Terapia de reemplazo en Insuficiencia Renal

Hospital Infantil Universitario
“Beatriz Velasco de Alemán”
Tema:
“TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL EN LA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.”
Expositor.
Dr. Edgar Yadhir Trejo Salas R1P

TERAPIAS DE REEMPLAZO
RENAL EN LA I.R.A.

Contenido.
• Introducción.
• Como elegir la terapia de reemplazo.
• Terapia extracorpórea de reemplazo renal.
• Terapia de reemplazo renal en I.R.A.
• Modalidad de diálisis peritoneal aguda.
• Materiales y aspectos técnicos de la diálisis
peritoneal.
• Conclusiones.

Objetivo
 Conocer el concepto de terapia de reemplazo renal y de
este modo evaluar de forma oportuna la situación del
paciente, en caso de que se requiera la utilización de una
estas opciones terapéuticas aplicarla de manera efectiva.
 Conocer los tipos de terapia de reemplazo renal y conocer
la elección de la más adecuada.

Introducción.
• La insuficiencia renal aguda (I.R.A.) tiene una incidencia variable
que va del 1 al 44%.
• Actualmente hay criterios que permiten clasificar este síndrome y
además crear pautas y conductas en cuanto a su manejo y
pronóstico de la enfermedad.
• Se puede agrupar en el acrónimo R.I.F.L.E.
Temas selectos en terapia intensiva pediátrica.
Asociación Mexicana de Terapia Intensiva pediátrica.
Volumen 2.

Adolescente
• Las variables que toman en cuenta estos criterios son:
• 1.- Creatinina sérica.
• 2.- Depuración de creatinina endógena.
• 3.- Gasto urinario.
• 4.- Tiempo de duración del daño renal.
Volumen 2.

Definición.
Se trata de un síndrome en donde en donde hay una pérdida de la
función en su conjunto, que es potencialmente reversible y cuyas
causas son los estados de hipoperfusión renal, enfermedad renal
intrínseca y uropatía obstructiva.
Mientras se recupera la función surge la necesidad de que el
paciente requiera una sustitución para dichas funciones eliminando
sustancia de desecho del metabolismo. (UREA, CREATININA Y ACIDO
URICO).
Volumen 2.

Definición
 Las terapias de reemplazo renal tienen como objetivo mantener el
equilibrio hemodinámico, eletrolítico y ácido base.
 Las terapias de reemplazo pueden clasificares en :
 A) Intracorpóreas: Diálisis peritoneal (DP) la cual puede ser manual
o automatizada.
 B) Extracorpóreas: Hemodialisis intermitente (HDI) y las terápias
continuas de reemplazo renal (TCRR).
Volumen 2.

Introducción.
Los principios del procedimiento de diálisis son cuatro
entendiendo la diálisis como el paso de solutos y solventes a
través de una membrana semipermeable que en el caso de la
DP es el peritoneo y en el caos de terapias extracorpóreas son
membranas artificiales.
Volumen 2.

• Difusión: Paso de solutos a través de una membrana y que se
debe a un gradiente de concentración.
• Ósmosis: paso de solventes en este caso a agua a través de la
membrana que se debe a un gradiente osmolar. Solo se aplica en
la DP y se conoce como ultrafiltración osmótica.
• Ultrafiltración. Extracción de agua del organismo por un gradiente
de presión hidrostática.
• Convección. Extracción de solutos que se debe a la ultrafiltración
osmótica e hidrostática.
Introducción.
Volumen 2.

¿Cómo elegirla terapia de reemplazo renal más
adecuada?
De los pacientes: Edad, tamaño, estado hemodinámico,
condiciones de acceso, etiología de la enfermedad y objetivo
prioritario de la terapia.
De la unidad de cuidados intensivos pediátricos, recursos humanos,
materiales.
Del proveedorde los insumos para cada una de las terapias.
Volumen 2.

