMIENTO
• D5%en SSN 09% 500 CC (151) +
katrol 7.5 cc(15)
• D5% en lactato de ringer 500cc(131)
+ katrol 5 CC (14 )
• Lactato de ringer 500 cc ( 131)
(mayor de 8 años) + Katrol 5 cc (14)
• SSN .9% (151) + katrol 7.5 cc
• DAD 50% 50 CC +SSN 0.9% 450 CC (
135,9) + KATROL 7.5 CC
• DAD 50% 50 CC+ LACTATO DE RINGER
450 CC (117) + KATROL 5 CC
• DAD 5% 500 CC +NATROL 36 CC (134)+
KATROL 7.5CC

42. PROPUESTAS CONCRETAS
• ELABORAR UNA GUIA PARA EL MANEJO DE LIQUIDOS MANTENIMIENTO EN
PACIENTE PEDIATRICO
• BASADO EN LAS RECOMENDACIONES NICE 2015 Y ACTUALIZAR CUANDO EXISTAN GAI
O EVIDENCIA DE PESO QUE AMERITEN MODIFICACIONES.
• ADAPTADAS AL CONTEXTO DE LA CIUDAD DE CARTAGENA Y EL HOSPITAL INFANTIL.
• ELABORADA POR
• GRUPO DE NEFROLOGIA PEDIATRICA DEL HINFP.
• SUBDIRECCION CIENTIFICA HINFP.
• COORDINACIÓN DE UCIP DE UCI DOÑA PILAR.
• SOCIALIZAR PAUTAS DE MANEJO A LA COMUNIDAD HOSPITALARIA Y
ASISTENCIAL Y ACADEMICA.
GAI: Guias de atención integral del
ministerio de salud.

43. EL FUTURO

44. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN:
RECORDAR
“” QUE TU NO ERES TUS RESULTADOS, TUS
RESULTADO DICEN QUIEN HAS ESTADO TU
SIENDO”
Contactos.: drorlandomizard@outlook.com