Terapia extracorpóreas de reemplazo renal.
1. HDI: Hemodialisis intermitente.
2. TCRR: Terapia continua de reemplazo renal.
3. HCVV: hemofiltración continua venosa.
4. UFLCVV: Ultrafiltración lenta continua venovenosa.
5. HDCVV: Hemofiltración continua venovenosa.
6. PACVV: Plasmoadsorción continua venovenosa.
Volumen 2.

Terapia de reemplazo renal.
Se deberá tomar en cuenta para el manejo de la TCRR.
1.- Flujo Sanguíneo (Qb): Recomendaciones propias de la pediatría .
El volumen de cebado nunca deberá ser mayor de 10% del volumen
circulatorio; el flujo sanguíneo recomendado es de 6 a 9 mL/Kg de
peso o al menos 8% de su volumen.
2.- Flujo de ultrafiltración (Qf): para lograr un recambio de al menos
50% del agua corporal total en 24hrs deberá seleccionar la
membrana adecuada e indicar la tasa de ultrafiltración de acuerdo
al peso del paciente.
Volumen 2.

3.- Líquido de restitución (R): hay disponibles soluciones de restitución
comercial; es recomendable sustituir líquidos de acuerdo al aporte de
glucosa, HCO3, Cl, K, Na, P dado que son membranas altamente
permeables.
Volumen 2.

Terapia de reemplazo renal
4.- Anticoagulación: como la sangre se expone a materiales inertes
tiende a coagularse por lo que es necesario un protocolo de
anticoagulación.
Heparina es la mejor opción.
-Bolo inicial de 50 UI/kg al instalar el Circuito.
-Infusión de 0 a 30 UI/k/hr. durante el procedimiento.
-Mantener el tiempo de sangrado a través de un TPT activado entre
1,2 y 1,5 veces por arriba de su valor normal.
Volumen 2.

Características de los Catéteres.
Tamaño del
Paciente.
Tamaño del Catéter Diámetro del
Catéter.
Sitio de Inserción.
Neonato 4 a 6 Fr. Lumen
único.
3 a 8 Fr. Para
vena/arteria
umbilical.
7 Fr. Doble lumen
1 a 2,1 mm
1,2 a 2,7 mm
2 a 4 mm
Venas femorales,
arteria o vena
umbilical, Venas
yugulares, subclavia
o femoral.
3 a 6 kg 7.0 Fr. Doble lumen 2 a 4 mm Venas yugulares,
subclavias o
femorales.
6 a 30 kg 7.0 Fr. triple lumen
8.0 Fr. Doble lumen
2 a 4 mm
2 a 7 mm
Venas Yugulares,
subclavias o
femorales
Volumen 2.

 HDI y el hemofiltro para la TCRR. Son los procedimientos más utilizados. Se
utiliza para la extracción de solutos tóxicos, metabolitos o agua en exceso
que ponen en peligro la vida.
 El dializador o hemofiltro se realiza la difusión, ultrafiltración y convección.
Volumen 2.

 Esta terapia esta indicada en pacientes con sobrecarga
importante sin datos de retención de azoados o de alteraciones
electrolíticas, pacientes con insuficiencia cardiaca o post
quirúrgicos de corazón.
Volumen 2.

Modalidad Complejidad Uso en
hipotensión
Eficacia Control de
Volumen
Anticoagula
ción.
DP Baja Sí Alta Bueno No
HDI Moderada No Alta Bueno Sí
HFCVV Alta Si Moderada Bueno Sí
HDFCVV Alta Si Alta Bueno Si
Volumen 2.

Modalidad de
Diálisis Peritoneal
Aguda
Volumen 2.

Definición.
Método de tratamiento renal sustitutivo que supone el transporte de
solutos y agua a través de una membrana semipermeable que
separa dos compartimentos (intravascular del paciente y la solución
de diálisis dentro de la cavidad peritoneal.) Esto tiene lugar por los
fenómenos de convección y difusión y el trasporte de agua a través
de ultrafiltración.
Volumen 2.

¿CUANDO INICIAR?
• Existen varios criterios para valorar el inicio de la diálisis.
• CRITERIO MEDICO.
• Complejidad debido a criterio médico, social, y propios
del paciente.
Volumen 2.

CRITERIOS DE INICIO
1. Síndrome urémico.
2. Acidosis metabólica refractaria a tratamiento médico.
3. Hiperkalemia con repercusión electrocardiográfica.
4. Edema Pulmonar Agudo.
5. Encefalopatía urémica.
6. Hipervolemia refractaria a tratamiento.
7. Desequilibrio hidroelectrolítico.
Volumen 2.

CRITERIOS DE INICIO
8.- Desequilibrio hidroelectrolítico :
. Hipercalcemia sintomática refractaria a tratamiento médico.
. Hiperuricemia en síndrome de lisis tumoral.
9.- Enfermedades metabólicas (aminoácidopatías).
10.- Intoxicaciones : lítio, salicilatos, metanol, aminoglucósidos,
teoilina fenobarbital.
11.- Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico.
Volumen 2.

Complicaciones que precipitan el inicio de
diálisis.
1. Sobrecarga intratable de volumen extracelular
2. Hiperkalémia
3. Acidosis metabólica
4. Hiperfosfatémia
5. Hipercalcemia, hipocalcemia
6. Anemia.
7. Desnutrición
8. Complicaciones urémicas
Volumen 2.

Desventajas
La extracción de volumen por ultrafiltración es impredecible y
puede no ser lo suficientemente rápida en pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar agudo.
La fuga de líquido de diálisis a través de la pared abdominal
puede limitar el uso de la diálisis peritoneal aguda.
Volumen 2.

Contraindicaciones.
Existen pocas contraindicaciones absolutas:
Grandes defectos congénitos de la cavidad abdominal como hernia
diafragmática, gastrosquisis, ofalocele, extrofia vesical y síndrome de
prune Belly (ciruela pasa).
Volumen 2.

Materiales y Aspectos técnicos de la diálisis
peritoneal.
Se requiere un cáteter de diálisis peritoneal de acuerdo con la edad
del paciente. Este debe ser aplicado de forma segura sin requerir
cirugía mayor. Permitir entrada y salida de líquido de diálisis
adecuada, esta diseñado para minimizar la infección del orificio de
salida y permitir con éxito la resolución de una peritonitis sin que esta se
produzca.
Volumen 2.

Tipo de Cáteter.
a) Tenckhoff recto. Fácil de colocar mediante técnica percutánea y de fácil
retiro.
b) Tenckhoff tipo Coil. Pose las mismas ventaja que el anterior, mejor fijación,
menor problema para la salida de liquido
Volumen 2.

Colocación del Catéter de diálisis peritoneal .
a. Por técnica laparoscópica.
b. Por Mini laparotomía.

Dosis de la Diálisis.
• Dependerá del objetivo de la misma, para depurar sustancias tóxicas
es recomendable efectuar recambios a intervalos de 2h de
permanencia.
Volumen 2.

Dosis de la Diálisis.
• La extracción de volumen se hace a través de un gradiente osmótico
cuyo agente utilizado es la dextrosa en concentraciones del 1.5, 2.5, y 4.5
% y esta debe permanecer por lo menos 45 minutos dentro de cavidad.
• También se puede utilizar icodextrina 7.5% aunque requiere un tiempo de
permanencia más largo.
• Los requerimientos pueden cambiar día a día por lo que la prescripción
se modificará de acuerdo con las necesidades del paciente.
Volumen 2.

Conclusiones.
El conocimiento de los procedimientos de reemplazo renal es
indispensable en la terapéutica médica ya que hoy en día los
pacientes que requieren de estos tratamientos van en aumento.
El crear conciencia sobre las consecuencias de un manejo
inadecuado de una enfermedad renal es indispensable para evitar el
aumento en la frecuencia de la sustitución renal.

Bibliografía.
Temas selectos en terapia intensiva
pediátrica.
Asociación Mexicana de Terapia
Intensiva pediátrica.
Volumen 2.

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